EN的營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)與護(hù)理

ＥＮ的營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)與護(hù)理ICU高春華危重病人能量補(bǔ)充原則近年來(lái)研究提示危重病人有效的營(yíng)養(yǎng)支持治療可能在于合理的熱量供給，主張“允許性低熱卡”營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)激早期，能量供給在20～25kcal/kg/day被認(rèn)為是大多數(shù)危重病人能夠接受的目標(biāo)。其目的在于：避免某些營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥及脂肪沉積等危重病人能量補(bǔ)充原則一些病程較長(zhǎng)，合并有感染和創(chuàng)傷的危重癥患者，病情穩(wěn)定后的能量補(bǔ)充需要適當(dāng)?shù)脑黾樱繕?biāo)喂養(yǎng)可達(dá)30～35kcal/kg?day，否則將難以糾正病人的低蛋白血癥指南推薦推薦6重癥病人急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20~25kcal/kg?day）被認(rèn)為是多數(shù)病人能夠?qū)崿F(xiàn)的能量供給目標(biāo)。在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0~35kcal/kg?day）。（C級(jí)）指南推薦推薦1：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（B級(jí)）推薦2：危重病人在條件允許時(shí)應(yīng)盡早（一般24-48小時(shí)內(nèi)）開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（B級(jí)）建議3：對(duì)不耐受經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)。（B級(jí)）引用Whenthegutworks,andcanbeusedsafelyuseit當(dāng)腸道有功能，能安全使用時(shí)，使用它．腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥

當(dāng)出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血時(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)往往造成腸管過(guò)度擴(kuò)張，腸道血運(yùn)惡化，甚至腸壞死、腸穿孔；嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合癥時(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)增加腹腔內(nèi)壓力，高腹壓將增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，呼吸循環(huán)等功能進(jìn)一步惡化，對(duì)于嚴(yán)重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無(wú)改善的病人，推薦暫時(shí)停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。依據(jù)多項(xiàng)2級(jí)臨床研究表明，與延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比較，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能明顯降低死亡率和感染率，改善營(yíng)養(yǎng)攝取，減少住院費(fèi)用。同時(shí)尚有研究表明，通過(guò)優(yōu)化的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注措施（如：空腸營(yíng)養(yǎng)、促胃腸動(dòng)力藥等），早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是可行的并且血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥的情況下腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)途徑選擇與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管放置途徑優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)鼻胃管簡(jiǎn)單、易行返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加。鼻空腸置管返流與誤吸的發(fā)生率降低對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性增加放置復(fù)雜，導(dǎo)管較細(xì)易堵經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）去除了鼻管，減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥，可長(zhǎng)期留置營(yíng)養(yǎng)管

手術(shù)置入，觀念接受，并發(fā)癥較多，護(hù)理要求高．適用于昏迷、食道梗阻等長(zhǎng)時(shí)間不能進(jìn)食，但胃排空良好的危重病人

經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（PEJ）同上，并在喂養(yǎng)的同時(shí)可行胃十二指腸減壓

