宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥及防治

宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥及防治藍(lán)海之略植入醫(yī)生苗青宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥較少，但非常嚴(yán)重，發(fā)生率：0.28-3.5%。其中最嚴(yán)重的并發(fā)癥是：低鈉血癥性腦病，即TURP綜合征和空氣栓塞；其次為：子宮穿孔、出血；還有感染、宮腔粘連、電意外損傷、宮腔積血、腹痛、醫(yī)源性子宮腺肌病、治療失敗和癥狀復(fù)發(fā)及惡變。一、TURP綜合征TURP（婦科稱TURE）綜合征：是由于行單極宮腔鏡電切時，體內(nèi)吸收大量非電解質(zhì)灌流液體所引起的一系列癥狀和體征。TURP綜合征---臨床表現(xiàn)1.首先表現(xiàn)為心率緩慢和血壓增高；2.繼而出現(xiàn)血壓降低、惡心、嘔吐、頭痛、視物模糊、焦慮不安、精神紊亂和昏睡。這些癥狀是由于血容量增加、稀釋性低血鈉血癥和血漿滲透壓降低所致。3.如果診斷和治療不及時，還有可能出現(xiàn)抽搐、心血管功能衰竭，甚至死亡。TURP綜合征的預(yù)防

1.術(shù)前宮頸和子宮內(nèi)膜、子宮肌瘤的預(yù)處理有助于減少灌流液的回吸收。2.在視野清晰的前提下，盡量采取低壓灌流。3.對無禁忌者，在宮頸3點和9點的位置分別注射10ml垂體后葉素稀釋液（垂體后葉素10u+生理鹽水80ml），能夠使子宮強(qiáng)烈收縮并持續(xù)至少20min。TURP綜合征的預(yù)防

4.避免切除過多的子宮肌層組織；宮腔內(nèi)壓力應(yīng)控制在100mmHg以下，不能超過平均動脈壓水平；手術(shù)時間不應(yīng)超過1小時；手術(shù)達(dá)30min可靜脈注射速尿30mg。5.嚴(yán)密監(jiān)測灌流液差值，達(dá)1000-2000ml時盡快結(jié)束手術(shù)，﹥2000ml時立即停止手術(shù)。灌流液超過10000ml后，并發(fā)癥風(fēng)險加大。監(jiān)測血中電解質(zhì)濃度。TURP綜合征的預(yù)防6.在手術(shù)操作中，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)宮腔灌流液的出、入量非常重要，必須準(zhǔn)確記錄液體的灌入和流出量，避免其差值加大。7.術(shù)中靜脈輸液盡量少，保留靜脈通道麻醉用即可。8.麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士和手術(shù)醫(yī)生還要密切合作，隨時警惕并盡量避免出現(xiàn)液體的過量吸收，一旦發(fā)生體液超負(fù)荷的先兆，要早起診斷及時治療，避免造成嚴(yán)重后果。9.麻醉師要及時報告手術(shù)時間，護(hù)士及時報告灌流液總量。10.手術(shù)室備灌流液容器和測量排除灌流液容器。TURP綜合征的治療1.術(shù)后血鈉離子濃度在130-140mmol/L，不需要治療。2.術(shù)后血鈉離子濃度下降至120-130mmol/L，靜脈給予呋塞米10-20mg，并限制液體入量。仔細(xì)記錄液體進(jìn)出量，每4小時監(jiān)測一次血鈉離子濃度，直到超過130mmol/L為止。TURP綜合征的治療3.血漿鈉離子濃度低于120mmol/L需要高滲鹽水治療，并進(jìn)行仔細(xì)監(jiān)護(hù)。