糖尿病質(zhì)控-簡(jiǎn)化合并版V3

衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)推廣項(xiàng)目基層醫(yī)院慢性疾病管理培訓(xùn)

主管單位：衛(wèi)生部醫(yī)政司主辦單位：衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì)承辦單位：中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)協(xié)辦單位：賽諾菲基層醫(yī)療事業(yè)部糖尿病診斷和治療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生部部長(zhǎng)令衛(wèi)生部辦公廳衛(wèi)生部政策法規(guī)司衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì)衛(wèi)生部醫(yī)政司衛(wèi)生部醫(yī)管司發(fā)布制訂監(jiān)管衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)宣傳貫徹是由衛(wèi)生部直接制定的法律法規(guī)是法律規(guī)定的鑒定醫(yī)療事故的唯一法律依據(jù)違反的后果即為醫(yī)療事故由衛(wèi)生部醫(yī)政司、醫(yī)管司監(jiān)督管理執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)名稱《糖尿病診斷與治療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》項(xiàng)目編號(hào)：20121106項(xiàng)目負(fù)責(zé)人寧光上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院起草單位王衛(wèi)慶

上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院?jiǎn)沃移G

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)肖新華

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院紀(jì)立農(nóng)

北京大學(xué)人民醫(yī)院翁建平

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院函審單位共103家單位,104名專家覆蓋30個(gè)省、市、自治區(qū)其中三級(jí)醫(yī)院74家，二級(jí)醫(yī)院18家，一級(jí)醫(yī)院11家。會(huì)審單位共53家單位，53名專家覆蓋27個(gè)省、市、自治區(qū)，其中三級(jí)醫(yī)院49家，二級(jí)醫(yī)院2家，一級(jí)醫(yī)院2家。標(biāo)準(zhǔn)與指南的區(qū)別標(biāo)準(zhǔn)指南制訂單位衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì)行業(yè)協(xié)會(huì)發(fā)布單位衛(wèi)生部行業(yè)協(xié)會(huì)主管單位衛(wèi)生部醫(yī)政司/醫(yī)管司/政法司行業(yè)協(xié)會(huì)法律地位具有法律效力僅供學(xué)術(shù)參考行業(yè)地位業(yè)內(nèi)達(dá)成廣泛共識(shí)主要是引領(lǐng)學(xué)科發(fā)展主要職責(zé)保護(hù)和制約醫(yī)患雙方規(guī)范醫(yī)療行業(yè)適用范圍適用于醫(yī)患雙方適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)本“標(biāo)準(zhǔn)”的制定旨在規(guī)范各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)糖尿病患者診斷、治療、患者教育、血糖檢測(cè)、危險(xiǎn)因素評(píng)估、后期隨訪和監(jiān)測(cè)，并實(shí)施質(zhì)量控制，以提高我國(guó)糖尿病的預(yù)防和治療水平。標(biāo)準(zhǔn)制定的目的診斷糖尿病的血糖切點(diǎn)

空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dL)；OGTT2h血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL)；隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL)。

