胎盤早剝課件

胎盤早剝

Placentalabruption

1一、定義二、分類三、診斷四、治療提示典型癥狀為妊娠中期突發(fā)持續(xù)性腹痛，伴或不伴陰道流血，嚴(yán)重時出現(xiàn)休克、彌散性血管內(nèi)凝血。威脅母兒生命。診斷根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)結(jié)合超聲檢查。治療原則為早期識別、糾正休克、及時終止妊娠及防治并發(fā)癥。

一、定義

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝。5二

分

類，6顯性剝離若剝離面積小，出血停止血液很快凝固，臨床多無癥狀。若剝離面積大，繼續(xù)出血形成胎盤后血腫，使胎盤剝離部分不斷擴大，當(dāng)血液沖開胎盤邊緣，沿胎膜與子宮壁之間經(jīng)宮頸管向外流出，即為顯性剝離或外出血。7隱性剝離若胎盤邊緣仍附著于子宮壁上，或胎膜與子宮壁未分離，或胎頭固定于骨盆入口，均能使胎盤后血液不能外流，而積聚于胎盤與子宮壁之間，即為隱性剝離或內(nèi)出血。8子宮胎盤卒中胎盤早剝,尤其是發(fā)生隱性剝離時，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，由于胎盤后血腫的壓力加大，使血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離，甚至斷裂、變性，當(dāng)血液浸及子宮肌層至漿膜層時，子宮表面呈現(xiàn)紫色瘀斑，尤以胎盤附著處為著，稱子宮胎盤卒中。9混合性剝離由于血液不能外流，胎盤后血液越積越多，宮底隨之升高。當(dāng)出血達(dá)到一定程度，血液仍可沖開胎盤邊緣與胎膜而外流，形成混合性出血。偶有出血穿破羊膜溢入羊水中成為血性羊水。10發(fā)病血管病變

重度妊高征、慢性高血壓、慢性腎臟疾病、全身血管病變者:

當(dāng)?shù)淄懩ぢ菪用}痙攣或硬化，引起遠(yuǎn)端毛細(xì)血管缺血壞死以致破裂出血，血液流至底蛻膜層與胎盤之間，形成血腫導(dǎo)致胎盤自子宮壁剝離。

11機械性因素

外傷、32-34周外轉(zhuǎn)胎位術(shù)矯正胎位、臍帶<30cm或臍帶繞頸。

病因12子宮體積驟然縮小：雙胎妊娠第一胎兒娩出后，羊水過多破膜時羊水流出過快，使子宮內(nèi)壓驟然降低，子宮突然收縮，胎盤與子宮錯位而剝離。

病因13子宮靜脈壓突然升高仰臥位低血壓綜合征時子宮靜脈瘀血，靜脈壓升高，導(dǎo)致蛻膜靜脈床瘀血或破裂，而發(fā)生胎盤剝離。病因14三、診斷輕型：陰道出血量較多，無貧血貌宮底不升高，僅胎盤剝離處有輕壓痛胎心胎位清楚，無或輕度腹痛重型：腹痛持續(xù)性陰道無或出血較少貧血程度與外出血不成正比宮底升高,子宮板狀硬,

壓痛明顯胎心減弱甚至消失輔助檢查癥狀與體征鑒別診斷超聲及化驗檢查前置胎盤.子宮先兆破裂子宮頸癌變15

臨床表現(xiàn)輕型

以外出血為主，胎盤剝離面通常不超過胎盤面積的1/3，分娩期多見。主要癥狀為陰道流血，量較多，色暗紅，伴輕度腹痛或無腹痛，貧血體征不顯著。16重型

以內(nèi)出血和混合性出血為主，胎盤剝離面超過胎盤面積的1/3，有較大的胎盤后血腫，多見于重度妊高征，主要癥狀是突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程度與胎盤后積血多少呈正相關(guān)，嚴(yán)重時可出現(xiàn)休克。臨床表現(xiàn)17實驗室檢查

