術(shù)前訪視與麻醉前準(zhǔn)備課件

術(shù)前訪視與麻醉前準(zhǔn)備術(shù)前訪視與麻醉前準(zhǔn)備主要內(nèi)容全面了解病人的全身情況和具體病情評(píng)估病人接受麻醉和手術(shù)的耐受力明確各臟器疾病和特殊病情的危險(xiǎn)所在，術(shù)中可能發(fā)生哪些并發(fā)癥及防治措施選擇麻醉前用藥和麻醉方法，擬訂具體麻醉實(shí)施方案和準(zhǔn)備主要內(nèi)容全面了解病人的全身情況和具體病情麻醉前準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備麻醉選擇藥品器械麻醉前用藥麻醉前準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備麻醉訪視的重要性圍手術(shù)期潛在的危險(xiǎn)因素麻醉藥物、麻醉方法手術(shù)創(chuàng)傷和出血可能并存有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病老齡化社會(huì)麻醉的風(fēng)險(xiǎn)性與手術(shù)大小并非完全一致疾病的嚴(yán)重程度、手術(shù)創(chuàng)傷的大小、術(shù)時(shí)長(zhǎng)短、失血術(shù)前準(zhǔn)備是否充分、考慮和處理是否切合病人的病理生理

對(duì)重要器官生理功能做出充分估計(jì)，并盡可能加以維護(hù)和糾正。這是手術(shù)治療學(xué)中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，也是麻醉醫(yī)師臨床工作的主要方面

充分的麻醉前準(zhǔn)備，可以提高安全性，減少并發(fā)癥，加速康復(fù)是保障手術(shù)病人安全的重要環(huán)節(jié)麻醉訪視的重要性圍手術(shù)期潛在的危險(xiǎn)因素是保障手術(shù)病人安全的重術(shù)前訪視項(xiàng)目

閱讀病歷，對(duì)病情和手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)總體了解手術(shù)方式、時(shí)間、對(duì)麻醉的要求訪視患者：主訴、現(xiàn)病史、手術(shù)麻醉史、外傷史、家族史及過(guò)敏史、必要的體格檢查掌握重要器官及系統(tǒng)功能狀態(tài)（ASA分級(jí)評(píng)定）術(shù)前禁食、禁水和術(shù)前用藥麻醉選擇和麻醉知情同意書(shū)（自我保護(hù)）術(shù)前訪視項(xiàng)目病情評(píng)估

充分了解患者健康狀況全身狀況和重要臟器功能疾病的安危所在，可能的并發(fā)癥及防治措施評(píng)估患者對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受力

病情評(píng)估充分了解患者健康狀況復(fù)習(xí)病史麻醉前評(píng)估首先要獲得病史，應(yīng)包括外科疾病和手術(shù)情況，以及內(nèi)科疾病和治療情況外科情況：疾病的診斷、手術(shù)的目的，部位，切除范圍，難易程度，預(yù)計(jì)出血，時(shí)間，手術(shù)危險(xiǎn)程度內(nèi)科情況：明確全身狀況功能存在哪些不足，麻醉前需做哪些積極準(zhǔn)備明確術(shù)中可能發(fā)生哪些并發(fā)癥，需采取哪些防治措施必要時(shí)請(qǐng)有關(guān)專(zhuān)科醫(yī)師會(huì)診，協(xié)助評(píng)估復(fù)習(xí)病史麻醉前評(píng)估首先要獲得病史，應(yīng)包括外科疾病和手術(shù)情況，分析各項(xiàng)術(shù)前檢查和化驗(yàn)結(jié)果三大常規(guī)(Bloodandurineroutinetests)凝血機(jī)制Coagulationstudies肝腎功能Liverandkidneyfunctions心電圖(Electrocardiogram、ECG)Ｘ線胸片Chestradiographs水電解質(zhì)酸堿平衡serumelectrolytemeasurements、血糖glucose

