《三基培訓(xùn)》胸痛的鑒別診斷

胸痛鑒別

首診醫(yī)師：面對胸痛（非外傷）急性胸痛（非外傷）：首先要考慮到-ACS實(shí)際工作中：25%的急性胸痛為ACS2%的急性心肌梗死被漏診急診醫(yī)療訴訟的最大份額：急性心肌梗死ACS（急性心肌梗死） 不穩(wěn)定性心絞痛 /非ST段抬高心梗 /ST段抬高心梗首診醫(yī)師：急性胸痛（非外傷）急性胸痛（非外傷）常見的五大類（十五個病種）#心血管性急性胸痛呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)胸壁心理（通俗：不開心）#參考材料現(xiàn)代心血管疾病治療學(xué)/冠心病診治進(jìn)展/心臟病學(xué)（BRAUNWALD7）/內(nèi)科學(xué)七版首診醫(yī)師：心血管性急性胸痛急性心肌梗死不穩(wěn)定心絞痛穩(wěn)定性心絞痛急性心包炎主動脈夾層肺栓塞首診醫(yī)師：呼吸系統(tǒng)急性胸痛胸膜炎自發(fā)性氣胸首診醫(yī)師：消化系統(tǒng)急性胸痛胃食管反流病胃潰瘍/十二指腸潰瘍急性膽囊炎急性胰腺炎首診醫(yī)師：胸壁急性胸痛頸椎間盤病帶狀皰疹/肋間神經(jīng)痛/肋軟骨炎首診醫(yī)師：心理性急性胸痛心理/精神源性/驚恐障礙首診醫(yī)師：急性胸痛(約十五個病)心理/精神源性/驚恐障礙頸椎間盤病帶狀皰疹/肋間神經(jīng)痛/肋軟骨炎胸膜炎自發(fā)性氣胸胃食管反流病胃潰瘍/十二指腸潰瘍急性膽囊炎急性胰腺炎急性心肌梗死不穩(wěn)定心絞痛穩(wěn)定性心絞痛急性心包炎主動脈夾層肺栓塞首診醫(yī)師：心血管性急性胸痛急性心肌梗死不穩(wěn)定心絞痛穩(wěn)定性心絞痛急性心包炎主動脈夾層肺栓塞首診醫(yī)師：心血管性急性胸痛胸痛突發(fā)，常持續(xù)30分鐘以上常伴：出冷汗/氣急/心律失常/低血壓/休克/惡心/嘔吐（$$）心電圖：缺血/心肌損傷心肌壞死標(biāo)記物增高也有病人無胸痛，就診時表現(xiàn)（$$）心肌梗死－心電圖檢查特異性100%，敏感性78%心肌梗死第一份ECG：50%確診、40%不能確診、10%正常,系列追蹤90%確診ECG新的缺血證據(jù)(無LVH和LBBB):V2-3的ST抬高≥0.2(男)/0.15(女)mV和（或）其他導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV水平/下斜型壓低≥0.05mVR波明顯或Rs的導(dǎo)聯(lián)例T≥0.1mV心電圖無明顯異?；蛘２荒芘懦鼳MI懷疑AMI均應(yīng)檢查心電圖?。