外科學(xué)-第八版-股骨頭壞死課件(特選材料)

股骨頭壞死佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院楊建華1優(yōu)選內(nèi)容股骨頭壞死佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院1優(yōu)選內(nèi)容股骨頭的結(jié)構(gòu)

2優(yōu)選內(nèi)容股骨頭的結(jié)構(gòu)

2優(yōu)選內(nèi)容股骨頭血供3優(yōu)選內(nèi)容股骨頭血供3優(yōu)選內(nèi)容股骨頭壞死的發(fā)病機(jī)制目前有兩種主流學(xué)說1、脂肪栓塞：臨床已證實(shí)股骨頭壞死的血管內(nèi)有脂肪栓塞。

2、骨內(nèi)血管損害及骨內(nèi)高壓：軟骨下骨和松質(zhì)骨內(nèi)小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)破壞，發(fā)生血管炎，骨內(nèi)靜脈回流受阻，骨內(nèi)高壓而引起骨壞死。

4優(yōu)選內(nèi)容股骨頭壞死的發(fā)病機(jī)制目前有兩種主流學(xué)說4優(yōu)選內(nèi)容5病因創(chuàng)傷因素：為股骨頭壞死的常見原因，股骨頭、股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)外傷性脫位等非創(chuàng)傷性因素：1、腎上腺糖皮質(zhì)激素2、乙醇中毒3、減壓病4、鐮刀細(xì)胞性貧血5、特發(fā)性股骨頭壞死5優(yōu)選內(nèi)容5病因創(chuàng)傷因素：為股骨頭壞死的常見原因，股骨頭、股骨頸骨6

外傷因素傷后8月后骨折愈合14月后頭壞死2年后壞死晚期MRI6優(yōu)選內(nèi)容6外傷因素傷后8月后14月后2年后MRI6優(yōu)選內(nèi)容710月

酒精中毒17月塌陷

OA7優(yōu)選內(nèi)容710月酒精中毒17月塌陷OA7優(yōu)選內(nèi)容8優(yōu)選內(nèi)容8優(yōu)選內(nèi)容9典型股骨頭壞死病理學(xué)改變關(guān)節(jié)軟骨

新生骨肉芽組織壞死骨及骨髓正常骨小梁

9優(yōu)選內(nèi)容9典型股骨頭壞死病理學(xué)改變關(guān)節(jié)軟骨新生骨肉芽組織壞死骨及骨股骨頭壞死的臨床表現(xiàn)非創(chuàng)傷性股骨頭壞死多見于中年男性，雙側(cè)受累者占50%—80%。早期多為髖關(guān)節(jié)疼痛或酸痛。疼痛間斷發(fā)作并逐漸加重。嚴(yán)重者可有跛行，行走困難。如果是雙側(cè)病變可呈交替性疼痛。典型體征：腹股溝區(qū)深部壓痛，可放射至臀部或膝部，“4”字試驗(yàn)陽(yáng)性。體格檢查可有內(nèi)收肌壓痛，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，其中以內(nèi)旋及外展活動(dòng)受限最明顯。10優(yōu)選內(nèi)容股骨頭壞死的臨床表現(xiàn)非創(chuàng)傷性股骨頭壞死多見于中年男性，雙側(cè)受診斷技術(shù)一、X線平片：在股骨頭壞死的診斷中仍有不可替代作用。二、CT：可發(fā)現(xiàn)早期細(xì)微骨質(zhì)改變，確定是否存在骨塌陷，及顯示病變延伸范圍，從而為治療的選擇提供幫助。三、MRI：是一種有效的非創(chuàng)傷性的早期診斷方法。四、放射性核素掃描及Gamma閃爍照相：對(duì)于股骨頭缺血性壞死的早期診斷具有很大的價(jià)值。特別是當(dāng)X線檢查尚無(wú)異常所見，而臨床有高度懷疑有骨壞死時(shí)。五、組織學(xué)檢查：為創(chuàng)傷性操作，但為可靠的診斷手段。六、股骨近端髓內(nèi)壓力測(cè)定：可為早期診斷和治療提供客觀依據(jù)。11優(yōu)選內(nèi)容診斷技術(shù)一、X線平片：在股骨頭壞死的診斷中仍有不可替代作用。股骨頭壞死的分期I期：軟骨下溶解期，股骨頭外形完整，關(guān)節(jié)間隙正常，股骨頭負(fù)重區(qū)關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)可見1~2cm寬的弧形透明帶，構(gòu)成“新月征”。

