上海市口腔衛(wèi)生服務(wù)管理模式的建立

上海市口腔衛(wèi)生服務(wù)管理模式的建立

探索口腔衛(wèi)生資源的合理配置，提供方便、優(yōu)質(zhì)的牙防服務(wù)，需要承擔(dān)牙防診斷和質(zhì)量管理的技術(shù)安全，需要管理牙防服務(wù)。本文從上海牙防服務(wù)管理模式演變與思考的角度作了回顧與分析,試圖說明C-5M模式對促進(jìn)城市社區(qū)口腔衛(wèi)生保健服務(wù)事業(yè)發(fā)展的作用。1.限劃分及其相互關(guān)系體現(xiàn)形式管理模式通常指國家機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體的機(jī)構(gòu)設(shè)置和管理權(quán)限劃分及其相互關(guān)系體現(xiàn)形式。上海牙防服務(wù)管理的組織行為內(nèi)涵,歷經(jīng)了專家行為模式階段、專家與專業(yè)單位共同參與模式階段、行政與專業(yè)單位共同合作模式階段的演變,體現(xiàn)了與時(shí)俱進(jìn)的歷史發(fā)展邏輯性。(1)早期口腔流行病學(xué)研究通過組織專門學(xué)會(huì)、加強(qiáng)牙科醫(yī)學(xué)教育、研究口腔流行病學(xué)調(diào)查方法,出現(xiàn)了牙防服務(wù)管理模式的端倪。1917年成立了我國最早的牙醫(yī)專業(yè)組織中華全國齒科學(xué)醫(yī)學(xué)會(huì);1929年司徒博主編了我國第一部《齒科醫(yī)學(xué)全書》;1932年徐少明開辦了最早的牙醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校;1936年黃仁德開展了小學(xué)生口腔流行病學(xué)調(diào)查,是我國較早開展口腔流行病學(xué)調(diào)查人士之一;1946年成立了上海市立牙病中心防治所。(2)調(diào)查研究1952年,上海市立牙病中心防治所與專家合作,以龍華路小學(xué)等試點(diǎn),重點(diǎn)開展兒童齲病情況的調(diào)查研究;1955年起,首先在徐匯、虹口、黃浦、普陀等地區(qū)開展小學(xué)生齲齒防治工作;1960年,烏愛菊等對上?？h5344名農(nóng)民、上海49086名城鎮(zhèn)家庭婦女進(jìn)行口腔健康狀況的調(diào)查。這期間的研究成果為逐步形成牙防服務(wù)管理模式奠定了基礎(chǔ)。(3)牙防服務(wù)管理。在普及事業(yè)基礎(chǔ)上建立了獨(dú)立可分為三個(gè)發(fā)展時(shí)期:初建期、恢復(fù)進(jìn)展期、探索與改革期。初建上海牙防網(wǎng)絡(luò)和服務(wù)管理模式(1957~1966年)。由市衛(wèi)生局直接領(lǐng)導(dǎo)牙防工作,市立牙病中心防治所負(fù)責(zé)牙防指導(dǎo)工作,各區(qū)縣牙防機(jī)構(gòu)和綜合醫(yī)院派人負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)牙防服務(wù)工作。主要服務(wù)內(nèi)容:建立學(xué)生普查普治,循環(huán)防治工作制度;試行學(xué)生0.4%氟化亞錫牙膏的防齲項(xiàng)目;開展口腔衛(wèi)生宣傳教育活動(dòng)。牙防服務(wù)管理恢復(fù)與進(jìn)展期(1972~1991年)。市衛(wèi)生局采用直線職能制實(shí)現(xiàn)牙防管理;市牙防所履行牙防業(yè)務(wù)指導(dǎo)職能;區(qū)/縣牙防所(辦)落實(shí)轄區(qū)內(nèi)牙防服務(wù)工作(圖1)。由于受傳統(tǒng)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)觀念和體制影響,牙防服務(wù)管理僅限于某個(gè)具體項(xiàng)目或事件的層次,因此改革現(xiàn)有管理范式是一件必然的事情。在批評和吸取了傳統(tǒng)牙防服務(wù)管理模式合理內(nèi)涵的基礎(chǔ)上,于1993年提出具有社區(qū)特點(diǎn)的牙防服務(wù)管理模式,即“C-5M”模式(community-man、money、material、machine、methodology),見圖2。2.牙防服務(wù)管理“C-5M”管理模式指在社區(qū)環(huán)境中,有效整合牙防服務(wù)工作的有限資源,圍繞組織既定目標(biāo)與責(zé)任,運(yùn)用各種牙防技術(shù)與社會(huì)活動(dòng),開展牙防服務(wù)管理的過程。