衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法

衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法王小萬(wàn)概述鑒于衛(wèi)生資源是有限的，要分配好資源就有一個(gè)抉擇問(wèn)題。經(jīng)驗(yàn)管理者往往憑著經(jīng)驗(yàn)，主觀感覺(jué)或推測(cè)來(lái)配置資源，難免會(huì)產(chǎn)生盲目性和主觀性?？茖W(xué)的管理應(yīng)該是采用經(jīng)濟(jì)學(xué)的評(píng)價(jià)技術(shù)和方法，系統(tǒng)分析各種可供選擇的方案，權(quán)衡比較。評(píng)價(jià)衛(wèi)生項(xiàng)目或衛(wèi)生保健計(jì)劃是否值得去做?它有多少效能?采用那一種方案可以取得更好的效果?以及人們對(duì)這種衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的可獲得性。醫(yī)師與病人臨床醫(yī)師的關(guān)注：診斷措施是否能獲得正確的診斷，治療措施是否能取得明顯的效果。病人及家屬關(guān)注：診斷是否正確，治療是否有效，生命質(zhì)量，醫(yī)療費(fèi)用。問(wèn)題1肝癌的普查方式選擇AFP＋B超？AFP＋CT？AFP＋血管造影？問(wèn)題2壺腹部腫瘤的診斷：B超？CT？MIR？ERCP？問(wèn)題3肝硬化食管靜脈曲張的預(yù)防和治療選擇藥物？?jī)?nèi)鏡？手術(shù)？聯(lián)合治療？問(wèn)題4十二指腸球部潰瘍治療方案的選擇制酸治療：H2受體拮抗劑？ 質(zhì)子泵抑制劑？ 抗Hp治療：質(zhì)子泵抑制劑+抗生素?鉍劑+抗生素?問(wèn)題5終末期腎病(尿毒癥)的治療：長(zhǎng)期血液透析？腹膜透析？腎移植？問(wèn)題6晚期惡性腫瘤的處理：積極支持治療？對(duì)癥治療，減輕痛苦？您的決定!!臨床醫(yī)師在選擇一項(xiàng)醫(yī)療措施的時(shí)候，不僅要注意其臨床結(jié)果，如有效率，治愈率，敏感性，特異性，更要注意提高病人的生活質(zhì)量以及所花費(fèi)的成本。Supportsystem支持系統(tǒng)衛(wèi)生技術(shù)的組成Procedure流程Knowledge知識(shí)MedicalDevice醫(yī)學(xué)裝置Drugs藥物Equipment設(shè)備過(guò)度醫(yī)療在醫(yī)學(xué)上叫暴飲暴食。10美元(1美元約合人民幣6.2元)的大便檢查完全可以篩查出結(jié)腸癌，而現(xiàn)在卻普遍要采用3000美元的結(jié)腸鏡檢查診斷。全科醫(yī)師診療次數(shù)與實(shí)際和理想的衛(wèi)生保健服務(wù)效果胃潰瘍的臨床治療技術(shù)變化通過(guò)胃潰瘍?cè)谂R床治療技術(shù)上的進(jìn)步與發(fā)展，可以看出這些新的臨床醫(yī)療技術(shù)是如何改變胃潰瘍的治療方式。二十世紀(jì)七十年代和八十年代早期：胃潰瘍的治療方式主要是胃腸的開(kāi)放式外科手術(shù)和/或相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)補(bǔ)充；二十世紀(jì)八十年代中期：新型H2拮抗劑的廣泛使用減少了胃酸的分泌，大大降低了外科手術(shù)治療的機(jī)率，增加了社區(qū)或家庭醫(yī)生的治療成功率；二十世紀(jì)八十年代中期：內(nèi)窺鏡、短效麻醉劑和肌肉松弛劑的飛速發(fā)展導(dǎo)致了診斷技術(shù)從X射線（鋇餐）轉(zhuǎn)向胃鏡或十二指腸鏡。在沒(méi)有專(zhuān)家指導(dǎo)的情況下，醫(yī)院也可以使用內(nèi)窺鏡技術(shù)，因此，胃潰瘍病人數(shù)量猛增，醫(yī)院門(mén)診更為頻繁；二十世紀(jì)八十年代末和九十年代初：幽門(mén)螺桿菌被看作是胃潰瘍的常見(jiàn)病因。驗(yàn)血被運(yùn)用于檢測(cè)微生物，并且?guī)椭藗兺扑]抗生素治療，避免了一些病人入院治療，改善了那些通過(guò)內(nèi)窺鏡診斷出胃潰瘍的治療方法；二十世紀(jì)九十年代中后期：越來(lái)越多地使用長(zhǎng)效質(zhì)子泵阻斷劑來(lái)控制初步治療的后遺癥狀。以胃潰瘍?yōu)榇?，臨床醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展所產(chǎn)生的影響可從兩個(gè)方面來(lái)看。一方面，從臨床醫(yī)療服務(wù)的過(guò)看，一些比較復(fù)雜的外科手術(shù)已經(jīng)被微創(chuàng)診斷性?xún)?nèi)窺鏡治療技術(shù)所取代，但是，藥物治療仍然是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，而且患者必須反復(fù)地接受內(nèi)窺鏡診斷與治療，然后長(zhǎng)期用藥；另一方面，從臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度看，由一次性的外科手術(shù)改變?yōu)榻?jīng)常性的內(nèi)窺鏡診斷與治療需要投入更多的內(nèi)窺鏡設(shè)備與有關(guān)的專(zhuān)業(yè)人員，然而胃潰瘍的診斷和治療后的評(píng)價(jià)又增加了大量的病理診斷工作，同時(shí)，也使得社區(qū)（家庭）醫(yī)生的工作量增加，要花費(fèi)更多的時(shí)間與精力去診斷、治療和控制患者不斷變化的疾病癥狀。Murphy(1998)比較了運(yùn)用不同的診斷、治療和隨訪方法來(lái)處理胃潰瘍患者所花費(fèi)的成本，得到的結(jié)論是：隨著藥物療法的出現(xiàn)，盡管存在治療方法上的不平衡問(wèn)題，但是治療胃潰瘍的總成本已經(jīng)明顯上漲。研究還表明要評(píng)估新技術(shù)對(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)影響也是非常困難的。也說(shuō)明了醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新與發(fā)展是如何隨著時(shí)間變化而影響醫(yī)療服務(wù)的行為與方式以及醫(yī)療服務(wù)的利用情況。當(dāng)一項(xiàng)新技術(shù)簡(jiǎn)化了診斷和治療程序，降低了單個(gè)病人治療成本，但是由于缺乏嚴(yán)格的病人選擇標(biāo)準(zhǔn)，也促使和誘導(dǎo)了病人數(shù)量的增加，從而也導(dǎo)致醫(yī)療技術(shù)的濫用與醫(yī)療費(fèi)用的不斷上漲。HealthEconomicEvaluationProcessofhealthcareINPUTSOUTPUTSResourcesconsumedOutcomes(healthgain)CostsDirect(fixed,semi-fixed,variable)IndirectIntangibleEffects:naturalunitsUtilities:qualityoflifeBenefits:monetaryAneconomicevaluationisastudythatSO,themaincomponentsarecostsandbenefits.comparesthecostsand

benefitsof

twoormorealternativeinterventionsForsettinguptheserviceForrunningtheservicesFixedCostsSemi-fixedCostsVariableCostsCapitalCostsOverheadCostsStaffDrugs,bloodproducts,disposableequipmentTypeofCosts

