侵襲性真菌感染診斷與治療課件

侵襲性真菌感染的診斷與治療山東省中醫(yī)院ICU真菌分類形態(tài)分類：（1）單細(xì)胞真菌，細(xì)胞呈圓形或橢圓形，不產(chǎn)菌絲，包括酵母菌和類酵母樣菌。

a、酵母菌是由母細(xì)胞以芽生方式繁殖，如新型隱球菌。

b、類酵母樣菌以芽生方式繁殖，其不脫離母細(xì)胞的延長(zhǎng)芽體稱為假菌絲，亦稱假絲酵母菌即為各種念珠菌。（2）多細(xì)胞真菌，呈絲狀，由菌絲和孢子組成，主要是霉菌如曲霉、毛霉菌（3）雙相型真菌，即同一真菌在不同環(huán)境條件下，生長(zhǎng)成酵母狀或菌絲狀，此兩種形態(tài)可隨條件改變而互變，如組織胞漿菌、皮炎芽生菌、球孢子菌、副球孢子菌、馬爾尼菲青霉菌等。（4）細(xì)菌樣真菌，如放線菌、諾卡菌屬重要醫(yī)學(xué)酵母菌分類條件致病酵母菌念珠菌屬非念珠菌屬白念珠菌非白念珠菌隱球菌屬毛孢子菌屬克柔念珠菌光滑念珠菌其它念珠菌熱帶念珠菌近平滑念珠菌季也蒙念珠菌葡萄牙念珠菌酵母屬紅酵母屬酵母屬紅酵母屬~60%院內(nèi)真菌感染的病原體以念珠菌居多，各臨床科室發(fā)病率有所不同PfallerMAetal.CritRevMicrobiol.

2010;36(1):1-53.普通病房血液惡性腫瘤骨髓移植HIV新生兒監(jiān)護(hù)病房實(shí)體器官移植實(shí)體腫瘤外科(非移植)合計(jì)(n=3,640)(n=1,010)(n=377)(n=263)(n=54)(n=886)(n=863)(n=1,906)(n=6031)念珠菌屬81.742.631.632.796.357.289.291.275隱球菌屬4.02.10.048.70.06.41.61.04.5其它酵母菌*1.23.32.73.40.01.01.20.81.4曲霉菌屬8.333.850.74.91.926.04.93.412.3接合菌1.15.26.41.11.91.70.00.61.4其它霉菌*1.67.66.41.50.04.71.31.52.7地方性真菌1.91.20.51.60.02.60.80.71.62004-2008年間美國(guó)IFD病原體在各臨床科室的分布(%)*其它酵母包括6例馬拉色菌屬，26例肺孢子菌，12例紅酵母，21例啤酒酵母和6例毛孢子菌*其它霉菌包括2例支頂孢菌,9例交鏈孢霉,3例雙極孢菌，53例鐮刀霉，10例擬青霉菌,13例賽多孢子菌，6例足分枝霉菌和1例白色簇孢霉

