第七篇第十三章原發(fā)性醛固酮增多癥

第七篇第十三章原發(fā)性醛固酮增多癥第1頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月掌握原發(fā)性醛固酮增多癥(以下簡稱原醛癥)的主要病因、病理生理、臨床特征和治療方法。講授目的和要求第2頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月講授主要內(nèi)容概述病因和病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)治療第3頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月原發(fā)性醛固酮增多癥：腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤，致醛固酮自主性的分泌增多，引起潴鈉排鉀，體液容量擴(kuò)張而抑制了腎素-血管緊張素系統(tǒng)的活性。臨床表現(xiàn)為高血壓和低血鉀綜合征群。在高血壓患者中占到近10%。繼發(fā)性醛固酮增多癥：腎上腺皮質(zhì)以外的因素，如血容量減少或腎臟缺血等原因引起腎素-血管緊張素系統(tǒng)活動增強(qiáng)，導(dǎo)致繼發(fā)性醛固酮分泌增多。概述第4頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月

distaltubules

Na+absorptionK+excretion

reninAdrenalzonaglomerulosaaldosteroneangiotensinogenEffectivebloodVolumeBPatrialnatriureticPeptideANPHyperkalemiaHyponatremiaACTHASFEffectivebloodvolumeBpdistaltubules[Na+]Prostaglandinβ-adrenergicstimulate醛固酮分泌的調(diào)節(jié)(＋)腎小球旁細(xì)胞(＋)(＋)(＋)(－)(－)(－)(＋)(＋)(＋)angiotensinIIangiotensinI(＋)(＋)第5頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月腎上腺醛固酮瘤65%～85%(aldosterone-producingadenoma,APA)特發(fā)性醛固酮增多癥15～40%(idopathichyperaldosteronism,IHA)糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥

(glucocorticoid-remediablealdosteronism,GRA)原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生<1%(primaryadrenalhyperplasia,PAH)產(chǎn)生醛固酮的腎上腺癌<1%(aldosterone-secretingadrenocorticalcarcinoma)

產(chǎn)生醛固酮的異位腫瘤

(aldosterone-secretingectopictumor)原發(fā)性醛固酮增多癥的類型及發(fā)生率第6頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月2、特發(fā)性醛固酮增多癥：占15%～40%；雙腎上腺球狀帶增生可伴有結(jié)節(jié)。機(jī)制：1、存在醛固酮刺激因子，對AngII的敏感性作用增強(qiáng)；ACEI可抑制2、血清素拮抗劑可致醛固酮降低3、垂體促醛固酮分泌因子第7頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月

正常解剖學(xué)：球狀帶-醛固酮合成酶;束狀帶-11β-羥化酶；醛固酮合成酶和11β-羥化酶基因同在第8號染色體。DNA編碼區(qū)有95%相同。同源染色體之間遺傳物質(zhì)不等交換。醛固酮合成酶基因與11-羥化酶基因5’端調(diào)控序列(均在8號染色體)的編碼序列融合（嵌合體）?；虍a(chǎn)物具醛固酮合成酶活性，束狀帶表達(dá)，受ACTH控制。該病發(fā)病機(jī)制第8頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月4、原發(fā)性腎上腺增生：雙側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)樣增生。5、醛固酮癌：大多直徑>5cm。腎上腺皮質(zhì)癌，約1%；可分泌糖皮質(zhì)激素、雄激素。病理學(xué)難明確診斷。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可鑒別。6、產(chǎn)生醛固酮的異位腫瘤：少見第9頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月1、高血壓：主要和早期的表現(xiàn)。一般不呈惡性經(jīng)過。BP：170/100mmHg左右早期：高血壓、醛固酮增多、腎素-血管緊張素被抑制第二期：高血壓、輕度低鉀第三期：高血壓、嚴(yán)重低鉀肌麻痹臨床表現(xiàn)第10頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月2、神經(jīng)肌肉功能障礙1）肌無力（典型者為周期性麻痹）常見在下肢，可累及四肢，呼吸、吞咽困難。誘因：勞累、久坐、利尿劑、嘔吐、腹瀉。低鉀程度重、細(xì)胞內(nèi)外鉀濃度差大者癥狀愈重。2）肢端麻木、手足搐溺：游離鈣和血鎂（隨尿排出過多）減低。嚴(yán)重低鉀血癥時，神經(jīng)肌肉應(yīng)激性降低，手足搐溺不明顯，補(bǔ)鉀后加重。第11頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月