感染四項(xiàng)分析各項(xiàng)術(shù)前檢查和化驗(yàn)結(jié)果三大常規(guī)(Bloodandu訪視病人和系統(tǒng)檢診觀察病人的全身情況(generalcondition)：應(yīng)注意精神狀態(tài)、發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、貧血、體重、脫水、浮腫、發(fā)紺、發(fā)熱、消瘦或過(guò)度肥胖等各個(gè)方面生命體征vitalsigns體溫、血壓、脈搏和呼吸訪視病人和系統(tǒng)檢診觀察病人的全身情況(generalcon系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng)

Respiratorysystem有無(wú)呼吸道的急、慢性感染有無(wú)哮喘病史（asthma），是否為氣道高反應(yīng)性慢性阻塞性肺病(COPD)的病人，進(jìn)一步檢查如：胸部X線、CT、MRI、肺功能試驗(yàn)、血?dú)夥治龅认到y(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng)Respiratorysystem肺部pulmonary觀察呼吸頻率、呼吸型和有無(wú)唇紫、發(fā)紺有無(wú)膈肌和輔助呼吸肌異常活動(dòng)（三凹征）有無(wú)羅音、支氣管哮鳴音，或呼吸音減弱或消失。肺部pulmonary與麻醉風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)心血管疾病的類(lèi)型：先心病、風(fēng)心病、冠心病、心肌病、高血壓和心律失常心功能狀態(tài)超聲心動(dòng)圖提供解剖結(jié)構(gòu)的變化，還可評(píng)估心室功能（EF＜25%高危病人）心血管系統(tǒng)cardiovascularsystem與麻醉風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)心血管系統(tǒng)cardiovascularsy心臟功能的臨床估計(jì)方法有以下幾種體力活動(dòng)試驗(yàn)：根據(jù)病人在日?；顒?dòng)后的表現(xiàn)，估計(jì)心臟功能心臟功能分級(jí)及其意義

心功能屏氣試驗(yàn) 臨床表現(xiàn) 心功能與耐受力Ⅰ級(jí) 30秒以上 普通體力勞動(dòng)、負(fù)重、快速 心功能正常 步行、上下坡，不感到心慌氣短Ⅱ級(jí) 20~30秒 能勝任正常活動(dòng)，但不能跑步或 心功能較差。麻醉處理較用力的工作，否則心慌氣短恰當(dāng)，麻醉耐受力仍好Ⅲ級(jí) 10~20秒必須靜坐或臥床休息，輕度體力 心功能不全，麻醉前準(zhǔn)備充分

活動(dòng)后即出現(xiàn)心慌氣短 麻醉中避免任何心臟負(fù)擔(dān)增加Ⅳ級(jí) 10秒以內(nèi) 不能平臥，端坐呼吸，肺底羅音， 心功能衰竭。麻醉耐受力極差任何輕微活動(dòng)即出現(xiàn)心慌氣短。手術(shù)必須推遲