ProductionlossofsocietyPatientandfamilyout-of-packetexpensesOtherpartofpublicsectorDirectCostsIndirectCostsIntangibleCostsDirectnon-medicalCostsDirectMedicalCostsAnxiety,painorsufferingCOSTIncurredfrom:apatient’streatmentIncurredfrom:whetherpatientsaretreatedornote.g.counsellingroomsequipmente.g.lighting,heating,cleaning經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的基本原則是建立一個(gè)評(píng)價(jià)的框架，對(duì)衛(wèi)生保健的計(jì)劃或措施進(jìn)行資源和成本與期望結(jié)果（效益）的比較。如果其效果（效益）與資源成本的比值越高，這該措施與計(jì)劃是較適宜采用。經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)有兩大類(lèi)主要的技術(shù)：成本效益分析(cost-benefitanalysis，CBA)和成本效果分析(cost-effectivenessanalysis，

CEA)。這兩類(lèi)分析不同的是CBA的效益用貨幣表示，而CEA的效益則用結(jié)果(健康指標(biāo))表示。60年代，成本效益分析(costbenefitanalysis,CBA)的技術(shù)已日趨完善，但很難應(yīng)用于衛(wèi)生部門(mén)的決策。70年代發(fā)展了成本效果分析方法(costeffectivenessanalysis,CEA)，注重研究衛(wèi)生項(xiàng)目的成本和以自然單位為基礎(chǔ)的效果評(píng)價(jià)。80年代，又發(fā)展了成本效用分析(costutilityanalysis,CUA)的方法。根據(jù)1980～1998年Medline醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)光盤(pán)檢索，以“經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)”為主題詞的文獻(xiàn)共有555篇，其中449篇是90年代的報(bào)告。1.對(duì)衛(wèi)生技術(shù)的性質(zhì)，效果和其他影響進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)；2.對(duì)技術(shù)應(yīng)用形成的短期和長(zhǎng)期社會(huì)影響進(jìn)行政策研究的一種綜合形式；3.為衛(wèi)生技術(shù)領(lǐng)域的政策制訂提供信息；4.預(yù)測(cè)衛(wèi)生技術(shù)直接帶來(lái)的效果和間接的意外后果；5.采用獨(dú)特的分析框架和方法；6.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估由多學(xué)科合作來(lái)完成。技術(shù)導(dǎo)向型的評(píng)估旨在判定特定技術(shù)的特征（性質(zhì)）或影響；問(wèn)題導(dǎo)向型的評(píng)估關(guān)注處理特定問(wèn)題的辦法或策略，對(duì)于該問(wèn)題可能會(huì)使用不同的備選技術(shù)或補(bǔ)充技術(shù)；方案導(dǎo)向型的評(píng)估關(guān)注特定技術(shù)在特定機(jī)構(gòu)、計(jì)劃或其他指定方案中的具體應(yīng)用。

投入產(chǎn)出資源消耗分析成本分析醫(yī)療成本分析有效性分析資源消耗有效性分析成本有效性分析醫(yī)療成本有效性分析效用值分析資源消耗效用值分析成本效用值分析醫(yī)療成本效用值分析收益分析資源消耗收益分析成本收益分析醫(yī)療成本收益分析經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法基本思路在經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)中不同社會(huì)角色的觀點(diǎn)不同，社會(huì)、病人、支付者和提供者對(duì)成本、效益的看法是不盡相同的。如一項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格是100元，對(duì)于一個(gè)全部自付的病人來(lái)說(shuō)，直接醫(yī)療成本就是100元；而對(duì)于一個(gè)具有醫(yī)療保險(xiǎn)的病人來(lái)說(shuō)，可能就是10元～20元的直接醫(yī)療成本(自付)，支付者的成本則相應(yīng)為80元～90元；提供者(醫(yī)院)的成本才是該服務(wù)項(xiàng)目的真正成本，成本可能高于價(jià)格，也可能低于價(jià)格。主要步驟

1.準(zhǔn)確定義研究的目的和問(wèn)題(包括觀點(diǎn))：經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)一般是對(duì)兩種或兩種以上的規(guī)劃或方案進(jìn)行比較研究，明確評(píng)價(jià)的目的和問(wèn)題，應(yīng)既評(píng)價(jià)成本又評(píng)價(jià)效果。必須聲明分析的觀點(diǎn)和角度。

2.全面描述備選方案：應(yīng)確定評(píng)價(jià)對(duì)象——不同的備選方案。任何一個(gè)重要的備選方案都不應(yīng)該被遺漏，對(duì)照組是否是臨床上有代表性的方案，設(shè)立空白對(duì)照要注意倫理學(xué)問(wèn)題。為了使研究結(jié)果公正客觀，應(yīng)該避免方案選擇上的“人為痕跡”。3.明確醫(yī)療效果：效果評(píng)價(jià)最好來(lái)自隨機(jī)臨床試驗(yàn)(RCT)，并通過(guò)一系列臨床研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)來(lái)證實(shí)效果。

4.考慮所有重要和相關(guān)的成本和結(jié)果：所有可預(yù)見(jiàn)的成本和結(jié)果應(yīng)明確，并且盡可能地度量出來(lái)。為達(dá)到研究的目標(biāo)，確定必須收集的數(shù)據(jù)，并且考慮不同的觀點(diǎn)下成本的微妙不同。（成本計(jì)算中既要考慮固定成本，也要考慮運(yùn)轉(zhuǎn)成本。在結(jié)果評(píng)價(jià)中，正面和負(fù)面的結(jié)果都必須如實(shí)考慮）。5.成本和結(jié)果的精確測(cè)量：所有應(yīng)該測(cè)量的項(xiàng)目都不應(yīng)該被遺漏。成本資料的分布如何，如何描述其集中和離散的趨勢(shì)?是否存在共同成本(overheadcosts)，如何分?jǐn)?