尤其適合于有誤吸風(fēng)險(xiǎn)、胃動(dòng)力障礙、十二指腸郁滯等需要胃十二指腸減壓的危重病人。依據(jù)危重病人往往存在胃腸動(dòng)力和功能的障礙，容易導(dǎo)致胃潴留、嘔吐和誤吸。與經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)相比，經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)能減少肺炎發(fā)生率、提高危重病人的熱卡和蛋白的攝取量，同時(shí)減少營(yíng)養(yǎng)用至全量的時(shí)間（胃癱）依據(jù)因此，有條件的單位可常規(guī)經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)在條件受限的單位，建議選擇高危病人，包括：對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受差的病人（胃潴留、連續(xù)鎮(zhèn)靜或肌松的病人）、鼻胃管引流量大的病人或具有返流和誤吸高危因素的病人建立空腸途徑。（經(jīng)胃喂養(yǎng)：包括胃潴留、持續(xù)使用鎮(zhèn)靜藥、腸道麻痹，急性重癥胰腺炎病人或需要鼻胃引流）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸注和腸道喂養(yǎng)安全性評(píng)估依據(jù)：危重病人往往合并胃腸動(dòng)力障礙，頭高位可以減少誤吸，及其相關(guān)肺部感染的可能性。研究發(fā)現(xiàn)，ICU病人半臥位較平臥位時(shí)，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率明顯下降（5%vs23%，p0.05）。建議，危重病人在接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時(shí)應(yīng)采取頭高位/半臥位，最好達(dá)到上胸部抬高（30－45度。如果病人的情況不允許，則盡量使病人上身胸部抬高。（D級(jí)）建議依據(jù)：經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)病人應(yīng)嚴(yán)密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險(xiǎn)，通常需要每6小時(shí)（每4小時(shí)）后抽吸一次腔殘留量．如果潴留量＜200ml，可維持原速度，如果潴留量≤100ml增加輸注速度20ml,如果殘留量≥200ml，應(yīng)暫時(shí)停止輸注或降低輸注速度。建議5，經(jīng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的危重病人應(yīng)定期監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留量。（E）建議在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注過(guò)程中，以下措施有助增加對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性：對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受不良（胃潴留>200ml、嘔吐）的病人，可促胃腸動(dòng)力藥物；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃；使用動(dòng)力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增；在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受。誤吸的原因氣管插管人工氣道的建立意識(shí)狀態(tài)的改變呼吸機(jī)通氣對(duì)胃腸道的影響抑酸藥的使用胃管的影響等氣管插管人工氣道的建立氣管插管本身可抑制吞咽活動(dòng)，插管因削弱了食管對(duì)返流胃內(nèi)容物的清除功能，而易使返流胃內(nèi)容物吸入肺內(nèi)。氣管內(nèi)囊壓迫上部食管括約肌群，使防止胃內(nèi)容物逆流的功能下降，亦增加了返流的機(jī)會(huì)。

意識(shí)狀態(tài)的改變處于昏迷、神志模糊的病人由于咳嗽、吞咽反射低下，極易引起反流胃液誤吸進(jìn)入氣管。而大量使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑也容易造成胃內(nèi)容物的返流和吸入呼吸機(jī)通氣對(duì)胃腸道的影響呼吸機(jī)正壓通氣時(shí)，由于氣囊充氣不足，加壓氣體從氣囊逸出引起吞咽反射亢進(jìn)，氣體進(jìn)入胃腸引起胃腸充氣，也可能造成返流和吸入。而污染的胃內(nèi)容物返流和吸入可能是吸入性肺炎發(fā)生的主要原因。抑酸藥的使用由于呼吸機(jī)早期預(yù)防性使用抑酸藥防止消化道出血。由于抑酸藥抑制了胃酸的分泌，使得蛋白酶活性減低，減慢了食物的水解，延緩胃排空。也可能造成胃內(nèi)容物的返流和吸入鹽酸的作用①能激活胃蛋白酶原②可抑制和殺死隨食物進(jìn)入胃內(nèi)的細(xì)菌；③鹽酸進(jìn)入小腸后能促進(jìn)胰液、膽汁和小腸液的分泌；④鹽酸所造成的酸性環(huán)境，有助于小腸對(duì)鐵和鈣的吸收。若鹽酸分泌過(guò)少，會(huì)引起消化不良。若分泌過(guò)多，對(duì)胃和十二指腸粘膜有損害，這可能是引起潰瘍的原因之一。胃蛋白酶

胃腺主細(xì)胞分泌入胃腔的胃蛋白酶原是無(wú)活性的，在胃酸作用下，轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂谢钚缘奈傅鞍酌?。已激活的胃蛋白酶?duì)胃蛋白酶原也有激活作用。但胃蛋白酶必須在酸性較強(qiáng)的環(huán)境中才有作用，其最適pH為2.0，隨著pH的增高，其活性降低。

胃液