院內(nèi)深部真菌感染常見的病原體侵襲性真菌感染的診斷宿主因素臨床特征微生物檢查IFI的四個(gè)組成部分組織病理學(xué)現(xiàn)代診斷觀念倡導(dǎo)分級(jí)診斷確診臨床診斷擬診侵襲性真菌感染的診斷高危因素侵襲性真菌感染的高危人群侵襲性真菌感染高危因素念珠菌感染*1曲霉感染*2嚴(yán)重粒細(xì)胞缺乏免疫功能低下移植入住ICU住院時(shí)間延長(zhǎng)糖尿病腎功能衰竭血液透析使用廣譜抗生素中心靜脈插管嚴(yán)重粒細(xì)胞缺乏免疫功能低下實(shí)體器官移植入住ICU血液腫瘤骨髓移植長(zhǎng)期應(yīng)用激素治療慢性阻塞性肺病(COPD)*念珠菌感染高危因素還包括：胃腸外營(yíng)養(yǎng)、使用免疫抑制劑、腫瘤和化療、急性重癥胰腺炎、多部位念珠菌定植、外科手術(shù)等；曲霉感染高危因素還包括：實(shí)體器官腫瘤、HIV感染、重度燒傷、免疫抑制劑治療、營(yíng)養(yǎng)不良等。1、Sotrosky-ZeichnerLetal.CritCareMed.2006;34:857-863.2、MeerssemanWetal.ClinInfectDis.2007;45:205-16.中性粒細(xì)胞缺乏易導(dǎo)致患者發(fā)生侵襲性真菌感染(25/82)(57/82)尸檢檢出真菌感染的患者中，嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少患者占70%一項(xiàng)三級(jí)腫瘤監(jiān)護(hù)中心1989年至2003年期間1017例血液腫瘤患者的尸檢結(jié)果，其中314例患者發(fā)生生侵襲性真菌感染。上圖為1999年至2003年的數(shù)據(jù)。3、ChamilosGetal.Haematological.2006;91:986-989.實(shí)體器官移植易導(dǎo)致患者發(fā)生侵襲性真菌感染一項(xiàng)對(duì)243例實(shí)體器官移植患者的尸檢研究結(jié)果檢出率(%)WalayamaMetal.KansenshogakuZasshi.2000;74(4):378-86.一項(xiàng)自1985年至1994年進(jìn)行的對(duì)243例實(shí)體器官移植后死亡患者的尸檢研究，目的在于分析實(shí)體器官移植患者真菌感染的流行病學(xué)。念珠菌：宿主因素

使用中心靜脈導(dǎo)管患者念珠菌感染的機(jī)會(huì)增加中心靜脈導(dǎo)管三腔中心靜脈導(dǎo)管41/421/4239/423/42P=0.04P=0.01一項(xiàng)自1993年10月至1995年11月美國(guó)6所外科ICU參與的回顧性隊(duì)列研究，共入選4276例患者，其中42例患者發(fā)生念珠菌血流感染；對(duì)42例患者進(jìn)行研究，目的在于分析念珠菌感染的高危因素。一項(xiàng)自1993年至1995年美國(guó)6所外科ICU參與的研究，結(jié)果顯示：念珠菌血流感染患者多數(shù)接受了中心靜脈插管、BlumbergHMetal.ClinInfectDis.2001;33:177-186.曲霉菌：宿主因素

侵襲性曲霉感染多伴發(fā)器官功能衰竭一項(xiàng)自1997年7月至1999年12月進(jìn)行的回顧性隊(duì)列研究，其中37例患者確診/擬診為侵襲性曲霉感染。VandewoudeKHetal.JofHospiInfect.2004;56;269–276.急性腎功能衰竭急性心臟功能衰竭急性呼吸功能衰竭16/3731/3737/3715/7454/7466/74侵襲性真菌感染的診斷2.臨床特征急性播散性念珠菌病

累及主要器官并引起功能障礙的臨床表現(xiàn)

器官臨床表現(xiàn)腎臟癥狀性念珠菌尿腦大腦功能性障礙,腦部大面積損傷引起的神經(jīng)系統(tǒng)體征,腦膜炎眼眼內(nèi)炎,特征性視網(wǎng)膜棉絮樣損傷,視力喪失或改變心臟心內(nèi)膜炎、心肌炎并發(fā)心律失常導(dǎo)致的心力衰竭骨骼骨髓炎伴有特征性嚴(yán)重疼痛,椎骨破壞并引起神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,骨質(zhì)破壞及關(guān)節(jié)炎皮膚紅色結(jié)節(jié)性皮膚損害肝臟腹痛,膽管阻塞,多發(fā)性膿腫脾臟CT掃描可見的膿腫形成肺肺炎骨骼肌肌炎伴特征性嚴(yán)重肌肉疼痛臨床特征

