慢性腎臟病時的礦物質(zhì)代謝紊亂及骨代謝異常課件

慢性腎臟病時的礦物質(zhì)代謝紊亂及骨代謝異?；A(chǔ)理論K/DOQPK/DIGO1慢性腎臟病時的礦物質(zhì)代謝紊亂及骨代謝異常基礎(chǔ)理論K/D概述Generaloverview點擊輸入本欄的具體文字，簡明扼要的說明分項內(nèi)容，請根據(jù)您的具體內(nèi)容酌情修改。Clicktoenterthespecifictextinthiscolumntoexplainthesubitemcontentbriefly.Pleasemodifyitaccordingtoyourspecificcontent.2概述Generaloverview2慢性腎臟病時的礦物質(zhì)代謝紊亂及骨代謝異常慢性腎臟病時的礦物質(zhì)代謝紊亂及骨代謝異常Chronickidneydisease

–mineralandboondisorder,CKD-MB鈣磷甲狀旁腺激素或維生素D代謝異常骨轉(zhuǎn)化礦化骨容量骨骼線性生長或骨強度異常血管或其他軟組織鈣化3慢性腎臟病時的礦物質(zhì)代謝紊亂及骨代謝異常慢性腎臟病時的礦物質(zhì)礦物質(zhì)代謝紊亂鈣磷代謝紊亂低鈣血癥鈣攝入不足維生素D減少導(dǎo)致鈣吸收異常骨骼對甲狀旁腺激素脫鈣作用的抵抗高磷血癥4礦物質(zhì)代謝紊亂鈣磷代謝紊亂4礦物質(zhì)代謝紊亂鈣磷代謝紊亂高磷血癥殘余腎功能減退導(dǎo)致磷的清除減少磷的攝入增加繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進增加腎小管對磷的重吸收應(yīng)用活性維生素D增加腸道對磷的吸收透析清除有限5礦物質(zhì)代謝紊亂鈣磷代謝紊亂5礦物質(zhì)代謝紊亂繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進低鈣血癥1,25-二羥維生素D3缺乏6礦物質(zhì)代謝紊亂繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進6腎性骨營養(yǎng)不良甲狀旁腺功能亢進性骨病骨轉(zhuǎn)化增強骨小梁纖維化7腎性骨營養(yǎng)不良甲狀旁腺功能亢進性骨病7腎性骨營養(yǎng)不良低轉(zhuǎn)運性骨病骨轉(zhuǎn)運和重塑降低破骨細胞和成骨細胞減少骨軟化維生素D缺乏磷不足鋁過量非礦化的骨基質(zhì)沉積骨再生不良鋁過量維生素D對PTH的過度抑制骨形成減少骨礦化減低8腎性骨營養(yǎng)不良低轉(zhuǎn)運性骨病8腎性骨營養(yǎng)不良混合性骨病纖維化組織形成骨礦化障礙9腎性骨營養(yǎng)不良混合性骨病9腎性骨營養(yǎng)不良鋁相關(guān)性骨病10腎性骨營養(yǎng)不良鋁相關(guān)性骨病10血管鈣化血管鈣化內(nèi)膜鈣化動脈粥樣硬化中膜鈣化大動脈外周遠端動脈鈣性尿毒癥性小動脈病–鈣化防御11血管鈣化血管鈣化11慢性腎臟疾病的骨代謝和疾病K/DOQIClinicalPracticeGuidelines12慢性腎臟疾病的骨代謝和疾病K/DOQIClinicalP鈣磷代謝的評估GUIDELINE1.13鈣磷代謝的評估GUIDELINE1.13鈣磷代謝的評估所有CKD及GFR<60mL/min/1.73m2的病人應(yīng)檢測血清鈣和磷水平，和全段甲狀旁腺激素水平14鈣磷代謝的評估所有CKD及GFR<60mL/min/1.鈣磷代謝的評估檢測的頻率依CKD的分期而定，腹膜透析病人應(yīng)每3月測定iPTH一次，每個月測定血清鈣/磷一次15鈣磷代謝的評估檢測的頻率依CKD的分期而定，腹膜透析病人應(yīng)每鈣磷代謝的評估當(dāng)血清鈣，磷或PTH水平異常而接受相應(yīng)治療時，這些檢測的頻率應(yīng)相應(yīng)增加16鈣磷代謝的評估當(dāng)血清鈣，磷或PTH水平異常而接受相應(yīng)治療時，鈣磷代謝的評估當(dāng)這些指標(biāo)在靶目標(biāo)的范圍內(nèi)時，這些檢測的頻率應(yīng)相應(yīng)降低17鈣磷代謝的評估當(dāng)這些指標(biāo)在靶目標(biāo)的范圍內(nèi)時，這些檢測的頻率應(yīng)DOPPS:Riskofall-causeandcardiovascularmortalityassociatedwithcategoriesofparathyroidhormone(PTH)levels18DOPPS:Riskofall-causeand鈣磷代謝的評估腹膜透析病人血漿iPTH的靶目標(biāo)應(yīng)當(dāng)為150~300pg/ml.19鈣磷代謝的評估腹膜透析病人血漿iPTH的靶目標(biāo)應(yīng)當(dāng)為150~CKD相關(guān)的骨疾病的評估GUIDELINE2.20CKD相關(guān)的骨疾病的評估GUIDELINE2.20CKD相關(guān)的骨疾病的評估CKD相關(guān)的骨疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為髂骨骨活檢及雙重四環(huán)素標(biāo)記和骨組織形態(tài)學(xué)分析在臨床實踐中的絕大多數(shù)情況下并不需要進行骨活檢21CKD相關(guān)的骨疾病的評估CKD相關(guān)的骨疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為髂骨CKD相關(guān)的骨疾病的評估在腎功能衰竭(5期)病人中，當(dāng)出現(xiàn)下述情況時應(yīng)考慮骨活檢：輕微或無創(chuàng)傷情況下出現(xiàn)骨折(病理學(xué)骨折)iPHT水平為100~500pg/mL，同時伴有不能解釋的高鈣血癥，嚴(yán)重的骨痛，或不能解釋的骨特異性堿性磷酸酶活性升高

