干燥綜合征的護理查房12301

護理查房案例解析—干燥綜合征伴血小板減少廈門大學附屬中山醫(yī)院干燥綜合征相關知識1病史介紹2護理評估3護理問題及措施4相關知識延伸5干知燥綜合征相關知識1一、干燥綜合征（SS）相關知識護理查房定義：累積全身外分泌腺的慢性自身免疫性疾病以唾液腺和淚腺的癥狀為主出現(xiàn)多種器官受累的臨床表現(xiàn)分類：原發(fā)性干燥綜合征(pSS)繼發(fā)性干燥綜合征(sSS)：繼發(fā)于另一種診斷明確的結締組織病，如SLE、RA、SSc或特殊的病毒感染Sj?gren’ssyndrome一、干燥綜合征相關知識護理查房病因：病毒感染：EB病毒、逆轉錄病毒、丙肝等遺傳因素：具有一定的易遺傳感風險自身免疫因素：SSA、SSB發(fā)病機制：免疫功能紊亂外分泌腺受累免疫分子的參與一、干燥綜合征相關知識護理查房病理改變：淋巴細胞浸潤

受腺體間淋巴細胞的進行性浸潤，腺體先增生后萎縮，被增生的纖維組織代替

血管炎

受冷球蛋白血癥、高球蛋白血癥、免疫復合物沉積導致，以中小血管病變?yōu)橹饕?、干燥綜合征相關知識護理查房臨床表現(xiàn)：一、干燥綜合征相關知識護理查房口干燥癥眼干干燥癥其他

口干：70~80%

猖獗性齲齒：50%

腮腺炎：50%

舌病變：舌面干、有皸裂、舌乳頭萎縮，舌面暗紅光滑壯

局部表現(xiàn)

異物、燒灼感，視力模糊無淚、畏光、眼疲勞眼瞼緣反復化膿性感染結膜炎、角膜炎淚腺腫脹、眼眶腫塊

鼻干燥、出血、感染、結痂氣管干燥癥、慢性干咳皮膚干燥癥、皮膚瘙癢、脫皮一、干燥綜合征相關知識護理查房一、干燥綜合征相關知識護理查房實驗室檢查

自身抗體：有多種自身抗體抗核抗體：抗SSA、抗SSB陽性率70%和40%其他抗體：抗RNP、抗心磷脂抗體等

類風濕因子

43%的患者類風濕因子陽性

高球蛋白血癥

90%以上的患者有高丙球蛋白血癥，其特點是多克隆性且強度高，可引起紫癜、血沉加快；少數(shù)會出現(xiàn)巨球蛋白血癥，需警惕淋巴瘤的可能一、干燥綜合征相關知識護理查房實驗室檢查

血常規(guī)、血沉及生化血常規(guī)：可見白細胞減少、血小板減少血沉：多升高生化：肝功能異常、血淀粉酶升高、低鉀血癥尿常規(guī)

可有堿性尿、有時輕度的蛋白癥免疫學指標免疫球蛋白升高抗核抗體、抗SSA、抗SSB升高類風濕因子：約見70~80%的患者，滴度高時常伴有高球蛋白血癥一、干燥綜合征相關知識護理查房輔助檢查

淚腺功能及形態(tài)的測定方法

淚腺功能測定：取長35mm、寬5mm的濾紙條，在距一端5mm折疊，將折疊放眼下結膜穹隆外1/3與中1/3連接處，閉目5min，取出濾紙，從折痕處測量濕潤長度，小于10mm為異常。

活體染色

將熒光素與虎紅混合液（均為1%）一滴滴入眼中，囑眨眼5min，人后用生理鹽水清洗，在裂隙燈下檢查角膜上的染色點數(shù)目，大于10個為陽性一、干燥綜合征相關知識護理查房輔助檢查

腮腺造影

腮腺造影側位像和切線位像：可見彌漫性導管擴張和局限性擴張，融合腺泡導致斑點狀和球形影

唇腺活檢

根據(jù)活檢情況，將淋巴細胞和組織細胞浸潤程度分為0~IV級。在4mm觀察范圍內，0表示無，I級是輕度浸潤；II級是中度浸潤；III級有一個灶；IV多了一個灶。三級以上為異常病史簡介