心臟功能的臨床估計(jì)心臟功能的臨床估計(jì)方法有以下幾種心臟功能的臨床估計(jì)簡(jiǎn)易的方法判斷病人的心肺儲(chǔ)備能力屏氣試驗(yàn)爬樓梯試驗(yàn)6分鐘步行試驗(yàn)簡(jiǎn)易的方法判斷病人的心肺儲(chǔ)備能力肝腎功能肝腎功能不全對(duì)麻醉的影響藥物起效——麻醉藥物用量藥物代謝——麻醉蘇醒時(shí)間麻醉本身對(duì)肝腎功能的影響經(jīng)肝腎代謝肝腎毒性藥物肝腎功能肝腎功能不全對(duì)麻醉的影響16其他血液系統(tǒng)疾病(BleedingProblems)內(nèi)分泌系統(tǒng)(Endocrinedisturbances)神經(jīng)系統(tǒng)(NeurologicDisease)個(gè)人史(History)妊娠并存外科疾病(Pregnancy)16其他血液系統(tǒng)疾病(BleedingProblems)17ASA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)第一級(jí)：體格健康，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)良好，各器官功能正常。圍手術(shù)期死亡率0.06%-0.08%；第二級(jí)：除外科疾病外，有輕度并存病，功能代償健全。圍手術(shù)期死亡率0.27%0.40%；第三級(jí)：并存病情嚴(yán)重，體力活動(dòng)受限，但尚能應(yīng)付日?；顒?dòng)。圍手術(shù)期死亡率1.82%-4.30%；第四級(jí)：并存病嚴(yán)重，喪失日?；顒?dòng)能力，經(jīng)常面臨生命威脅。圍手術(shù)期死亡率7.80%-23.0%；第五級(jí)：無(wú)論手術(shù)與否，生命難以維持24小時(shí)的瀕死病人。圍手術(shù)期死亡率9.40%-50.7%；第六級(jí)：確證為腦死亡，其器官擬用于器官移植手術(shù)。17ASA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)第一級(jí)：體格健康，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)良好，各器官功能18術(shù)前準(zhǔn)備的臨床要點(diǎn)全身情況術(shù)前盡力改善病人全身情況，處于較好狀態(tài)，也應(yīng)注意勿喪失有利的手術(shù)時(shí)機(jī)改善營(yíng)養(yǎng)狀況、低蛋白血癥、糾正嚴(yán)重貧血和水、電解質(zhì)紊亂；停止吸煙；術(shù)前思想和精神狀態(tài)的準(zhǔn)備；增強(qiáng)體力，改善心肺儲(chǔ)備功能，增加對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受力18術(shù)前準(zhǔn)備的臨床要點(diǎn)全身情況呼吸系統(tǒng)對(duì)并存急性上呼吸道感染者。除非急癥，手術(shù)應(yīng)暫停，至少需推遲到治愈一周后對(duì)合并有慢性感染者，術(shù)前盡可能使感染得到控制氣道高反應(yīng)性患者，術(shù)前應(yīng)用支氣管擴(kuò)張藥和皮質(zhì)激素術(shù)前準(zhǔn)備原則：控制呼吸道感染；清除氣道分泌物；治療支氣管痙攣；改善呼吸功能；提高病人的耐受力呼吸系統(tǒng)對(duì)并存急性上呼吸道感染者。除非急癥，手術(shù)應(yīng)暫停，至少心血管系統(tǒng)主要危險(xiǎn)因素：充血性心力衰竭；不穩(wěn)定性心絞痛；陳舊性心肌梗死；高血壓；心律失常；曾接受過(guò)心臟手術(shù)次要危險(xiǎn)因素：糖尿??；吸煙；高脂血癥；肥胖；年齡術(shù)前準(zhǔn)備的首要關(guān)鍵是心功能的狀況和改善心血管系統(tǒng)主要危險(xiǎn)因素：肝腎重度肝功能不全危險(xiǎn)性極高，不宜行任何擇期手術(shù)，肝病急性期除急癥外禁忌手術(shù)對(duì)肝病病人應(yīng)詢問(wèn)輸血史、肝炎史、嘔血史，慢性肝病如肝硬化和低蛋白血癥，這類(lèi)病例的藥物藥代學(xué)和藥動(dòng)學(xué)常發(fā)生明顯改變肝功能不全病人常出現(xiàn)凝血機(jī)制異常明確術(shù)前腎功能儲(chǔ)備，影響圍術(shù)期腎功能的危險(xiǎn)因素，終末期腎病患者術(shù)前行血液透析肝腎重度肝功能不全危險(xiǎn)性極高，不宜行任何擇期手術(shù)，肝病急性期內(nèi)分泌系統(tǒng)甲狀腺功能亢進(jìn)者皮質(zhì)醇增多癥、原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細(xì)胞瘤糖尿?。盒g(shù)前空腹血糖7.7mmol/L以下，最高不超過(guò)12.9mmol/L內(nèi)分泌系統(tǒng)甲狀腺功能亢進(jìn)者中樞神經(jīng)系統(tǒng)是否患有中樞和周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)疾病，顱內(nèi)壓改變情況近期曾有腦缺血發(fā)作史者認(rèn)知功能障礙的老年病人和抑郁癥（單胺氧化酶抑制劑）癲癇病史有脊髓損傷史者，必須測(cè)定其神經(jīng)損害平面中樞神經(jīng)系統(tǒng)是否患有中樞和周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)疾病，顱內(nèi)壓改變情況血液系統(tǒng)著重了解病人異常出血情況凝血機(jī)制檢查血液系統(tǒng)著重了解病人異常出血情況胃腸道擇期手術(shù)中，其它不論采用何種麻醉方式，均需常規(guī)排空胃目的在防止圍術(shù)期返流、嘔吐，避免誤吸、肺部感染或窒息等意外胃排空時(shí)間正常人為4~6小時(shí)，情緒激動(dòng)、恐懼、焦慮或疼痛不適等可致胃排空顯著減慢成人一般應(yīng)在麻醉前至少8小時(shí)，最好禁食12小時(shí)，以保證胃徹底排空；大于36月者禁食8小時(shí)，禁水2~3小時(shí)；小兒小于36月者禁食（奶）6小時(shí)，禁水2~3小時(shí)，但乳嬰兒術(shù)前4小時(shí)可喂一次葡萄糖水有關(guān)禁飲、禁食的重要意義，必須向病兒家屬交代清楚，以爭(zhēng)取合作飽胃又需緊急手術(shù)者，選擇區(qū)域阻滯或椎管內(nèi)麻醉；選用全麻時(shí)，應(yīng)清醒氣管插管胃腸道擇期手術(shù)中，其它不論采用何種麻醉方式，均需常規(guī)排空胃是否停用麻醉手術(shù)前的治療用藥抗高血壓藥、抗心絞痛藥、抗心律失常藥、洋地黃、胰島素等不主張停藥需要停用的主要是抗凝藥和抗抑郁藥是否停用麻醉手術(shù)前的治療用藥抗高血壓藥、抗心絞痛藥、抗心律失有關(guān)解剖結(jié)構(gòu)檢查