4.對于出現(xiàn)明顯的腦病癥狀者，不管血鈉離子濃度如何，均應(yīng)給予高滲鹽水。TURP綜合征的治療5.高滲鹽水治療：所需補鈉量=（血鈉正常值-測得血鈉值）X52%（指人體液總量占體重的52%）X千克體重舉例:如患者體重為69Kg，測得血清鈉為125mmol/L，應(yīng)補鈉量為（142mmol/L-125mmol/L）X52%X60=530.4mmol每毫升5%氯化鈉溶液含鈉離子0.85mmol所需5%氯化鈉量=530.4÷0.85=624mlTURP綜合征的治療在補給高滲氯化鈉時需要注意以下幾點：①開始使可先給總量的1/3或1/2，再根據(jù)神志、血壓、心率、心律、肺部體征及血清鈉、鉀、氯的變化決定余量的補充。②在低鈉血癥時，切忌大量補液，然后再補鈉。因大量補液后會使血鈉更降低，更多的水分從細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，使細(xì)胞腫脹，癥狀更加嚴(yán)重。TURP綜合征的治療③滴注高滲鹽水易刺激局部靜脈內(nèi)膜，引起靜脈血栓形成，因此，輸液的局部用熱毛巾濕敷，有助于預(yù)防血栓性靜脈炎。④靜脈補鈉必須格外小心，切忌快速、高濃度靜脈補鈉，以免造成暫時性腦內(nèi)低滲透壓狀態(tài)，使腦組織的液體轉(zhuǎn)移到血管內(nèi)，引起腦組織脫水，導(dǎo)致大腦損傷。TURP綜合征的治療⑤通常不必使用高鹽溶液糾正低鈉血癥，補充生理鹽水極為有效，一般在12-24小時內(nèi)即可恢復(fù)。⑥雙極宮腔電切鏡在術(shù)中可以使用0.9%生理鹽水灌流，不會發(fā)生低鈉血癥，但仍有體液超負(fù)荷的危險。二、液體超負(fù)荷與稀釋性低血鈉應(yīng)盡量選用電解質(zhì)液體介質(zhì)膨?qū)m，如乳酸林格、生理鹽水和5%葡萄糖鹽水。盡管這類液體中由于電解質(zhì)離子的存在引起水中毒的威脅相對較小，但是過量吸收仍有體液超負(fù)荷的可能。手術(shù)中要嚴(yán)密檢測膨?qū)m液的灌流和回收量，當(dāng)體內(nèi)吸收量超過1.5-2.0升時，應(yīng)立即使用利尿劑防止肺水腫的發(fā)生。液體超負(fù)荷與稀釋性低血鈉必須注意下列因素：①宮腔壓力應(yīng)控制在100mmHg以下，不能超過平均動脈壓水平；②手術(shù)時間盡量不超過1小時；③避免切除過多的子宮肌層組織；④連續(xù)監(jiān)測血液中的電解質(zhì)離子濃度；目前通過微型計算機(jī)控制的檢測設(shè)備，在手術(shù)操作的同時既能進(jìn)行各項血液生化指標(biāo)檢測，少量血液，2分鐘內(nèi)顯示結(jié)果。液體超負(fù)荷與稀釋性低血鈉非電解質(zhì)膨?qū)m液水中毒的閾值相對很低，在手術(shù)中準(zhǔn)確記錄液體的出入量極為重要，當(dāng)入、出水量的差值≧1L時，應(yīng)立即檢測血中電解質(zhì)鈉濃度，給予利尿劑和靜脈補充含電解質(zhì)的液體。麻醉醫(yī)師應(yīng)積極配合全方位嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。三、靜脈空氣栓塞（VAE)定義：是空氣進(jìn)入靜脈體統(tǒng)。可以是創(chuàng)傷的后果，醫(yī)源性并發(fā)癥中嚴(yán)重、罕見但致命的并發(fā)癥。發(fā)生率：有報道，宮腔鏡VAE發(fā)生率10-50%；但出現(xiàn)災(zāi)難性后果者罕見，僅3/17000。病死率：有報道宮腔鏡手術(shù)為69.23%，宮腔鏡檢查術(shù)為33.3%。