腎移植術(shù)后的護理和查房

腎移植術(shù)后的護理查房

ICU三區(qū)羅文娟

1954年，美國醫(yī)生約瑟夫·梅里為一對孿生兄弟實施了腎移植手術(shù)羅納德（左）捐腎給哥哥理查德，一不留神名留青史。第一場現(xiàn)代器官移植手術(shù)的參與者：后排左起為約瑟夫·穆瑞、約翰·梅瑞爾和哈特維爾·哈里森醫(yī)師，前排為接受手術(shù)的孿生兄弟總綱病史匯報相關(guān)疾病知識護理診斷及護理措施

1231111健康宣教病史匯報患者，男，28歲，因夜尿增多、全身浮腫兩年，腹透一年于2015年5月8日16:41步行入泌尿外科。既往體健康，行規(guī)律性血液透析治療。

查體：神志清楚，慢性病容，貧血貌，皮膚鞏膜無黃染，心肺無特殊，腹平軟，雙腎區(qū)無叩擊痛，輸尿管行程點無壓痛，膀胱區(qū)無充盈無壓痛，移動性濁音陰性，腸鳴音可。入院診斷：1、慢性腎衰

2、尿毒癥

患者在全麻下行同種異體腎移植術(shù)后于5月9日2:30由手術(shù)室送入ICU，入科體查：T36.8℃，P80次/分，BP141/100mmHg，R13A次/分，神志全麻未醒，雙側(cè)瞳孔3mm，對光反射遲鈍，氣管導(dǎo)管在位、通暢，雙肺呼吸粗，心率80次/分，心律齊，腹平軟，傷口敷料干潔，傷口引流管引出少量淡紅色血性液體，下肢不腫。治療上：1.注意水電解質(zhì)平衡

2.注意補充白蛋白

3.注意營養(yǎng)支持及對癥處理

4.加強抗炎治療，患者為免疫抑制狀態(tài)，選用頭孢匹胺抗炎治療，目前無不良反應(yīng)

5.加強抗排斥治療，應(yīng)用甲強龍、環(huán)磷酰胺、口服他克莫司膠囊

6.衛(wèi)生宣教及心理指導(dǎo)5-94:00全麻后神志清醒。4:30停呼吸機輔助呼吸，拔除氣管插管改氧氣吸入5-09(4?h)5-105-115-125-13總?cè)肓縨l5320855044403837總尿量ml5300715032503885傷口引流液ml12015020實驗室檢查項目日期WBC109/LRBC1012/LHbg/L尿素氮mmol/L肌酐Pmol/L鉀mmol/L總蛋白g/L白蛋白g/L球蛋白g/L5-84.83.7211211.9115433.161.836.525.35-99.243.3610211.2611473.254828.619.45-1019.362.93888.44654.84.0345.527.5185-1116.293.05927.43384.73.5246.528.617.95-1212.122.87878.4255.72.8646.429.916.55-13相關(guān)疾病知識腎移植就是將健康者的腎臟移植給有腎臟病變并喪失腎臟功能的患者。根據(jù)供腎來源不同分為自體腎移植，同種腎移植，和異種腎移植。腎移植并非新腎與舊腎的交換移植腎的解剖適應(yīng)癥腎功能衰竭的病人需要接受腎移植手術(shù)，能引起腎功能衰竭的疾病有：

*嚴(yán)重的，不能控制的高血壓

*感染

*糖尿病

*先天性腎畸形

*自身免疫性疾病

異體腎來自腦死亡的器官捐贈者，也可來自病人的親屬和朋友手術(shù)切口病人全身麻醉進入深睡眠狀態(tài)，手術(shù)切口位于右下腹部。異體腎被安置在病人的盆腔右側(cè)因為右側(cè)髂窩的血管較淺，手術(shù)時容易與新腎臟血管接駁。因而常將腎臟植入病人右下腹的髂窩內(nèi)。一般多選擇髂內(nèi)動脈進行吻合，如果右髂內(nèi)動脈管腔內(nèi)出現(xiàn)動脈硬化、管腔狹小，術(shù)后恐血流量不足，亦可以與病人髂外動脈作吻合手術(shù)預(yù)后

通常病人自己的腎臟仍會留在體內(nèi)，雖然它們的功能已經(jīng)完全由移植腎完成。腎移植術(shù)后，病人要終生服用免疫抑制劑，預(yù)防移植器官的免疫排斥反應(yīng)術(shù)后的觀察和實驗室監(jiān)測消毒隔離密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征。記每小時尿量，并記錄24h出入量；測體重；尿常規(guī)、滲透壓每日1次；每4小時查血常規(guī)、腎功能、血電解質(zhì)、血糖，一天后改為每日1次；補體測定每周1次；微量元素測定，根據(jù)情況而定；T淋巴細胞亞群(T3、T4.、T8、T4、T8)每周2次；肝功能每周2次；環(huán)孢菌素A濃度水平測定，根據(jù)用藥情況而定；咽拭子、痰、中段尿細菌、真菌培養(yǎng)每日1次；切口分泌物細菌培養(yǎng)。拆線后，移植腎區(qū)常規(guī)做一次B型超聲檢查。同位素腎圖、彩色多普勒血流顯象、磁共振等檢查腎移植的配型一、血型相配，O型病人---