12優(yōu)選內(nèi)容股骨頭壞死的分期I期：12優(yōu)選內(nèi)容II期：

股骨頭修復(fù)期，股骨頭外形完整，關(guān)節(jié)間隙正常，股骨頭負(fù)重區(qū)關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)密度增高，周圍可見點(diǎn)狀及斑片狀密度減低區(qū)及囊性改變，病變周圍常見一密度增高的硬化帶包繞著上述病變區(qū)。

13優(yōu)選內(nèi)容II期：13優(yōu)選內(nèi)容III期：股骨頭塌陷期，股骨頭負(fù)重區(qū)的軟骨下骨呈不同程度的變平與塌陷，股骨頭失去了圓而光滑的外形，軟骨下骨的骨密度增高。關(guān)節(jié)間隙仍保持正常寬度，Shenton線基本保持連續(xù)。

14優(yōu)選內(nèi)容14優(yōu)選內(nèi)容IV期：

股骨頭脫位期，股骨頭負(fù)重區(qū)嚴(yán)重塌陷，股骨頭變扁平，股骨頭內(nèi)下方骨質(zhì)一般均無(wú)塌陷。股骨頭上方，即未被髖臼所掩蓋處，因未承受壓力，而成為一較高的殘存突起。股骨頭向外上方移位，Shenton線不連續(xù)。關(guān)節(jié)間隙可以變窄，髖臼外上緣常有骨贅形成，呈現(xiàn)繼發(fā)性髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)。

15優(yōu)選內(nèi)容15優(yōu)選內(nèi)容股骨頭壞死的MRI表現(xiàn)

MRI敏感性優(yōu)于骨核素掃描和CT及X線檢查。這是因?yàn)楣晒穷^發(fā)生壞死后,修復(fù)組織不斷伸入壞死區(qū)上方骨髓的變化早于骨質(zhì)變化，MRI可以在骨質(zhì)塌陷及修復(fù)以前反映出骨髓細(xì)胞的變化。所以，MRI應(yīng)作為早期檢查診斷股骨頭壞死的主要手段。16優(yōu)選內(nèi)容股骨頭壞死的MRI表現(xiàn)

MRI敏感性優(yōu)于骨核素掃描一般患者無(wú)癥狀,病理表現(xiàn)為造血骨髓的丟失,胞漿滯留并有竇狀小管,間質(zhì)內(nèi)積液和骨髓脂肪細(xì)胞的壞死。MRI可表現(xiàn)正常，在骨掃描時(shí)局部呈現(xiàn)一示蹤劑缺血性冷點(diǎn)。只在MRI動(dòng)態(tài)掃描時(shí)上述冷點(diǎn)可表現(xiàn)為增強(qiáng)減弱。

0期17優(yōu)選內(nèi)容一般患者無(wú)癥狀,病理表現(xiàn)為造血骨髓的丟失,胞漿滯留并有竇狀小股骨頭不變形,關(guān)節(jié)間隙正常,X線平片、CT多不能顯示明顯的骨質(zhì)病變,稱X線前期。T1加權(quán)股骨頭負(fù)重區(qū)（根據(jù)關(guān)節(jié)軟骨結(jié)構(gòu)和功能的特點(diǎn),將股骨頭軟骨面分為三個(gè)部份,外上方與髖臼軟骨面相差的壓力負(fù)重區(qū)、壓力負(fù)重區(qū)內(nèi)側(cè)的非壓力負(fù)重區(qū)和外側(cè)周圍的非壓力負(fù)重區(qū)）顯示線樣低信號(hào)。T2加權(quán)呈低信號(hào)或內(nèi)高外低兩條并行信號(hào)影，即雙線征，雙線征中外側(cè)低信號(hào)帶為增生硬化骨質(zhì)，是骨和骨髓的壞死無(wú)修復(fù)，以骨髓水腫、骨細(xì)胞壞死、骨陷窩空虛為主要改變。Ⅰ期18優(yōu)選內(nèi)容股骨頭不變形,關(guān)節(jié)間隙正常,X線平片、CT多不能顯示明顯的股骨頭不變形,關(guān)節(jié)間隙正常。T1加權(quán)為新月形邊界清楚的不均勻信號(hào),T2加權(quán)顯中等稍高信號(hào),周圍不均勻稍低信號(hào)環(huán)繞,呈典型的雙線征,位置基本與CT的條狀骨硬化一致。病理上為病灶中心大量不規(guī)則的細(xì)胞碎片壞死,周邊纖維化，新骨形成和肉芽組織增生。