由臨床癥狀或鋁保留歷史而懷疑鋁性骨病22CKD相關(guān)的骨疾病的評估在腎功能衰竭(5期)病人中，當(dāng)出現(xiàn)下CKD相關(guān)的骨疾病的評估骨X線片并不常規(guī)用于CKD病人骨疾病的評估但可用于以下情況的評估外周血管鈣化嚴(yán)重性?2微球蛋白致淀粉樣變性所導(dǎo)致的骨病

23CKD相關(guān)的骨疾病的評估骨X線片并不常規(guī)用于CKD病人骨疾病CKD相關(guān)的骨疾病的評估骨折和存在已知的骨質(zhì)疏松的危險因素的病人，可以使用雙能量X線吸光測定法(DEXA)測定骨密度24CKD相關(guān)的骨疾病的評估骨折和存在已知的骨質(zhì)疏松的危險因素的CKD病人中影響骨質(zhì)疏松類型的常見因素長期的鋁保留因腎臟疾病或腎移植而使用糖皮質(zhì)激素既往甲狀旁腺切除維生素D治療糖尿病?2微球蛋白性淀粉樣變性代謝性酸中毒持續(xù)性飲食磷攝入限制或過度使用磷結(jié)合劑而導(dǎo)致的低磷血癥25CKD病人中影響骨質(zhì)疏松類型的常見因素長期的鋁保留因腎臟疾病血磷水平的評估GUIDELINE3.26血磷水平的評估GUIDELINE3.26DOPPS:Riskofall-causeandcardiovascularmortalityassociatedwithcategoriesofbaselinephosphoruslevelsToconvertserumphosphorusinmg/dLtommol/L,multiplyby0.323.27DOPPS:Riskofall-causeandManagementofHyperphosphatemia28ManagementofHyperphosphatemiPhosphateinHuman29PhosphateinHuman29SourceofPhosphate30SourceofPhosphate30PhosphateBalanceinPeritonealDialysis31PhosphateBalanceinPeritoneaPhosphateLikeMiddleMolecule32PhosphateLikeMiddleMoleculeRemovalofPhosphate