高危因素床旁評(píng)分值可早期提示侵襲性念珠菌感染床旁評(píng)分值*>2.5?時(shí)，提示開始早期抗真菌治療將使此類患者受益*床旁評(píng)分值(CandidaScore)=0.908(全腸外營(yíng)養(yǎng))+0.997(外科手術(shù))+1.112(多部位念珠菌定植)+2.038(重癥膿毒血癥)?床旁評(píng)分值為2.528時(shí)，結(jié)果的敏感性與假陽(yáng)性率都較好；因此，確定2.5為臨界值。?所有變量，如存在計(jì)為1；不存在則計(jì)為0。所有P值均＜0.05。高危因素系數(shù)?P值多部位念珠菌定植1.1120.003外科手術(shù)后入住ICU0.9970.002重癥膿毒血癥2.0380.000全腸外營(yíng)養(yǎng)0.9080.020LeónCetal.CritCareMed.2006;34(3):730–737.侵襲性真菌感染的診斷3.微生物學(xué)及病理學(xué)真菌感染的實(shí)驗(yàn)室檢查真菌涂片KOH濕片、六胺銀染色、墨汁染色、革蘭染色真菌培養(yǎng)G試驗(yàn)侵襲性真菌感染（除外隱球菌、接合菌綱真菌）GM試驗(yàn)侵襲性曲霉感染隱球菌乳膠凝集19真菌標(biāo)本的鏡檢是最簡(jiǎn)單也是最有用的實(shí)驗(yàn)室診斷方法。優(yōu)點(diǎn)在于簡(jiǎn)便、快速，陽(yáng)性結(jié)果可確定真菌感染，陰性結(jié)果亦不能排除診斷。對(duì)于淺表和皮下真菌感染最有幫助。在無菌體液的直接鏡檢中發(fā)現(xiàn)真菌成分?？纱_立深部真菌病的診斷。找到真菌絲有重要意義，特異性高于培養(yǎng)有菌部位則只有發(fā)現(xiàn)大量真菌菌絲方可作出診斷，通過直接鏡檢一般可以區(qū)分念珠菌、隱球菌、毛霉（接合菌）等菌的感染。Thelancet,2003,3:230-240真菌培養(yǎng)無菌部位標(biāo)本培養(yǎng)陽(yáng)性：診斷價(jià)值！血、組織、無菌體液外周血培養(yǎng)近平滑念珠菌陽(yáng)性－－評(píng)估導(dǎo)管！分析是否存在環(huán)境污染？實(shí)驗(yàn)室與臨床溝通菌量多少？21真菌細(xì)胞膜的磷脂雙層真菌細(xì)胞壁b-(1,3)-葡聚糖b-(1,6)-葡聚糖b-(1,3)-葡聚糖合成酶麥角固醇真菌的細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)KartsonisNA.Presentedatthe12thEuropeanCongressofClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseases.

April24-27,2002.Milan,Italy.半乳甘露聚糖GM試驗(yàn)G試驗(yàn)Β-1-5）呋喃半乳糖殘基GM（半乳甘露聚糖）試驗(yàn)

--曲霉感染檢測(cè)的影響因素半乳甘露聚糖在血中存在時(shí)間短，建議：

—高危人群每周至少檢測(cè)2次，動(dòng)態(tài)觀察

—結(jié)合影象學(xué)、培養(yǎng)結(jié)果綜合分析診斷三唑類降低GM低侵襲性曲霉菌病低曲菌負(fù)荷量假陰性假陽(yáng)性哌拉西林/他唑巴坦，colistin,cefazolin,ertapenem,SMZco,cefotaxime,ampicillin-sulbactam,cefepime

