神經(jīng)內(nèi)科新進(jìn)展

神經(jīng)內(nèi)科主要進(jìn)展概述

第1頁非瓣膜性房顫患者卒中預(yù)防指南（2014）急性缺血性卒中早期管理指南解讀（2023年美國心臟協(xié)會(huì)/卒中協(xié)會(huì)）2023年老年人頸動(dòng)脈粥樣硬化性疾病診治我國專家共識(shí)腦小血管病第2頁非瓣膜性房顫（NVAF）患者

卒中預(yù)防指南（2023）第3頁使用抗凝治療人群臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)通知NVAF患者，只能在權(quán)衡卒中風(fēng)險(xiǎn)減少潛在利益及大出血風(fēng)險(xiǎn)增加潛在危害之后才能決定是否使用抗凝劑，并且應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)判斷和偏向性在決策中主要作用。臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向NVAF患者和伴有短暫性腦缺血發(fā)作或卒中既往史患者提供抗凝治療。臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)使用風(fēng)險(xiǎn)分層方案以表白他們判斷，哪些NVAF患者也許更受益于抗凝治療，但他們無須硬性解釋這些工具所推薦抗凝閾值作為哪些患者需要進(jìn)行抗凝治療決定指標(biāo)。第4頁選擇哪種抗凝劑？對于顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)較高患者，臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向需要抗凝治療患者提供達(dá)比加群、利伐沙班或阿哌沙班，由于及華法林相比較，他們腦出血風(fēng)險(xiǎn)較低。

對于不樂意或無法定期進(jìn)行國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）測試患者，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)給予達(dá)比加群、利伐沙班或阿帕沙班（B級）第5頁對于已經(jīng)使用華法林治療得到較好控制患者，臨床醫(yī)師也許提議繼續(xù)華法林治療，而不是使用新口服抗凝藥變化治療。對于需要抗凝治療但胃腸出血風(fēng)險(xiǎn)增加患者，臨床醫(yī)師也許提供阿哌沙班。對于不能使用華法林治療患者，阿哌沙班是第一選擇，然后是其他新抗凝藥中一種（B級）。假如這些新藥都不可用，那么聯(lián)合阿司匹林及氯吡格雷也能夠使用（C級）第6頁高齡老人抗凝推薦假如伴有NVAF老年人（年紀(jì)>75歲）近來沒有沒有緣由出血或顱內(nèi)出血，那么臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向他們提供口服抗凝藥。臨床醫(yī)師也許會(huì)向伴有癡呆或偶爾跌倒NVAF老年人提供口服抗凝藥。然而臨床醫(yī)師需要忠告患者或其家屬，對于伴有中度至重度癡呆或經(jīng)常跌倒患者來說，口服抗凝藥風(fēng)險(xiǎn)效益比是不確定（B級）。第7頁2023年國際卒中大會(huì)研究亮點(diǎn)：無論患者年紀(jì)（超出80歲患者），及時(shí)溶栓可改善卒中結(jié)局。第8頁3.缺血性卒中急性期溶栓藥品選擇2.再次強(qiáng)調(diào)溶栓時(shí)間窗主要性1.遠(yuǎn)程醫(yī)療救治體系建立5.其他治療措施2023年美國心臟協(xié)會(huì)/卒中協(xié)會(huì)急性缺血性卒中早期管理指南解讀4.急性缺血性卒中早期取栓裝置應(yīng)用第9頁遠(yuǎn)程醫(yī)療救治體系建立新指南強(qiáng)調(diào)了遠(yuǎn)程醫(yī)療救治體系在急性缺血性卒中中作用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：臨床預(yù)后及治療起始時(shí)間顯著有關(guān)；當(dāng)代通訊與網(wǎng)絡(luò)技術(shù)發(fā)展，為建立當(dāng)代化急救體系提供了技術(shù)平臺(tái)；各地建立初級卒中中心遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)高級卒中中心應(yīng)用遠(yuǎn)程影響，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程會(huì)診第10頁遠(yuǎn)程醫(yī)療救治體系建立迫切性西方發(fā)達(dá)國家80~90%急性缺血性卒中患者在時(shí)間窗內(nèi)得不到溶栓靜脈溶栓時(shí)間窗我國能夠得到溶栓治療患者不到1%第11頁遠(yuǎn)程醫(yī)療救治體系建立很多大醫(yī)學(xué)中心雖已建立遠(yuǎn)程會(huì)診中心，很少包括急性卒中救治領(lǐng)域現(xiàn)狀第12頁強(qiáng)調(diào)時(shí)間窗主要性第13頁強(qiáng)調(diào)溶栓時(shí)間窗主要性急診分診臺(tái)CT室急診檢查室DSA室第14頁0-4.5h4.5-6h腦梗死不符合溶栓標(biāo)準(zhǔn)或回絕溶栓符合溶栓標(biāo)準(zhǔn)且同意溶栓返回急診腦出血?jiǎng)用}溶栓