Ⅱ期19優(yōu)選內(nèi)容股骨頭不變形,關(guān)節(jié)間隙正常。T1加權(quán)為新月形邊界清楚的不均股骨頭變形,軟骨下骨折、塌陷、新月體形成。T1加權(quán)呈帶狀低信號(hào),T2加權(quán)示中等或高信號(hào),為關(guān)節(jié)積液進(jìn)入軟骨下骨折線的裂隙。新月形壞死骨發(fā)生應(yīng)力性軟骨下骨折、塌陷并與關(guān)節(jié)軟骨分離。由于纖維組織長(zhǎng)入形成致密的無(wú)血管墻，使修復(fù)被阻擋,進(jìn)入壞死骨的修復(fù)受限。Ⅲ期20優(yōu)選內(nèi)容股骨頭變形,軟骨下骨折、塌陷、新月體形成。T1加權(quán)呈帶狀低信

關(guān)節(jié)軟骨被完全破壞,關(guān)節(jié)間隙變窄,股骨頭顯著塌陷變形，髖臼出現(xiàn)硬化、囊性變及邊緣骨贅等非特異性繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎。

Ⅳ期

21優(yōu)選內(nèi)容

關(guān)節(jié)軟骨被完全破壞,關(guān)節(jié)間隙變窄,股骨頭顯著塌陷變形，髖臼22優(yōu)選內(nèi)容22優(yōu)選內(nèi)容23優(yōu)選內(nèi)容23優(yōu)選內(nèi)容24優(yōu)選內(nèi)容24優(yōu)選內(nèi)容股骨頭壞死各期CT的表現(xiàn)

Ⅰ期骨質(zhì)無(wú)明顯異常,但可有滑膜增厚,關(guān)節(jié)囊腫脹,關(guān)節(jié)腔積液,關(guān)節(jié)間隙相對(duì)增寬。

Ⅱ期股骨頭形態(tài)正常無(wú)塌陷，正常時(shí)股骨頭中心因持重應(yīng)力的作用骨小梁生理性密度增高呈“星芒征”,當(dāng)發(fā)現(xiàn)骨缺血性壞死時(shí),星芒狀骨紋間骨小梁吸收呈不均勻大眼狀,由于反映性增生,使星芒狀骨紋增粗、扭曲、濃密。

25優(yōu)選內(nèi)容股骨頭壞死各期CT的表現(xiàn)