inPD33RemovalofPhosphateinPD33RemovalofPhosphate

inPD34RemovalofPhosphateinPD34血磷水平的評估腎功能衰竭(5期)CKD病人，和血液透析或腹膜透析治療的病人，血磷水平應(yīng)維持在1.13~1.78mmol/L的水平35血磷水平的評估腎功能衰竭(5期)CKD病人，和血液透析或腹膜CKD病人飲食磷的控制GUIDELINE4.36CKD病人飲食磷的控制GUIDELINE4.36CKD病人飲食磷的控制在腎衰竭(5期)病人中，如血清磷水平>1.78mmol/L，飲食中的磷應(yīng)控制在800~1,000mg/day(通過食物蛋白質(zhì)需要量而矯正)37CKD病人飲食磷的控制在腎衰竭(5期)病人中，如血清磷水平>CKD病人飲食磷的控制在腎衰竭(5期)病人中，如血漿iPHT水平大于CKD分期的靶目標(biāo)水平，飲食中的磷應(yīng)控制在800~1,000mg/day(通過食物蛋白質(zhì)需要量而矯正)38CKD病人飲食磷的控制在腎衰竭(5期)病人中，如血漿iPHTCKD病人飲食磷的控制開始飲食磷的限制后，血清磷的水平應(yīng)每月測定39CKD病人飲食磷的控制開始飲食磷的限制后，血清磷的水平應(yīng)每月CKD病人磷結(jié)合劑的使用GUIDELINE5.40CKD病人磷結(jié)合劑的使用GUIDELINE5.40CKD5期病人磷結(jié)合劑的使用含鈣磷結(jié)合劑和其他非鈣、非鋁、非鎂磷結(jié)合劑(如sevelamerHCl)均可以有效地降低血磷水平，均可以用于基礎(chǔ)治療41CKD5期病人磷結(jié)合劑的使用含鈣磷結(jié)合劑和其他非鈣、非鋁、非CKD5期病人磷結(jié)合劑的使用對于透析病人，如使用含鈣磷結(jié)合劑或其他非鈣、非鋁、非鎂磷結(jié)合劑后，仍持續(xù)高磷血癥(血清磷大于1.78mmol/L，可以復(fù)合使用這些藥物42CKD5期病人磷結(jié)合劑的使用對于透析病人，如使用含鈣磷結(jié)合劑CKD5期病人磷結(jié)合劑的使用用于通過含鈣磷結(jié)合劑的鈣離子攝入量不應(yīng)超過1,500mg/day，

總離子鈣攝入量(包括飲食鈣)不應(yīng)超過2,000mg/day43CKD5期病人磷結(jié)合劑的使用用于通過含鈣磷結(jié)合劑的鈣離子攝入CKD5期病人磷結(jié)合劑的使用當(dāng)透析病人連續(xù)兩次的測定中存在高鈣血癥(矯正血鈣>2.54mmol/L)或血漿PTH水平<150pg/mL時，不應(yīng)使用含鈣磷結(jié)合劑44CKD5期病人磷結(jié)合劑的使用當(dāng)透析病人連續(xù)兩次的測定中存在高CKD5期病人磷結(jié)合劑的使用非鈣磷結(jié)合劑適用于合并嚴(yán)重的血管和/或其他軟組織鈣化的透析病人45CKD5期病人磷結(jié)合劑的使用非鈣磷結(jié)合劑適用于合并嚴(yán)重的血管CKD5期病人磷結(jié)合劑的使用當(dāng)病人的血清磷水平>2.26mmol/L時，可以短時間內(nèi)(4周)使用含鋁磷結(jié)合劑，可使用1次，之后改用其他磷結(jié)合劑對于這些病人也可以考慮增加透析頻率46CKD5期病人磷結(jié)合劑的使用當(dāng)病人的血清磷水平>2.26m血鈣磷乘積GUIDELINE6.47血鈣磷乘積GUIDELINE6.47DOPPS:Riskofall-causeandcardiovascularmortalityassociatedwithcategoriesofbaselineserumcalciumlevelsToconvertserumcalciumoralbumin-correctedcalcium(calciumAlb)inmg/dLtommol/L,multiplyby0.25.48DOPPS:Riskofall-causeandCKD5期的血清鈣和鈣磷乘積血清矯正鈣水平應(yīng)維持在正常值的低限(2.10to2.37mmol/L)49CKD5期的血清鈣和鈣磷乘積血清矯正鈣水平應(yīng)維持在正常值的低CKD5期的血清鈣和鈣磷乘積如果血清矯正總鈣水平超過2.54mmol/L，可能導(dǎo)致血清鈣升高的治療需要被調(diào)整50CKD5期的血清鈣和鈣磷乘積如果血清矯正總鈣水平超過2.54CKD5期的血清鈣和鈣磷乘積對于使用含鈣磷結(jié)合劑的病人，可能因此導(dǎo)致血清鈣水平的升高，藥物的劑量應(yīng)予以減少，或改為使用非鈣、非鋁、非鎂磷結(jié)合劑51CKD5期的血清鈣和鈣磷乘積對于使用含鈣磷結(jié)合劑的病人，可能CKD5期的血清鈣和鈣磷乘積對于使用活性維生素D甾醇的病人，可能因此導(dǎo)致血清鈣水平的升高，藥物的劑量應(yīng)予以減少，或暫停使用并直至血清矯正鈣的總水平恢復(fù)到靶目標(biāo)(2.10to2.37mmol/L)52CKD5期的血清鈣和鈣磷乘積對于使用活性維生素D甾醇的病人，CKD5期的血清鈣和鈣磷乘積如果即使修正了維生素D治療方案和/或停止使用含鈣磷結(jié)合劑的使用，高鈣血癥(血清矯正總鈣水平>2.54mmol/L)仍持續(xù)存在，應(yīng)使用低鈣透析液(1.5to2.0mEq/L)3至4周53CKD5期的血清鈣和鈣磷乘積如果即使修正了維生素D治療方案和CKD5期的血清鈣和鈣磷乘積總的離子鈣(包括飲食鈣的攝入和含鈣磷結(jié)合劑)的攝入不應(yīng)超過2,000mg/day54CKD5期的血清鈣和鈣磷乘積總的離子鈣(包括飲食鈣的攝入和含CKD5期的血清鈣和鈣磷乘積血清鈣磷乘積應(yīng)維持在<4.44mmol2/L2控制血清磷的濃度至靶范圍是達到該目標(biāo)的最佳方法55CKD5期的血清鈣和鈣磷乘積血清鈣磷乘積應(yīng)維持在<4.44mCKD5期的血清鈣和鈣磷乘積病人血清矯正總鈣水平低于正常低限(<2.10mmol/L)時，且病人有低鈣血癥的癥狀，如感覺異常、Chvostek-Trousseau氏癥、喉痙攣、手足抽搐、和/或癲癇時，需要通過治療增加血鈣的水平56CKD5期的血清鈣和鈣磷乘積病人血清矯正總鈣水平低于正常低限CKD5期的血清鈣和鈣磷乘積如果iPTH水平高于CKD分期的靶目標(biāo)范圍，需要通過治療提高血鈣水平57CKD5期的血清鈣和鈣磷乘積如果iPTH水平高于CKD分期的CKD5期的血清鈣和鈣磷乘積低鈣血癥的治療包括使用鈣鹽，如碳酸鈣和或維生素D甾醇58CKD5期的血清鈣和鈣磷乘積低鈣血癥的治療包括使用鈣鹽，如碳