有典型的糖尿病癥狀（多飲、多尿、多食、體重減輕等），并符合a)、b)或c)中任何一條者即可診斷為糖尿病。無(wú)明確的糖尿病癥狀者，只有符合a)或b)才可作為診斷條件，并且需在另一天進(jìn)行復(fù)查核實(shí)。應(yīng)激狀態(tài)（感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等）下可出現(xiàn)血糖增加并達(dá)到糖尿病診斷的血糖水平以上，不應(yīng)據(jù)此診斷糖尿病，應(yīng)在應(yīng)激狀態(tài)消失后再次復(fù)查血糖，以明確診斷。靜脈血漿葡萄糖應(yīng)作為測(cè)定和報(bào)告血糖水平的標(biāo)準(zhǔn)方法，不推薦使用毛細(xì)血管血樣檢測(cè)的血糖值作為糖尿病的診斷指標(biāo)。暫不推薦將糖化血紅蛋白（HbA1c）檢測(cè)作為糖尿病的診斷方法。糖尿病的診斷糖化血紅蛋白是血糖控制的主要目標(biāo)值，其測(cè)定應(yīng)限制在二級(jí)或以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成目標(biāo)值原則應(yīng)低于7.0％，但必須個(gè)體化，其所對(duì)應(yīng)的:平均血糖為8.3mmol/L～8.9mmol/L,理想的空腹血糖5.0mmol/L～7.2mmol/L,餐后血糖<10mmol/L；老年、病程長(zhǎng)伴有多重心血管危險(xiǎn)因素的中后期糖尿病患者，目標(biāo)值應(yīng)相應(yīng)放寬。血糖控制目標(biāo)胰島素治療：1型糖尿病患者必須使用胰島素治療?？晒┻x擇的胰島素：常規(guī)胰島素胰島素類(lèi)似物中長(zhǎng)效胰島素預(yù)混胰島素。胰島素注射方案常規(guī)方法有：一天多次注射包括基礎(chǔ)胰島素及三餐前胰島素注射，或持續(xù)皮下胰島素注射即胰島素泵（此項(xiàng)治療方式應(yīng)限于二級(jí)或以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)有資質(zhì)的內(nèi)分泌?？疲?型糖尿病移植治療目前，可通過(guò)下列三種途徑重建1型糖尿病患者體內(nèi)的功能性胰島β細(xì)胞總量，即胰腺移植、胰島移植及干細(xì)胞移植。胰腺移植和胰島移植已經(jīng)用于臨床治療1型糖尿病。干細(xì)胞移植尚處在臨床研究階段，有待進(jìn)一步完善。（由于移植技術(shù)要求較高，此項(xiàng)治療方式應(yīng)限于二級(jí)或以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)有資質(zhì)的內(nèi)分泌專科）。1型糖尿病的治療1型糖尿病質(zhì)控環(huán)節(jié)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)確診的糖尿病患者（《糖尿病篩查與診斷》標(biāo)準(zhǔn)）住院血糖，必要時(shí)OGTT，相關(guān)抗體，胰島功能胰島素治療門(mén)診隨訪：規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖，建議每天4次左右2-3個(gè)月：糖化血紅蛋白判斷血糖是否達(dá)標(biāo)（2分）：目標(biāo)：糖化血紅蛋白<7.0%是否繼續(xù)原方案治療及門(mén)診隨訪（2分）血糖達(dá)標(biāo)長(zhǎng)期隨訪，各級(jí)醫(yī)院（包括社區(qū)醫(yī)院）（3分）調(diào)整治療方案，繼續(xù)隨訪（2分）1.靜脈血漿糖檢測(cè)（2分）2.判斷靜脈血漿糖是否達(dá)

標(biāo)（2分）3.患者教育（1分）門(mén)診血糖，必要時(shí)OGTT,相關(guān)抗體，胰島功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（必評(píng)指標(biāo)糖化血紅蛋白）優(yōu)良：≥8分合格：≥6分，<8分不合格：<6分糖化血紅蛋白為必評(píng)指標(biāo)，若沒(méi)有進(jìn)行糖化血紅蛋白檢測(cè)，則評(píng)分不合格。2型糖尿病的藥物治療生活方式干預(yù)單藥治療二甲雙胍胰島素促泌劑糖苷酶抑制劑兩種藥物聯(lián)合治療更多藥物聯(lián)合使用二甲雙胍+胰島素促泌劑或糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素二甲雙胍+胰島素促泌劑+糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素胰島素促泌劑+糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素二甲雙胍+糖苷酶抑制劑+DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素二甲雙胍+DPP-4抑制劑+噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素二甲雙胍+GLP-1激動(dòng)劑+噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素糖苷酶抑制劑+DPP-4抑制劑或GLP-1激動(dòng)劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素/預(yù)混胰島素*一天多次胰島素治療+1至2種口服降糖藥物備選治療途徑主要治療途徑（*注釋：“一般情況下首選基礎(chǔ)胰島素；如果空腹血糖達(dá)標(biāo)，HbA1c不達(dá)標(biāo)時(shí)可考慮使用預(yù)混胰島素”）確診的糖尿病患者（

《糖尿病篩查與診斷》標(biāo)準(zhǔn)）住院血糖，必要時(shí)OGTT，相關(guān)抗體，胰島功能降糖藥物治療門(mén)診隨訪：1-3個(gè)月：空腹及餐后靜脈血漿糖，糖化血紅蛋白判斷血糖是否達(dá)標(biāo)（2分）：糖化血紅蛋白<7.0%是否繼續(xù)藥物治療及門(mén)診隨訪（2分）血糖達(dá)標(biāo)長(zhǎng)期慢病隨訪，各級(jí)醫(yī)院（包括社區(qū)醫(yī)院）（3分）4.調(diào)整治療方案，繼續(xù)隨訪（2分）1.靜脈血漿糖檢測(cè)（2分）2.判斷靜脈血漿糖是否達(dá)