與其它細(xì)菌或真菌成分有交叉反應(yīng)如青霉、新型隱球菌、組織胞漿菌腸道中定植的曲霉釋放GM進(jìn)入血液循環(huán)含有谷物的食物中存在GM抗原，通過受損腸黏膜進(jìn)入血循環(huán)導(dǎo)致抗原血癥，化療后出現(xiàn)嚴(yán)重黏膜炎的更易發(fā)生兒童和新生兒：FP83%（雙歧桿菌交叉反應(yīng)）多粘菌素，頭孢唑啉，頭孢他啶，頭孢噻肟，厄他培南，氨芐西林舒巴坦，頭孢吡肟G試驗(yàn)（1,3-β-D-葡聚糖）檢測(cè)范圍不僅可檢測(cè)念珠菌感染曲霉、肺孢子菌、鐮刀菌、毛孢子菌、支頂孢霉和很多霉菌均存在1,3-β-D葡聚糖(Miyazaki,JClinMicro33:3115,‘95)隱球菌細(xì)胞壁為alpha-葡聚糖,故為陰性陽(yáng)性結(jié)果只能代表存在侵襲性真菌感染,不能確定種類G試驗(yàn)假陽(yáng)性:

手術(shù)中使用紗布、棉拭子等抗腫瘤準(zhǔn)備：如蘑菇多糖、裂菌多糖(Kimura1995)免疫準(zhǔn)備：白蛋白、球蛋白(Usami2002,Ohata2003)抗生素(amoxicillin-clavulanate)(Mennink-Kersten2006)銅綠假單胞菌感染(Mennink-Kersten2008)血透使用纖維素膜(Miyazaki1995,Yoshioka1989)評(píng)價(jià)：高特異性，連續(xù)2次或以上陽(yáng)性，提高敏感性IFI診斷比出現(xiàn)臨床癥狀早10天，比HRCT早9天敏感性和感染嚴(yán)重程度相關(guān)（真菌負(fù)荷量）動(dòng)態(tài)觀察感染程度和治療療效兒童BG水平高于成人。G試驗(yàn)：侵襲性真菌感染EORTC/MSG:163provenorprobableIFI&170controlFungitellcut-off:60ng/mlSensitivity69.9%,specificity87.1%,PPv83.3%,NPV75.1%菌屬ProvenIFprobable平均pg/ml敏感性念珠菌屬107477582.6%曲霉菌1012110380%鐮刀菌屬3—1652100%毛霉屬2—Little根霉屬1—Little隱球菌12—Little其他75總和14221Ostrosky-Zeichneretal,CID2005,41:654G+GM小結(jié)種屬GMG念珠菌屬—+鐮刀菌屬—+隱球菌屬+—曲霉菌屬++青霉/擬青霉++接合菌綱——GGGGGGGGM陽(yáng)性GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGM陰性半乳甘露聚糖的動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)侵襲性真菌感染的診斷4.影象學(xué)特點(diǎn)侵襲性曲霉病患者CT檢查的表現(xiàn)GreeneREetal.ClinInfectDis.2007;44(3):373-9.影像學(xué)特征發(fā)生百分比(%)(n=235)結(jié)節(jié)(直徑≥1cm)94.5(222)暈輪征60.9(143)實(shí)變30.2(71)結(jié)節(jié)，梗塞形成26.8(63)空洞性病灶20.4%(48)空氣支氣管像15.7(37)成簇的小結(jié)節(jié)(直徑<1cm)10.6(25)胸腔積液10.6(25)對(duì)于一項(xiàng)235例侵襲性肺曲霉病患者進(jìn)行的系統(tǒng)分析：其中143例有暈輪征。侵襲性曲霉病患者CT檢查的表現(xiàn)1GreeneREetal.ClinInfectDis.2007;44(3):373-9.影像學(xué)特征發(fā)生百分比(%)(n=235)空氣半月征10.2(24)非特異性毛玻璃樣影8.9(21)實(shí)變，梗塞形成7.7(18)小氣道病變6.8(16)肺膨脹不全3.0(7)肺門/縱隔損害1.7(4)心包積液0.9(2)對(duì)于一項(xiàng)235例侵襲性肺曲霉病患者進(jìn)行的系統(tǒng)分析：其中143例有暈輪征。CT掃描肝脾IFI:呈多發(fā)性低密度區(qū),可在CT導(dǎo)向下穿刺活檢以確診。肺IFI:肺念珠菌病是彌散性微結(jié)節(jié)樣損害,無暈環(huán)征(halosign)。肺曲霉病呈孤立性,周邊有低密度帶的圓形較大損害區(qū),此特征性圖象稱為暈環(huán)征.后期特征為病灶增大,部分出現(xiàn)新月形空泡征(airrescentsign)和/或偏心的鐮刀狀空泡征。