CKD病人維生素D不足和維生素D缺乏的預(yù)防和處理GUIDELINE7.59

CKD病人維生素D不足和維生素D缺乏的預(yù)防和處理GUIDECKD5期病人維生素D不足和維生素D缺乏的預(yù)防和處理當(dāng)血清iPTH水平>300pg/mL時應(yīng)給以活性維生素D甾醇的治療，并將血清PTH水平降低至150to300pg/mL的靶目標(biāo)水平骨化三醇 Calcitriol阿法骨化醇 Alfacalcidol帕立骨化醇 Paricalcitol度骨化醇 Doxercalciferol60CKD5期病人維生素D不足和維生素D缺乏的預(yù)防和處理當(dāng)血清iCKD病人的維生素D治療GUIDELINE8.61CKD病人的維生素D治療GUIDELINE8.61透析病人(CKD5期)的維生素D治療當(dāng)血清iPTH水平>300pg/mL時應(yīng)給以活性維生素D甾醇的治療，并將血清PTH水平降低至150to300pg/mL的靶目標(biāo)水平骨化三醇 Calcitriol阿法骨化醇 Alfacalcidol帕立骨化醇 Paricalcitol度骨化醇 Doxercalciferol62透析病人(CKD5期)的維生素D治療當(dāng)血清iPTH水平>30透析病人(CKD5期)的維生素D治療間斷的靜脈注射骨化三醇較每日口服骨化三醇可以更有效地降低血清PTH水平63透析病人(CKD5期)的維生素D治療間斷的靜脈注射骨化三醇較透析病人(CKD5期)的維生素D治療如病人的校正血清鈣和/或血清磷水平高出靶目標(biāo)水平，應(yīng)考慮試用其他的維生素D類似物，如帕立骨化醇或度骨化醇64透析病人(CKD5期)的維生素D治療如病人的校正血清鈣和/或透析病人(CKD5期)的維生素D治療當(dāng)開始使用維生素D甾醇或劑量增加時，開始的1周內(nèi)應(yīng)每2周測定血清鈣和磷水平，以后每月測定一次血清PTH水平應(yīng)每月測定1次并連續(xù)測定3個月，當(dāng)達到靶目標(biāo)后應(yīng)至少每3個月測定一次65透析病人(CKD5期)的維生素D治療當(dāng)開始使用維生素D甾醇或透析病人(CKD5期)的維生素D治療腹膜透析病人每周2或3次口服骨化三醇calcitriol(0.5to1.0μg)或度骨化醇(2.5to5.0μg)或小劑量骨化三醇每日(0.25μg)66透析病人(CKD5期)的維生素D治療腹膜透析病人66透析病人(CKD5期)的維生素D治療當(dāng)腹膜透析病人使用活性維生素D甾醇治療時，應(yīng)整體處理血清鈣，血清磷和血漿PTH水平的變化67透析病人(CKD5期)的維生素D治療當(dāng)腹膜透析病人使用活性維686869697070透析液的鈣離子濃度GUIDELINE9.71透析液的鈣離子濃度GUIDELINE9.71透析液的鈣離子濃度腹膜透析液鈣離子濃度應(yīng)為1.25mmol/L對特定的病人應(yīng)使用較高或較低鈣離子濃度的腹膜透析液72透析液的鈣離子濃度腹膜透析液鈣離子濃度應(yīng)為1.25mmol?2微球蛋白性淀粉樣變性GUIDELINE10.73?2微球蛋白性淀粉樣變性GUIDELINE10.73?2微球蛋白性淀粉樣變性?2微球蛋白性淀粉樣變性的篩查，包括血清?2微球蛋白的測定并不常規(guī)推薦74?2微球蛋白性淀粉樣變性?2微球蛋白性淀粉樣變性的篩查，包括?2微球蛋白性淀粉樣變性目前尚無治療措施可以終止?2微球蛋白性淀粉樣變性的進展或緩解其癥狀可以考慮通過腎移植來終止?2微球蛋白性淀粉樣變性的進展或緩解其癥狀75?2微球蛋白性淀粉樣變性目前尚無治療措施可以終止?2微球蛋白CKD病人骨病的治療GUIDELINE13.76CKD病人骨病的治療GUIDELINE13.76CKD病人骨病的治療CKD病人骨病的治療應(yīng)基于其特定的類型77CKD病人骨病的治療CKD病人骨病的治療應(yīng)基于其特定的類型7甲狀旁腺功能亢進(高轉(zhuǎn)運)和混合性(高轉(zhuǎn)運伴礦化)骨病CKD(5期)病人，如血漿iPTH水升高(>300pg/mL)應(yīng)使用骨化三醇或其衍生物(阿法骨化醇，帕立骨化醇或度骨化醇)以逆轉(zhuǎn)PTH過度作用(如高轉(zhuǎn)運骨病)而導(dǎo)致的骨質(zhì)病變，并解決礦化不良問題78甲狀旁腺功能亢進(高轉(zhuǎn)運)和混合性(高轉(zhuǎn)運伴礦化)骨病CKD骨軟化癥為了避免因鋁中毒導(dǎo)致的骨軟化癥，應(yīng)維持透析液中的鋁濃度<10μg/L，并避免使用含鋁藥物(包括硫糖鋁)鋁負荷過重導(dǎo)致的鋁性骨病需用去鐵胺(DFO)治療79骨軟化癥為了避免因鋁中毒導(dǎo)致的骨軟化癥，應(yīng)維持透析液中的鋁濃骨軟化癥維生素D2或D3缺乏，或磷酸鹽耗竭所導(dǎo)致的股軟化癥，雖然并不常見，可以通過補充