6.對(duì)成本和結(jié)果令人信服的估計(jì)：所有的價(jià)值來(lái)源都應(yīng)該清楚，可能的來(lái)源包括市場(chǎng)和非市場(chǎng)來(lái)源，當(dāng)市場(chǎng)價(jià)值不起作用時(shí)，如醫(yī)療服務(wù)志愿者，捐贈(zèng)的藥品和設(shè)施等，仍應(yīng)該把這類(lèi)資源的投入調(diào)正到市場(chǎng)價(jià)值。對(duì)成本和結(jié)果令人信服的估計(jì)，還依靠采用一種適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)分析方法。7.時(shí)間偏差的調(diào)整：要考慮不同時(shí)間段成本和結(jié)果的“時(shí)間價(jià)值”，對(duì)所有將來(lái)和過(guò)去發(fā)生的成本和結(jié)果貼現(xiàn)到現(xiàn)值(presentvalue)。要選擇適當(dāng)?shù)馁N現(xiàn)率(discountingrate)，一般根據(jù)利率和物價(jià)指數(shù)來(lái)確定。8.增量分析：由于各種方案的成本投入不同，結(jié)果產(chǎn)出也會(huì)不同。增量分析就是研究額外成本和增量效果的關(guān)系，即每增加一個(gè)單位的效果、效益或效用所花費(fèi)的額外成本。9.允許不確定性(uncertainty)：假如成本和結(jié)果的數(shù)據(jù)是隨機(jī)的，那么要使用適當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計(jì)方法來(lái)解決不確定性的問(wèn)題。（對(duì)不確定性因素，使用敏感性分析(sensitivityanalysis)，判定主要變量的變化范圍對(duì)分析結(jié)果的影響程度，若主要變量的變化不影響結(jié)果(如成本效果比)的可信區(qū)間(confidenceinterval)，說(shuō)明該因素為不敏感因素，結(jié)果較為穩(wěn)定）。10.研究結(jié)果的表述：分析的結(jié)果應(yīng)盡量用一些指標(biāo)或比來(lái)反映(比如成本效果比值)。研究結(jié)果應(yīng)該和其它相關(guān)的研究作對(duì)比，比較方法學(xué)和結(jié)果的異同。要討論研究結(jié)果的普遍性，在某地開(kāi)展的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的結(jié)果，在其它地區(qū)可能會(huì)完全不同。研究應(yīng)討論推廣的問(wèn)題，應(yīng)對(duì)結(jié)果對(duì)政策與決策的影響、技術(shù)的可及性、公平性和效率等問(wèn)題展開(kāi)討論。其二就是很難解釋清楚其產(chǎn)生的后果，如降低1mmHg的血壓，其具體成本的意義是什么？因?yàn)槟壳斑€很難確定血壓下降和心臟病發(fā)作次數(shù)或中風(fēng)的關(guān)系。此外，臨床指標(biāo)往往只集中在生存方面的指標(biāo)，而沒(méi)有涉及到病人的滿意度和偏好，或者說(shuō)是生命質(zhì)量(qualityoflife)的內(nèi)容，例如，在臨床上，被挽救的癱瘓病人生命年與其他相對(duì)健康的病人被挽救的生命年價(jià)值被認(rèn)為是相等的，而事實(shí)上是不同的。在成本—效果分析中，效果可以同時(shí)或分別使用中間結(jié)果(intermediatemeasures)和最終健康結(jié)果(healthmeasures)。前者包括癥狀、危險(xiǎn)因素或測(cè)定的結(jié)果，如潰瘍的愈合率、乙型肝炎病毒E抗原的陰轉(zhuǎn)率、血清膽固醇的下降程度、血壓的下降等。后者包括病殘?zhí)鞌?shù)、生命年的延長(zhǎng)、死亡數(shù)等?？煽紤]的指標(biāo)有挽回的死亡數(shù)(deathaverted)、延長(zhǎng)的生命年(1ifeyearsgained)、失去的健康日(healthydaysoflifelost，HDLL)、失去的健康年(healthyyearsoflifelost，HYLI。)、由于死亡而失去的生命日(potentialdaysoflifelost，PDLL)、由于死亡而失去的生命年(potentialyearsoflifelost，PYLL)、由于病殘而失去的天數(shù)(dayslostduetodisability，DD)、被預(yù)防的病例數(shù)(casesprevented)等。有時(shí)當(dāng)最終結(jié)果的測(cè)定所需時(shí)間太長(zhǎng)時(shí)，可選擇用中間結(jié)果。比較用纖維結(jié)腸鏡和乙狀結(jié)腸鏡加鋇劑灌腸兩種措施對(duì)治療下消化道出血及診斷結(jié)腸癌的成本—效果分析纖維結(jié)腸鏡乙結(jié)鏡十鋇灌腸敏感性（%)8057特異性(%）9580治愈1例成本(美元)23192895診斷1例結(jié)腸癌成本(美元)26942896兩方案治療下

消化道出血成本—效果分析可見(jiàn)纖維結(jié)腸鏡不僅診斷的敏感性、特異性高于后者，而且有較好的經(jīng)濟(jì)效果。假設(shè)針對(duì)一種疾病，有6種方案進(jìn)行治療，其成本、效果均不同，可以分別計(jì)算成本—效果比值和增量的成本—效果比值方案總成本(元)總效果(年)成本—效果比增量成本—效果比O１C１E１C１／E１－O２C２E２C２／E２C２－C１／E２－E１O(jiān)３C３E３C３／E３C３－C２／E３－E２O４C４E４C１／E１C４－C３／E４－E３O５C５E５C１／E１C５－C４／E５－E４O６C６E６C１／E１C６－C５／E６－E５增量成本—效果分析參數(shù)變動(dòng)原模型的值測(cè)試值方案1方案2方案3比值*原模型--67.21144.12257.202.14輕中、重度營(yíng)養(yǎng)不良中能預(yù)防的比例55%100%43%67.2167.2187.27174.41257.20257.201.302.59中、重度營(yíng)養(yǎng)不良中能防止死亡的比例19%24%67.21144.12223.582.14補(bǔ)充維生索A使死亡率下降23%12%12%6%67.21129.40261.24144.12276.97557.11325.78493.43988.832.142.142.13維生素A毒性死亡率1/1000001/100001/200070.2888.19148.06168.54259.62270.982.111.916～59十月兒童死(／1000活產(chǎn))亡率36502048.33121.45103.68260.02185.13463.342.152.14助產(chǎn)士與專(zhuān)家相比,重量分類(lèi)的敏感性，80%100%60%67.2167.21117.41186.55221.10307.382.781.46維生素A膠囊價(jià)格(美元)0.0280.0840.056121.5994.40177.24160.68268.82263.011.461.70敏感性分析的結(jié)果——變動(dòng)假設(shè)值對(duì)避免1例死亡成本的影響成本效益分析(costbenefitanalysis,CBA)，在評(píng)價(jià)臨床方案效果時(shí)，采用貨幣值作為效果指標(biāo)，如：因減少死亡、發(fā)病而節(jié)約的資源，健康人群為社會(huì)創(chuàng)造的價(jià)值等。通過(guò)成本和結(jié)果的比較，相同成本投入下，選擇結(jié)果好的方案，相同結(jié)果時(shí)，選擇成本低的方案，不同成本投入，不同產(chǎn)出時(shí)，擬進(jìn)行增量分析(incrementalanalysis)。CBA分析方法能夠使具有多重結(jié)果的不同項(xiàng)目之間進(jìn)行比較，進(jìn)行效益比較時(shí)有三個(gè)明確的指標(biāo)：效益/成本(B/C)、凈剩價(jià)值和投資回收率［(效益-成本)/成本］。就一個(gè)方案來(lái)說(shuō)，只有當(dāng)效益/成本率≥1時(shí)，才可以接受；多方案比較時(shí)，按照成本比率大小順序排列，比率高的方案為優(yōu)選方案；凈剩價(jià)值為正數(shù)時(shí)，方案有益；投資回收率所得比值越大，此方案越有益。進(jìn)行CBA分析的先決條件是：①能明確區(qū)分不同治療方案；②能夠在兩種或多種方案中選擇；③能夠測(cè)量每個(gè)治療方案的最終結(jié)果；④能夠給所有結(jié)果以貨幣單位定價(jià)；⑤能夠測(cè)量實(shí)施每種治療方案的成本等。如果某些效益難以用金額表示，則不應(yīng)采用CBA方法。成本－效益分析比較方案時(shí)，要求各種成本和效益用同一貨幣單位（元）來(lái)表示。通常采用三種結(jié)果指標(biāo)和方法進(jìn)行評(píng)價(jià)：（1）凈效益法從總效益中減去總成本即為凈效益。凈效益為正值，表示方案效益大于成本，說(shuō)明該方案有益，反之無(wú)益。凈效益越大，說(shuō)明方案越佳。（2）費(fèi)效比法即比較效益和成本可能出現(xiàn)的3種情況：①效益/成本>1，說(shuō)明該方案的效益超過(guò)成本，則獲益；②如果效益/成本=1，說(shuō)明該方案的效益與成本相等；③如果效益/成本<1，則說(shuō)明該方案在經(jīng)濟(jì)學(xué)上沒(méi)有獲益。當(dāng)比較兩個(gè)或兩個(gè)以上的方案時(shí)，以比值最高者為最佳。（3）投資回報(bào)率法即凈效益/成本，標(biāo)出百分率，所得的百分?jǐn)?shù)越大，此方法的試驗(yàn)就越有益。成本－效益分析方法的優(yōu)點(diǎn)在于其應(yīng)用范圍廣泛，適用于單個(gè)或多個(gè)治療方案的評(píng)估。對(duì)單個(gè)方案來(lái)說(shuō)，可以用于測(cè)定是否從投入中得到肯定的或預(yù)期的最小回報(bào)；對(duì)多方案來(lái)說(shuō)，被比較的方案可以是不相關(guān)的內(nèi)容，如預(yù)防吸煙和普查乳腺癌所帶來(lái)的效益之間的比較。因此，成本-效益分析在宏觀分析和決策時(shí)較為常用。成本－效益分析方法的缺點(diǎn)在于方案的效果需用貨幣單位來(lái)測(cè)量，當(dāng)效果很難換算成金額或不適宜用金額來(lái)表示時(shí)，就難于使用這種分析方法。如病人對(duì)藥物治療結(jié)果的滿意度或偏好(preference)，結(jié)果不僅難于測(cè)量而且很難用貨幣形式去確定，這在一定程度上限制了成本－效益分析方法的廣泛使用。