3、腎臟表現(xiàn)：慢性失鉀腎小管上皮細(xì)胞空泡變性濃縮功能下降多尿、夜尿增加；尿蛋白增多(低鉀性)；常并發(fā)尿路感染。4、心臟表現(xiàn)：1）心電圖為低血鉀表現(xiàn)：

QT延長、T波增寬、減低、倒置，U波上升。2）心律失常：期前收縮(室性早搏多見)、室上性心動過速。5、IGT：低血鉀

細(xì)胞釋放胰島素減少糖耐量減低。第12頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月1）低血鉀：多數(shù)為持續(xù)性低血鉀(2～3mmol/L)。2）高血鈉：一般正常高限或略高于正常。3）堿血癥：血pH值和CO2CP為正常高限或略高于正常。4)24h尿鈉排泄量<攝入量或接近平衡5)尿液:pH值為中性或偏堿性；少量蛋白質(zhì)；尿比重較固定(1.010～1.018)而減低。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查第13頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月6)尿鉀：正常：當(dāng)血鉀<3.5mmol/L時，尿鉀<25mmol/24h腎性失鉀:血鉀<3.5mmol/L，尿鉀>25mmol/24h;

或者血鉀<3.0mmol/L，尿鉀<20mmol/24h。7)醛固酮測定(注意受體位、鈉攝入量和血鉀水平影響)正常人（判斷結(jié)果時注意按照各個實(shí)驗(yàn)室的標(biāo)準(zhǔn)）

尿醛固酮排出量：6.4～86nmol/24h臥位血漿醛固酮：50～250pmol/L立位血漿醛固酮：80～970pmol/L第14頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月８)腎素及血管緊張素II測定:影響腎素分泌的因素：腎小球內(nèi)A壓降低、立位、血容量減少、血Na+降低、腎小管腔內(nèi)Na+減少和低血鉀時，分泌減少；反之，分泌增多。正常人或多數(shù)原發(fā)性高血壓：腎素臥位：0.55±0.09pg/(ml?h)

激發(fā)后：3.48±0.09pg/(ml?h)

血管緊張素II臥位：26.0±1.9pg/(ml?h)

激發(fā)后：45±6.16pg/(ml?h)第15頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月影響RAS系統(tǒng)的藥物和激素許多藥物可以影響RAS系統(tǒng)調(diào)節(jié),在測定血漿腎素和血管緊張素II以及血漿醛固酮之前，應(yīng)該停用以下藥物：停用6周:

安體舒通(antisterene)(拮抗醛固酮作用),雌二醇(estrogen)(擬鹽皮質(zhì)激素樣作用)第16頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月停用2周:噻嗪類利尿劑(thiazidediuretic)(引起低鉀而影響醛固酮合成)吲哚美辛(indomethacin),噻庚啶(cyproheptadine)(阻斷血清素,干擾ACTH)停用1周:ACEI及鈣拮抗劑(calciumionsantagonist)(減少醛固酮合成,升高血鉀)擬交感神經(jīng)藥(sympathomimetic),腎上腺能阻滯劑(adrenergicblockingagent)(減少血漿腎素活性)第17頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月B超：顯示直徑>1.3cm腺瘤CT：顯示直徑>1cm腺瘤放射性碘化膽固醇腎上腺掃描照相腎上腺血管造影:通過造影可測兩側(cè)腎上腺血管內(nèi)醛固酮含量,對診斷價值較大。

