危重癥病人相關(guān)管理

危重癥病人監(jiān)測與護理主要內(nèi)容危重癥病人的識別常見緊急事件及處理重癥病人的日常護理護士如何早期識別危重癥病人？您遇到過病情突然變化嗎？真的

突然變化？還是

變化突然被發(fā)現(xiàn)？如何及時發(fā)現(xiàn)變化？容易得到的資料中能發(fā)現(xiàn)重癥病人？病人一般情況，可以判別重癥病人神志、皮膚色澤、體態(tài)、尿、便、引流液、生命體征T、P、R、BP、SpO2化驗結(jié)果血糖、K+Na+Cl-Mg++血常規(guī)、血氣、Lac血小板、APTT。。。一般情況—神志、皮膚色澤、尿神志：反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)灌注皮膚色澤：反映皮膚灌注尿：反映腎臟灌注休克抑制期神志：淡漠，神志昏迷口渴：嚴重皮膚粘膜：蒼白、發(fā)涼或冰涼，花斑周圍循環(huán)：毛細血管充盈明顯延緩尿量：明顯減少或無尿休克代償期神志：清楚，但緊張、煩躁口渴：明顯皮膚粘膜：色澤蒼白、溫度正?；虬l(fā)涼周圍循環(huán)：毛細血管充盈正?；蜓泳從蛄浚赫；驕p少引流液性狀

量生命體征T、P、R、BP、SpO2病情的基本信息體溫監(jiān)測正常體溫：口腔 36.3~37.2℃腋溫 36~37℃直腸溫度 36~37.5℃晝夜有波動，一般不超過1℃生命體征--T監(jiān)測部位：口溫腋溫肛溫血溫鼓膜溫度、食道溫度、皮膚溫度。。。核心溫度與皮膚溫度差臨床意義連續(xù)監(jiān)測皮膚溫度與中心溫度，了解外周循環(huán)灌注的改變正常溫差：2℃溫差增大：休克，是病情惡化的指標之一溫差減?。禾崾静∏楹棉D(zhuǎn)，外周循環(huán)改善

HR、P正常值：60~100次/分報警：上下限，4秒監(jiān)測意義：對心排血量的影響求算休克指數(shù)估計心肌耗氧對心排血量的影響在一定范圍內(nèi)，HR增加，CO增加心率過快﹥160次/分：由于心室舒張期縮短，心室充盈不足，SV減少，CO減少心率過慢﹤50次/分，CO減少CO=SV×HR進行性心率減慢常常是心室停搏的前奏求算休克指數(shù)血容量正常時， =0.50失血量占血容量的20%~30%， =1失血量占血容量的30%~50%，

＞1休克指數(shù)=HR/SBp血壓監(jiān)測的意義收縮壓：克服各臟器的臨界關(guān)閉壓，保證血供舒張壓：維持冠狀動脈灌注壓平均動脈壓：與心排血量和體循環(huán)阻力有關(guān)休克抑制期脈搏：>100bpm，細速或摸不清血壓：SBP<90mmHg周圍循環(huán)：毛細血管充盈明顯延緩尿量：明顯減少或無尿BP<90/60mmHg，MAP<60mmHg組織灌注顯著減少高血壓患者在原基礎(chǔ)上下降40mmHg休克代償期脈搏：<100bpm，有力血壓：SBP正?；蛏逥BP升高脈壓差減低周圍循環(huán)：毛細血管充盈正常或延緩尿量：正?；驕p少

呼吸

呼吸運動主要靠胸腹呼吸頻率：10~18次/分呼吸頻率的增快或減慢，均提示發(fā)生呼吸功能障礙常見的異常呼吸類型哮喘性呼吸嘆息樣呼吸潮式呼吸等呼吸急促是病情危重的獨立指標反映肺、全身及代謝異常脈搏氧飽和度監(jiān)測原理及正常值根據(jù)光電比色的原理，利用不同組織吸收光線的波長不同而設(shè)計的。