靜脈空氣栓塞（VAE)發(fā)生的原因1.引起VAE的氣體可能來源于膨?qū)m的CO2；2.注水管中空氣；3.手術(shù)中組織氣化所產(chǎn)生的氣泡。靜脈空氣栓塞（VAE)病理生理氣體經(jīng)子宮創(chuàng)面斷裂的靜脈血管進(jìn)入血液循環(huán)，增大的宮腔內(nèi)壓力是促發(fā)因素。氣體隨血流進(jìn)入有心臟后，由于心臟搏動，將空氣和心腔內(nèi)的血液攪拌形成大量泡沫。因攪拌析出纖維素，摻入肺動脈末端，使病情更趨復(fù)雜。肺小動脈血液被氣泡取代，氣體交換減少，肺內(nèi)動靜脈吻合支大量開放，動靜脈短路加重缺氧癥。靜脈空氣栓塞（VAE)病理生理泡沫堵塞肺動脈血流通道，阻礙血流，使肺動脈壓上升，呼氣末CO2壓力下降；由于右心壓力升高程度高于左心，最后循環(huán)衰竭，心搏驟停。靜脈空氣栓塞（VAE)病理生理直接死亡原因：腦缺氧，右室過度擴(kuò)張所致衰竭；缺氧、心排量減少所致心肌缺血繼發(fā)引起左室衰竭。氣栓發(fā)生后，因肺動脈高壓、動靜脈分流、缺氧使血管通透性增加，導(dǎo)致肺水腫甚至呼吸窘迫綜合癥。氣量大于300ml即可致死。靜脈空氣栓塞（VAE)臨床表現(xiàn)早期突發(fā)癥狀均由麻醉師發(fā)現(xiàn)，如呼氣末CO2壓力突然下降，心動過緩，血氧飽和度下降，心前區(qū)聽診問及大水輪音，咔噠聲和汩汩聲。此為空氣進(jìn)入心臟的典型征象。當(dāng)更多氣體進(jìn)入時，血流阻力增加，導(dǎo)致低氧、發(fā)紺、心輸出量減少、低血壓、呼吸急促，迅速發(fā)展為心肺衰竭，心搏驟停而死亡。靜脈空氣栓塞（VAE)舉例1998年8月17日，北京復(fù)興醫(yī)院，42歲患者，因陰道流血2個月行B超宮聯(lián)合檢查。B超示宮腔內(nèi)有20X10mm無回聲區(qū)，疑為胎囊，5%葡萄糖液膨?qū)m，設(shè)定膨?qū)m壓力120mmHg，流速240ml/L，開始見宮腔內(nèi)血染，視線不清，旋即見氣泡在宮腔內(nèi)翻滾，核查膨?qū)m液容器內(nèi)無液體，立即加入膨?qū)m液，繼續(xù)檢查。4min后患者突然憋氣，嗆咳不止，面色青紫。血壓60/40mmHg，心率40次/min，立即面罩正壓吸氧，開放靜脈，靜脈注射地塞米松20mg，靜脈空氣栓塞（VAE)舉例患者大汗淋漓、四肢厥冷、意識清醒、肺部聽診呼吸音低，未聞及啰音。7-8min后癥狀緩解，一般情況好轉(zhuǎn)，血壓90/50mmHg，16min測心率78次/min，心電圖無異常。次日行人工流產(chǎn)術(shù)。此病例為早期妊娠流產(chǎn)，子宮出血2個月，子宮的血液循環(huán)豐富，宮腔內(nèi)粘膜有破損，宮腔鏡檢查時未排空注水管中的空氣，術(shù)時膨?qū)m壓力120mmHgm，在此高壓下，注水管中的空氣經(jīng)過子宮靜脈竇進(jìn)入右心，因進(jìn)入的空氣量較多，出現(xiàn)了靜脈空氣栓塞的癥狀。靜脈空氣栓塞（VAE)診斷1.癥狀和體征：VAE發(fā)病突然，發(fā)展快，是典型的臨床表現(xiàn)；發(fā)現(xiàn)VAE最敏感的方法是心前區(qū)多普勒超聲檢測。當(dāng)更多氣體進(jìn)入，呼氣末CO2壓力（PteCO2）下降，測定呼氣末CO2分壓（PteCO2）診斷VAE高度敏感和特異。PteCO2下降已成為VAE最重要的早期征象。如果在術(shù)前為高?；颊?，或在手術(shù)出現(xiàn)困難時放置中心靜脈壓導(dǎo)管，可檢查和檢測肺動脈壓上升，抽出氣泡，有助于此并發(fā)癥的處理。靜脈空氣栓塞（VAE)診斷2.