該模式主要由管理分系統(tǒng)、目標(biāo)與價(jià)值分系統(tǒng)、技術(shù)分系統(tǒng)、結(jié)構(gòu)分系統(tǒng)、社會(huì)心理分系統(tǒng)組成。技術(shù)系統(tǒng)影響各種投入及防病效果,社會(huì)系統(tǒng)影響技術(shù)利用的有效性和效率的測評與評估。(1)日本牙防系統(tǒng)應(yīng)用效果①重視環(huán)境支持系統(tǒng)的建設(shè)。提出了“行政主導(dǎo),社會(huì)參與,預(yù)防為主,防治結(jié)合”的理念和主張。市衛(wèi)生局轉(zhuǎn)發(fā)或下發(fā)了一系列牙防管理指導(dǎo)性文件,如《2000年我國口腔衛(wèi)生保健規(guī)劃目標(biāo)(試行)》、《全國學(xué)生齲齒、牙周疾病綜合防治方案》等。建設(shè)了一支160人的專業(yè)隊(duì)伍;設(shè)立了20個(gè)社區(qū)牙防試點(diǎn)街道/鎮(zhèn)和57個(gè)“三中三小”學(xué)校牙防監(jiān)測點(diǎn);創(chuàng)建了1個(gè)市級社區(qū)牙防實(shí)驗(yàn)基地,4個(gè)區(qū)級社區(qū)牙防服務(wù)點(diǎn);吸引了國內(nèi)外企業(yè)熱心參與牙防事業(yè);引起了新聞、婦聯(lián)、教育、社區(qū)等領(lǐng)域的關(guān)注。②較好地完成2000年國家口腔衛(wèi)生保健小康地區(qū)及上海市的目標(biāo)任務(wù)。10年來,平均每年普查普治學(xué)生55萬人,對照2000年全國牙防各項(xiàng)指標(biāo),數(shù)據(jù)顯示上海牙防取得了較好的社會(huì)效果(見表1)。全市有55%的區(qū)/縣被衛(wèi)生部辦公廳授予《全國牙病防治先進(jìn)縣(區(qū))》稱號,牙防工作直接費(fèi)用效益比1∶12,每投資1元錢,社會(huì)可得到12元錢的回報(bào)。③確定牙防適宜技術(shù)原則。根據(jù)測定,上海市水氟含量屬低氟地區(qū)(0.4~0.6mg/L),郭媛珠等提出預(yù)防齲病的飲水氟以0.5~0.8mg/L為宜,1mg/L的飲水氟不適合我國國情;上海5歲乳牙光滑面齲與窩溝齲為1∶7,12歲恒牙齲均0.7。據(jù)此,提出了“簡易、廉價(jià)、適宜、安全、環(huán)保”技術(shù)服務(wù)觀點(diǎn),確定了“一級為主,二級為補(bǔ)充”技術(shù)服務(wù)原則,明確了“定期檢查、含氟牙膏、潔牙、窩溝封閉、口腔健康教育與促進(jìn)、早期治療”技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目。④倡導(dǎo)社會(huì)人群樹立良好的口腔衛(wèi)生保健心理與行為動(dòng)機(jī)。城市居民人格構(gòu)成的重要特征是:理性重于情感、時(shí)尚重于傳統(tǒng)、個(gè)人表現(xiàn)傾向、消費(fèi)心態(tài)傾向、較強(qiáng)的心理調(diào)適與平衡能力。問卷調(diào)查顯示,市民表現(xiàn)出了理性、愿意接受時(shí)尚服務(wù)的消費(fèi)心態(tài)。了解這些特點(diǎn),為研究和制訂城鎮(zhèn)社區(qū)牙防服務(wù)管理措施具有重要作用,也預(yù)示了流動(dòng)的牙防服務(wù)方式必將被取代的客觀趨勢。⑤直線職能制的三級牙防服務(wù)網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu),有利于將行政和業(yè)務(wù)內(nèi)容按組織目標(biāo)運(yùn)行,具有信息溝通、工作流程、管理權(quán)威的作用。⑥目標(biāo)管理維系著牙防工作與外部環(huán)境的聯(lián)系。我國口腔保健目標(biāo)體系,由8項(xiàng)國家指標(biāo)、3項(xiàng)農(nóng)村指標(biāo)、3項(xiàng)學(xué)生指標(biāo)、1項(xiàng)城市指標(biāo)組成,體現(xiàn)了牙防系統(tǒng)內(nèi)外環(huán)境的交互性特點(diǎn)。為此,提出了牙防工作新策略和新任務(wù),即“社區(qū)為范圍,家庭為單位,口腔健康為中心,兒童和老人為重點(diǎn)對象,一生服務(wù)為宗旨”、“口腔流調(diào)與監(jiān)測,牙病普查普治,口腔健康教育,培訓(xùn)與質(zhì)控,牙防管理”。