2二、病史簡介護理查房基本資料:陳xx女，18歲，干燥綜合征、免疫性血小板減少、水痘病史匯報：1天前無明顯誘因背部出現(xiàn)多個紅斑、水皰，半天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，自測體溫最高39℃，伴有畏寒，全身皮疹較前增多血常規(guī)：白細胞計數(shù)4.85X109//l、中性粒細胞計數(shù)3.35X109//l、血紅蛋白138g/l、血小板計數(shù)4X109//l；crp：未見異常新冠核酸檢測：陰性，予“干燥綜合征、免疫性血小板減少、水痘？”于1.2日0:34時急診收入我科既往史：無過敏史：無家族史：母親健在、父親已故，無家族遺傳史婚姻史：未婚、學生二、病史簡介護理查房入院體檢：患者清楚，查體配合四肢、胸背部散在豆大紅斑，表面可見水皰，部分皰壁破潰精神、食欲、睡眠正常大小便正常T36。3℃P113次/分R20次BP113/70mmhg二、病史簡介護理查房輔助檢查：1月2日血小板計數(shù)：7X109/l血沉：29.6mm/h血常規(guī)：1月3日血常規(guī):血小板計數(shù)48x109/l1月4日風疹病毒LGm抗體：陽性頭顱CT示：大便常規(guī)：大便OB呈弱陽性皮膚科會診：腰背部散在豆大紅斑，表面可見水皰，部分泡壁破潰，考慮：病毒性感染“水痘”二、病史簡介護理查房輔助檢查：1月6日血小板計數(shù)174x109/l血常規(guī)：1月7日骨髓細胞學檢驗:形態(tài)：有核細胞增生：明顯活躍粒系、紅系增生：各階段比例、形態(tài)大致正常淋巴細胞：比例大致正常，可見異性淋巴細胞約2%單核細胞：大致正常巨核細胞：血小板成簇出現(xiàn)寄生蟲：未見血片：紅細胞白細胞：總數(shù)正常，中性分葉核比例偏低、淋巴細胞比例偏高，可見異性淋巴細胞（6%）血小板：成簇出現(xiàn)寄生蟲：未見1月10號血液科會診：考慮傳染性單核細胞增多癥?若無發(fā)熱，三系減少，暫觀察，1月后觀察異性淋巴細胞是否減少二、病史簡介護理查房治療用藥主要作用藥物名稱抗病毒感染伐昔洛韋阿昔洛韋乳膏（紅斑、水皰）復方多黏菌素B軟膏（破潰）封閉抗體丙種球蛋白免疫抑制甲潑尼龍20mgqd預防出血輸注”A”型RH(D)陽性濾白單采血小板10u調節(jié)免疫白芍總苷抗過敏依巴斯丁片補鈣、抑酸護胃雷貝拉唑鈉腸溶片、替普瑞酮膠囊護理評估

3三、護理評估護理查房三、護理評估護理查房評估項目生活自理能力跌倒墜床風險Braden入院100分0分23分骨髓穿刺100分4分22分目前100分0分23分目前情況入院第1天，由床邊隔離改單間隔離第1天血小板計數(shù)7X109/l，輸注A性血小板10u目前血小板計數(shù)血小板計數(shù)174x109/l未再發(fā)熱四肢、臉部及胸背部少許散在米粒大小紅斑，已結痂，未見新發(fā)皰疹護理問題及措施4四、護理問題及措施護理查房有感染傳播的危險與水痘可經(jīng)呼吸道或直接解除傳播監(jiān)測病情

水痘可并發(fā)肺炎、心肌炎，應注意觀察，及早處理。傳染源：單間隔離至皮疹全部結痂，注意休息。切斷傳播途徑：室內定時通風并紫外線照射消毒；患者物品暴曬2h；限制探視；接觸患者前后洗手保護易感人群：大量使用激素、免疫力低下、孕婦等在接觸水痘72h內注射水痘-帶狀皰疹免疫球蛋白，可起到預防作用。遵醫(yī)囑予抗病毒藥物，如阿昔洛韋或伐昔洛韋。健康教育：向家屬解釋水痘皮疹特點、護理要點及隔離重要性患者目前四肢、面部、胸背部散在少許米粒大小紅斑，已結痂護理評價四、護理問題及措施護理查房有受傷的危險：出血與血小板減少有關有關觀察患者有無出血情況，密切觀察神志及生命體征；患者血小板計數(shù)4X109/l，嚴格臥床休息、避免外傷；使用軟毛牙刷刷牙，忌用牙簽避免食用煎炸、帶刺或堅硬骨頭的食物；遵醫(yī)囑予輸注血漿制品，如血小板，并觀察有無輸血反應?；颊哐“逵嫈?shù)值正常護理評價護理目標：患者血小板計數(shù)指標改善四、護理問題及措施護理查房體溫過高與病毒感染有關密切觀察患者體溫變化，必要時遵囑予物理或藥物降溫及時更換衣物、保持皮膚清潔，多飲水以防虛脫做好口腔護理，有口腔潰瘍可用溫鹽水或復方硼砂溶液漱口指導患者富有營養(yǎng)的軟質、清淡、易消化的飲食，多飲水保持室內空氣清新、定時通風消毒、溫濕度適宜患者目前無發(fā)熱癥狀護理評價護理目標：患者住院期間體溫恢復正常四、護理問題及措施護理查房皮膚完整性受損的危險與水痘引起的皮疹、瘙癢及繼發(fā)感染有關及時更換汗?jié)褚挛?，保持皮膚清潔干燥；剪短之家或待手套，避免搔抓皮疹，引起繼發(fā)感染或留下瘢痕；遵醫(yī)囑予阿昔洛韋乳膏或復方多粘菌素B軟膏控制感染；患者住院期間皮膚完整護理評價護理目標：患者皮膚完整無破損四、護理問題及措施護理查房舒適度改變與口干、眼干病變有關注意眼部清潔、勿用手揉眼睛；眼部干燥是可用人工淚液或滴眼液滴眼；避免長時間的看書、玩手機等做好口腔護理，多飲水，咀嚼口香糖可促進唾液分泌；避免勞累、感冒遵醫(yī)囑用藥，定期復查，一年眼科檢查1次(若服用羥氯喹)?；颊呖诟伞⒀鄹砂Y狀改善護理評價護理目標：口干、眼干癥狀改善。四、護理問題及措施護理查房自理能力缺陷與患者骨髓穿刺有關。協(xié)助家屬做好患者的生活護理；將患者經(jīng)常使用的物品放在易拿取得位置；將呼叫器放在患者手邊；指導患者絕對臥床休息，保持穿刺處輔料干燥、無滲血、滲液，避免碰到水，以免感染?；颊吣壳巴耆岳碜o理評價護理目標：患者自理能力評分100分四、護理問題及措施護理查房有跌倒的危險與骨髓穿刺有關使用雙側床檔；動態(tài)評估患者跌倒風險評分；指導家屬協(xié)助患者活動。住院期間未發(fā)生墜床護理評價護理目標：患者住院期間無墜床發(fā)生四、護理問題及措施護理查房知識缺乏指導患者及家屬水痘相關知識，須單間隔離的重要性，取得患者及家屬的配合