Ⅰ期骨質(zhì)無(wú)明顯異常,但可有滑

Ⅲ期此期稱為塌陷前期,股骨頭變平,股骨頭前上部關(guān)節(jié)面下見窄細(xì)狀透亮帶，即“半月征”。

Ⅳ期股骨頭塌陷變形，股骨頭內(nèi)是不同程度囊變，周圍有硬化或不規(guī)則，因塌陷所致的濃度區(qū),可見碎骨片和關(guān)節(jié)游離體。繼發(fā)退行性骨關(guān)節(jié)病，出現(xiàn)增生骨刺、關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)半脫位。26優(yōu)選內(nèi)容Ⅲ期此期稱為塌陷前期,股骨頭變平,股骨頭前上部關(guān)節(jié)面下見27優(yōu)選內(nèi)容27優(yōu)選內(nèi)容治療一、非手術(shù)治療：密切觀察，避免負(fù)重及藥物治療等。二、手術(shù)治療：1、髓芯減壓術(shù)2、帶血管蒂骨移植3、截骨術(shù)4、關(guān)節(jié)融合術(shù)5、關(guān)節(jié)置換術(shù)28優(yōu)選內(nèi)容治療一、非手術(shù)治療：密切觀察，避免負(fù)重及藥物治療等。28優(yōu)選一、股骨頭髓芯減壓術(shù)（coredecompression）此術(shù)式較早用于股骨頭壞死的治療，但目前仍存在較大爭(zhēng)議，它是根據(jù)股骨頭壞死患者股骨頭內(nèi)壓力增高而設(shè)計(jì)的。建議采用直徑約3mm左右細(xì)針，在透視引導(dǎo)下多處鉆孔。可配合進(jìn)行自體骨髓細(xì)胞移植、骨形態(tài)蛋白（BMP）植入等。29優(yōu)選內(nèi)容一、股骨頭髓芯減壓術(shù)（coredecompression）該術(shù)是治療股骨頭壞死早期（FicatⅠ、Ⅱ期）病人最適用的方法，因?yàn)檫@種方法能有效地防止股骨頭塌陷、延緩人工髖關(guān)節(jié)置換的時(shí)間。但對(duì)多數(shù)FicatⅢ期以后的患者，該術(shù)不能有效恢復(fù)股骨頭的高度和輪廓,治療無(wú)明顯療效。對(duì)于股骨頸骨折的股骨頭壞死，因?yàn)槭莿?dòng)脈供血不足所致，所以不適應(yīng)此術(shù)式。該術(shù)具有操作簡(jiǎn)單，對(duì)病人損害少，不影響以后其它手術(shù)的施行的優(yōu)點(diǎn)。以后又有人在該術(shù)式的基礎(chǔ)上，加上單純植骨術(shù)，在髓芯減壓的隧道內(nèi)植骨,既清除了死骨，又減輕了骨內(nèi)壓，同時(shí)提供了有限的機(jī)械支撐。30優(yōu)選內(nèi)容該術(shù)是治療股骨頭壞死早期（FicatⅠ、Ⅱ期）病人最適用的髓芯減壓治療非創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死作用(1)提高早期股骨頭壞死的診斷率，在骨發(fā)生壞死以前的骨髓水腫階段及骨內(nèi)壓增高開始階段即行中心減壓術(shù)，阻斷病變進(jìn)一步發(fā)展。(2)髓芯減壓術(shù)可刺激血管再生，若能結(jié)合其他促進(jìn)股骨頭隧道內(nèi)血管再生及骨形成的治療，必將加快股骨頭的修復(fù)，提高療效并擴(kuò)大適應(yīng)證。31優(yōu)選內(nèi)容髓芯減壓治療非創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死作用(1)提高早期股骨頭二帶肌蒂或血管蒂骨瓣移植術(shù)這類手術(shù)隨著顯外手術(shù)技術(shù)的日益成熟而日益增多，這類手術(shù)是在單純死骨病灶清除+植骨術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，其理論依據(jù)有：⑴增加了股骨頭的機(jī)械支撐力量，可以預(yù)防股骨頭塌陷。⑵增加了股骨頭的血供來源，有利于股骨頭的修復(fù)。⑶去除了死骨，植入了帶血供的自體骨，有利于股骨頭再生修復(fù)。⑷同時(shí)手術(shù)起到了股骨頭髓芯減壓作用，可中斷骨內(nèi)高壓和缺血的惡性循環(huán)。⑸這類手術(shù)不破壞髖關(guān)節(jié)的大體結(jié)構(gòu)，不影響以后的手術(shù)。32優(yōu)選內(nèi)容二帶肌蒂或血管蒂骨瓣移植術(shù)這類手術(shù)隨著顯外手術(shù)技術(shù)的日益成三截骨術(shù)該術(shù)較早（70年代）即用于治療股骨頭壞死，方式有經(jīng)轉(zhuǎn)子間旋轉(zhuǎn)截骨、外展截骨和角度截骨等，手術(shù)目的在于使骨壞死區(qū)或塌陷區(qū)避開負(fù)重區(qū)，使頭臼接觸面增加，增進(jìn)包容面積；同時(shí)通過截骨,改變負(fù)重力線，使壞死區(qū)避開負(fù)重面。認(rèn)為手術(shù)效果主要取決于截骨術(shù)后股骨頭后側(cè)完整關(guān)節(jié)面與髖臼負(fù)重區(qū)的比率，避免壞死區(qū)受壓。33優(yōu)選內(nèi)容三截骨術(shù)該術(shù)較早（70年代）即用于治療股骨頭壞死，方式有經(jīng)適應(yīng)癥為年輕，活動(dòng)量較大的病人。因此，對(duì)股骨頭缺血壞死范圍較大者不宜采用此法?，F(xiàn)在許多學(xué)者采用截骨術(shù)+植骨術(shù)的方法治療股骨頭壞死，取得了較好的效果。選用本法的一個(gè)缺陷就是可能會(huì)影響以后的關(guān)節(jié)置換手術(shù)療效，本術(shù)破壞性較大，手術(shù)本身會(huì)進(jìn)一步破壞股骨頭的血運(yùn)，影響股骨頭的血供，同時(shí)手術(shù)技術(shù)要求較高，因此手術(shù)需慎重。該術(shù)平均臥床時(shí)間在6月以上，術(shù)后需要較長(zhǎng)的臥床時(shí)間來等待骨愈合，這也是需要考慮的一個(gè)內(nèi)容。34優(yōu)選內(nèi)容適應(yīng)癥為年輕，活動(dòng)量較大的病人。因此，對(duì)股骨頭缺血壞死范圍較35優(yōu)選內(nèi)容35優(yōu)選內(nèi)容36優(yōu)選內(nèi)容36優(yōu)選內(nèi)容四人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)盡管療效肯定，是治療晚期股骨頭壞死的有效選擇，也是髖關(guān)節(jié)最后的挽救手術(shù)。對(duì)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)爭(zhēng)論的焦點(diǎn)在于手術(shù)適應(yīng)證。在人工髖關(guān)節(jié)置換的早期，普遍認(rèn)為應(yīng)選擇年齡在60歲以上，且伴有嚴(yán)重疼痛和髖關(guān)節(jié)功能障礙的病人?，F(xiàn)在，隨著人工關(guān)節(jié)設(shè)計(jì)及制造技術(shù)的不斷提高，手術(shù)技術(shù)的成熟，年齡一不再是手術(shù)的禁忌癥，但年齡仍然是手術(shù)的重要參考因素。對(duì)其它治療方法不滿意或嚴(yán)重的股骨頭壞死，年齡可適當(dāng)放寬。37優(yōu)選內(nèi)容四人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)盡管療效肯定，是治療晚人工關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)晚期股骨頭壞死有肯定療效，一般認(rèn)為，非骨水泥型或混合型假體的中、長(zhǎng)期療效優(yōu)于骨水泥型假體。股骨頭壞死的人工關(guān)節(jié)置換有別于其他疾病的關(guān)節(jié)置換術(shù)，要注意一些相關(guān)問題：1、患者長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)類固醇，或有基礎(chǔ)病需繼續(xù)治療，故感染率升高；2、長(zhǎng)期不負(fù)重、骨質(zhì)疏松等原因?qū)е录袤w易穿入髖臼；3、曾行保留股骨頭手術(shù)，會(huì)帶來各種技術(shù)困難。

