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醫(yī)保科全套治理制度各有關(guān)科室：醫(yī)療保險事業(yè)關(guān)系社會長治久安，醫(yī)院醫(yī)保工作更是任重道遠，我們本著“為政府分憂，為百姓解難”的宗旨，進一步理順醫(yī)、保、患三者關(guān)系，維護其共同利益，使其和諧進展，治理更加科學(xué)化、制度化。同時隨著全民參保時代以及醫(yī)保年度的馬上到來，在為醫(yī)院帶來狀況、機遇時，如何保障參保者利益最大化，最大限度地制造社會效益，是目前擺在我們醫(yī)院工作中的重中之重。結(jié)合我們醫(yī)院住院病人中，醫(yī)保病人占絕大多數(shù)，如何治理成為當前醫(yī)院治理中不能無視的問題，只有治理好這類特別群體，醫(yī)院才能在醫(yī)療保險基金中占有更多的市場份額，才能讓參保人員的“救命錢”花在“刀刃上”。加上醫(yī)院應(yīng)有的醫(yī)保治理綜合考評制度，并以特色去吸引參保人，以效勞留住參保人，以病人滿足來回饋參保人，必將使兩者能夠得以統(tǒng)一。現(xiàn)將有關(guān)暫行方法下發(fā)各臨床科室，供日常工作、爭論、照辦，對違反制度規(guī)定給醫(yī)院帶來不良影響和經(jīng)濟損失的人和事，依據(jù)授權(quán)照章辦事，予以嚴峻處理?！沧ⅲ罕痉椒S上級政策變更而變更〕一、樹立組織機構(gòu)是做好醫(yī)保治理工作的保證建立治理機制。醫(yī)院成立院領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)保督查小組，下設(shè)辦公室，醫(yī)保辦具體負責，各個部門人員明確分工，相互協(xié)作，親熱協(xié)調(diào)。〔建議由醫(yī)務(wù)處、財務(wù)處、藥劑科、審計處及信息人員組成〕1臨床科室及醫(yī)保相干科室樹立醫(yī)保專管員部隊，除科主任、護士長主管科室醫(yī)保工作外，要求各臨床科室選一位主治崗位醫(yī)生，主管護士〔建議副主任、副護士長〕做為本科醫(yī)保專管員，病案室抽一位醫(yī)保專管員，醫(yī)保工作遇到問題間接與院醫(yī)保辦一樣聯(lián)系。醫(yī)保工作中遇到問題間接與醫(yī)保辦一樣聯(lián)系，做到責任到位，渠道暢通，使醫(yī)院醫(yī)保工作得以協(xié)調(diào)運轉(zhuǎn)。二、建章立制美滿治理措施，強化院內(nèi)監(jiān)視治理是履行好醫(yī)保政策的樞紐建立醫(yī)院醫(yī)保治理規(guī)定：為保證政策落實，便利臨床一線操作，醫(yī)院組織有關(guān)人員對錄入院處，結(jié)算窗口，臨床醫(yī)生，護士等與醫(yī)保有關(guān)崗位分別制度規(guī)定，使醫(yī)院醫(yī)保工作有章可循，有據(jù)可依。不斷完善醫(yī)院信息平臺，加強醫(yī)保動態(tài)監(jiān)控。通過不斷完善醫(yī)院信息平臺，醫(yī)保辦全程動態(tài)監(jiān)控醫(yī)保病人住院，治療，檢查及費用把握狀況，每天查閱全院醫(yī)保人在院費用明細，不合理費用準時下病區(qū)了解，對嚴峻超定額病倒進展抽查。制訂院內(nèi)專家質(zhì)把握度，加強醫(yī)保出院病人終未質(zhì)控。制定醫(yī)保病人病歷質(zhì)控標準，每月一次組織院內(nèi)專家通過病歷抽查，嚴格醫(yī)保出院病人的合理用藥，重點監(jiān)控費用較大，天數(shù)過長醫(yī)?；颊?，對覺察的問題，按實際狀況分別按不同級別醫(yī)療缺陷處理，實行嚴格扣罰，并在每月醫(yī)療質(zhì)量點評會上公布檢查結(jié)果。