影像學(xué)檢查

CT：左腎上腺圓形低密度腫塊（結(jié)合臨床符合醛固酮瘤）第18頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月

高血壓及低血鉀（腎性失鉀）患者，伴有高醛固酮血癥、尿醛固酮排量增多，血漿腎素活性、血管緊張素II降低，螺內(nèi)酯可拮抗糾正低血鉀及電解質(zhì)紊亂，降低高血壓。診斷標(biāo)準(zhǔn)第19頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月必備條件：1）低血鉀伴腎性失鉀2）血漿以及24h尿醛固酮水平增高且不能被抑制3）腎素活性及血管緊張素水平減低且不能被興奮第20頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷步驟：一、證實(shí)原醛癥的存在二、鑒別原醛癥的病因第21頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月1高血壓及低血鉀患者，是否為腎性失鉀？注意影響血鉀水平的因素：疾病活動程度：嚴(yán)重者有自發(fā)性低血鉀或易于被利尿劑誘發(fā)低血鉀；病情輕者血鉀可正常；鈉鹽攝入量：高鈉攝入血清鉀降低；反之可以升高（一）證實(shí)原醛癥的存在第22頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月病情不明顯者可以做平衡餐試驗(yàn)：方法：普食條件，每日攝入Na+160mmol(相當(dāng)于NaCl9.6g)，K+60mmol(相當(dāng)于KCl3.6g)共7天。試驗(yàn)第5、6、7天查血K+、Na+、Cl-、CO2-CP，24h尿K+、Na+、Cl-以及pH。注：1gNaCl含Na+16.7mmol。平衡餐試驗(yàn)第23頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)果1）正常人判斷標(biāo)準(zhǔn)：見前述醛固酮測定。2）典型原醛者：血鈉正常高值或略高于正常。

24h尿鈉<150mmol或>160mmol。鉀代謝負(fù)平衡：血鉀<3.5mmol/L時，尿鉀>25mmol/24hCO2CP正常高值或略高于正常堿血癥尿液：pH值為中性或偏堿性第24頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月適合于原醛病情輕、低血鉀不明顯者。方法：每日攝鈉240mmol/d(約等于NaCl14.4g),鉀60mmol/d(約等于KCl3.6g),連續(xù)7天.

結(jié)果：原醛癥血清鉀降低,尿鉀增加,血壓增高,癥狀及生化異常加重。高鈉試驗(yàn)第25頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月

2血、尿Ald增多且不能被抑制影響血漿Ald的因素很多，基礎(chǔ)Ald測定的意義有限。當(dāng)Ald水平升高時，往往需要做抑制試驗(yàn)。抑制Ald分泌方法：

1）生理鹽水輸注法：平衡餐試驗(yàn)基礎(chǔ)上，臥位，0.9%鹽水2000ml，靜脈點(diǎn)滴，4h內(nèi)輸完，輸注前后測定血漿Ald。結(jié)果：正常人血漿Ald水平下降；原醛癥時無變化。第26頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月2）Captopril抑制試驗(yàn)：條件同上。方法：口服Captopril25～50mg，臥位2h。服藥前后測血漿醛固酮、腎素活性。結(jié)果：正常人血漿醛固酮下降，腎素活性升高。原醛者無變化。Ald/PRA比值>50有意義。注意事項(xiàng)：血鉀<3mmol/L可抑制Ald(1/3原醛癥Ald正常)。第27頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月3)賽庚啶(cyproheptadine)試驗(yàn)：原理:賽庚啶可抑制血清素，阻斷其對Ald的興奮作用。方法：賽庚啶8mg，服藥前及后每半小時測血Ald，歷時2h。正常：Ald下降30%以上(較基礎(chǔ)值)，或減少110pmol/L,多在90分鐘下最明顯，平均下降50%；APA：Ald無變化。第28頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月3腎素及血管緊張素II減低且不被興奮