標(biāo)（2分）3.患者教育（1分）門(mén)診血糖，必要時(shí)OGTT,相關(guān)抗體，胰島功能2型糖尿病質(zhì)控環(huán)節(jié)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（必評(píng)指標(biāo)糖化血紅蛋白）優(yōu)良：≥8分合格：≥6分，<8分不合格：<6分糖化血紅蛋白為必評(píng)指標(biāo)，若沒(méi)有進(jìn)行糖化血紅蛋白檢測(cè)，則評(píng)分不合格。胰島素的儲(chǔ)存胰島素是生物制劑，應(yīng)貯藏于冰箱中，保存在外包裝內(nèi)，2°C～8°C保存，切勿冷凍或接近冰格，冰凍且結(jié)晶的胰島素不可使用；一旦啟用，其儲(chǔ)藏溫度不能高于25°C；在室溫不高于25°C條件下可保存6周。啟用的筆芯胰島素可隨身攜帶1個(gè)月。過(guò)期應(yīng)棄之；注射裝置切勿接觸冰凍層或冰凍盒；啟用的注射裝置請(qǐng)勿儲(chǔ)藏在冰箱內(nèi)。GLP-1受體激動(dòng)劑的儲(chǔ)存避光保存于2℃～8℃，不得冷凍；啟用后，在室溫條件下或冷藏在2℃～8℃冰箱中，蓋緊筆帽避光保存，可保存30天。口服降糖藥的儲(chǔ)存儲(chǔ)存于原密封包裝中。啟用后，儲(chǔ)存于15℃～25℃通風(fēng)干燥，陰涼處。藥物儲(chǔ)存糖化血紅蛋白監(jiān)測(cè)糖化血紅蛋白（HbA1c）是葡萄糖或其它糖與血紅蛋白的氨基發(fā)生反應(yīng)的產(chǎn)物，反映測(cè)定前2個(gè)月～3個(gè)月期間患者血糖的平均濃度。反映糖尿病患者血糖控制情況的最佳指標(biāo)。其檢測(cè)儀器需達(dá)到國(guó)家相應(yīng)的儀器標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病患者必須每三個(gè)月檢測(cè)一次，一旦達(dá)標(biāo)可適當(dāng)延長(zhǎng)至每六個(gè)月檢測(cè)一次。自我血糖監(jiān)測(cè)

自我血糖監(jiān)測(cè)的頻率取決于治療的目標(biāo)和方式。病情穩(wěn)定或已達(dá)血糖控制目標(biāo)時(shí)可每周監(jiān)測(cè)2次～4次；

血糖控制差的患者或病情危重者應(yīng)每天監(jiān)測(cè)4次～7次，直到病情穩(wěn)定，血糖得到控制；使用胰島素治療者在治療開(kāi)始階段每日至少監(jiān)測(cè)血糖4次，達(dá)到治療目標(biāo)后每日監(jiān)測(cè)2次～4次；便攜式血糖儀質(zhì)控要求:適用于所有糖代謝異?；颊?，作為患者自我監(jiān)測(cè)的工具。動(dòng)態(tài)血糖儀質(zhì)控要求：適用于1型和2型糖尿病患者，尤其是伴低血糖或高血糖患者。此項(xiàng)監(jiān)測(cè)方式應(yīng)限于二級(jí)或以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)有資質(zhì)的內(nèi)分泌?？蒲潜O(jiān)測(cè)患者在開(kāi)始藥物治療前或同時(shí)均應(yīng)進(jìn)行生活方式干預(yù)。重點(diǎn)是：戒煙限酒健康飲食增強(qiáng)體能鍛煉保持正常體重。生活方式干預(yù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有相對(duì)固定的場(chǎng)所對(duì)糖尿病患者進(jìn)行相關(guān)知識(shí)教育。教員由專科醫(yī)護(hù)人員擔(dān)任。必須包括的宣教內(nèi)容有：糖尿病癥狀及其并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；個(gè)體化治療方案及目標(biāo)；生活方式和健康飲食方案；口服降糖藥、胰島素或其他降糖藥物的治療作用及不良反應(yīng)；避免低血糖的發(fā)生，以及低血糖處理，使患者充分了解血糖自我監(jiān)測(cè)的方法和益處。糖尿病教育初診評(píng)估內(nèi)容年齡、起病特點(diǎn)（如有無(wú)糖尿病癥狀、酮癥酸中毒）飲食、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、營(yíng)養(yǎng)狀況，兒童和青少年要了解生長(zhǎng)發(fā)育情況是否接受過(guò)糖尿病教育復(fù)習(xí)以往的治療方案和治療效果（如HbA1c記錄）、目前治療情況包括藥物、飲食和運(yùn)動(dòng)、血糖檢測(cè)結(jié)果酮癥酸中毒和高滲性昏迷等發(fā)生史、發(fā)生頻率、嚴(yán)重程度和原因低血糖發(fā)生史，發(fā)生頻率、嚴(yán)重程度和原因