2開展合理用藥，將每月合理用藥情形結(jié)果在每月醫(yī)療質(zhì)量點評會上由院長向全院的科主任和護士長公布。各科室目標責任掛鉤，將各科室醫(yī)保治理與費用把握狀況直接與各科目標責任掛鉤。醫(yī)保效勞關(guān)口前移：制定醫(yī)保工作各科操作流程，培訓(xùn)前臺工作人員，將醫(yī)保各科審批、詢問費用追溯效勞即時辦理，便利醫(yī)?；颊呔歪t(yī)，節(jié)約時間。三．在保證醫(yī)療質(zhì)量前提狀況下，合理把握醫(yī)療費用是醫(yī)保治理目的自覺標準醫(yī)療行為：爭論政策，把握用藥范圍，治療工程，自覺標準效勞行為，不開大處方，不亂檢查，不多收費，不重復(fù)收費。實施臨床路徑；實施有效臨床路徑，將為醫(yī)?；颊咛峁┳钫_診療方案。收費合理公開：實行一日清單，總費用清單等。實行每月全院及各科室醫(yī)保費用通報制度，醫(yī)保專管員對其所在科室每月的醫(yī)?；颊咧谐笜嘶颊哌M展合理性及入院指征進展自查，并反響醫(yī)保辦。見附件：建議：3成立醫(yī)保帶著小組印制醫(yī)療保險病人住院須知簽訂醫(yī)療保險治理責任書醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組4敬重的患者：你好！歡送你來我院住院就診，為了維護您的合法權(quán)益，保障你的消費利益，明確醫(yī)療保險治理制度，生疏就醫(yī)程序，特請您協(xié)作做好如下工作：您到達住院科室后，請主動出示您的醫(yī)保卡，待經(jīng)主管醫(yī)生核對后，由科室把“卡”交到醫(yī)保辦進展審核登記。就診住院時做到人、證、卡相符，嚴禁冒名頂替，不得掛床，不得要求醫(yī)師開與疾病無關(guān)的藥品及搜檢治療單，否則費用不予報銷。凡以下情形不屬于醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金報銷范圍，打斗、、吸毒、酗酒、職業(yè)病治療和病愈，超出規(guī)定藥品名目，醫(yī)療設(shè)施范圍和支付標準的。因病情需要使用根本醫(yī)療保險不予支付費用和局部支付費用的藥品，診療工程、效勞、設(shè)施，必需征得您或家屬的簽字同意前方可施行，〔急診、搶救等出格情形除外〕過后補辦。不列入醫(yī)療保險支付范圍的搜檢、治療、手術(shù)工程和醫(yī)用材料費用途置懲罰。住院期間病房應(yīng)實時向您供給“一日清單”，使您明明白白消費。假設(shè)對清單有疑問向所住科室醫(yī)保專管員詢問辦理，對個人自付費用有疑問可向醫(yī)保辦查詢。住院期間不同意掛床〔即患者辦理出院后不住在醫(yī)院〕24小時在院，有特別情形必需向科室書面請假，醫(yī)保辦備案，如醫(yī)保辦三次查房不在，本次住院視為自費，不予報銷。您的出院帶藥〔以第一診斷疾病所需藥品為主，一般疾病不超過3天，慢性疾病不超過7天，藥品金額不超過150元，特別用藥不超14天劑量〕，不得帶與本次住院所患疾病無關(guān)藥品，出院不允許帶靜脈用藥。出院時應(yīng)準時與醫(yī)院結(jié)清個人應(yīng)付醫(yī)療費用，醫(yī)院為您供給醫(yī)療費用結(jié)算明細清單，住院收費，保證您的知情權(quán)。出院流程及相干資料：醫(yī)?；颊摺饺朐禾庌k理入院手續(xù)→交住院費→到科室住院→科室在3天內(nèi)將醫(yī)療保險卡交到醫(yī)?？