HbO2吸收可見紅光，Hb吸收紅外線正常值：96~100%動脈血PaO2

反映肺交換或氧合功能正常值：為高于80mmHg低于80mmHg：提示肺交換功能障礙和低氧血癥30mmHg左右：心臟隨時可能驟停低氧血癥輕度：60-80mmHg中度：40-60mHg重度：<40mmHg

SPO2與PO2關(guān)系對照常見化驗檢查可以發(fā)現(xiàn)重癥病人血糖、K+Na+Cl-Mg++血常規(guī)、血氣、Lac血小板、APTT。。。血常規(guī)RBCHb血小板血小板

血小板計數(shù)(plateletcount,plt)是計數(shù)單位容積（L）周圍血液中血小板數(shù)量可用鏡下目視法、自動化血細胞分析儀檢測【參考值】(100～300)×109/L血小板低于50×109/L：會有出血危險低于20×109/L：出血危險加大低于10×109/L：易出現(xiàn)嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血、胃腸道大出血而危及生命

動脈血氣分析--pH反映機體酸堿狀態(tài)正常值：7.35～7.45pHa<7.35提示機體存在酸中毒pHa越低

組織缺氧越重pHa<6.9正常值：1~2mmol/L意義：休克越嚴重，時間越長，血乳酸濃度越高≥4mmol/L，組織缺氧≥8mmol/L，危險動脈血乳酸

各?？频牟∪擞邢铝兄刚髦徽邞D(zhuǎn)入ICU進行治療（JCI）--體征1．心率<40次/分鐘或>150次/分鐘2，收縮壓<80mmHg，原為高血者收縮壓<90mmHg，或從原水平降30%以上3．平均動脈壓<60mmHg4.舒張壓>120mmHg5.呼吸>35次/分鐘

各?？频牟∪擞邢铝兄刚髦徽邞D(zhuǎn)入ICU進行治療（JCI）--實驗室指標1．血清鈉<110mmol/L或>170mmol/L。2．血清鉀<2mmol/L或>7mmol/L。3.PaO2<50mmHg（或<6.67KPa）4.pH<7.1或>7.75.血糖>800mg／dl(44.4mmol/l)6.血清鈣>15mg／dl(3.75mmol/l)7．藥物或其他化學物質(zhì)血液濃度達中毒水平并導致神經(jīng)系統(tǒng)或血流動力學方面的臨床危險主要內(nèi)容危重癥病人的識別常見緊急事件及處理重癥病人的日常護理案例使用呼吸機患者監(jiān)護儀報警：SpO2：85%報警下限SpO2：80%如何處理？報警限設(shè)置合理嗎？低氧處理給氧流量加大面罩加壓。。。查因血糖正常值：4.2~6.4mmol/L高：對病人有危害低：對病人的危害更直接、嚴重低血糖癥定義：血糖低于3.0mmol/L（54mg/dl）而導致腦細胞缺糖的臨床綜合癥，可由多種病因引起低血糖-癥狀自主神經(jīng)過度興奮癥狀臨床多表現(xiàn)為出汗、顫抖、心悸、心率加快、緊張、焦慮、軟弱無力、面色蒼白、饑餓、流涎、肢涼震顫、收縮壓輕度升高等機理：交感神經(jīng)、腎上腺髓質(zhì)釋放大量腎上腺素低血糖-一旦發(fā)生即可有腦功能障礙機理：葡萄糖為腦細胞活動的主要能源，但腦細胞糖儲量有限，僅能維持腦細胞活動數(shù)分鐘神經(jīng)缺糖癥狀：表現(xiàn)為精神不振、頭暈、思維遲鈍、視物不清、步態(tài)不穩(wěn)，可有幻覺、躁動、行為怪癖、舞蹈樣動作、肌張力增高性痙攣、昏迷，甚至“植物人”低血糖發(fā)作處理輕癥神志清醒者：口服糖水、含糖飲料，餅干、面包等神志不清者忌經(jīng)口喂食而導致呼吸道窒息而死亡血糖恢復正常而神志經(jīng)半小時仍不恢復者，應考慮有腦水腫給予20%甘露醇250ml靜滴脫水治療氣道的主要作用氣體通道濕化、溫化清潔過濾防御功能