；使用各種方法提供信息，如解釋、圖片、書面教材等，講述內容通俗、易懂；做好入院宣教和疾病相關知識指導。知識缺乏：缺乏對疾病的相關知識護理評價：患者及家屬對疾病認識增強相關知識延伸5五、相關知識延伸護理查房水痘-帶狀皰疹初次引起的一種傳染性極強的出疹性、自限性疾病其臨床特點為皮膚黏膜分批出現(xiàn)和同時存在斑疹、丘疹、皰疹和結痂等各類皮疹，全身癥狀較輕皮疹出現(xiàn)1~4天后，產(chǎn)生特異性細胞免疫和抗體，病毒血癥消失，癥狀緩解多發(fā)于冬末初春季節(jié)，以2~6歲為高峰病后可獲得持久免疫，一般不再發(fā)生水痘，但病毒可長期潛伏于體內水痘相關知識五、相關知識延伸護理查房水痘人易感人群傳播途徑傳染源人是唯一宿主，患者為唯一傳染源，皮疹出現(xiàn)前1~2天至皰疹全部結痂，未有新發(fā)皰疹傳播途徑：呼吸道或直接接觸水痘皰疹液傳染普遍易感，以兒童多見五、相關知識延伸護理查房典型水痘：潛伏期為兩周。前驅期1~2天，表現(xiàn)為發(fā)熱、不適、厭食等，隨后出現(xiàn)皮疹。皮疹特點（1）首發(fā)于頭、面和軀干，繼而擴散至四肢，末端較少，呈向心性分布

（2）最初皮疹為紅色斑疹和丘疹，迅速發(fā)展為清亮透明的水皰，周圍伴有紅暈（3）24小時后水皰渾濁并呈中間凹陷，壁薄易破，約2~3天迅速結痂（4）皮疹陸續(xù)分批出現(xiàn)，伴明顯癢感，在疾病高峰期可看到斑疹、丘疹、皰疹同時存在（5）黏膜皮疹可出現(xiàn)在口腔、眼結膜、頭皮等，易破潰形成淺潰瘍

（6)病程長短不一，全身癥狀較輕，結痂后一般不留疤痕五、相關知識延伸護理查房重癥水痘：多發(fā)生予惡性疾病或免疫功能低下的患兒。皮疹特點（1）皮疹多，分布廣泛，呈離心性分布，四肢多，伴有臍疹

（2）持續(xù)高熱和全身中毒癥狀明顯先天性水痘：妊娠早感染水痘，可導致胎兒多發(fā)性先天畸形

妊娠發(fā)生水痘數(shù)天后分娩可導致新生兒水痘，死亡率較高四、相關知識延伸護理查房輔助檢查外周血白細胞計數(shù)：總數(shù)正?；蚪档停话捳罟纹喝鹗先旧姸嗪司藜毎?；蘇木素-伊紅染色可查細胞核內包涵體病毒分離：取水痘皰疹液、咽部分泌物或血液進行病毒分離血清學檢查：血清水痘病毒特異性lGm抗體檢測，