成本—效益分析也涉及外部效應(yīng)(Externaleffects)的問(wèn)題。一般地說(shuō)，一個(gè)當(dāng)事入(消費(fèi)者或廠商)的行為影響了另一個(gè)當(dāng)事人的環(huán)境，就稱(chēng)存在外部效應(yīng)。稍微具體一點(diǎn)說(shuō)，若個(gè)人或廠商沒(méi)有承擔(dān)其行為的全部成本或沒(méi)有享受其行為的全部利益時(shí)，則就稱(chēng)存在外部效應(yīng)。

外部效應(yīng)有正向和負(fù)向之分。吸煙者在公共場(chǎng)所吸煙，使不吸煙者因被動(dòng)吸煙而造成健康損害，這是負(fù)面的外部效應(yīng)。大面積地接種疫苗，在人群中形成免疫屏障使疾病不再流行，不僅保證了接種者的健康，末接種者也從中受益，即減少了傳染到疾病的可能性，這是正面外部效應(yīng)。在消費(fèi)一種物品或服務(wù)時(shí)，消費(fèi)者自己獲得的效益，稱(chēng)個(gè)人效益或私人效益；全社會(huì)獲得的總效益稱(chēng)社會(huì)效益：總社會(huì)效益＝個(gè)人效益十外部效益，其中，個(gè)人效益是所有消費(fèi)這種物品或服務(wù)的個(gè)人所獲得的效益，而外部效益則可能為正，也可能為負(fù)，或者為o。對(duì)于成本來(lái)說(shuō)，也有類(lèi)似的等式：社會(huì)總成本＝個(gè)人成本+外部成本

當(dāng)社會(huì)邊際成本(MSC)與社會(huì)邊際效益(MSB)相等時(shí)，才是達(dá)到了有效的資源配置。成本—效用分析成本-效用分析（cost-utilityanalysis,CUA）：側(cè)重生存質(zhì)量改善，而不是延長(zhǎng)生存所限，采用QALY（quality-adjustedlife-year）作為相互比較的基礎(chǔ)。從某種程度上講，CUA和CEA有很多相似之處，二者均用錢(qián)數(shù)衡量成本，用“臨床指標(biāo)”作為最終結(jié)果的衡量參數(shù)；不同的是：CEA的效果為一種單純的生物指標(biāo)，CUA的效果卻與生命質(zhì)量密切相關(guān)?！靶в谩笔呛饬抠|(zhì)量的尺度，其主要衡量單位是“質(zhì)量生命校正年”(QALYS)即：每獲得一個(gè)質(zhì)量校正壽命的成本。效用是一個(gè)無(wú)計(jì)量單位的指標(biāo)，習(xí)慣上給各種結(jié)局中最好的一個(gè)賦效用值為1，最壞的一個(gè)賦效用值為0，居于中間的按其好壞依次賦予1到0之間的值。在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，身心完全健康和死亡常被看作最好和最壞的結(jié)局，分別取效用值為1和0。1最好結(jié)局（完全健康）0最壞結(jié)局（死亡）0.98（無(wú)癥狀病毒攜帶）最好結(jié)局（無(wú)癥狀一過(guò)性感染）0.90（慢性肝炎）最好結(jié)局（無(wú)癥狀一過(guò)性感染）0.75（肝炎肝硬化）最好結(jié)局（無(wú)癥狀一過(guò)性感染）0.52（肝癌）最好結(jié)局（無(wú)癥狀一過(guò)性感染）00.20.40.60.81效用結(jié)局感染乙型肝炎病毒后慢性化轉(zhuǎn)歸各種結(jié)局的效用健康狀況效用值健康1.0絕經(jīng)后綜合癥0.99輕度肺心病0.99重度靜脈炎綜合癥0.98術(shù)前心功能II級(jí)心臟機(jī)能不全0.90腎移植后狀況0.84術(shù)前心功能III與IV級(jí)心臟機(jī)能不全0.70重度肺心病0.50術(shù)前心功能IV級(jí)心臟機(jī)能不全，住院