全身麻醉：BMI、有無(wú)打鼾、頭頸活動(dòng)度、張口

度、氣道分級(jí)評(píng)定、Allen試驗(yàn)等硬膜外麻醉：脊柱活動(dòng)度、外傷史、麻醉史、有無(wú)

椎體鈣化、穿刺部位皮膚有無(wú)感染等有關(guān)解剖結(jié)構(gòu)檢查全身麻醉：BMI、有無(wú)打鼾、頭頸活動(dòng)有關(guān)氣道通暢度的評(píng)估指標(biāo)有關(guān)氣道通暢度的評(píng)估指標(biāo)麻醉選擇病人方面年齡、疾病的嚴(yán)重程度、重要臟器功能、情緒與合作程度、肥胖程度、病人意愿等手術(shù)方面手術(shù)部位、手術(shù)方式、術(shù)者的特殊要求與技術(shù)水平麻醉方面麻醉者的業(yè)務(wù)水平、經(jīng)驗(yàn)或習(xí)慣，麻醉設(shè)備和藥品方面的條件等麻醉選擇病人方面年齡、疾病的嚴(yán)重程度、重要臟器功能、情緒與知情同意是術(shù)前評(píng)估的必要部分不可缺少的法律文書(shū)向病人解釋治療或診斷性操作的副作用、危險(xiǎn)性以及并發(fā)癥后，病人認(rèn)可并簽字建立良好醫(yī)患關(guān)系，防范醫(yī)療糾紛知情同意是術(shù)前評(píng)估的必要部分麻醉前用藥目的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛抑制呼吸道腺體分泌調(diào)整自主神經(jīng)功能基本原則根據(jù)病情、麻醉方法和麻醉藥確定麻醉前用藥種類(lèi)、劑量、途徑和給藥時(shí)間麻醉前用藥目的基本原則常用藥物麻醉性鎮(zhèn)痛藥：?jiǎn)岱?、哌替啶、芬太尼、美沙酮苯二氮卓?lèi)藥：地西泮、咪達(dá)唑侖（順行性遺忘作用）巴比妥類(lèi)藥：主要選用長(zhǎng)效（6～9h）的魯米那神經(jīng)安定類(lèi)藥：氯丙嗪、異丙嗪、氟哌啶或氟哌啶醇

抗膽堿