靜脈溶栓其他腦外科會(huì)診返回急診CT檢查后臨床（NIHSS評分）及影像評定急診二線3.收入卒中病房溶栓溶栓急診流程第15頁靜脈rt-PA時(shí)間窗<3h:最佳結(jié)局<4.5h:治療有效4.5-6h:也許有效>6h:選擇性患者也許有效

ATLATIS,ECASS,andNINDS-rt-PAStrokeStudy.Lancet2023;363:768-774第16頁強(qiáng)調(diào)溶栓時(shí)間窗主要性新指南強(qiáng)化了時(shí)間在卒中早期干預(yù)特殊意義影像學(xué)檢查應(yīng)在入院45min內(nèi)完成；最初試驗(yàn)室急診評定：血常規(guī)、凝血、生化；血糖檢查：使用靜脈溶栓藥品前；其他：心電圖等檢查可及溶栓治療同步進(jìn)行第17頁強(qiáng)調(diào)溶栓時(shí)間窗主要性第18頁缺血性卒中急性期溶栓藥品選擇重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）仍是唯一有確切療效溶栓藥品，其使用方法及用量無顯著變化其他溶栓藥品，包括尿激酶只提議在臨床試驗(yàn)中應(yīng)用——我國和歐洲指南差異我國指南：除了rt-PA外，尿激酶也被以為是有效溶栓藥品（尿激酶相對rt-PA便宜；某些單中心臨床試驗(yàn)顯示了其安全性和有效性）第19頁急性缺血性卒中早期取栓裝置應(yīng)用第20頁急性缺血性卒中早期取栓裝置應(yīng)用新英格蘭雜志刊登了3篇有關(guān)急性缺血性卒中早期血管內(nèi)治療及靜脈溶栓多中心臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)成果——無論是聯(lián)合靜脈溶栓還是在影像學(xué)指導(dǎo)下血管內(nèi)介入治療，與單純靜脈溶栓治療相比，均未顯示出顯著優(yōu)勢[1]InterventionalManagementofStroke(IMS)IIIInvestigatorsEndovasculartherapyafterintravenoust—PAversust-PAAloneforstroke[J]．NEnglJMed，2023，368(10)：893．903．[2]SYNTHESISExpansionInvestigators．Endovasculartreatmentforacuteischemicstroke[J]．NEnglJMed，2023，368(10)904．913．[3]MRRESCUEInvestigators．Atrialofimagingselectionandendovasculartreatmentforischemicstroke『J]．NEnglJMed，2023，368(10)：914-923．第21頁其他治療措施除了他汀類藥品，新指南并沒有推薦神經(jīng)保護(hù)藥品應(yīng)用于急性缺血性卒中早期治療其他如低溫、經(jīng)顱磁刺激等尚需更多臨床證據(jù)支持對于大面積腦梗死，尤其是小腦部位腦梗死，推薦早期轉(zhuǎn)往神經(jīng)外科，考慮去骨瓣減壓等手術(shù)第22頁2023年老年人頸動(dòng)脈粥樣硬化性疾病診治我國專家共識(shí)第23頁CAD定義1CAD臨床體現(xiàn)2CAD診斷3CAD治療4第24頁頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈解剖概要第25頁CAD定義CAD—頸動(dòng)脈由于動(dòng)脈粥樣硬化造成狹窄或閉塞性疾病病變程度分級閉塞：100%重度狹窄：70~99%中度狹窄：50~69%輕度狹窄：<50%第26頁臨床體現(xiàn)CAD臨床體現(xiàn)復(fù)雜多樣，如側(cè)支循環(huán)代償良好，可無癥狀；若側(cè)支循環(huán)不良，可引發(fā)TIA

或缺血性腦卒中或眼部缺血綜合征發(fā)生。第27頁診斷及血管造影相比，超聲檢查敏感性和特異性可達(dá)成８５％～

９０％。

磁共振血管成像（MRA）或CT

血管造影（CTA）DSA是對CAD

患者進(jìn)行臨床和影像學(xué)評定金標(biāo)準(zhǔn)，可進(jìn)行弓上血管、頸段血管及全腦血管造影，精確提醒不一樣部位血管狹窄長度、程度、形態(tài)、數(shù)目及狹窄遠(yuǎn)端腦實(shí)質(zhì)供血情況；估計(jì)腦缺血程度、確診有沒有夾層動(dòng)脈瘤或并發(fā)其他血管性病變情況。第28頁治療

治療標(biāo)準(zhǔn)針對基礎(chǔ)病因非藥品和藥品治療；針對局部病變治療。非藥品治療：包括戒煙、運(yùn)動(dòng)、低脂、低糖、低鹽飲食，補(bǔ)充纖維素和飲水。第29頁高危原因控制血壓控制：無癥狀CAD

合并高血壓患者，推薦降壓治療靶目標(biāo)在140／90mmHg下列；重度狹窄或有有關(guān)缺血癥狀且合并高血壓患者，初始降壓目標(biāo)值應(yīng)不低于150／90mm