圖1d0圖3d10圖

2d3肺部CT表現(xiàn)的演變Caillotetal.JClinOncol2001;19:253-9

CT影像學(xué)檢查有助于IA的診斷

0102030405060708090100≥1個(gè)大結(jié)節(jié)暈輪征實(shí)變梗死形狀的結(jié)節(jié)空洞空氣半月征組織病理學(xué)支持暈輪征是曲霉菌病的表現(xiàn)但是其他病原體感染也可引起暈輪征有暈輪征的患者治療反應(yīng)好(成功率為52%，而沒有者成功率為29%)

GreeneRE,SchlammHT,OestmannJW.etal.Imagingfindingsinacuteinvasivepulmonaryaspergillosis:clinicalsignificanceofthehalosign.Clin.InfectDis.200744:373-9CaillotD,CouaillierJF,BernardA.etal.IncreasingvolumeandchangingcharacteristicsofinvasivepulmonaryaspergillosisonsequentialthoraciccomputedtomographyscansinpatientswithneutropeniaJClin

Oncol.2001Jan1;19(1):253-994%61%30%27%20%10%侵襲性真菌感染的治療臨床診斷治療擬診治療靶向預(yù)防一般預(yù)防確診治療指南：侵襲性真菌感染分級(jí)診斷，分層治療宿主因素臨床特征微生物學(xué)組織病理學(xué)擬診臨床診斷確診重癥患者侵襲性真菌感染診斷和治療指南(2007)念珠菌病診斷與治療專家共識(shí).中國(guó)感染與化療雜志.2011;11(2):81-95高危擬診(possible)：僅符合1項(xiàng)宿主因素、1項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)，但不符合微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷(probable):患者需符合1項(xiàng)宿主因素、1項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)和1項(xiàng)微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)確診(proven)：組織病理學(xué)檢查是診斷侵襲性念珠菌感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”預(yù)防性治療經(jīng)驗(yàn)性治療病原治療搶先治療分級(jí)診斷分層治療危險(xiǎn)（宿主）因素臨床特征真菌學(xué)檢查組織病理學(xué)+------預(yù)防治療擬診++----經(jīng)驗(yàn)治療臨床診斷+++--搶先治療確診++++目標(biāo)治療ESCMID與IDSA指南：

對(duì)于非粒缺成人患者念珠菌血癥診治推薦ESCMIDIDSA念珠菌血癥的一線治療棘白菌素棘白菌素或氟康唑一線治療藥物選擇標(biāo)準(zhǔn)推薦棘白菌素棘白菌素：中重癥患者，近期唑類暴露氟康唑：輕癥患者導(dǎo)管管理接受唑類或兩性霉素B治療時(shí)建議移除導(dǎo)管接受棘白菌素或脂質(zhì)體兩性霉素B時(shí)可以不移除導(dǎo)管強(qiáng)烈建議移除導(dǎo)管治療后的血培養(yǎng)監(jiān)測(cè)建議每天一次建議每天或隔天一次降階梯到口服氟康唑治療10天靜脈抗真菌治療后，如果：致病菌對(duì)氟康唑敏感可接受口服治療病情穩(wěn)定病情穩(wěn)定的患者可以在3-5天棘白菌素治療后，降階梯到口服氟康唑（或伏立康唑）Mycoses,2013,56,11–20肝腎功能不全患者抗真菌藥物的劑量調(diào)整ClinicalInfectiousDiseases2006;43:S28–39*:AdaptedfromfluconazoleUSPrescribingInformation;ItraconazoleUSPrescribingInformationVoriconazoleUSPrescribingInformation;CaspofunginUSPrescribingInformation;