0.30顱內(nèi)出血0.29死亡0.00

效用值舉例實(shí)施該方法最困難的一點(diǎn)是效用的測(cè)量，目前常用的方法有：①評(píng)價(jià)標(biāo)盡法；②比值測(cè)量法；③標(biāo)準(zhǔn)打賭法；④時(shí)間權(quán)衡法；⑤人數(shù)權(quán)衡法。CUA常用于評(píng)價(jià)那些延長(zhǎng)生命但伴有嚴(yán)重副作用的醫(yī)療計(jì)劃，如癌癥病人的治療方案；那些只降低發(fā)病率而不是死亡率的醫(yī)療計(jì)劃，如關(guān)節(jié)炎的治療方案。由于CUA中的結(jié)果較難量化，故目前使用較少。區(qū)別經(jīng)濟(jì)的3種評(píng)價(jià)方法(成本—效果分析、成本—效用分析和成本—效益分析)，主要在于對(duì)“結(jié)果”價(jià)值的估計(jì)上，或者說(shuō)對(duì)結(jié)果所賦予的“值”不同。在成本—效益分析中，要求用貨幣量去表現(xiàn)臨床干預(yù)結(jié)果的價(jià)值。即是說(shuō)，所謂效益，是臨床干預(yù)所獲得的健康結(jié)果(或有利于健康的結(jié)果)的一種貨幣測(cè)量。通過(guò)把該結(jié)果轉(zhuǎn)換為貨幣，就使我們有可能回答：這種臨床干預(yù)措施是否值得，即它獲得的效益是否超過(guò)了成本。

如果把成本—效益分析中的“效益”直接理解為臨床活動(dòng)所得到的收入(如業(yè)務(wù)收入或每張床位的業(yè)務(wù)收入等等)的話，這是最常見(jiàn)的誤解。因?yàn)檫@時(shí)并未將“收入”與“健康結(jié)果”聯(lián)系起來(lái)，所以它們并不是從健康結(jié)果轉(zhuǎn)換過(guò)來(lái)的。例如，若一種臨床活動(dòng)獲得很高的業(yè)務(wù)收

，但卻對(duì)人群健康未產(chǎn)生什么結(jié)果，那么，我們說(shuō)這一臨床活動(dòng)的效益很差。經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法

是否同時(shí)費(fèi)用和效果 否 是是否兩種 否 檢查費(fèi)用 費(fèi)用效果描述或兩種以 檢查效果 上措施比 描述性研究 部分評(píng)價(jià)較 是

部分評(píng)價(jià) 完整評(píng)價(jià) 療效分析 最小費(fèi)用分析 費(fèi)用分析 費(fèi)用-效果分析 費(fèi)用-效用分析 費(fèi)用-效益分析評(píng)價(jià)方法的比較項(xiàng)目成本效果分析成本效用分析成本效益分析成本的單位貨幣貨幣貨幣結(jié)果的單位自然單位QALYs，DALYs

貨幣成本結(jié)果比較比比比/凈值(凈現(xiàn)值法、內(nèi)部收益率、成本效益比)比較的項(xiàng)目數(shù)2個(gè)或以上2個(gè)或以上1個(gè)或以上評(píng)價(jià)目標(biāo)數(shù)1個(gè)以上1個(gè)以上1個(gè)以上結(jié)果數(shù)據(jù)的要求效果評(píng)價(jià)效用評(píng)價(jià)產(chǎn)出貨幣化結(jié)果指標(biāo)的方法學(xué)不同產(chǎn)出指標(biāo)的等級(jí)標(biāo)度法、標(biāo)準(zhǔn)博人力資源法、不同的成本效果比弈法、時(shí)間權(quán)衡法意愿支付法可比性差理論上較強(qiáng)理論上較強(qiáng)評(píng)價(jià)方法成本-效益分析最小成本分析成本－效果分析成本－效用分析成本單位貨幣單位（元）貨幣單位（元）貨幣單位（元）貨幣單位（元）結(jié)果單位貨幣單位（元）無(wú)臨床生物指標(biāo)（生理參數(shù)、功能狀態(tài)、增壽年等）生命質(zhì)量效用值（如QALYs）評(píng)價(jià)方法1.凈效益法2.費(fèi)效比法3.投資回報(bào)率法以結(jié)果相同作為前提，比較各方案成本差異成本效果比，增量成本或額外效果分析生命質(zhì)量效用測(cè)量值和成本比較優(yōu)點(diǎn)適用于單個(gè)或多個(gè)治療方案的評(píng)估問(wèn)題簡(jiǎn)化指標(biāo)相對(duì)容易獲得，具有直觀性并容易定性和定量。合并了醫(yī)療或藥療獲得的健康效果中的數(shù)量和質(zhì)量，適用于單個(gè)或多個(gè)治療方案的評(píng)估缺點(diǎn)隱性結(jié)果結(jié)果難以用貨幣形式確定檢驗(yàn)或證明獲得的結(jié)果相同不容易未涉及病人的滿意度和偏好，或者說(shuō)是生命質(zhì)量的內(nèi)容結(jié)果難以準(zhǔn)確測(cè)量應(yīng)用在宏觀分析和決策時(shí)較為常用使用受限臨床應(yīng)用最為廣泛慢性病的評(píng)價(jià)產(chǎn)出測(cè)量工具優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)過(guò)程/最終產(chǎn)出等如進(jìn)行接種的兒童數(shù)可以在常規(guī)監(jiān)測(cè)中找到，易于收集，反映技術(shù)效率常規(guī)統(tǒng)計(jì)也許不可信賴(lài)，不完全或者有偏，無(wú)法測(cè)量對(duì)疾病傳播和健康的影響中間產(chǎn)出如接受疫苗注射的兒童數(shù)在測(cè)量和解釋上相對(duì)簡(jiǎn)單，可以指出影響因素，反映技術(shù)效率不能測(cè)量對(duì)疾病傳染和健康的影響某一疾病，如預(yù)防的麻疹數(shù)能進(jìn)行不同干預(yù)策略的比較，有關(guān)于死亡率和期望壽命的足夠信息可以計(jì)算DALYs。不同的健康干預(yù)措施無(wú)法比較，不包括干預(yù)的間接結(jié)果和死亡率最終結(jié)果，如防止的死亡數(shù)項(xiàng)目之間和干預(yù)措施之間可以相互比較，如準(zhǔn)配置效率，有足夠的死亡率和期望壽命的信息可以計(jì)算DALYs。不包括死亡率，可能不包括干預(yù)的間接結(jié)果類(lèi)別，比如避免的DALYs損失項(xiàng)目之間和干預(yù)措施之間可以比較，如準(zhǔn)配置效率基于質(zhì)量或失能等主觀測(cè)量工具，討論其有效性，在衛(wèi)生部門(mén)以外的地方不被廣泛認(rèn)可貨幣可跨部門(mén)比較，如配置效率用貨幣值表示生命不同產(chǎn)出評(píng)價(jià)的優(yōu)缺點(diǎn)人力資本(thehumancapital)方法

人力資本方法的基本思想是：可以把對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的利用視為對(duì)個(gè)人的人力資本的投資，在測(cè)量對(duì)于這種投資的回報(bào)時(shí)，可以利用這個(gè)人更新的或提高了的生產(chǎn)率，將獲得的健康時(shí)間的價(jià)值數(shù)量化。因而，人力資本方法利用市場(chǎng)工資率，將貨幣權(quán)數(shù)置于健康時(shí)間之上，而一個(gè)項(xiàng)目的價(jià)值就以掙得工資的現(xiàn)值來(lái)估價(jià)。我們有如下公式來(lái)計(jì)算這個(gè)值：或