Hg

，降壓靶目標(biāo)要以改善或不加重有關(guān)腦缺血癥狀為前提；CAD

血管重建術(shù)圍術(shù)期：收縮壓＞180

mm

Hg

禁忌手術(shù)，提議術(shù)前將收縮壓控制在160mm

Hg

下列，以減少顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)和過度灌注綜合征，術(shù)后7d

內(nèi)血壓較術(shù)前下降25％～30％為宜，但以不發(fā)生低血壓有關(guān)腦缺血癥狀為前提；CAD患者發(fā)生急性腦卒中時(shí)降壓標(biāo)準(zhǔn)參照急性腦卒中診治指南進(jìn)行。第30頁血脂控制：缺血性腦卒中CAD患者目標(biāo)LDL‐C為≤70mg／dl（1.8mmol／L）或較治療前下降50％；其他CAD患者目標(biāo)LDL‐C≤100

mg／dl（2.6

mmol／L）。調(diào)脂藥品首選他汀類藥品第31頁合并糖尿病患者血糖控制：目標(biāo)糖化血紅蛋白≤7.5％，提議積極飲食控制、運(yùn)動(dòng)、降糖藥品控制血糖；目標(biāo)LDL‐C接近或低于70mg／dl

；第32頁抗血栓治療抗血小板治療：診斷明確且無禁忌證CAD

患者，提議服用阿司匹林75～150

mg／d或氯吡格雷75

mg／d

用于預(yù)防缺血性心腦血管事件。對于已經(jīng)單用一種抗血小板藥品，但仍頻發(fā)缺血性癥狀CAD患者，提議短期阿司匹林75～150

mg／d

加氯吡格雷75

mg／d雙聯(lián)抗血小板藥治療，病情穩(wěn)定后改為單藥。第33頁抗凝治療：無論是否伴有癥狀均不提議抗凝治療。合并急性缺血性腦卒中者，提議按照腦卒中有關(guān)指南治療，早期不提議使用抗凝藥治療缺血性卒中。若有抗凝治療適應(yīng)證如：心房顫動(dòng)、人工心臟瓣膜植入術(shù)后等，提議服用華法林。

CAD伴急性冠狀動(dòng)脈綜合征或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療圍術(shù)期患者，提議按照有關(guān)指南在抗凝（一般肝素或低分子肝素）基礎(chǔ)上加用阿司匹林和（或）氯吡格雷，并嚴(yán)密監(jiān)控出血不良反應(yīng)。第34頁血管重建術(shù)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA

）頸動(dòng)脈支架成形術(shù)（CAS）第35頁盡管對于無癥狀高度狹窄患者CEA

治療還存在爭議，但CEA已經(jīng)成為標(biāo)準(zhǔn)治療辦法。CEA適應(yīng)證：圍術(shù)期手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低中重度狹窄（＞50％）有癥狀患者無癥狀重度狹窄（≥70％）患者。第36頁需要注意如下問題：有癥狀指6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過頸動(dòng)脈供血區(qū)TIA

或非致殘性腦卒中；圍術(shù)期內(nèi)科高風(fēng)險(xiǎn)患者：如存在Ⅲ、Ⅳ級充血性心力衰竭；Ⅲ、Ⅳ級心絞痛；近期心肌梗死史（＜30

d）；左主干和（或）≥2支血管冠心病；左心室射血分?jǐn)?shù)≤30％；透析依賴性腎功能衰竭；年紀(jì)≥80歲；解剖高風(fēng)險(xiǎn)者：如既往CEA

后再發(fā)狹窄；同側(cè)頸部放療后遺留永久性損傷；既往根治性頸部手術(shù)史；頸動(dòng)脈分叉位置高（C2以上）和（或）鎖骨水平下列頸總動(dòng)脈狹窄；對側(cè)喉返神經(jīng)麻痹；氣管切開術(shù)后；對側(cè)頸動(dòng)脈閉塞。第37頁CAS適應(yīng)證：有癥狀、血管狹窄≥50％，內(nèi)科治療無效且介入治療并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)中低度患者

；有癥狀、血管狹窄≥50％，CEA

圍術(shù)期內(nèi)科風(fēng)險(xiǎn)較高患者

；無癥狀、血管狹窄程度≥80％

且因頸部解剖高風(fēng)險(xiǎn)不宜行CEA

患者；急性動(dòng)脈溶栓后殘余狹窄者

。第38頁

腦小血管病（CSVD）腦小血管指腦小穿支動(dòng)脈和小動(dòng)脈（直徑40~200μm)、毛細(xì)血管及小靜脈，它們組成了腦組織血供基本單位，對腦功能維持起著主要作用。CSVD泛指上述小血管多種病變所造成臨床、認(rèn)知、影像學(xué)及病理體現(xiàn)綜合征。第39頁

CSVD主要以卒中（深部小梗死、腦出血）、認(rèn)知和情感障礙及總體功能下降為突出臨床體現(xiàn)