AmB及其脂質(zhì)衍生物氟康唑伊曲康唑伏立康唑卡泊芬凈肝功能不全不需要不需要不需要輕中度肝硬化患者，負(fù)荷劑量不變,維持劑量減半*中度肝功能不全時(shí)，負(fù)荷劑量不變,維持劑量減半*腎功能不全不需要肌酐清除率<50ml/min，劑量減半*肌酐清除率<30ml/min時(shí)，不推薦靜脈給藥*肌酐清除率<50ml/min時(shí)，不推薦靜脈給藥不需要藥物名稱CVVHCVVHD或CVVHDFIHD氟康唑200～400mgq24h400～800mgq24h每次血透后給藥一次伏立康唑4mg/kgpo

q12h4mg/kgpo

q12h伊曲康唑－－血液透析前給藥卡泊芬凈無需調(diào)整劑量?jī)尚悦顾谺兩性霉素B脫氧膽酸鹽兩性霉素脂質(zhì)復(fù)合體兩性霉素B脂質(zhì)體0.4～1.0mg/kgq12h0.4～1.0mg/kgq12h3～5mg/kgq24h3～5mg/kgq24h3～5mg/kgq24h3～5mg/kgq24h兩性霉素B含脂制劑蛋白結(jié)合率高，血液濾過時(shí)不需調(diào)整劑量。氟康唑蛋白結(jié)合率低，血液透析和血液濾過時(shí)能夠清除，每次透析后常規(guī)劑量給藥一次。伊曲康唑的蛋白結(jié)合率99%，血液透析不影響靜脈或口服伊曲康唑的半衰期和清除率，但β-環(huán)糊精可以經(jīng)血液透析清除，故血液透析時(shí)伊曲康唑給藥劑量不變，只需在血液透析前給藥，以便清除β-環(huán)糊精。伏立康唑主要在肝臟代謝，血液透析和血液濾過時(shí)不需調(diào)整劑量。卡泊芬凈主要在肝臟代謝，血液濾過和血液透析時(shí)亦無需調(diào)整劑量。侵襲性真菌感染診治的思考鑒別定植和感染目前認(rèn)為：

在所有高危因素中真菌寄殖是一個(gè)非常重要的診斷依據(jù)

在同一部位2次或2次以上發(fā)現(xiàn)同一真菌，其發(fā)生真菌血癥的危險(xiǎn)性大約是30%-50%

這種危險(xiǎn)性的增長(zhǎng)隨著真菌寄殖部位的增多或真菌生長(zhǎng)密度增加而增加。

在沒有真菌寄殖的病人中,則很少發(fā)生真菌感染JosephS.Selectionofpatientsforempiricalantifungaltherapy.PresentedFocusonFungalinfectionsII.2001,4.14-16.WashingtonD.C.U.S.A.AbstractsP25關(guān)于真菌寄殖問題多部位檢出陽(yáng)性更有可能發(fā)展為感染在證實(shí)有念珠菌感染的97例患者中，17.5%的患者為單部位定植，71.1%的患者為多部位定植LeonG,CritCareMed2006,34.(3):730-737Abedsidescoringsystem(“Candidascore”)forearlyantifungaltreatmentinnonneutropeniccriticallyillpatientswithCandidacolonizationLeonetal.CritCareMed2006;34:730–737侵襲性念珠菌病的預(yù)測(cè)因子O.R.C.I.95%SCORE多部位念珠菌定植3.041.45–6.391ICU入住前手術(shù)史2.711.45–5.061TPN2.481.16–5.311嚴(yán)重的膿毒血癥7.684.14–14.222

積分＞2.5的患者能夠在早期應(yīng)用抗真菌藥物中獲益侵襲性真菌感染診治的思考3.藥物的劑量和療程？