影響腎素分泌的因素：腎小球內(nèi)A壓力降低、立位、血容量減少、血鈉下降、腎小管腔內(nèi)Na+減少和低血鉀。當(dāng)腎素及血管緊張素II減低,往往需要做激發(fā)試驗(yàn)。試驗(yàn)原理：限制攝入鈉或使用利尿劑造成低鈉和低血容量，正常人腎素及血管緊張素II水平升高，原醛癥無明顯變化。第29頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月1)速尿加立位試驗(yàn)：方法：清晨平臥，F(xiàn)rusemide0.70mg/kg，總量<40mg,im,立位4h。試驗(yàn)前后測定腎素及血管緊張素II活性。正常：R-A活性明顯上升。原醛癥無明顯變化。第30頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月2)低鈉試驗(yàn)：方法：每日飲食中Na+20mmol/d(NaCl1.2g)，K+60mmol/d(KCl3.6g)。第5天,立位4h后，測定腎素及血管緊張素II活性。結(jié)果：正常:R-A活性上升；尿鈉下降至正常原醛:R-A活性無反應(yīng)；尿鈉、鉀減少、K上升腎臟病:失鈉、脫水?？捎糜谀I臟病變與原醛的鑒別。第31頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月1)APA和IHA的鑒別診斷：立臥位試驗(yàn)：原理：正常人血漿Ald受ACTH晝夜節(jié)律調(diào)節(jié)。臥位Ald為50～250pmol/L，至12amAld下降；與cortisol波動一致。立位(4小時)，刺激RASs，AngII增加，Ald上升。（二）鑒別原醛癥的病因APA：基礎(chǔ)Ald明顯增高，立位后降低(偶有升高)。IHA：基礎(chǔ)Ald輕度增高，立位后明顯增高(>基礎(chǔ)值33%，升輻超過正常人)。原因：對AngII敏感性增強(qiáng)。第32頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月

APA和IHA的鑒別診斷第33頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月2).非醛固酮所致鹽皮質(zhì)激素過多綜合征膽固醇醛固酮18-羥皮質(zhì)酮皮質(zhì)醇11-去氧皮質(zhì)酮（11-DOC）雌二醇(E2)雄烯二酮睪酮雄烯二醇脫羥表雄酮17-羥孕烯醇酮雌酮(E1）皮質(zhì)酮皮質(zhì)醇21-去氧皮質(zhì)醇11-去氧皮質(zhì)醇17-α羥孕酮孕酮孕烯醇酮21212111β11β17171711β11β18低K+(—)(2).11β-羥化酶缺陷

雌激素合成受阻糖皮質(zhì)激素合成受阻鹽皮質(zhì)激素前體合成亢進(jìn)腎上腺激素合成途徑第34頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月3)Liddle綜合征又稱假性醛固酮增多癥,常染色體顯性遺傳性疾病。有家族聚集發(fā)病現(xiàn)象，人群中發(fā)病呈散發(fā)性。腎單位遠(yuǎn)端上皮細(xì)胞鈉通道ENa+

C(endothelialNa+Channel)處于異常激活狀態(tài),鈉重吸收過多、容量擴(kuò)張，血壓升高。遠(yuǎn)端小管Na+-K+交換增加，K+排除過多，造成低鉀血癥。細(xì)胞內(nèi)鉀外流，H+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，形成代謝性堿中毒。低鉀與低鎂常同時存在。容量擴(kuò)張抑制腎小球旁器合成和釋放腎素。血漿腎素水平降低、低鉀血癥使腎小球皮質(zhì)球狀帶分泌醛固酮減少。ENa+C對Amiloride（氨氯吡咪）敏感。Amiloride和Triamterene可以特異性阻斷ENa+C，使Na+的重吸收減少，過高血容量和血壓下降。低鉀血癥得以糾正。第35頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）伴高血壓、低血鉀的繼發(fā)性醛固酮增多癥1).分泌腎素的腫瘤：（1）腎小球旁細(xì)胞瘤（2）腎外腫瘤Wilms瘤，卵巢腫瘤2).繼發(fā)性腎素增高所致繼發(fā)性醛固酮增多

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