頸椎骨折脫位診斷與治療

下頸椎骨折脫位豐城市人民醫(yī)院骨一科范貴海頸椎解剖：1、生理性前屈2、6個椎間盤，7個頸椎，8對脊神經(jīng)3、C1神經(jīng)根從寰椎上方發(fā)出，C2神經(jīng)根從C1-2椎間孔發(fā)出；C8神經(jīng)根從C7-T1椎間孔發(fā)出4、橫突有孔，內(nèi)有椎動脈通過5、椎骨間靠3種關(guān)節(jié)連接：椎間盤；鉤椎關(guān)節(jié)（Luschka關(guān)節(jié)）；關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)6、主要韌帶：前縱韌帶；后縱韌帶；黃韌帶常見損傷部位（全脊柱）：

絕大多數(shù)的脊柱骨折和脫位均發(fā)生在脊柱活動范圍大與活動度小的變動處,此處也正是生理性前凸的后凸的轉(zhuǎn)換處,如頸1～2,頸5～6,胸11～12,腰1～2和腰4～5處的骨折脫位最為常見,約占脊柱骨折的90％以上,而胸腰段(胸11～腰1、2)的骨折,又約占脊柱骨折的2／3～3／4。頸椎骨折上頸椎骨折枕頸脫位寰椎骨折（Jefferson骨折）寰樞脫位齒狀突骨折單純齒狀突骨折少見，多合并寰樞關(guān)節(jié)脫位Hangman骨折（創(chuàng)傷性樞椎前滑脫）下頸椎骨折屈曲壓縮型（淚滴樣）骨折伸展壓縮型骨折伸展牽引型骨折側(cè)方屈曲型骨折垂直壓縮（爆散）型骨折屈曲牽引型（脫位）骨折分類－屈曲壓縮型（淚滴樣）骨折I度：椎體前緣變鈍，上終板損傷，后方（－）II度：椎體前方高度丟失，上、下終板損傷III度：椎體壓縮骨折伴縱裂IV度：椎體壓縮骨折并向后移位<3mmV度：椎體壓縮骨折并向后移位>3mm，后方韌帶結(jié)構(gòu)損傷AllenClassification分類－垂直壓縮（爆散）型骨折I度：上或下終板骨折II度：上、下終板均骨折伴縱裂，無移位III度：爆散骨折，向椎管內(nèi)移位分類－伸展壓縮型骨折I度：單側(cè)椎弓骨折II度：雙側(cè)椎板骨折，無其他結(jié)構(gòu)損傷III度：雙側(cè)椎弓骨折伴單側(cè)或雙側(cè)椎板、關(guān)節(jié)突骨折，椎體無移位IV度：III＋椎體部分前脫位V度：III＋椎體完全脫位分類－屈曲牽引型（脫位）骨折I度：小關(guān)節(jié)半脫位，后方韌帶結(jié)構(gòu)損傷II度：單側(cè)小關(guān)節(jié)脫位，椎體脫位<50％III度：雙側(cè)小關(guān)節(jié)脫位，關(guān)節(jié)對頂，椎體脫位≈50％VI度：雙側(cè)小關(guān)節(jié)脫位，椎體完全脫位分類－側(cè)方屈曲型骨折I度：單側(cè)椎體壓縮骨折伴同側(cè)椎弓骨折無移位II度：單側(cè)椎體壓縮骨折伴同側(cè)椎弓骨折有移位，或?qū)?cè)韌帶斷裂及關(guān)節(jié)突分離分類－伸展牽引型骨折I度：前方韌帶結(jié)構(gòu)損傷或椎體橫骨折，椎間隙增寬II度：后方韌帶結(jié)構(gòu)損傷，椎體向后脫位