茖徍宿k理網(wǎng)絡(luò)登記手續(xù)出院流程與相關(guān)資料：醫(yī)保患者→科室完善出院有關(guān)事項〔退藥、出院帶藥〕→核對帳目→由辦公室護士審核資料是否齊全〔出院證、結(jié)帳單、預(yù)交住院→交醫(yī)保科審核費用、住院病歷→病歷入病案室登記→出院當日到護士站領(lǐng)取醫(yī)保手冊方可出院→憑醫(yī)保審核結(jié)算單十個工作日后到結(jié)帳窗口結(jié)清醫(yī)療費用〕憑結(jié)帳原件到醫(yī)?？祁I(lǐng)取醫(yī)療保險卡。職工醫(yī)?；颊呙磕?1日到其次年630日為醫(yī)保年度，假設(shè)累計費用超過4.3萬，請自覺到市醫(yī)保中心二樓人壽保險公司領(lǐng)取大額申請，如未領(lǐng)取，后果自負。本須知一式兩份，簽字后一份科室備用，一份病人保存。未盡事宜，請向您的主管醫(yī)生、護士詢問，也可間接向科室醫(yī)保專管員及醫(yī)院醫(yī)?？拼乖儯∽Ｄ缛湛祻?fù)，感謝合作！醫(yī)?？瓶剖裔t(yī)保專管員簽字：患者簽字：年月7日醫(yī)療保險治理工作責任書為認真貫徹落實上級文件精神，強化醫(yī)保治理工作，標準醫(yī)療行為，更好地為參保病人效勞，最大限度滿足參保人員的根本醫(yī)療要求，確保醫(yī)保治理各項工作任務(wù)的完成，結(jié)合我院醫(yī)保工作實際，制定本責任書。一、責任目標：按《住保病人治理規(guī)定》二、檢查落實：比照《醫(yī)保病人住院治理舉措》內(nèi)容，院醫(yī)保科將承受日常搜檢與按期、不按期搜檢相結(jié)合舉措進展，按期每周查一次。搜檢結(jié)果作為年終考核依據(jù)之一，對違反上級以及醫(yī)院醫(yī)保規(guī)定的科室責任人及指導(dǎo)醫(yī)師，要予以相應(yīng)行政和經(jīng)濟懲罰，對嚴格履行根本醫(yī)療保險政策規(guī)定，效勞質(zhì)量出格優(yōu)良的科室，醫(yī)院予以表彰?！步ㄗh：扣款應(yīng)當打防范針，下毛毛雨，警鐘常鳴，遵循漸漸晉級，別算總帳之原則〕2023.7.12023.6.30日至XXX科室院領(lǐng)導(dǎo)簽字：負責人簽字：8醫(yī)保病人住院登記制度首診醫(yī)生開具出院證時，應(yīng)具體詢問病人，出院證上的年齡、單位等信息，原則上應(yīng)與《醫(yī)保手冊》同等。入院收費依據(jù)“入院證”和病人身份信息辦理入院手續(xù)?！沧ⅲ喝朐旱怯浱帒?yīng)分清病人種類〕病員入住科室后主管醫(yī)生和接診護士再次進展人證核對。參保人員住院忘帶或醫(yī)?？ㄕ谵k理中未能馬上辦理住院登記的，由各科室醫(yī)保專管員通知其須于出院3天內(nèi)或須實時到醫(yī)保主管部門開具證明，持證明于出院3天內(nèi)到院醫(yī)保辦補辦登記，否則此次住院費用將按醫(yī)保政策履行。9醫(yī)保病人住院申報制度病員按醫(yī)保程序辦理出院登記后，各科醫(yī)保專管員應(yīng)協(xié)同其持相干證件到醫(yī)保辦辦理入網(wǎng)登記，并向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申報〔節(jié)沐日順延〕對因打架、斗毆、酗酒、自傷、自殘、、戒毒、性傳播疾病和交通事故、醫(yī)療事故引發(fā)不屬醫(yī)保報銷的傷病，主管醫(yī)生接診后應(yīng)認真詢問和檢查，在病歷中照實記錄致病緣由，按規(guī)定程序上報。〔節(jié)假日順延〕10醫(yī)保告知、簽字制度醫(yī)務(wù)人員應(yīng)生疏了解醫(yī)保政策，敬重病人的知情權(quán)，盡到告知義務(wù)，否則病人或醫(yī)保拒付的醫(yī)療費用由當事人和所在科室擔當〔注：醫(yī)保專管員負責發(fā)放院內(nèi)醫(yī)保病人須知，并履行簽字手續(xù)，其應(yīng)附在病人病歷〕主管醫(yī)生在制定治療方案時，使用局部支付的診療工程。