維生素D2或D3，和/或磷酸鹽分別予以處理80骨軟化癥維生素D2或D3缺乏，或磷酸鹽耗竭所導(dǎo)致的股軟化癥，骨軟化癥如果維生素D缺乏導(dǎo)致的骨軟化癥對維生素D2或維生素D3治療無效，特別是在腎衰竭(5期)，需要給予活性維生素D甾醇治療磷酸鹽的補充劑量應(yīng)逐漸上調(diào)直至血清磷水平達到正常81骨軟化癥如果維生素D缺乏導(dǎo)致的骨軟化癥對維生素D2或維生素D低轉(zhuǎn)運骨病CKD5期的低轉(zhuǎn)運骨病(通過骨活檢或iPTH<100pg/ml確定)應(yīng)予以治療并使血漿iPTH水平升高以增加骨轉(zhuǎn)運需要通過減少含鈣磷結(jié)合劑和維生素D的劑量，或終止類似治療的方式達到之一目標(biāo)82低轉(zhuǎn)運骨病CKD5期的低轉(zhuǎn)運骨病(通過骨活檢或iPTH<1CKD病人的甲狀旁腺切除術(shù)GUIDELINE14.83CKD病人的甲狀旁腺切除術(shù)GUIDELINE14.83CKD病人的甲狀旁腺切除術(shù)如果病人有嚴(yán)重的甲狀旁腺功能亢進(持續(xù)性血漿iPTH>800pg/mL)，同時有藥物治療困難的高鈣血癥和/或高磷血癥，可以考慮甲狀旁腺切除術(shù)84CKD病人的甲狀旁腺切除術(shù)如果病人有嚴(yán)重的甲狀旁腺功能亢進(CKD病人的甲狀旁腺切除術(shù)嚴(yán)重的甲狀旁腺功能亢進的外口治療可以采用次全甲狀旁腺切除術(shù)，或全甲狀旁腺切除術(shù)及甲狀旁腺組織自體移植85CKD病人的甲狀旁腺切除術(shù)嚴(yán)重的甲狀旁腺功能亢進的外口治療可CKD病人的甲狀旁腺切除術(shù)行甲狀旁腺切除術(shù)的病人，需注意如下事宜：在術(shù)后48至72小時內(nèi)需每4至6小時測定血離子鈣水平一次，以后每日兩次直至穩(wěn)定86CKD病人的甲狀旁腺切除術(shù)行甲狀旁腺切除術(shù)的病人，需注意如下CKD病人的甲狀旁腺切除術(shù)行甲狀旁腺切除術(shù)的病人，需注意如下事宜：如果血離子鈣(<0.9mmol/L或矯正總鈣水平低于正常(<1.80mmol/L)，需靜脈注射葡萄糖酸鈣，速度為1至2mg離子鈣/公斤體重/小時，并調(diào)整劑量以維持離子鈣水平在正常范圍(1.15to1.36mmol/L)(每10mL的10%葡萄糖酸鈣含90mg離子鈣)當(dāng)離子鈣水平接近正常并維持穩(wěn)定后，補鈣將逐漸減少87CKD病人的甲狀旁腺切除術(shù)行甲狀旁腺切除術(shù)的病人，需注意如下CKD病人的甲狀旁腺切除術(shù)行甲狀旁腺切除術(shù)的病人，需注意如下事宜：如果可以口服，需給予碳酸鈣1至2g，每日3次，同時給予骨化三醇至2μg/day，并在必要時調(diào)整劑量以維持離子鈣水平在正常范圍內(nèi)如果病人術(shù)前使用磷結(jié)合劑，需予以終止，或根據(jù)血清磷的水平減少劑量88CKD病人的甲狀旁腺切除術(shù)行甲狀旁腺切除術(shù)的病人，需注意如下CKD病人的甲狀旁腺切除術(shù)手術(shù)前需進行甲狀旁腺顯影99T掃描

超聲CTMRI89CKD病人的甲狀旁腺切除術(shù)手術(shù)前需進行甲狀旁腺顯影89代謝性酸中毒GUIDELINE15.90代謝性酸中毒GUIDELINE15.90代謝性酸中毒CKD5期病人應(yīng)測定血清總CO2水平腹膜透析病人應(yīng)至少每月測定一次91代謝性酸中毒CKD5期病人應(yīng)測定血清總CO2水平91代謝性酸中毒病人的血清總CO2水平請維持≥22mmol/L如果需要，可以補充堿鹽以達到之一目標(biāo)92代謝性酸中毒病人的血清總CO2水平請維持≥22mmol/L慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常

(CKD-MBD)

診斷評估預(yù)防和治療KDIGOClinicalPracticeGuideline93慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常

(CKD-MBD)