糖尿病并發(fā)癥和合并癥史微血管并發(fā)癥：糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、神經(jīng)病變大血管并發(fā)癥：心血管病、腦血管病、外周動(dòng)脈疾病合并癥：高血壓、血脂紊亂、高尿酸血癥及代謝綜合征其他：初診評(píng)估糖尿病質(zhì)量管理控制調(diào)查表體格檢查a)身高、體重、BMIb)血壓c)甲狀腺觸診d)皮膚檢查（黑棘皮、胰島素注射部位）e)詳細(xì)足部檢查（望診、足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)觸診、膝反射、震動(dòng)覺(jué)、痛覺(jué)、

溫度覺(jué)和單尼龍絲觸覺(jué)）f)眼底檢查糖尿病質(zhì)量管理控制調(diào)查表實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)1)HbA1c：若無(wú)2月～3月內(nèi)結(jié)果，需測(cè)定2)1年內(nèi)若無(wú)如下結(jié)果，需測(cè)定：a)血脂譜，包括TC、LDL-C、HDL-C和TGb)肝功能c)尿白蛋白排泄率和尿肌酐，并計(jì)算比值d)血清肌酐和計(jì)算的GFRe)1型糖尿病、血脂異常者和年齡>50歲的婦女需測(cè)定血清TSH糖尿病質(zhì)量管理控制調(diào)查表監(jiān)測(cè)項(xiàng)目初訪季度訪視年度訪視體重/身高√√√腰圍/臀圍√√√血壓√√√空腹血糖√√√餐后2h血糖√√√糖化血紅蛋白√√√尿白蛋白排泄率√√空腹胰島素√√餐后2h胰島素√√空腹C肽√√餐后2hC肽√√肝功能√√腎功能√√血脂√√腫瘤指標(biāo)√√甲功√√IMT√√眼底檢查√√心電圖√√糖尿病質(zhì)量管理控制調(diào)查表：臨床訪視檢測(cè)方案糖尿病診斷和治療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

2型糖尿病藥物治療的解讀2型糖尿病血糖控制達(dá)標(biāo)率令人堪憂2009-2011年全國(guó)糖尿病控制狀況調(diào)查：中國(guó)近65%的2型糖尿病患者HbA1c≥7%2009-2011年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)進(jìn)行的“2型糖尿病患者糖化血紅蛋白控制狀況調(diào)查”是大規(guī)模的糖尿病患者糖化血紅蛋白控制狀況抽樣調(diào)查35.28%HbA1c<7.0%64.72%7%≤HbA1c<8%8%≤HbA1c<9%HbA1c≥9%25.42%15.13%24.17%糖尿病診治質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn):血糖的控制目標(biāo)水平糖化血紅蛋白是血糖控制的主要目標(biāo)值目標(biāo)值須個(gè)體化新診斷的年輕，早期，非高危糖尿病患者：HbA1c可低于7.0％（其所對(duì)應(yīng)的平均血糖為8.3～8.9mmol/L）

理想的空腹血糖5.0～7.2mmol/L，餐后血糖<10mmol/L老年，病程長(zhǎng)，有多重心血管危險(xiǎn)因素的中后期糖尿病患者，目標(biāo)值應(yīng)相應(yīng)放寬根據(jù)患者個(gè)體因素選擇適當(dāng)?shù)墓芾砟繕?biāo)2012ADA/EASD立場(chǎng)聲明:高血糖的管理路徑InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79.嚴(yán)格的目標(biāo)寬松的目標(biāo)患者個(gè)體因素積極主動(dòng)，支持，自我保健能力強(qiáng)低新確診長(zhǎng)沒(méi)有沒(méi)有全面不夠主動(dòng)，不支持，自我保健能力差高長(zhǎng)期短嚴(yán)重嚴(yán)重有限很少／輕很少／輕患者的態(tài)度和預(yù)期治療努力與低血糖有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)或其他不良事件的可能性疾病病程預(yù)期壽命重要合并癥確定的血管并發(fā)癥資源，支持系統(tǒng)糖尿病藥物治療的目的減低胰島素抵抗，改善β細(xì)胞分泌；增加β細(xì)胞的數(shù)量，增強(qiáng)β細(xì)胞的功能；持久降低血糖；降低心血管事件危險(xiǎn)性；保證治療的安全性，并減少花費(fèi)。糖尿病診斷和治療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