實驗室檢查：動脈血氣分析提示低氧血癥，高碳酸血癥和代謝性酸中毒。輕癥可表現(xiàn)為低氧血癥和低碳酸血癥。其他實驗室檢查無特殊。3.影像學(xué)檢查：胸X線片正?；蚍蝿用}系統(tǒng)出現(xiàn)氣泡，可見肺動脈擴(kuò)張，局灶性血流減少和肺水腫。4.心電圖檢查：心動過速，心電軸右偏，右心室勞損，ST段壓低。靜脈空氣栓塞（VAE)檢測靜脈空氣栓塞發(fā)病十分突然和嚴(yán)重，以至于處理極端困難，經(jīng)常導(dǎo)致死亡與重度傷殘。因此，術(shù)中應(yīng)該加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，包括①連續(xù)心前區(qū)多普勒監(jiān)護(hù)，②PteCO2檢測及血氧飽和度測定等。通過監(jiān)護(hù)PteCO2和提高手術(shù)技術(shù)可降低VAE的危險。靜脈空氣栓塞（VAE)急救處理1.疑為空氣栓塞應(yīng)立即停止使用任何注入氣體的方法，阻止氣體進(jìn)入；2.倒轉(zhuǎn)頭低臀高位，并轉(zhuǎn)為左側(cè)臥位；（體位取頭低臀高、左側(cè)臥位，有助于限制氣體集中于心室的尖部，防止氣體進(jìn)入肺動脈系統(tǒng)，同時維持右心室的輸出量，使右室內(nèi)氣泡漂移避開流出道而恢復(fù)心臟正常動力學(xué)。）靜脈空氣栓塞（VAE)急救處理3.給予100%氧氣吸入，明顯呼吸困難或難以控制的低氧血癥氣管插管；4.放置中心靜脈壓導(dǎo)管，檢測心內(nèi)及肺動脈壓力，導(dǎo)管可放至空氣池內(nèi)，盡可能將氣泡抽出。靜脈空氣栓塞（VAE)急救處理5.如有心肺衰竭，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇，胸外按摩可將氣泡打碎，使氣泡變小，迫使空氣進(jìn)入肺循環(huán)，分散到外周的肺靜脈系統(tǒng)，恢復(fù)心室功能。6.注入大量生理鹽水，促進(jìn)血液循環(huán)；7.如一切措施失敗，可剖胸直接按摩心臟及抽除氣栓；8.如可以維持，及時送高壓氧艙治療。靜脈空氣栓塞（VAE)防治1.阻斷宮腔內(nèi)空氣來源：目前認(rèn)為空氣栓塞時的氣體可來源于入水管和組織氣化所產(chǎn)生的氣泡，入水管內(nèi)存在的氣體在宮內(nèi)壓力下，經(jīng)子宮創(chuàng)面斷裂的靜脈血管進(jìn)入體循環(huán)，一定體積的空氣在膨?qū)m前未排除管道，手術(shù)早期氣體可能進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)。小到20ml空氣即可出現(xiàn)反應(yīng)，故操作時應(yīng)注意排空入水管內(nèi)的氣體。靜脈空氣栓塞（VAE)防治2.控制宮內(nèi)壓力：當(dāng)宮腔內(nèi)壓超過靜脈壓時可出現(xiàn)無癥狀、有癥狀和致命的空氣栓塞，空氣栓塞的危險隨宮內(nèi)壓力的增加而增加。3.減少血管創(chuàng)面暴露，切割肌層不要過深；4.加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)護(hù)：特別是呼吸末CO2壓力和血氧飽和度的檢測。靜脈空氣栓塞防治具體措施1.避免頭低臀高位使心臟和腔靜脈低于子宮水平；2.操作前應(yīng)注意排除關(guān)注管中的空氣；3.小心擴(kuò)張宮頸管，避免損傷或部分穿入肌壁，其血管往往可將空氣吸入；4.對未產(chǎn)婦或既往有宮頸手術(shù)者，用滲透性擴(kuò)張棒以減少創(chuàng)傷；靜脈空氣栓塞防治具體措施5.