乙類藥品，自費工程，超醫(yī)保最高限價材料等必需告知病人或家屬，征得同意，自費工程須簽字認可。住院期間要求病人按“院內(nèi)醫(yī)保病人須知”規(guī)定，并簽字留備份。醫(yī)保報銷比例，年度封頂線等。11醫(yī)保病人轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度參保病員在我院就診因技術(shù)水平，設(shè)備等前提限制，須轉(zhuǎn)上級醫(yī)院就診的，須由科室醫(yī)生提出申請，科主任同意，趕寫醫(yī)保病人專用轉(zhuǎn)院申請表，并附相干搜檢敷陳〔復(fù)印件〕由主管院長簽字醫(yī)保科登記蓋章前方可到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。醫(yī)保特別診療和特別用藥規(guī)定因病情需要病人須使用特別搜檢，特別治療，特別用藥和特別材料等，〔200元以上的；特別搜檢：ＣＴ；特別治療：單價單次使用1000元以上醫(yī)用材料，報銷時需附該材料購進復(fù)印件〕，主管醫(yī)生應(yīng)按規(guī)定填寫申請表，由科主任審核，簽字后報醫(yī)保辦審批、登記備案后〔急診、搶救例外，48小時補辦〕未實時履行手續(xù)發(fā)生的相干費用，醫(yī)保不予支付。12醫(yī)保用藥治理規(guī)定1.臨床用藥應(yīng)與本次住院的主要診斷和病歷記載同等，不得在醫(yī)囑外開藥，不得搭車開藥和超限開藥；把握用藥品種，出格是療效不切實，價格昂貴的關(guān)心藥，要嚴格把握用藥指征和梯度，依據(jù)醫(yī)保政策和抗病毒使用原則，盡量使用價廉質(zhì)優(yōu)療效確定的甲類藥，不得引導(dǎo)病人使用高檔入口藥和藥、特藥、廣告藥，對《省市根本醫(yī)療保險藥品名目》中規(guī)定限制使用范圍的藥品，應(yīng)符合限制使用范圍，凡超范圍使用視為自費藥品，醫(yī)保不予支付，同時告知病人或家屬征得同意并簽字。2.出院帶藥：一般疾病不超3天，慢性病不超7天，藥品金額不超150元，不能超范圍使用，超劑量超金額出院，不允許帶靜脈用藥。住院期間不同意開大處方，人情方，對于病員未用完的藥品應(yīng)實時予以退減，〔退減藥需注明理由，經(jīng)醫(yī)務(wù)部簽字同意〕原則上非急診搶救藥品應(yīng)由主管醫(yī)生開具。門診慢性特別疾病人由專科醫(yī)生按規(guī)定限量用藥，開具醫(yī)保專用途方，并記錄在門診病歷上。保證藥品質(zhì)量，履行國度公示的藥品零售價。藥劑科要嚴把藥品質(zhì)量關(guān)，嚴格履行醫(yī)療保險用藥治理規(guī)定，確保根本保險臨床用藥需要。按根本醫(yī)療保險用藥名目要求備庫率達85%，名目藥品使用率達1390%，參保人費用支出占醫(yī)療總費55%以內(nèi)，個人自費5%，〔在參保病人中應(yīng)杜絕為降低藥品比例而進展不合理檢查治療〕100無的〔針劑為每支，片劑為單盒〕由醫(yī)生填寫《貴重藥品審批表》，經(jīng)科主任、醫(yī)保辦批準后使用，對零售價超500元〔針劑為每支，片劑為每盒〕，實行事前備案，限量審批，臨床由醫(yī)生填寫《貴重藥品審批表》，經(jīng)主任、醫(yī)保辦批準報市醫(yī)保中心限量審批，方可使用，急救或節(jié)假日可先使用后審批。14醫(yī)保病人住院費用把握治理一、嚴格按協(xié)議規(guī)定開藥一次不得超4天量，出院帶藥不得超半個月具體指標：1.