頸椎1～2半脫位頸環(huán)樞椎半脫位

C5伸展壓縮型骨折伴脫位

頸椎骨折急性致命性創(chuàng)傷其他外傷急性致命性創(chuàng)傷：1、致命性氣道損傷1、氣道阻塞2、頸椎骨折3、頸部鈍性創(chuàng)傷4、頸部穿透傷2、致命性呼吸系統(tǒng)創(chuàng)傷1、連枷胸2、肺挫傷3、張力性氣胸4、血胸3、致命性循環(huán)系統(tǒng)損傷1、休克2、主動脈撕裂傷3、心包填塞4、腹內(nèi)出血急性致命性創(chuàng)傷搶救流程一、緊急評估、緊急處理（不超1分鐘）：2、立即解除危及生命的情況：開放氣道、保持氣道通暢、進行心肺復(fù)蘇術(shù)建立人工通氣和人工循環(huán)、立即對外表能控制的大出血進行止血。注意：1、對外傷患者都需固定頭部及使用頸椎固定器，尤其是意識不清或者有鎖骨以上鈍傷的患者。只有當頸椎傷害完全被排除時，才可以移除頸托。2、高度重視一些隱蔽情況：氣道異物、下頜或顏面骨折、氣管喉部斷裂、潛在的內(nèi)出血。1、緊急評估有無危及生命的情況（5-20s）：A、氣道是否通暢，B、是否有呼吸，B、是否有體表可見大量出血，C、是否有脈搏，S、神志是否清楚。頸椎骨折的病人如果需要氣道管理怎么辦？二、次級評估與救治：1、二次評估：完整、簡要、系統(tǒng)。1）、病史詢問獲得重要信息：A：過敏史；M：詢問長期或者目前使用的藥物；P：過去史及懷孕史（原則上育齡期婦女必須做懷孕試驗）；L：上一餐何時進食，何種食物；E：之前發(fā)生何事或者處于何環(huán)境。2）、詳盡的體格檢查（應(yīng)與詢問病史同時進行）：心臟、呼吸、腹部、脊髓、頭顱、骨盆、四肢、動脈、神經(jīng)。3）、必要的輔助檢查。2、初步出血情況及出血量評估：堿剩余：是評估及監(jiān)測出血及休克程度的敏感指標。輕度（-3~-5）、中度（-6~-9）、重度（＜-10）。避免過多檢查耽誤治療時機！1、有神經(jīng)損害癥狀及體征2、頸部疼痛3、其他部位嚴重外傷4、服用酒精、毒麻藥品5、精神病人6、意識喪失什么樣的外傷病人需要拍片？入科后的早期處理：

1、神經(jīng)功能評價

2、影像學(xué)評估

3、藥物治療

4、牽引復(fù)位1、神經(jīng)功能評價1）、運動功能檢查運動檢查包括對5對個關(guān)鍵上肢肌肉和5對關(guān)鍵下肢肌肉的肌力評估，肌力評估分級依據(jù)MedicalResearchCouncil標準。在上肢肌力評估中包括：C5，肘關(guān)節(jié)屈曲；C6，腕關(guān)節(jié)伸展；C7，肘關(guān)節(jié)伸展；C8，中指屈曲；T1，指端外展。而下肢肌力評估的關(guān)鍵肌包括：L2，髖關(guān)節(jié)屈曲；L3，膝關(guān)節(jié)伸展；L4，踝關(guān)節(jié)背伸；L5，大踇趾伸展；S1，踝關(guān)節(jié)跖屈。最后一個需要檢查并且也是最重要的運動功能是肛門括約肌的自主收縮功能，檢查結(jié)果可以用存在或者不存在來表示。2）、感覺功能檢查感覺功能檢查包括全身28個節(jié)段皮神經(jīng)的輕觸覺和針刺覺檢查。感覺功能檢查的結(jié)果可以表示為：消失，受損，正常，評分分別為0，1，2分。和前述運動功能相同，在評估感覺功能時不能遺漏骶尾部這個節(jié)段，可以通過肛門指檢確定肛門感覺功能是否存在。可以在肛門部位粘膜和表皮交接處評估S4-S5節(jié)段的皮神經(jīng)感覺功能。在感覺檢查過程中最容易犯的錯誤是在檢查上胸部感覺時將感覺平面和皮神經(jīng)對應(yīng)錯誤。C4感覺皮神經(jīng)類似一披肩樣分布于上胸部，肩部，延伸止于乳頭上線邊緣。因為大部分醫(yī)生將乳頭連線定義為T4感覺區(qū)域，所以沒有經(jīng)驗的醫(yī)生在在觀察到皮膚感覺異常時容易將C4誤認為T4。3）、反射在損傷急性期，深部腱反射活動通常消失，肢體表現(xiàn)為弛緩性癱瘓；在脊髓休克恢復(fù)過程中，深部腱反射呈亢進狀態(tài)。病理征如Babiskin征等通常在此時可以引出。通常脊髓休克恢復(fù)在傷后24-48H內(nèi)。原則上，診斷完全脊髓損傷需要等到脊髓損傷休克期過后才能成立。A骶段（S4、S5）無任何運動及感覺功能保留B神經(jīng)損傷平面以下，包括骶段（S4、S5）存在感覺功能，但無任何運動功能C神經(jīng)損傷平面以下有運動功能保留，一半以上的關(guān)鍵肌肌力小于3級；D神經(jīng)損傷平面以下有運動功能保留，至少一半的關(guān)鍵肌肌力大于或等于3級；E感覺和運動功能正常。ASIA脊髓損傷分級2、影像學(xué)評估：1）、完整的影像檢查，如X片、CT、MR。2）、體征、影像學(xué)檢查需結(jié)合起來。72歲老年女性，被汽車撞傷后至多處損傷，該圖為損傷的MRI和CT圖像。A：CT矢狀位重建提示在T6/7部位的螺旋形骨折脫位；B：頸部矢狀位CT重建未提示頸椎脫位。尺突和枕骨大孔邊緣凹陷的間隙小于12mm，因患者意識不清，不能評估神經(jīng)功能，對患者進行MRI檢查；C：正中矢狀位T2相提示在上頸椎部位有一高信號區(qū)域，提示齒狀突韌帶損傷；D旁矢狀位T2圖像和E（shorttauinvertedrecovery）圖像在枕骨和寰椎之間有高信號影，提示存在骨折脫位可能圖4：圖3所示病人的手術(shù)圖像。病人行Halo頭架固定頸椎，進手術(shù)室接受胸椎后路內(nèi)固定手術(shù)。術(shù)中通過對頭部頸椎的透視（A，B）發(fā)現(xiàn)在施加輕微的牽引力時，枕骨和C1的距離加大，證實有枕頸脫位。行后路枕頸融合術(shù)（C）。3、藥物治療：1）激素：穩(wěn)定細胞膜、維持創(chuàng)傷后溶酶體的完整性、阻止蛋白溶解酶的釋放，從而防止水腫。甲強龍的應(yīng)用（見后）。2）滲透性利尿劑：減輕脊髓水腫；20％甘露醇，每次250ml（1～2g/kg）,15～30分鐘靜滴，4～6小時一次，應(yīng)用7～10天。3）增進脊髓血流量的藥物：尼莫地平，2mg/h，靜脈用藥；7～14天后改口服60mg/4h。納酪酮，10mg/kg，2小時一次。