O型血人的腎臟;AB型病人A、B、AB型人的腎二、群體反應(yīng)性抗體（PRA）：用于判斷腎移植受者的免疫狀態(tài)和致敏程度。無致敏PRA＝0-10%，中度致敏PRA＝11-50%，高致敏PRA＞50%，移植腎存活率依次下降。特別是如果PRA＞80%，一般認(rèn)為是移植的禁忌證，除非找到HLA相配的供腎。三、淋巴細胞毒腎移植要求受者血清與供者淋巴細胞的淋巴細胞毒試驗陰性，即淋巴細胞毒試驗的細胞殺傷率要小于10%為陰性、10%-15%為弱陽性、大于15%為陽性。四、HLA配型，人類組織相融性抗原HLA有HLA-A、B、C、DR、DP、DQ這6大類型，其中供受者的HLA-DR抗原是否相合最為重要，HLA-A和HLA-B抗原次之腎移植的排斥反應(yīng)①超急性排斥反應(yīng)：超急性排斥反應(yīng)是最急劇、后果最嚴(yán)重的排斥反應(yīng)，發(fā)生率約為1%～5%。它多發(fā)生在移植后數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)，一般發(fā)生在24小時內(nèi)，個別可延遲至48小時。表現(xiàn)為移植腎變?yōu)榛ò呱?，體積增大腎色澤由鮮紅出現(xiàn)紫紋，進而呈暗紅，乃至呈紫褐色并失去光澤，無尿，少數(shù)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱。為不可逆的排斥反應(yīng)。目前尚無有效的治療方法，只能行移植腎切除。②加速性排斥反應(yīng)：多發(fā)生在腎移植術(shù)后2～5天內(nèi)，排斥反應(yīng)程度劇烈，病程進展快，移植腎功能常迅速喪失，嚴(yán)重時移植腎破裂出血。加速性排斥反應(yīng)治療困難，治療逆轉(zhuǎn)率約為30%左右。③急性排斥反應(yīng)：是臨床上最常見的一種排斥反應(yīng)?？砂l(fā)生于腎移植術(shù)后的任何時間，但多發(fā)生在移植后的3個月內(nèi)，其中第1個月內(nèi)最常見。典型表現(xiàn)為：發(fā)熱、尿少、血壓升高、血肌酐上升、移植腎脹痛。臨床上治療方法有甲基強的松龍沖擊治療、抗體治療和血漿置換等。急性排斥反應(yīng)如果及時發(fā)現(xiàn)及時治療，90%以上患者可以治愈。④慢性排斥反應(yīng)：是指免疫因素介導(dǎo)的移植腎功能緩慢減退，一般發(fā)生在腎移植3～6個月后，腎功能呈緩慢減退，血肌酐進行性升高，是影響患者長期存活的主要因素之一。慢性排斥反應(yīng)目前尚無明確有效的治療方法，對慢性排斥反應(yīng)的預(yù)防更加重要。腎移植抗排斥用藥原則通常以鈣神經(jīng)蛋白抑制劑為主的基礎(chǔ)用藥（環(huán)孢霉素和FK-506)；霉酚酸酯和硫唑嘌呤都有骨髓抑制作用；皮質(zhì)類固醇也是基本用藥。環(huán)孢霉素（或FK-506）+霉酚酸酯（或硫唑嘌呤）+皮質(zhì)類固醇的三聯(lián)用藥是維持免疫抑制的常用方案。腎移植后的死亡原因感染、心腦血管疾病、移植腎破裂、肝功能衰竭及惡性腫瘤是腎移植后受者死亡的主要原因。將近一半的受者死亡時移植腎有功能。感染主要為肺部感染，其次為泌尿系統(tǒng)感染移植腎破裂移植腎破裂是腎移植術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致移植腎功能喪失，嚴(yán)重可危及患者生命。已證實移植腎破裂主要原因是急性排斥反應(yīng)。發(fā)生排斥反應(yīng)時一方面移植腎水腫，體積增大，腎被膜張力增大，另一方面患者體內(nèi)鈉水潴留，血壓波動范圍增大，患者在咳嗽、咳痰時腹壓突然增加，及體位突然改變時，移植腎周壓力升高，造成被膜破裂進而移植腎破裂。護理診斷/措施1、疼痛2、體液失衡

3、有感染的危險4、營養(yǎng)失調(diào)5、活動無耐力

6、知識缺乏

7、潛在并發(fā)癥1、疼痛與手術(shù)傷口有關(guān)預(yù)期目標(biāo):疼痛逐漸減輕至消失護理措施：體位：患者術(shù)后取平臥位，腎移植側(cè)下肢髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)各屈曲15°～25°，禁止突然變換體位，以減少切口疼痛和血管吻合處的張力。待手術(shù)切口拆線后可起床適當(dāng)活動，活動范圍應(yīng)從室內(nèi)逐漸擴展到室外。分散患者注意力，給予按摩，聽音樂、收音、聊天，或者熱敷必要時使用鎮(zhèn)靜、止痛藥護理評價：疼痛有所緩解2、體液失衡與手術(shù)創(chuàng)傷、攝入不足、肝腎功能異常有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：保持機體水、電解質(zhì)、酸堿平衡護理措施：維持與監(jiān)測水平衡：堅持“量出為入”，嚴(yán)格記錄24h出入液量嚴(yán)密觀察病人有無體液過多的表現(xiàn)：①是否有水腫②體重有無增加，若1天增加0.5kg以上提示補液過多③血清鈉濃度是否正常，若偏低且無失鹽，提示有體液潴留④監(jiān)測中心靜脈壓監(jiān)測并及時處理電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)護理評價：住院期間時情況基本穩(wěn)定保持出入量平衡監(jiān)測尿量：尿量是反映移植腎功能狀況及體液平衡的重要指標(biāo)，多數(shù)病人術(shù)后24小時內(nèi)，少數(shù)72小時出現(xiàn)多尿，尿量達1000ml／h，稱多尿期。多尿