診斷評估預(yù)CKD-MBD的診斷生化指標(biāo)異常94CKD-MBD的診斷生化指標(biāo)異常94CKD-MBD的診斷生化指標(biāo)異常3.1.1對于成人患者，推薦從CKD3期開始監(jiān)測血清鈣、磷、PTH及堿性磷酸酶活性的水平(1C)。95CKD-MBD的診斷生化指標(biāo)異常3.1.1對于成人患者，CKD-MBD的診斷生化指標(biāo)異常3.1.2對于CKD3-5D期患者，根據(jù)生化指標(biāo)異常及其嚴(yán)重程度與CKD進展速度來決定監(jiān)測血清鈣、磷及PTH水平的頻率是合理方案(證據(jù)未分級)。96CKD-MBD的診斷生化指標(biāo)異常3.1.2對于CKD3-CKD-MBD的診斷生化指標(biāo)異常合理的監(jiān)測間隔時間包括：CKD5期及5D期：每隔1-3個月檢查血清鈣、磷水平；每隔3-6個月檢查PTH水平。CKD4-5D期：每隔12個月檢查堿性磷酸酶活性；如PTH水平升高，則可增大檢測頻率。97CKD-MBD的診斷生化指標(biāo)異常合理的監(jiān)測間隔時間包括：CKD-MBD的診斷生化指標(biāo)異常對于接受針對CKD-MBD治療或已經(jīng)出現(xiàn)血清生化檢查異常的CKD患者，可以合理地增加檢測頻率，從而監(jiān)測病情變化趨勢、療效以及藥物副作用(證據(jù)未分級)。98CKD-MBD的診斷生化指標(biāo)異常對于接受針對CKD-MBCKD-MBD的診斷生化指標(biāo)異常3.1.3對于CKD3-5D期患者，建議檢測25(OH)D(骨化二醇)的水平，并根據(jù)基線水平和治療干預(yù)措施決定重復(fù)檢查的頻率(2C)。建議采用針對普通人群的方法糾正維生素D缺乏和不足(2C)。99CKD-MBD的診斷生化指標(biāo)異常3.1.3對于CKD3-CKD-MBD的診斷生化指標(biāo)異常3.1.4對于CKD3-5D期患者，推薦根據(jù)生化指標(biāo)的變化趨勢以及對CKD-MBD相關(guān)評估結(jié)果的綜合考慮而非單詞實驗室檢測結(jié)果來制定治療決策(1C)。100CKD-MBD的診斷生化指標(biāo)異常3.1.4對于CKD3-CKD-MBD的診斷生化指標(biāo)異常3.1.5對于CKD3-5D期患者，建議分別對血清鈣、磷測定結(jié)果進行獨立分析，以共同指導(dǎo)臨床實踐。不建議使用鈣磷乘積(Ca×P)(2D)。101CKD-MBD的診斷生化指標(biāo)異常3.1.5對于CKD3-CKD-MBD的診斷生化指標(biāo)異常3.1.6在CKD3-5D期患者的實驗室檢查報告中，推薦臨床實驗室向臨床醫(yī)師提供關(guān)于實際使用的檢測方法的信息，并報告在操作規(guī)范、樣本來源(血漿或血清)以及樣本處理細節(jié)等方面的任何變更，以促進臨床醫(yī)師對生化檢查結(jié)果做出合理的解讀(1B)。102CKD-MBD的診斷生化指標(biāo)異常3.1.6在CKD3-5CKD-MBD的診斷骨103CKD-MBD的診斷骨103CKD-MBD的診斷骨3.2.1對于CKD3-5D期患者，進行骨活檢的合理指征包括：病因不明的骨折持續(xù)性骨痛病因不明的高鈣血癥病因不明的低磷血癥可能的鋁中毒使用雙膦酸鹽治療CKD-MBD之前但進行骨活檢的指征不局限于以上情況。104CKD-MBD的診斷骨3.2.1對于CKD3-5D期患者CKD-MBD的診斷骨3.2.2對于出現(xiàn)提示CKD-MBD證據(jù)的CKD3-5D期患者，不建議進行常規(guī)BMD檢查。因為與在普通人群中的情況不同，BMD不能預(yù)測CKD3-5D期患者發(fā)生骨折的風(fēng)險，也不能預(yù)測腎性骨營養(yǎng)不良的類型(2B)。105CKD-MBD的診斷骨3.2.2對于出現(xiàn)提示CKD-MBCKD-MBD的診斷骨3.2.3對于CKD3-5D期患者，建議使用血清PTH和骨特異性堿性磷酸酶來評價骨病嚴(yán)重程度，因為上述指標(biāo)的顯著升高或降低可以預(yù)測潛在發(fā)生的骨轉(zhuǎn)化(2B)。106CKD-MBD的診斷骨3.2.3對于CKD3-5D期患者CKD-MBD的診斷骨3.2.4對于CKD3-5D期患者，不建議常規(guī)檢測骨源性膠原代謝轉(zhuǎn)換標(biāo)記物，包括膠原合成標(biāo)記物(如I型前膠原的C-末端前導(dǎo)肽[procollagentypeIC-terminalpropeptide])和膠原降解標(biāo)記物(如I型膠原交聯(lián)端肽[typeIcollagencross-linkedtelopeptide]、Ⅰ型膠原羧基末端交聯(lián)肽[cross-laps]、吡啶諾林[pyridinoline]或脫氧吡啶諾林[deoxypyridinoline])(2C)。