其中γ是貼現(xiàn)率，Pt是r年生存的概率，Yt是第t年的收入(工資)，C是第t年的支出

(如教育等)，(8．2)式僅是對(duì)(8．1)式稍作了改進(jìn)，即考慮了支出?；?/p>

顯示偏好(revealedpreference)方法

一種有危害的工作，就有使健康受到損害的風(fēng)險(xiǎn)，而接受這份工作的人對(duì)其工資會(huì)有特別的要求。顯示偏好方法就是要研究這種工資—風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系。事實(shí)上，它是從人們?cè)谔幹媒】碉L(fēng)險(xiǎn)與工資的行為中，揭示出人們對(duì)健康價(jià)值的判斷。這種方法是與福利經(jīng)濟(jì)學(xué)的基本原則相一致的。這種方法完全是基于個(gè)人的“偏好”——個(gè)人把增加(或減少)健康風(fēng)險(xiǎn)與增加(或減少)收入相權(quán)衡的自我選擇?；蛴泄纼r(jià)(contingent~tlmtion)方法

顧名思義，這種方法就是用一種概括的方式給應(yīng)答者提供待評(píng)估項(xiàng)目的假設(shè)梗概，要求應(yīng)答者對(duì)一個(gè)項(xiàng)目或健康收益考慮一個(gè)實(shí)際市場(chǎng)中的或然性(偶發(fā)事件)，并且明確表示出他們?cè)敢鉃檫@個(gè)項(xiàng)目或這種健康收益支付的最大貨幣量。

消費(fèi)者愿意為商品或服務(wù)支付的最大貨幣量與這種商品或服務(wù)的市場(chǎng)價(jià)格之差，就是消費(fèi)者剩余(consumersurplus)，正是將所有個(gè)人的消費(fèi)者剩余聚集起來(lái)，構(gòu)成了成本—效益分析的計(jì)算基礎(chǔ)。時(shí)間痊愈（%）未愈（%）病死（%）0100第一年92.575.092.34第二年0.793.201.10第三年02.640.56第四年0.222.060.36第五年0.781.490.39累計(jì)93.76-4.75四川省結(jié)核防治項(xiàng)目的成本—效益分析時(shí)間痊愈（%）未愈（%）病死（%）0100第一年76.7919.004.21第二年2.9511.954.09第三年09.822.14第四年0.817.701.31第五年0.675.571.46累計(jì)81.22-13.213個(gè)縣項(xiàng)目平均每年支出的成本：項(xiàng)目后為375669元，項(xiàng)目前為145600元。3個(gè)縣項(xiàng)目平均每年治愈711人，治愈l例病人的費(fèi)用為528元；項(xiàng)目前平均每年治愈232人，治愈l例病人的費(fèi)用為628元；項(xiàng)目后較項(xiàng)目前平均每年多發(fā)現(xiàn)并治愈了479例，增量成本效果比為480元／治愈l例。將發(fā)現(xiàn)/治療的防治效果轉(zhuǎn)化為效益：以挽救生命年為指標(biāo)，項(xiàng)目平均每年挽救13817生命年，項(xiàng)目前平均每年挽救4253生命年。以3個(gè)縣的人均年收入作為1個(gè)生命年的凈獲得，可算出3個(gè)縣項(xiàng)目后及項(xiàng)目前平均每年防治帶來(lái)的效益分別為6263235元、l921317元，成本—效益比分別為1／16．7、1／13．2，項(xiàng)目的增量效益為4341918元，增量成本—效益比為，1／18.9。需要注意的幾個(gè)問(wèn)題1.方法學(xué)有待繼續(xù)探索：衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)還是一門(mén)新興學(xué)科，學(xué)科體系尚須完善。以傷殘調(diào)節(jié)生命年(DALYs)為例，其方法考慮不同年齡下?lián)p失生命年的價(jià)值是不同的，9～54歲年齡段損失的生命年，其權(quán)重大于1，兒童和老年人權(quán)重小于1。這種年齡加權(quán)觀點(diǎn)依舊不能被普遍接受，好似在成本效益分析中使用人力資本法以生產(chǎn)力權(quán)重來(lái)評(píng)價(jià)生命一樣有爭(zhēng)議。2.成本計(jì)算的準(zhǔn)確性：在成本計(jì)算中，是否有較統(tǒng)一的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，否則會(huì)造成結(jié)果不可靠。如假設(shè)不考慮私人成本，就會(huì)低估在人群中開(kāi)展衛(wèi)生干預(yù)項(xiàng)目的真正成本。對(duì)于政府來(lái)說(shuō)具有明顯成本效果的干預(yù)可能因?yàn)閭€(gè)人或社區(qū)的經(jīng)濟(jì)支付能力低而導(dǎo)致利用水平低，導(dǎo)致實(shí)際上的沒(méi)有成本效果。影響成本的因素有很多，成本計(jì)算是根據(jù)預(yù)算(budget)還是支出(expenditures)?成本是否受政策或市場(chǎng)的影響，以致產(chǎn)生市場(chǎng)失靈(marketfailing)和扭曲(distortions)?共同成本如何合理分?jǐn)?另外，臨床行醫(yī)方式、可得的資源、對(duì)醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)、補(bǔ)償機(jī)制等都會(huì)直接或間接影響成本。因此，準(zhǔn)確地計(jì)算成本是技術(shù)難點(diǎn)。3.研究結(jié)果的可比性和普遍性：臨床療效的經(jīng)驗(yàn)國(guó)際間、地區(qū)間的通用性較強(qiáng)，但經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)報(bào)告則不同，其可比性不強(qiáng)。比照Drummond等提出的研究評(píng)價(jià)的10條標(biāo)準(zhǔn)，那么可能很多研究還不夠完善。研究的時(shí)間不同，場(chǎng)合不同，立足點(diǎn)不同，目的不同，內(nèi)容不同，造成可比性差，普遍性不強(qiáng)。經(jīng)濟(jì)學(xué)家警告要注意個(gè)別研究結(jié)果的推廣，要重視研究的齊同性。評(píng)價(jià)的意義首先，通過(guò)經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，提高衛(wèi)生保健技術(shù)的技術(shù)效率、配置效率和利用效率。①必須對(duì)衛(wèi)生保健技術(shù)(藥品、醫(yī)療程序、設(shè)備等)進(jìn)行全方位的評(píng)價(jià)，包括經(jīng)濟(jì)，這將有助于新技術(shù)在臨床的開(kāi)發(fā)、推廣和利用，促進(jìn)落后技術(shù)的淘汰。②在技術(shù)效率評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上，必須確定資源配置的優(yōu)先重點(diǎn)，即衛(wèi)生政策、衛(wèi)生資源應(yīng)該向哪些衛(wèi)生干預(yù)項(xiàng)目?jī)A斜?應(yīng)該重點(diǎn)推廣那些有成本效果(益)的技術(shù)。③在合理配置的基礎(chǔ)上，還要合理利用，講求利用效率。比如如何改變抗生素濫用現(xiàn)象，這既有健康觀念的問(wèn)題，也透視出深刻的經(jīng)濟(jì)問(wèn)題。其次，通過(guò)經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，有助于遴選基本診療技術(shù)和藥物。衛(wèi)生決策者可以根據(jù)各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展的現(xiàn)實(shí)，篩選基本診療技術(shù)和藥物。篩選的基本原則是優(yōu)質(zhì)高效低耗，規(guī)范醫(yī)療行為。第三，推動(dòng)衛(wèi)生體系的機(jī)制改革。經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)促進(jìn)醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的改革，它可為制定合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格提供信息依據(jù)，理順醫(yī)療價(jià)格體系，避免超額利潤(rùn)。經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)也促進(jìn)其它宏觀衛(wèi)生政策的完善，如對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置規(guī)劃、對(duì)大型醫(yī)療儀器設(shè)備的許可證制度、鼓勵(lì)預(yù)算改革、鼓勵(lì)競(jìng)爭(zhēng)。第四，影響臨床醫(yī)師的醫(yī)療行為，促進(jìn)醫(yī)療的合理性。臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)的服務(wù)對(duì)象不僅是衛(wèi)生決策者和管理者，更是廣大的臨床醫(yī)師。只有將臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)的理論和研究，傳播給醫(yī)療服務(wù)的提供方，影響臨床醫(yī)師的態(tài)度，改變其行為，才能促進(jìn)臨床醫(yī)療中的合理檢查、合理用藥和合理收費(fèi)。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)