宮頸擴(kuò)張后應(yīng)封閉陰道或用濕紗布堵住宮頸，避免將宮頸暴露在空氣中；6.在術(shù)者準(zhǔn)備置入宮腔鏡前，最后一支擴(kuò)宮器要一直放在宮頸管內(nèi)。7.空氣栓塞的危險隨宮內(nèi)壓力的增加而增加。故術(shù)時應(yīng)選擇有效的最小膨?qū)m壓力。靜脈空氣栓塞防治具體措施8.懷疑空氣栓塞應(yīng)立即做出反應(yīng)，停止使用任何注入氣體的方法，阻止氣體進(jìn)入；9.倒轉(zhuǎn)頭低臀高位；10.放置中心靜脈壓導(dǎo)管；11.如有心肺衰竭，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇，左側(cè)臥位；靜脈空氣栓塞防治具體措施12.中心靜脈導(dǎo)管可放至空氣池內(nèi)盡可能將空氣抽出。13.注入大量生理鹽水，促進(jìn)血液循環(huán)和送高壓氧艙治療。14.為了及時發(fā)現(xiàn)VAE以及早搶救，除常規(guī)監(jiān)測血壓、心率和血氧飽和度外，監(jiān)測PteCO2也十分必要。15.心外按摩可將氣泡打碎，迫使空氣進(jìn)入肺循環(huán)，恢復(fù)心室功能.四、臟器損傷---子宮穿孔子宮穿孔是宮腔鏡手術(shù)最常見的和與術(shù)者操作相關(guān)并發(fā)癥。如未及時發(fā)現(xiàn)，大量灌流液進(jìn)入腹腔，傷及鄰近器官，并發(fā)液體超負(fù)荷，消化道、泌尿道損傷和大血管破裂，引起腹膜炎、瘺管、大出血和空氣栓塞等致命的并發(fā)癥。子宮穿孔--發(fā)生率與原因其發(fā)病率為1.22%。1.術(shù)者的經(jīng)驗：子宮穿孔的發(fā)生顯然與術(shù)者的經(jīng)驗有關(guān)，多數(shù)穿孔發(fā)生在開展此術(shù)的初始階段。在無經(jīng)驗者手中此并發(fā)癥常難免，且難處理。隨著培訓(xùn)、經(jīng)驗和技術(shù)的進(jìn)步，子宮穿孔會越來越少?？梢娽t(yī)生的培訓(xùn)很重要。要教會手術(shù)室人員如何識別和處理并發(fā)癥，以保證患者可能達(dá)到的最好預(yù)后。子宮穿孔—發(fā)原因2.解剖學(xué)部位：穿孔多發(fā)生在子宮底的角部、子宮峽部等易穿孔的部位，也是最難切的部位。3.作用電極：眼、腦、手、足的配合十分重要，要求定位精確，到位精確后才能放電。目前應(yīng)用的電凝、電切，其高頻電流在組織產(chǎn)生的熱破壞量是無法計算的，熱傳導(dǎo)的距離也難以預(yù)料。酶變性熱值是57℃，達(dá)到這個溫度，組織就會產(chǎn)生屆時不能發(fā)現(xiàn)的熱壞死，如果發(fā)生在腸管、膀胱上，其后果不堪設(shè)想。子宮穿孔--發(fā)生原因4.手術(shù)種類：子宮中膈和宮腔粘連發(fā)生子宮穿孔的危險性較高。5.既往子宮創(chuàng)傷史：剖宮產(chǎn)史和刮宮史發(fā)生子宮穿孔的危險性較高。子宮穿孔的識別1.一旦發(fā)生子宮穿孔，灌流液溢入腹腔，B超可先于臨床癥狀，看到子宮周圍有游離液體，或B超監(jiān)護(hù)中突然見灌流液大量翻滾著進(jìn)入腹腔。2.穿孔處與腹腔相通，宮腔鏡下可看到腹膜、腸管或網(wǎng)膜，有腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)的術(shù)者比較容易識別，而對無腹腔鏡經(jīng)驗者據(jù)此診斷仍十分困難。3.腹腔鏡監(jiān)護(hù)見到漿膜透亮、起水泡，出血、血腫或