主要了解貧血程度與凝血功能。重型胎盤早剝患者應(yīng)檢查腎功能與二氧化碳結(jié)合力。若并發(fā)DIC時進(jìn)行篩選試驗與纖溶確診試驗。18輔助檢查—B超若胎盤與子宮壁之間有血腫時，在胎盤后方出現(xiàn)液性低回聲區(qū)，暗區(qū)常不止一個，并見胎盤增厚。若胎盤后血腫較大時，能見到胎盤胎兒面凸向羊膜腔，甚至能使子宮內(nèi)的胎兒偏向?qū)?cè)。若血液滲入羊水中，見羊水回聲增強、增多，系羊水混濁所致。當(dāng)胎盤邊緣已與子宮壁分離時，未形成胎盤后血腫，見不到上述圖像，故B型超聲診斷胎盤早剝有一定的局限性。重型胎盤早剝時常伴胎心、胎動消失。

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常見并發(fā)癥彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）重型胎盤早剝特別是胎死宮內(nèi)患者,可能發(fā)生DIC,出現(xiàn)皮下、粘膜、注射部位出血，子宮出血不凝或較軟凝血塊，甚至血尿、咯血及嘔血現(xiàn)象。20產(chǎn)后出血

胎盤早剝可致子宮肌層發(fā)生病理改變影響收縮而易出血，一旦發(fā)生DIC，產(chǎn)后出血不可避免，必須提高警惕。

胎兒宮內(nèi)死亡若剝離面超過胎盤面積的1/2，胎兒因缺氧死亡，重型患者的胎心多已消失。常見并發(fā)癥21急性腎功能衰竭

伴妊高征的胎盤早剝，或失血過多及休克以及發(fā)生DIC,均嚴(yán)重影響腎血流量，造成雙側(cè)腎小管或腎皮質(zhì)缺血壞死，出現(xiàn)急性腎功能衰竭。

常見并發(fā)癥22鑒別診斷前置胎盤

輕型胎盤早剝，也可為無痛性陰道出血，體征不明顯，行B型超聲檢查確定胎盤下緣，即可確診。子宮后壁的胎盤早剝，腹部體征不明顯，不易與前置胎盤區(qū)別，B超檢查亦可鑒別。重型胎盤早剝的臨床表現(xiàn)極典型，不難與前置胎盤相鑒別。23

先兆子宮破裂往往發(fā)生在分娩過程中，出現(xiàn)強烈宮縮、下腹疼痛拒按、煩躁不安、少量陰道流血、有胎兒窘迫征象等。以上臨床表現(xiàn)與重型胎盤早剝較難區(qū)別。但先兆子宮破裂多有頭盆不稱、分娩梗阻或剖宮產(chǎn)史，檢查可發(fā)現(xiàn)子宮病理縮復(fù)環(huán)，導(dǎo)尿有肉眼血尿等，而胎盤早剝常是重度妊高征患者，檢查子宮呈板樣硬。

鑒別診斷24四、治療糾正休克及時終止妊娠防止產(chǎn)后出血凝血功能障礙的處理預(yù)防腎衰25糾正休克積極開放靜脈通路，補充血容量，輸新鮮血，若發(fā)生DIC，應(yīng)測中心靜脈壓以指導(dǎo)補液量。及時終止妊娠陰道分娩剖宮產(chǎn)

以顯性出血為主，宮口已開大，經(jīng)產(chǎn)婦，一般情況較好，估計短時間內(nèi)能結(jié)束分娩者可經(jīng)陰道分娩。分娩過程中，密切觀察血壓、脈搏、宮底高度、宮縮與出血情況，上胎兒電子監(jiān)測儀監(jiān)護(hù)。早期發(fā)現(xiàn)異常情況，及時處理，必要時改行剖宮產(chǎn)。

治療26剖宮產(chǎn)

重型胎盤早剝，特別是初產(chǎn)婦，不能在短時間內(nèi)結(jié)束分娩者；輕型胎盤早剝，出現(xiàn)胎兒窘迫征象，需搶救胎兒者；重型胎盤早剝，產(chǎn)婦病情惡化，胎兒已死，不能立即分娩者；破膜后產(chǎn)程無進(jìn)展者，均應(yīng)及時行剖宮產(chǎn)術(shù)。若屬不能控制的出血，或發(fā)生DIC，應(yīng)行子宮切除。治療27防止產(chǎn)后出血分娩后及時應(yīng)用子宮收縮藥，如縮宮素、馬來酸麥角新堿、米索前列醇、卡前列甲酯等，持續(xù)按摩子宮；若仍有不能控制的出血，應(yīng)考慮行子宮切除;若大量出血且無凝血塊，應(yīng)考慮凝血功能障礙，立即行必要的化驗同時按凝血功能障礙處理。