4）神經(jīng)生長因子(NGF):是神經(jīng)營養(yǎng)因子大家族中的一員。神經(jīng)生長因子即可以在手術(shù)中脊髓損傷區(qū)局部一次應(yīng)用（1000～2000pg），也可術(shù)后肌肉注射(1000pg/d,連續(xù)30天)。尤其適合不全癱患者。5）單唾液酸神經(jīng)節(jié)苷脂（GML）：體外實驗研究發(fā)現(xiàn)，外源性神經(jīng)節(jié)苷脂與神經(jīng)細胞膜結(jié)合后能明顯增強神經(jīng)生長因子功能，促進神經(jīng)再生。初步實驗研究顯示，在急性期應(yīng)用有助于脊髓功能恢復(fù)，特別是對白質(zhì)中長束傳導(dǎo)功能的恢復(fù)有促進作用。臨床研究顯示后期應(yīng)用仍有助于脊髓功能損傷的恢復(fù)。用法：8mg/kg,連續(xù)18～30天。應(yīng)明白：脊髓損傷后的繼發(fā)性損傷，應(yīng)用大劑量MP，具有明顯的保護損傷后神經(jīng)細胞和其它細胞膜作用，早期應(yīng)用能減輕脊髓損傷缺血的發(fā)展，但不能轉(zhuǎn)變其進展，早期應(yīng)用MP足以產(chǎn)生抗氧化作用。時限：實驗和臨床觀察證實MP在傷后8h以內(nèi)應(yīng)用，超過8h應(yīng)用無效。具體方法：首次MP30mg/kg作為沖擊量15分鐘內(nèi)靜脈輸入，其配制濃度是25mg/ml注射水，間隔45分鐘，然后以5.4mg/(kg.h)，連續(xù)23h靜脈滴入。甲強龍的應(yīng)用方法和時限其他治療：1、低溫治療：低溫可降低氧耗和組織代謝，同時可減輕水腫和炎癥反應(yīng)。局部低溫治療在幫助神經(jīng)功能恢復(fù)方面有效率為87％左右；但Albin研究顯示傷后8小時再施以低溫無效；Hansebout研究發(fā)現(xiàn)對脊髓損傷完全截癱的患者在傷后1～4小時實施冷療，54％獲得神經(jīng)功能改善；冷療的主要適應(yīng)癥是嚴重的不全脊髓損傷，通常采用兩條管子置于硬膜外，連續(xù)用4°C生理鹽水灌注6小時或更久。2、高壓氧治療：2個大氣壓，2小時/每日2次，傷后用三天。1）、復(fù)位時機：