口服降糖藥物2型糖尿病的藥物治療生活方式干預(yù)單藥治療二甲雙胍胰島素促泌劑糖苷酶抑制劑兩種藥物聯(lián)合治療更多藥物聯(lián)合使用二甲雙胍+胰島素促泌劑或糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素二甲雙胍+胰島素促泌劑+糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素胰島素促泌劑+糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素二甲雙胍+糖苷酶抑制劑+DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素二甲雙胍+DPP-4抑制劑+噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素二甲雙胍+GLP-1激動(dòng)劑+噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素糖苷酶抑制劑+DPP-4抑制劑或GLP-1激動(dòng)劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素/預(yù)混胰島素*一天多次胰島素治療+1至2種口服降糖藥物備選治療途徑主要治療途徑（*注釋：“一般情況下首選基礎(chǔ)胰島素；如果空腹血糖達(dá)標(biāo)，HbA1c不達(dá)標(biāo)時(shí)可考慮使用預(yù)混胰島素”）作用機(jī)制：減少肝臟葡萄糖的輸出改善外周胰島素抵抗降糖效力：HbA1c下降1%-2%低血糖風(fēng)險(xiǎn)：?jiǎn)为?dú)使用不導(dǎo)致低血糖；與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時(shí)可增加低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)性其他作用減少肥胖患者心血管事件和死亡率降低體重禁忌癥腎功能不全血肌酐水平男性>1.5mg/dl女性>1.4mg/dl或腎小球?yàn)V過(guò)率<60ml/min肝功能不全嚴(yán)重感染缺氧接受大手術(shù)的患者作造影檢查使用碘化造影劑時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停用二甲雙胍不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)乳酸性酸中毒（罕見(jiàn)）一線首選：二甲雙胍一線用藥和聯(lián)合用藥中的基礎(chǔ)用藥作用機(jī)制刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素降糖效力HbA1c下降1%-2%低血糖風(fēng)險(xiǎn)使用不當(dāng)可以導(dǎo)致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者其他作用增加體重格列本脲（優(yōu)降糖）降糖效力最強(qiáng)，作用時(shí)間長(zhǎng)，糾正格列本脲引起低血糖后需要觀察48-72小時(shí)對(duì)心肌缺血有潛在的不良影響其他磺脲類(lèi)藥物：格列吡嗪、格列齊特、格列喹酮低血糖風(fēng)險(xiǎn)較格列本脲低最新磺脲類(lèi)藥物：格列美脲兼具刺激胰島素分泌和改善胰島素敏感性作用一天一次，患者依從性高一線備選：磺脲類(lèi)藥物格列美脲：符合病理生理機(jī)制的獨(dú)特雙重作用

亞莫利?雙重作用機(jī)制HbA1c生理性促進(jìn)胰島素分泌胰島素抵抗促泌增敏，雙管齊下：生理性促泌：快速起效，低血糖風(fēng)險(xiǎn)小胰外作用：顯著改善胰島素抵抗有效針對(duì)2型糖尿病的兩個(gè)主要病理生理異常--