另外還有：死骨清除骨水泥填充股骨頭重建術(shù)

38優(yōu)選內(nèi)容人工關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)晚期股骨頭壞死有肯定療效，一般認(rèn)為，非骨水泥39優(yōu)選內(nèi)容39優(yōu)選內(nèi)容40優(yōu)選內(nèi)容40優(yōu)選內(nèi)容41優(yōu)選內(nèi)容41優(yōu)選內(nèi)容42優(yōu)選內(nèi)容42優(yōu)選內(nèi)容43優(yōu)選內(nèi)容43優(yōu)選內(nèi)容44優(yōu)選內(nèi)容44優(yōu)選內(nèi)容45優(yōu)選內(nèi)容45優(yōu)選內(nèi)容46優(yōu)選內(nèi)容46優(yōu)選內(nèi)容47優(yōu)選內(nèi)容47優(yōu)選內(nèi)容48優(yōu)選內(nèi)容48優(yōu)選內(nèi)容49優(yōu)選內(nèi)容49優(yōu)選內(nèi)容股骨頭壞死應(yīng)早治療股骨頭壞死是一種進(jìn)展性疾病，如不經(jīng)特殊治療，70%～80%病人在x線片及臨床上有病程進(jìn)展的表現(xiàn)。股骨頭壞死的自然病程包括兩方面，即股骨頭漸進(jìn)性塌陷和髖關(guān)節(jié)繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎。如果發(fā)展到嚴(yán)重的骨性關(guān)節(jié)炎，只能行人工全髖