A、脊髓完全損傷或無損傷－可以延遲復(fù)位B、不全損傷－6小時內(nèi)復(fù)位。2）、床旁復(fù)位：重量5kg＋2.5kgx脫位節(jié)段,每次增加2.5kg,間隔半小時拍片至完全復(fù)位，總重量20-25kg。3）、全麻下復(fù)位：起始重量5kg，每次增加2.5kg，間隔5分鐘透視至完全復(fù)位，重量5－16kg。4、牽引及復(fù)位：頸椎損傷中應(yīng)注意的幾個問題：1、避免將神經(jīng)源性休克當成低血容量性休克2、避免因做MR及CT而未能快速復(fù)位3、鞍區(qū)感覺及括約肌功能未檢查4、X線檢查不充分、范圍不夠以及醫(yī)生閱片不仔細易誤診。32117例創(chuàng)傷/740例頸椎外傷/34例漏診/10例不可逆性脊髓損害，最常見原因是X線檢查不充分及讀片錯誤5、注意兒童、老人及強直性脊柱炎病人的特殊性。1）、因為兒童頭部通常較身體體積大，將身體放置在平板上時容易導(dǎo)致頸椎前屈，從而加重可能存在的頸椎損傷。因此，在該類病人脊柱發(fā)生損傷時，須將頸椎放置在神經(jīng)功能位，如在轉(zhuǎn)運板上的枕骨部位預(yù)先設(shè)置一凹陷，或者在軀干部位放置一墊子，保持頸部略微后伸。2）、若強直性脊柱炎的病人若有脊柱骨折，對病人固定時要考慮到已經(jīng)存在的脊柱畸形，脊柱僵直的病人必要時可以在頭部墊一襯墊保持脊柱的弧度。若過度矯正頸椎的后伸弧度有可能造成已經(jīng)存在的伸展-牽張型脫位進一步加劇而造成嚴重后果。6、避免顱骨牽引用于顱骨骨折的病人7、顱骨牽引用于伸展牽引型損傷8、患者的神經(jīng)功能無明顯受損跡象，無論患者頸椎脊柱排列是否紊亂，在手術(shù)前行牽引治療的意義都不是太大Spine教程：脊柱損傷的早期評估和急診處理1、指征：

1）、脊椎骨折，脫位有關(guān)節(jié)突交鎖者

2）、影像性顯示有碎骨片凸出至椎管內(nèi)壓迫脊髓者

3）、截癱平面不斷上升，提示椎管內(nèi)有活動性出血者

4）、脊柱不穩(wěn)定因素存在者手術(shù)：2、時機：6～8小時是治療的黃金時間3、手術(shù)入路：

1）、椎體或椎間盤損傷選擇前方入路。

2）、關(guān)節(jié)突、椎板、韌帶損傷選擇后方入路。

3）、必要時前后聯(lián)合入路。如何判斷？

頸椎損傷評分（參Wolter）前結(jié)構(gòu)破壞或功能喪失2分后結(jié)構(gòu)破壞或功能喪失2分矢狀面相對水平移位＞3.5mm2分矢狀面相對旋轉(zhuǎn)移位＞11度2分牽拉試驗陽性2分脊髓損傷2分神經(jīng)根損傷1分椎間隙異常變窄1分估計負重損害1分總分大于5為不穩(wěn)定，小于5為穩(wěn)定并發(fā)癥：褥瘡

截癱病人長期臥床,皮膚知覺喪失,骨隆起部位的皮膚長期受壓于床褥與骨隆突之間而發(fā)生神經(jīng)營養(yǎng)性改變,皮膚出現(xiàn)壞死,稱為褥瘡。引起感染和炎性滲出,并可向深部發(fā)展達到骨骼引起骨髓炎,褥瘡不易愈合甚至可因大量消耗和感染而死亡。

褥瘡分度Ⅰ度:表皮無損傷,只是皮膚發(fā)紅,但解除壓迫30分鐘以上發(fā)紅尚無改善者,此期為急性炎癥反應(yīng)期。Ⅱ度:表皮發(fā)紅、糜爛,有水泡,組織缺損未及真皮,創(chuàng)面濕潤呈粉紅色,伴有疼痛,無壞死組織。Ⅲ度:由真皮達皮下,為噴火口狀的組織缺損,伴有滲出液和感染,但幾乎無疼痛,有壞死組織。Ⅳ度:深達肌腱及骨,有滲出液和感染,有壞死組織,如有神經(jīng)損傷則伴有劇烈疼痛。褥瘡防治防治方法:①保持床墊平軟,避免尿糞污染,定期清潔保持皮膚干燥。②每兩小時翻身一次,日夜堅持。③對骨隆起部位。如骶骨、大粗隆、足跟、髂骨嵴等處,用軟墊或氣墊保護。局部每日用25～50﹪酒精擦洗,滑石粉按摩。④若已發(fā)生褥瘡可行理療、紫外線照射,換藥時