胰島素分泌缺陷&胰島素抵抗作用機(jī)制抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低餐后血糖降糖效力HbA1c下降0.5%-0.8%低血糖風(fēng)險(xiǎn)單獨(dú)使用不導(dǎo)致低血糖其他作用不增加體重，并且有使體重下降的趨勢(shì)不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)使用方法建議劑量1-2片3次/日為避免胃腸道反應(yīng)，可以從小劑量開(kāi)始，逐漸加量無(wú)條件監(jiān)測(cè)餐后血糖時(shí)也可監(jiān)測(cè)空腹血糖如果治療1個(gè)月后空腹和餐后血糖仍未達(dá)標(biāo)，需調(diào)整治療方法阿卡波糖伏格列波糖米格列醇其他一線備選：α-糖苷酶抑制劑如何選用口服降糖藥肥胖者宜選用不增加體重、不刺激胰島素分泌的藥物非肥胖者一般先選用促胰島素分泌劑藥物。胰島素促泌劑的降糖作用強(qiáng)弱與藥物使用劑量密切相關(guān)，糖尿病人對(duì)藥物的降血糖作用個(gè)體差異較大，一般先采用小劑量，然后根據(jù)血糖變化調(diào)整用量，以血糖達(dá)標(biāo)為目的不同口服降糖藥物降糖作用比較口服降糖藥種類(lèi)單藥治療降低HbA1c比率二甲雙胍1-2%胰島素促泌劑磺脲類(lèi)1-2%格列奈類(lèi)0.5-1%α-糖苷酶抑制劑0.5-0.8%DPP-4抑制劑0.5-0.8%噻唑烷二酮類(lèi)0.5–1.4%胰島素促泌劑降糖作用強(qiáng)，且降糖作用在常規(guī)劑量?jī)?nèi)呈劑量依賴性，除那格列奈外單藥治療一般可平均降低HbA1c1-2%左右11.NathanDM,BuseJB,DavidsonMB,etal.DiabetesCare.2009;32(1):193-203.不同降糖藥物血管獲益的循證證據(jù)口服降糖藥種類(lèi)UKPDS5年隨訪UKPDS10年隨訪ADVANCE二甲雙胍√√√√胰島素促泌劑磺脲類(lèi)藥物√√√√√格列奈類(lèi)藥物α-糖苷酶抑制劑DPP-4抑制劑噻唑烷二酮類(lèi)√微血管獲益;√大血管獲益;√全因死亡風(fēng)險(xiǎn)下降口服藥物聯(lián)合治療的原則首選二甲雙胍+胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑同類(lèi)藥物不能聯(lián)合磺脲類(lèi)與格列奈類(lèi)不能聯(lián)合聯(lián)合用藥，機(jī)制互補(bǔ)，全面降糖效果更顯著血糖自基線的變化(mmol/L)亞莫利?1-6mgqd+二甲雙胍850mgtid(n=147)3.02.01.00-1.0-2.0-3.0

二甲雙胍850mgtid+安慰劑(n=75)HbA1C自基線的變化(%)

0.80.60.40.20-0.2-0.4-0.6-0.8－2.4*0.8－2.6*1.1－0.74*0.07HbA1CFPGPPG*與二甲雙胍+安慰劑組相比：P<0.001格列美脲聯(lián)合二甲雙胍一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲的研究。372例MET單藥治療控制血糖不佳(FPG:7.8-13.9mmol/L)的T2DM患者隨機(jī)接受MET＋安慰劑、格列美脲＋安慰劑或格列美脲＋MET治療，共20周一項(xiàng)評(píng)估口服降糖藥對(duì)新診斷的T2DM患者療效的研究入選了35例新診斷的T2DM患者，給予格列美脲+阿卡波糖口服治療，阿卡波糖25-50mg.tid+格列美脲2-4mg.qd糖尿病診斷和治療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

胰島素治療胰島素治療的目的在于

模擬生理性胰島素的分泌

理想的胰島素治療

應(yīng)接近生理性胰島素分泌基礎(chǔ)胰島素治療當(dāng)生活方式干預(yù)+一種口服降糖藥不能使血糖達(dá)標(biāo)（HbA1C≥7%）時(shí)，即可啟用基礎(chǔ)胰島素治療。方案：口服降糖藥+睡前NPH，每日一次。起始劑量為10個(gè)單位。根據(jù)空腹血糖檢測(cè)調(diào)整劑量?？诜堤撬?睡前或早餐前長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物，每日一次。起始劑量為0.2U/(Kg﹒d)。根據(jù)空腹血糖調(diào)整劑量。血糖監(jiān)測(cè)方案：主要檢測(cè)早餐前血糖（空腹血糖），每日一次如有低血糖表現(xiàn)可隨時(shí)測(cè)血糖如有夜間低血糖或不可解釋的空腹血糖增高，可檢測(cè)夜間血糖（0～3AM）胰島素調(diào)整方案：根據(jù)空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3～5天調(diào)整一次，至空腹血糖達(dá)標(biāo)（見(jiàn)表1）起始治療的胰島素劑量調(diào)整表1：口服降糖藥+基礎(chǔ)胰島素中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,2011:1-108.空腹血糖（mmol/L）長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物劑量調(diào)整<4.4－2U4.4～6.1不調(diào)整6.2～7.8＋2U7.9～10.0＋4U10.0＋6U隨病情進(jìn)展，酌情追加餐時(shí)胰島素，

個(gè)體化控制進(jìn)餐相關(guān)的高血糖中國(guó)糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范、ADA指南、ADA/EASD共識(shí)共同推薦:首先控制空腹血糖，采用逐步