護理措施人工氣道內(nèi)吸痰---按需評估：是否需要找出問題：需要的地方Step1：聽診其他觀察護理措施Step2：引流體位：健側(cè)臥位振動：叩背、機械吸引：手法、時間預充氧2~3分鐘操作后要評價、記錄評價Step3：聽診記錄人工氣道吸引要點評估：包括人工氣道類型、呼吸機等找出問題實施護理措施評價措施的有效性反饋、記錄體位護理：半臥位、翻身床半臥位顯著降低呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)病率若無禁忌證，無論患者是否機械通氣和腸內(nèi)營養(yǎng)30~45°的半臥位簡單、經(jīng)濟、有效并安全的措施改良式變化體位提高執(zhí)行率使用翻身床動態(tài)改變患者體位胃內(nèi)容橫

膈食道返流胃內(nèi)容橫

膈食道返流半臥位減少返流誤吸氣囊護理：氣囊內(nèi)壓力氣管導管套囊的管理是控制VAP的關(guān)鍵維持囊內(nèi)壓力在25～30cmH2O應用專用壓力表調(diào)整氣囊內(nèi)壓力常規(guī)監(jiān)測氣囊內(nèi)壓力（每日4次）不提倡常規(guī)間斷放氣中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.機械通氣臨床應用指南(2006)間斷監(jiān)測監(jiān)測方法測壓前需將氣囊壓力調(diào)整至30cmH2O2011年2月～2011年3月ICU建立人工氣道使用呼吸機的患者13例人工氣道套囊壓力調(diào)整頻率的臨床探討

劉亞芳

護士進修雜志2011072009年5月～2010年4月，建立人工氣道的患者96例次，氣管插管型號7.0-8.0中華護理雜志，2011，vol46，No.4吸痰后30分鐘多數(shù)氣囊壓力不能維持吸痰導致套囊壓力波動Hi-LoVacEndotrachealTube套囊上吸引管套囊充氣管套囊上吸引口“常規(guī)”

吸痰口聲門下間隙不要定時放氣囊人工氣道后細菌進入下呼吸道主要途徑聲門下吸引推薦意見:有條件的情況下,建立人工氣道的患者應進行持續(xù)聲門下吸引。(B級)死腔:聲門下氣囊上導致院內(nèi)獲得性肺炎的常見原因病原菌一致率高于50％有效的聲門下吸引能夠降低VAP發(fā)生率中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.機械通氣臨床應用指南(2006)聲門下吸引護理保持通暢，避免導管堵塞持續(xù)給予低負壓，間斷沖洗沖洗前氣囊內(nèi)壓力調(diào)整到正常高限觀察記錄聲門下引流的量50ml/24hr以上引流量減少應及時發(fā)現(xiàn)并處理有效的聲門下吸引可減少誤吸，防止VAPCriticalCareNursing2011,6(4):7-11做好口腔護理可以降低VAP呼吸道管理規(guī)范化保持通暢，功能有效濕化按需吸痰合適的氣囊內(nèi)壓力氣囊上分泌物清理體位EGDT病情觀察個體化CVP正常值：5~12cmH2O低于5cmH2O容量不足的可能性大高于12cmH2O容量過多的可能性大臨床現(xiàn)象：CVP15cmH2O補液后CVP下降了？理念：在保障循環(huán)的前提下越低越好？正常范圍可能不正常心率：90次/分血壓呼吸體溫CVP…同樣治療措施，結(jié)果不同異常值有時也可以接受SPO2:血壓心率Lac報警設(shè)