均勻住院天數(shù)≤45天；2.月均統(tǒng)籌費≤230元；統(tǒng)籌基金支付比例≥65%；4.藥品比例≤55%；5.人頭人次比≤1：1.3；6.人均住院統(tǒng)籌費用≤8100元。院醫(yī)?？泼吭?0日前報主管院長，并通報各科室每季度將各臨床科室各項指標算一次，并與科室效益工資掛鉤，超指標費用占總額10%之內(nèi)的由科室醫(yī)院各擔當50%，超出10%以外的費用由科室自傲。二、樹立大額醫(yī)療預(yù)警制度：醫(yī)保辦覺察患者住院費用達到預(yù)警值時，馬上啟動預(yù)警機制，由醫(yī)保辦以書面形式分別向患者所在科室負責人發(fā)出，初審患者病歷，用藥情形，治療方案等，如為合理治療連續(xù)，如覺察有分歧理因素醫(yī)保辦就指派醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量小組專家再次審核患者病歷，用藥情形和治療方案等，如存在問題，就馬上訂正，確保對患者合理搜檢，以達到把握費用。15醫(yī)保病人收據(jù)喪失補辦暫行方法醫(yī)保病人就診后收據(jù)喪失，病人需到其單位出具介紹信，證明病人收據(jù)已喪失。病人持單位介紹信到財務(wù)處補辦喪失醫(yī)療費用票據(jù)，核對證明并一式兩份，一份交病人，一份財務(wù)處保存。病人持財務(wù)處出具喪失醫(yī)療費用票據(jù)核對證明到醫(yī)保辦蓋章。財務(wù)處留存那份喪失醫(yī)療費用票據(jù)，核對證明由財務(wù)處工作人員每月統(tǒng)一到醫(yī)保辦辦理蓋章手續(xù)。16住院病歷審核規(guī)定住院病歷是診療過程中的直接記錄，是醫(yī)生診斷和治療疾病的依據(jù)，是醫(yī)療質(zhì)量全過程的反映，一份好的病歷不僅表達出醫(yī)院診療技術(shù)水平，也反映出醫(yī)院經(jīng)營治理水平。醫(yī)保部門每月都要抽取各臨床科室局部病歷由醫(yī)務(wù)處協(xié)同進展評審，作為醫(yī)保結(jié)算費用考核重要依據(jù)，因此醫(yī)院要加強住院病歷治理工作。應(yīng)要求醫(yī)務(wù)人員客觀真實、準確準時、完整地書寫住院病歷，對于計算機打印病歷，應(yīng)實時打印，病歷中醫(yī)護人員署名地應(yīng)有親筆簽字，而且應(yīng)當用“藍色墨水”，碳素墨水簽名，不得隱匿，偽造或銷毀，確保其完整性、規(guī)律性、合理性、標準性以及費用清單全都性，查找存在的問題，覺察存在問題苗頭，從而有針對性地開展監(jiān)視，催促醫(yī)院標準治理，標準醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療效勞行為，提高效勞水平，促進醫(yī)?；既胶椭C進展。17費用結(jié)算治理嚴格按《市區(qū)城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險費用結(jié)算試行方法》有關(guān)規(guī)定，按時上報核對無誤，內(nèi)容工程齊全，數(shù)據(jù)正確，保存完整。參保病人就醫(yī)和出院結(jié)帳過程中，如消滅特別數(shù)據(jù)，應(yīng)準時與醫(yī)保中心結(jié)算科或信息科聯(lián)系，查明緣由，保證結(jié)算數(shù)據(jù)正確性。住院人次計算標準：統(tǒng)一手冊編碼十天內(nèi)以不異病種再次刷卡住院，算一個人次。實時為符合臨床出院標準的參保人辦理出院手續(xù)，出院操作要確定全部工程全部錄入完畢，并核對無誤后才能辦理出院手續(xù)，以保