107CKD-MBD的診斷骨3.2.4對于CKD3-5D期患者CKD-MBD的診斷血管鈣化108CKD-MBD的診斷血管鈣化108CKD-MBD的診斷血管鈣化3.3.1對于CKD3-5D期患者，建議使用側(cè)位腹部X光片檢測是否存在血管鈣化，并使用超聲心動圖檢測是否存在心臟瓣膜鈣化，二者可以合理地替代以CT為基礎(chǔ)的影像學(xué)技術(shù)(2C)。109CKD-MBD的診斷血管鈣化3.3.1對于CKD3-5DCKD-MBD的診斷血管鈣化3.3.2當(dāng)CKD3-5D期患者合并存在血管/瓣膜鈣化時，建議將其心血管疾病風(fēng)險列為最高級別(2A)，可據(jù)此指導(dǎo)CKD-MBD患者的管理。110CKD-MBD的診斷血管鈣化3.3.2當(dāng)CKD3-5D期CKD-MBD的治療以降低過高血磷，維持正常血鈣為目標(biāo)111CKD-MBD的治療以降低過高血磷，維持正常血鈣為目標(biāo)111CKD-MBD的治療4.1.1對于CKD3-5期患者，建議將血清磷水平維持在正常范圍(2C)。在CKD5D期患者中，建議盡量將升高的血磷水平降低，使之接近正常范圍(2C)。4.1.2對于CKD3-5D期患者，建議將血清鈣水平維持在正常范圍(2D)。112CKD-MBD的治療4.1.1對于CKD3-5期患者，建議將CKD-MBD的治療4.1.3對于CKD5D期患者，建議使用鈣離子濃度為1.25至1.50mmol/L(2.5至3.0mEq/L)之間的透析液(2D)。113CKD-MBD的治療4.1.3對于CKD5D期患者，建議使用CKD-MBD的治療4.1.4對于CKD3-5期患者(2D)和CKD5D期患者(2B)，建議使用磷結(jié)合劑治療高磷血癥。合理的方案是綜合考慮CKD分期、CKD-MBD的其他表現(xiàn)、同時進行的其他治療以及副作用等因素來選擇磷結(jié)合劑(證據(jù)未分級)。114CKD-MBD的治療4.1.4對于CKD3-5期患者(2D)CKD-MBD的治療4.1.5對于出現(xiàn)高磷血癥的CKD3-5D期患者，如果高鈣血癥持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)作，則推薦對含鈣的磷結(jié)合劑和/或骨化三醇或維生素D類似物的使用加以限制(1B)。115CKD-MBD的治療4.1.5對于出現(xiàn)高磷血癥的CKD3-5CKD-MBD的治療4.1.5在出現(xiàn)高磷血癥的CKD3-5D期患者中，應(yīng)在以下情況中限制含鈣的磷結(jié)合劑的使用，包括：出現(xiàn)動脈鈣化(2C)和/或無動力性骨病(2C)和/或血清PTH水平持續(xù)過低(2C)。116CKD-MBD的治療4.1.5在出現(xiàn)高磷血癥的CKD3-5DCKD-MBD的治療4.1.6為了避免鋁中毒，應(yīng)該避免在CKD3-5D期患者中長期使用含鋁的磷結(jié)合劑；應(yīng)該避免在CKD5D期患者中使用混雜有鋁劑的透析液(1C)。117CKD-MBD的治療4.1.6為了避免鋁中毒，應(yīng)該避免在CKCKD-MBD的治療4.1.7對于CKD3-5D期患者，建議通過限制磷的飲食攝入或同時聯(lián)用其他治療來治療高磷血癥(2D)。4.1.8對于CKD5D期患者，在治療持續(xù)性高磷血癥時，建議增加透析對磷的清除(2C)。118CKD-MBD的治療4.1.7對于CKD3-5D期患者，建議CKD-MBD中PTH水平異常的治療119CKD-MBD中PTH水平異常的治療119CKD-MBD中PTH水平異常的治療4.2.3對于CKD5D期患者，建議將iPTH水平維持在正常值上限的大約2-9倍(2C)。在這一范圍內(nèi)，每當(dāng)PTH水平向高或向低變化時都應(yīng)該啟動或調(diào)整治療，以防止PTH水平超出或低于這一范圍(2C)。120CKD-MBD中PTH水平異常的治療4.2.3對于CKD5DCKD-MBD中PTH水平異常的治療4.2.4對于PTH水平升高或正在上升的CKD5D期患者，為了降低PTH水平，建議使用骨化三醇或維生素D類似物或擬鈣劑，亦可將擬鈣劑與骨化三醇或維生素D聯(lián)合使用(2B)。針對P