隨著衛(wèi)生保健需求日益增加，藥物治療費(fèi)用的迅速增長(zhǎng)已經(jīng)成為防礙各國(guó)醫(yī)療事業(yè)的沉重負(fù)擔(dān)。因此，藥物的選用原則上，除高效和安全上，藥物治療的費(fèi)用問(wèn)題（經(jīng)濟(jì)因素）作為指導(dǎo)臨床治療決策和合理用藥的一個(gè)方面，近年倍受關(guān)注。

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)（pharmacoeconomics.PE）是以衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)為基礎(chǔ)而發(fā)展建立的一門(mén)新型邊緣學(xué)科，它是一門(mén)將經(jīng)濟(jì)學(xué)原理和方法應(yīng)用于評(píng)價(jià)臨床藥物治療過(guò)程，并以此指導(dǎo)臨床醫(yī)生制定出合理的效果處方為主要宗旨的應(yīng)用科學(xué)。可見(jiàn)，PE研究可為臨床合理用藥、藥品資源的優(yōu)化配置、新藥的研制與開(kāi)發(fā)、臨床藥學(xué)服務(wù)、藥政管理和醫(yī)療保險(xiǎn)等提供決策依據(jù)。使藥物治療達(dá)到最好的價(jià)值效應(yīng)（mostcost-effective）。PE概念PE是研究上市藥品與診療工程結(jié)合后所出現(xiàn)的一些經(jīng)濟(jì)學(xué)現(xiàn)象的一門(mén)新興學(xué)科，歸屬于藥物流行病學(xué)范疇。PE研究的范疇PE最早是以疾病的費(fèi)用（costofillness）、疾病治療的費(fèi)用一效果分析（cost-effectievnessanalysis,CEA）和費(fèi)用一效益分析（cost-benefitanalysis,CBE）等評(píng)價(jià)方式初創(chuàng)于70年代前后?！八幬锝?jīng)濟(jì)學(xué)”以Pharmacoceonomics一詞作專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)見(jiàn)于80年代初。經(jīng)過(guò)10多年的學(xué)科建設(shè)，PE已初步形成一套基本理論與分析方法，并發(fā)展成為一門(mén)新興的藥學(xué)分科。研究的方向藥物療法的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)；新藥的定價(jià)；藥物利用述評(píng)；藥物處方的管理；藥品方針政策和賠償問(wèn)題；藥品和疾病的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)；藥品和疾病的生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)；藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)和研究方法；醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)定方法；藥品評(píng)價(jià)方法；新藥的藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。對(duì)比分析與評(píng)價(jià)不同的藥物治療方案、藥物治療與其它治療（如手術(shù)或理療）方案、不同的臨床藥學(xué)服務(wù)（如TDM）或醫(yī)療或社會(huì)服務(wù)（如家庭病床）所產(chǎn)生的相對(duì)經(jīng)濟(jì)效果，為臨床合理用藥和治療決策科學(xué)化提供客觀依據(jù)。PE的研究目的是從整個(gè)人群來(lái)考慮如何合理地分配和使用有限的衛(wèi)生資源和醫(yī)藥以費(fèi)，使全社會(huì)獲得最大的收益，即努力使藥物既高效力經(jīng)濟(jì)地直接為病服務(wù)，以最低的藥物治療費(fèi)用收到最好的醫(yī)療保健效果。PE研究大多以“人群”為研究對(duì)象。因此PE評(píng)價(jià)在理論上應(yīng)在隨機(jī)分組的、安慰劑對(duì)照的大樣本人群體中進(jìn)行，但此設(shè)計(jì)要求在一些實(shí)際研究中（如藥物治療的費(fèi)用效果比較）可能行不通。明確要解決的PE問(wèn)題；確立研究目的；確定用于比較項(xiàng)目及其結(jié)果；選用正確PE分析方法；根據(jù)分析結(jié)果確定所耗費(fèi)用；鑒定資源；建立結(jié)果事件發(fā)生概率；應(yīng)用決策分析；進(jìn)行費(fèi)用折扣分析或敏感分析或費(fèi)用增量分析；發(fā)表研究結(jié)果；在評(píng)價(jià)或應(yīng)用每一篇發(fā)表的PE研究結(jié)果時(shí)應(yīng)注意下述問(wèn)題：所提問(wèn)題是否可直接通過(guò)研究解答；對(duì)不同治療方案的描述是否詳細(xì)？是否有足夠證據(jù)所評(píng)價(jià)的方案有效？是否考慮到了所有使用費(fèi)用的重要項(xiàng)目？費(fèi)用與結(jié)果的測(cè)量是否標(biāo)準(zhǔn)？表述二者的單位是否合理？費(fèi)用與結(jié)果的定值是否可信？費(fèi)用與結(jié)果的是否時(shí)間參數(shù)矯正？是否逐項(xiàng)列出不同方案的用和結(jié)果的差異？在無(wú)敏感度分析？研究結(jié)果和討論部分是否涉及到了讀者在使用研究結(jié)果時(shí)應(yīng)注意的全部問(wèn)題？在評(píng)價(jià)或應(yīng)用每一篇發(fā)表的PE研究結(jié)果時(shí)應(yīng)注意下述問(wèn)題：基本方法PE的主要分析方法都要建立在費(fèi)用分析（costanalysis,CA）的基礎(chǔ)上，因此，常用PE分析方法均以貨幣金額（錢(qián)數(shù)）作為費(fèi)用指標(biāo)。根據(jù)不同分析方法所測(cè)得量的結(jié)果不同，主要分析方示可區(qū)分為：費(fèi)用一效果分析（CEA）、費(fèi)用一效益分析（CEA）、費(fèi)用一效用分析（cost-utilityanalysis,CUA）和最低費(fèi)用分析（cost-minimistaionanalysisCMA）等。費(fèi)用分析費(fèi)用分析（CA）只評(píng)估投入或費(fèi)用（成本）、不涉及產(chǎn)出或結(jié)果，如疾病的費(fèi)用分析、藥物的費(fèi)用分析和藥物不良反應(yīng)的費(fèi)用分析等，故CA無(wú)明顯治療學(xué)義，只能為費(fèi)用控制和資源優(yōu)化配置提供參考依據(jù)。