治療28

凝血功能障礙的處理在迅速終止妊娠、阻斷促凝物質(zhì)繼續(xù)入母血循環(huán)的基礎(chǔ)上采用以下方法：抗凝治療宜在高凝狀態(tài)下盡早使用肝素。補充凝血因子輸新鮮血與冰凍血漿，1升的冰凍血漿含纖維蛋白原3g，如無法得到新鮮血時，可選冰凍血漿應(yīng)急。也可直接輸纖維蛋白原常用量為3~6g或補充血小板懸液與其他凝血因子。纖溶抑制劑在肝素化與補充凝血因子的基礎(chǔ)上可以用纖溶抑制劑。

治療29預(yù)防腎衰若每小時尿量少于30ml應(yīng)及時補充血容量，少于17m1或無尿應(yīng)靜注呋塞米40~80mg，必要時重復(fù)，通常1-2日可以恢復(fù)。若短期內(nèi)尿量不增而且血中尿素氮、肌酐、血鉀明顯增高，CO2結(jié)合力下降，提示腎功能衰竭，出現(xiàn)尿毒癥應(yīng)行血液透析搶救孕婦生命。

治療30護(hù)理措施1.維持正常的血容量嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、面色、陰道出血、腹痛的情況，注意有無失血性休克。建立靜脈通路，確保液體輸入。禁止肛查，慎作陰道檢查，以防再次的大出血。護(hù)理2.緩解缺氧觀察宮縮和胎兒，防止胎兒缺氧，絕對臥床休息，取左側(cè)臥位，給予間斷或連續(xù)性吸氧，從而改善胎盤血液供應(yīng)情況，增加胎兒供氧，減少出血機會。定時的測量宮底高度和腹圍的大小，宮體壓痛的范圍和程度，密切觀察胎心、胎動，若發(fā)現(xiàn)子宮板狀并有壓痛，胎心音胎位不清，提示病情嚴(yán)重應(yīng)立即剖宮產(chǎn)。護(hù)理3術(shù)后注意觀察凝血功能障礙及產(chǎn)后大出血的并發(fā)癥產(chǎn)生，尤其注意全身出血傾向、陰道出血及血液不凝的現(xiàn)象，并配合做好血常規(guī)、出凝血時間、凝血酶原時間、纖維蛋白原等測定。4治療配合護(hù)理協(xié)助終止妊娠預(yù)防產(chǎn)后出血5預(yù)防感染，心理護(hù)理預(yù)防

血管病變機械性因素子宮靜脈壓突然升高加強產(chǎn)前檢查，積極預(yù)防和治療妊高征加強對高危妊娠的管理避免外傷外倒轉(zhuǎn)時注意動作輕柔處理多胎或羊水過多時，避免宮內(nèi)壓驟然降低34

前置胎盤胎盤早剝先兆子宮破裂與發(fā)病有關(guān)因素經(jīng)產(chǎn)婦多見常伴發(fā)于妊娠期高血壓疾病或外傷史有頭盆不稱、分娩梗阻或剖宮史腹痛無腹痛發(fā)病急，劇烈腹痛子宮收縮，煩燥不安陰道出血外出血，陰道出血量與全身失血癥狀成正比有內(nèi)、外出血，以內(nèi)出血為主，陰道出血量與全身失血癥狀不成正比，嚴(yán)重時也可出現(xiàn)血尿少量陰道出血、可出現(xiàn)血尿子宮子宮軟，與妊娠月份一致子宮板樣硬，有壓痛，可比妊娠月份大可見病理縮復(fù)環(huán)，子宮下段有壓痛胎位胎心胎位清楚，胎心音一般正常胎位不清，胎心音弱或消失胎位尚清楚，胎兒有宮內(nèi)窘迫陰道檢查于子宮口內(nèi)可觸及胎盤組織無胎盤組織觸及無胎盤組織觸及B超檢查胎盤下緣低于胎先露部胎盤位置正常，胎盤后有時有血腫胎盤位置正常胎盤檢查無凝血塊壓跡；胎膜破口距胎盤邊緣