(2)自我口腔保健基礎(chǔ)不足任何一種管理模式都有它的局限性,外部環(huán)境的不確定因素和復(fù)雜性程度,都會(huì)構(gòu)成不利因素,影響“C-5M”模式作用的主要因素:首先,由于傳統(tǒng)文化底蘊(yùn)不足,自我口腔保健在市民中不被重視認(rèn)識(shí)的現(xiàn)象還比較普遍。傳統(tǒng)觀念是形成群體健康心理過程較難突破的瓶頸。其次,比較單一的服務(wù)方式和運(yùn)行渠道,對培育積極的社會(huì)輿論和“從眾心理”作用有限。再次,衛(wèi)生行政部門沒有牙防專職人員履行牙防項(xiàng)目審核和協(xié)調(diào)職能,不利于牙防服務(wù)規(guī)范管理和有序運(yùn)行。最后,沒有法制保障的牙防工作,易受到市場經(jīng)濟(jì)不規(guī)范行為的沖擊,而這些問題又很難用行政干預(yù)解決。3.體制與市場對合作面臨新的挑戰(zhàn)“C-5M”模式雖然給牙防服務(wù)管理帶來了促進(jìn)作用,但因體制與市場等諸多因素的影響,它又面臨新的挑戰(zhàn)和機(jī)遇。本文認(rèn)為,要以法治、行政和專業(yè)單位的共同努力來完善“C-5M”模式,故提出以下一些對策思考。(1)行政與司法的職能牙防工作的運(yùn)作受到大市場、大衛(wèi)生、大預(yù)防的影響。發(fā)揮行政主導(dǎo)作用,發(fā)揮專業(yè)機(jī)構(gòu)技術(shù)指導(dǎo)與服務(wù)的職能;重點(diǎn)依法規(guī)范牙防服務(wù)行為,維護(hù)消費(fèi)者特殊權(quán)益。(2)牙病發(fā)病發(fā)展規(guī)劃規(guī)劃應(yīng)分全國的、省級的、地級的、縣級的4個(gè)層次;根據(jù)有關(guān)政策與法規(guī),牙病發(fā)病規(guī)律和趨勢,結(jié)合實(shí)際情況制定發(fā)展規(guī)劃;每一級的發(fā)展規(guī)劃皆應(yīng)得到上一級行政機(jī)關(guān)的審定,以此來指導(dǎo)年度計(jì)劃制定,并作為年度計(jì)劃實(shí)施與考核依據(jù)。(3)正確理解教權(quán)建議在衛(wèi)生行政職能部門中設(shè)置牙防管理職位;成立國家和省兩級“牙病預(yù)防與控制中心”;作為同級行政領(lǐng)導(dǎo)的參謀部,授予有限的權(quán)力(建議權(quán)、控制權(quán)和協(xié)調(diào)權(quán));明確各級牙防職位與工作說明、規(guī)劃與程序。(4)門診量的收費(fèi)門診量的20%社區(qū)牙防服務(wù)作為最基本的醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目,建議是門診收費(fèi)的50%;另外,政府為提供初級牙防服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu),給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償,體現(xiàn)購買初級衛(wèi)生保健服務(wù),促進(jìn)政府發(fā)展公益事業(yè)的理念。(5)保健、社區(qū)景觀設(shè)計(jì)基本內(nèi)容:社區(qū)口腔衛(wèi)生診斷、口腔健康教育、口腔疾病監(jiān)測、社區(qū)婦女兒童老年人口腔保健、社區(qū)初級口腔醫(yī)療服務(wù)、口腔康復(fù)保健、口腔信息處理、牙防服務(wù)管理。基本職責(zé):依據(jù)有關(guān)衛(wèi)生法規(guī)和政策,按標(biāo)準(zhǔn)建立社區(qū)口腔保健服務(wù)站/點(diǎn),并規(guī)范服務(wù)常規(guī)、操作程序、健康檔案、管理制度,這樣才能最大限度的優(yōu)化和合理利用口腔衛(wèi)生資源。(6)加強(qiáng)投入與考核,明確職責(zé)內(nèi)容包含:衛(wèi)生政策支持評價(jià)。牙防服務(wù)納入政府社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)規(guī)劃,納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)保范圍;專項(xiàng)資金投入評價(jià)。落實(shí)市區(qū)兩級牙防服務(wù)專項(xiàng)資金,社區(qū)牙防服務(wù)專項(xiàng)資金合理使用率;常見的牙病防治管理評價(jià)。檢查與考核社區(qū)牙防服務(wù)基本內(nèi)容落實(shí)情況與評價(jià);人群口腔健康行為評價(jià)。專兼職人員受教比例、各種宣傳硬件使用比例、人群口腔保健知識(shí)知曉率和健康行為形成率等;科研與教