∈自\醫(yī)師：心血管性急性胸痛急性心肌梗死不穩(wěn)定心絞痛穩(wěn)定性心絞痛急性心包炎主動脈夾層肺栓塞首診醫(yī)師：心血管性急性胸痛胸痛常持續(xù)20-30分鐘，常伴冷汗耐受運(yùn)動或寒冷的閾值更低休息和舌下含服硝酸甘油只能暫時或不完全性緩解癥狀心電圖：缺血心肌壞死標(biāo)記物正常首診醫(yī)師：心血管性急性胸痛急性心肌梗死不穩(wěn)定心絞痛穩(wěn)定性心絞痛急性心包炎主動脈夾層肺栓塞首診醫(yī)師：心血管性急性胸痛胸痛常持續(xù)2-10分鐘常由運(yùn)動/寒冷/情緒激動誘發(fā)休息和舌下含服硝酸甘油能緩解癥狀心電圖：可有缺血心肌壞死標(biāo)記物正常首診醫(yī)師：心血管性急性胸痛急性心肌梗死不穩(wěn)定心絞痛穩(wěn)定性心絞痛急性心包炎主動脈夾層肺栓塞首診醫(yī)師：心血管性急性胸痛胸痛隨體位改變或吸氣加重坐位前傾緩解癥狀心包摩擦音心電圖：除aVR和V1外，ST抬高心超和胸片：特殊表現(xiàn)首診醫(yī)師：心血管性急性胸痛急性心肌梗死不穩(wěn)定心絞痛穩(wěn)定性心絞痛急性心包炎主動脈夾層肺栓塞首診醫(yī)師：心血管性急性胸痛一開始呈劇烈，多呈撕裂樣持續(xù)常向后背擴(kuò)展常繼發(fā)于高血壓或馬方綜合征多伴面色蒼白、出冷汗、四肢發(fā)冷、心率增快、神志改變等似休克血壓常常較高雙上肢壓差明顯心電圖和心肌壞死標(biāo)記物：可似心梗CT和MRI：特殊表現(xiàn)首診醫(yī)師：心血管性急性胸痛肺栓塞急性心肌梗死不穩(wěn)定心絞痛穩(wěn)定性心絞痛急性心包炎主動脈夾層首診醫(yī)師：心血管性急性胸痛胸膜性胸痛氣急（原先無心肺疾?。?氣急加重（原先有心肺疾病）右心衰體征深靜脈血栓表現(xiàn)D二聚體增加肺動脈增加CT胸膜性胸痛 呼吸和咳嗽時加重，有胸膜摩擦音、患側(cè)運(yùn)動受限，呼吸音可減弱首診醫(yī)師：呼吸系統(tǒng)急性胸痛胸膜炎自發(fā)性氣胸呼吸和咳嗽時加重有胸膜摩擦音患側(cè)運(yùn)動受限呼吸音可減弱X胸片：特殊表現(xiàn)首診醫(yī)師：呼吸系統(tǒng)急性胸痛胸膜炎自發(fā)性氣胸突發(fā)胸痛，多在患側(cè)可伴呼吸困難和胸悶患側(cè)運(yùn)動受限/語音和呼吸音減弱叩呈鼓音X胸片和CT：胸腔內(nèi)高透明度氣腔和腔內(nèi)無肺紋理首診醫(yī)師：消化系統(tǒng)急性胸痛胃食管反流病胃潰瘍/十二指腸潰瘍急性膽囊炎急性胰腺炎首診醫(yī)師：消化系統(tǒng)急性胸痛胃食管反流病胃潰瘍/十二指腸潰瘍急性膽囊炎急性胰腺炎胸骨下或上腹部灼熱感伴/不伴胃內(nèi)物反流至口腔飽餐后，平臥或軀體前屈時易呈現(xiàn)抗酸藥有效24小時？食管pH監(jiān)測首診醫(yī)師：消化系統(tǒng)急性胸痛胃食管反流病胃潰瘍十二指腸潰瘍急性膽囊炎急性胰腺炎胸骨下或上腹部灼熱感胃潰瘍多在餐后1小時，進(jìn)食加重十二指腸潰瘍多是夜間或饑餓時，進(jìn)食緩解胃鏡：特殊表現(xiàn)首診醫(yī)師：消化系統(tǒng)急性胸痛胃食管反流病胃潰瘍十二指腸潰瘍急性膽囊炎急性胰腺炎右上腹持續(xù)多在坻飽餐后右上腹壓痛，反跳痛，墨菲征陽性B超：特殊表現(xiàn)首診醫(yī)師：消化系統(tǒng)急性胸痛急性胰腺炎胃食管反流病胃潰瘍十二指腸潰瘍急性膽囊炎突發(fā)持續(xù)性上腹脹痛多在大量飽餐后/膽石癥后上腹壓痛/伴反跳痛血（5K）尿（3K）淀粉酶增加CT：特殊表現(xiàn)首診醫(yī)師