費(fèi)用-效益分析費(fèi)用效益分析（CBA）是一種費(fèi)用和結(jié)果均以貨幣單位進(jìn)行測(cè)量與評(píng)估，并據(jù)此計(jì)算和比較錢(qián)數(shù)得失凈值或費(fèi)用與效益比值的經(jīng)注學(xué)分析方法。其中，費(fèi)用包括藥物治療的直接費(fèi)用（如就診費(fèi)、檢查費(fèi)、藥費(fèi)和病床費(fèi)）和因病所派生的間接費(fèi)用（如陪護(hù)費(fèi)等）；效益是用貨幣金額表示某一方案初稿后所產(chǎn)生的最大愿望或預(yù)期結(jié)果的價(jià)值（如藥物使病人早日康復(fù)后所節(jié)省的費(fèi)用和因恢復(fù)工作所創(chuàng)造的財(cái)富等)，即效益以錢(qián)數(shù)來(lái)衡量藥物治療的結(jié)果?？梢?jiàn)，CBA可以比較費(fèi)用和效益的相對(duì)高低（兩者之差或比率），藥物治療是否有價(jià)值取決于所生效益是否超過(guò)所耗費(fèi)用，當(dāng)效益大于費(fèi)用時(shí)則可認(rèn)為該方案可行。因此，CBA的優(yōu)點(diǎn)一在于它可對(duì)不同治療方案間的效益和費(fèi)用時(shí)則可認(rèn)為該方案可行，在于它可對(duì)不同治療方案間的效益和費(fèi)用的此對(duì)值進(jìn)行直接比較，為在這種或多種方案要選擇最佳者提供科學(xué)依據(jù)。

費(fèi)用-效果分析費(fèi)用一效果分析（CEA）是一種結(jié)果以某一特定的臨床治療目的（如癥狀緩解、疾病治愈或處長(zhǎng)生命的時(shí)間等）為衡量指標(biāo)，并據(jù)此計(jì)算和比較其費(fèi)用與效果比率或每單位所需費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析方法，其目的在于選擇達(dá)到某一治療效果時(shí)所需費(fèi)用的低的治療方案。如有人比較評(píng)價(jià)了高血壓病人每延長(zhǎng)1年生命選用不同降壓藥時(shí)，所需費(fèi)用的相對(duì)大小依序?yàn)椋浩蛰谅鍢?lè)10900美元，氫氯噻嗪16400美元，硝苯地平31600美元，派唑嗪61900美元，卡托普利72100美元。據(jù)此可見(jiàn)普洛爾的費(fèi)用效果最好。

費(fèi)用-效用分析費(fèi)用一效用分析（CUA）旨在評(píng)估和比較改進(jìn)生命質(zhì)量（）所需費(fèi)用的相對(duì)大小或質(zhì)量調(diào)整生命年限（QALY）所需費(fèi)用的多少，以此描述人們?cè)诟倪M(jìn)健康上每藥費(fèi)一定費(fèi)用所獲得的最大滿意程度。QALY是指用健康滿意的生活年數(shù)來(lái)衡量病人實(shí)際的生命年數(shù)。

最低費(fèi)用分析最低費(fèi)用分析（CMA）是CBA的特例，是指當(dāng)兩種或多種方案效益相等時(shí)從中選出費(fèi)用最低方案的一種分析方法?，F(xiàn)狀與展望PE學(xué)科被引進(jìn)我國(guó)為時(shí)較晚，直到近年在理論和紹上才有怕進(jìn)展，研究也才崗起步，在費(fèi)用控制方面已開(kāi)始遴選國(guó)家基本藥物目錄。從醫(yī)藥費(fèi)用上漲過(guò)速的現(xiàn)實(shí)來(lái)看，在我國(guó)廣泛開(kāi)展PE的宣傳和研究是醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的必然要求。有理由相信，通過(guò)改革現(xiàn)有公費(fèi)醫(yī)療體制，普及PE基礎(chǔ)教育與職業(yè)繼續(xù)教育，積極開(kāi)展藥物的PE研究并推廣其成果，增強(qiáng)用藥的費(fèi)用效果意識(shí)，這些將為抑制醫(yī)藥費(fèi)用的過(guò)速增長(zhǎng)起決定作用。治療領(lǐng)域風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整凈現(xiàn)值（百萬(wàn)美元）肌肉骨骼系統(tǒng)1150中樞神經(jīng)系統(tǒng)720腫瘤300疫苗160抗生素100AS-銀屑病60肝移植20口服避孕藥10各治療領(lǐng)域的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整凈現(xiàn)值（百萬(wàn)美元）數(shù)據(jù)來(lái)源：Projan2003抗生素費(fèi)用效果比值

例數(shù)有效例數(shù)費(fèi)用效果比值青霉素104579460.12氨芐青霉素63251288.40頭孢唑啉388337388.44頭孢哌酮7974420.52頭孢他啶5352971.17386份骨科出院病歷中抗生素應(yīng)用合理性分析

%

治療預(yù)防盲目合計(jì)合理11.418.1

29.5基本合理6.527.2

33.7不合理4.58.024.336.8醫(yī)生作為自由職業(yè)者，一直以來(lái)是高度自律的團(tuán)體，傳承了一代又一代名醫(yī)的理念和意志?，F(xiàn)代醫(yī)療體系的發(fā)展把醫(yī)院和醫(yī)生牢牢地捆綁在一起，但利益驅(qū)使的不同使得醫(yī)院和醫(yī)生之間可能造成理念、行為方式、和決策的不同。醫(yī)院作為為患者提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有責(zé)任管理在醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)生。美國(guó)醫(yī)院在管理醫(yī)生的特色之一就是利用管理工具，以下是幾種比較常用的管理工具：利用數(shù)據(jù)分析工具醫(yī)療服務(wù)中最重要的衡量指標(biāo)是患者最終的結(jié)果和質(zhì)量，醫(yī)療服務(wù)結(jié)果和質(zhì)量的管理是醫(yī)生管理的重要部分。醫(yī)院從80年代開(kāi)始就系統(tǒng)地對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理，剛開(kāi)始的時(shí)候更多依靠經(jīng)驗(yàn)管理。90年代醫(yī)院開(kāi)始引入諸如死亡率、平均住院日、30天重新入院率等數(shù)據(jù)