舒外科抗生素應(yīng)用-課件

外科的抗菌素應(yīng)用策略外科的抗菌素應(yīng)用策略1舒外科抗生素應(yīng)用-課件2舒外科抗生素應(yīng)用-課件3如何有效的控制感染其控制的道理完全等同于一個處于戰(zhàn)爭的國家。其行為必須有最高的宗旨：一切為了提高國家最廣大民眾的利益。（如果只是為了少部分利益，最終會導(dǎo)致失?。?。投入財富、獲得的收益、承擔(dān)的風(fēng)險根據(jù)以上最高利益進行權(quán)衡。如何有效的控制感染其控制的道理完全等同于一個處于戰(zhàn)爭的國家。4如何進行有效的管理整體功能完整（財富的多少，各個系統(tǒng)運轉(zhuǎn)的狀態(tài)、情報），最終能否取勝主要靠的是整體功能。國防：對外、對內(nèi)（皮膚屏障、胃腸屏障）局部情況的控制：引流有效的打擊：抗菌素應(yīng)用：僅僅是全身治療感染的一小部分?？咕厮鸬米饔貌怀^20％如何進行有效的管理整體功能完整（財富的多少，各個系統(tǒng)運轉(zhuǎn)的狀5屏障完整－控制感染最重要的部分外屏障：國家的邊防。皮膚屏障、各種與體內(nèi)相關(guān)的管道（深靜脈導(dǎo)管、氣管插管、胃管、牙齒）是導(dǎo)致外源獲得性感染的基礎(chǔ)。內(nèi)屏障（胃腸屏障）內(nèi)部的人民。由于胃腸道本身功能的受限，進食的數(shù)量和質(zhì)量在危重病期間，明顯改變；本身的免疫功能下降，屏障作用降低（胃腸導(dǎo)粘膜完整性下降，對細菌和毒素的通透性增加）。大量廣譜抗生素（尤其是針對G-桿菌的抗生素）導(dǎo)致菌群失調(diào)，各種條件致病菌增加，致病毒素增加。屏障完整－控制感染最重要的部分外屏障：國家的邊防。6整體功能完整－最終勝利的保證全身營養(yǎng)狀況:臟器功能：強調(diào)重要臟器功能的支持。內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：穩(wěn)定高于一切，平衡一旦被打破，代價非常大，原來很少的力量就可以維持的平衡。機體的主要任務(wù)之一，就是努力的維持這種平衡。免疫功能正常：全身免疫，胃腸道免疫。整體功能完整－最終勝利的保證全身營養(yǎng)狀況:7引流、清創(chuàng)—抗感染的重要措施局部致病菌增加1倍，需要的抗生素的MIC需要增加16倍。清創(chuàng)：局部的壞死組織，或供血較差的組織，其抗生素的有效濃度明顯不足。引流、清創(chuàng)—抗感染的重要措施局部致病菌增加1倍，8抗生素－精確打擊的有力武器情報準確。既往的經(jīng)驗－經(jīng)驗性的用藥。目的性用藥－根據(jù)得到的致病菌的培養(yǎng)結(jié)果。盡量減少傷及無辜。打擊的范圍越小越好?？股兀_打擊的有力武器情報準確。9致病菌感染的特點院外獲得性感染：存在于與體表相接觸的腔隙（外屏障），為低耐藥、毒力相對強、非條件致病菌：（G＋球菌、部分G－桿菌）。院內(nèi)獲得性感染：多為抗生素誘導(dǎo)的、部分為存在于胃腸道（內(nèi)屏障）高耐藥、低毒力的條件致病菌：（G－桿菌、部分G＋球菌、真菌）。致病菌感染的特點院外獲得性感染：10抗生素治療目的單純預(yù)防術(shù)后切口感染，無并發(fā)癥時，有較大意義。術(shù)前SBE，有一定價值。術(shù)前反復(fù)大量應(yīng)用抗生素，術(shù)后延續(xù)治療有部分意義。術(shù)后發(fā)生多臟器功能不全，抗生素治療只是整體治療一部分。還包括穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、有效的臟器功能支持、內(nèi)（胃腸道）、外（皮膚、各種管道、上呼吸道）屏障的保護，完整的免疫功能、營養(yǎng)支持?？股刂委熌康膯渭冾A(yù)防術(shù)后切口感染，無并發(fā)癥時，有較大意義。11外科術(shù)后抗生素的應(yīng)用分類預(yù)防切口、創(chuàng)面感染（一般狀況良好，順利康復(fù)）。術(shù)前為SBE者，繼續(xù)治療。術(shù)前反復(fù)多次應(yīng)用較多抗生素的。術(shù)后發(fā)生多臟器功能不全、長期應(yīng)用呼吸機，抗生素循序漸進的目的用藥。外科術(shù)后抗生素的應(yīng)用分類預(yù)防切口、創(chuàng)面感染（一般狀況良好，順12應(yīng)用抗生素目的？預(yù)防：皮膚切口，及深部組織心內(nèi)膜感染隨后可能發(fā)生的肺部和其它組織的感染治療：皮膚切口的感染肺部感染其它相關(guān)器官的感染應(yīng)用抗生素目的？預(yù)防：13①單純預(yù)防淺部組織感染（切口）致病菌來源：空氣、手術(shù)野及與手術(shù)相關(guān)的設(shè)備手術(shù)材料等，細菌多為（院外獲得致病菌），G＋需氧菌，部分G－桿菌。實驗發(fā)現(xiàn)：心血管外科手術(shù)為完全無菌手術(shù)，術(shù)后應(yīng)用抗生素和不應(yīng)用抗生素淺部組織的感染率相差5倍。術(shù)后需要預(yù)防性應(yīng)用抗生素。①單純預(yù)防淺部組織感染（切口）致病菌來源：空氣、手術(shù)野及與手14①單純預(yù)防淺部組織感染（切口）單純術(shù)后恢復(fù)，無并發(fā)癥患者。單純一代頭胞菌素（先鋒－VI），對G＋球菌和部分G－桿菌均有效，應(yīng)用3～5天足以?？梢跃S持其切口淺部組織感染率<4％。①單純預(yù)防淺部組織感染（切口）單純術(shù)后恢復(fù)，無并發(fā)癥15單純預(yù)防深部組織感染（切口）部分為相應(yīng)血行感染和遠隔臟器的感染。牙齒、鼻竇炎、咽炎。糖尿病導(dǎo)致的皮膚感染灶。多臟器不全時的胃腸道的菌群失調(diào)和菌群移位。應(yīng)具體情況具體分析，一般情況下，仍以G＋需氧菌和部分G－桿菌為主，厭氧菌感染的很少，除非同時合并大量的嚴重的需氧菌的混合感染。單純預(yù)防深部組織感染（切口）部分為相應(yīng)血行感染和遠隔臟器的感16②術(shù)前SBE者致病菌明確：術(shù)前和術(shù)中細菌培養(yǎng)→目標治療。致病菌不明確：經(jīng)驗為：G＋球菌約60％，G－桿菌約20～30％，其它（真菌等）約10％左右。抗生素覆蓋應(yīng)以G＋球菌為主（如萬古霉素），配合部分G－桿菌，并盡快進行細菌學(xué)調(diào)查。有明確贅生物，手術(shù)去除贅生物任何抗生素?zé)o法替代。②術(shù)前SBE者致病菌明確：術(shù)前和術(shù)中細菌培養(yǎng)→目標治療。17③術(shù)前反復(fù)大量應(yīng)用抗生素術(shù)前反復(fù)感染，多合并有心肺腎功能不全，尤其以肺部感染居多。術(shù)前的抗生素多為醫(yī)源性獲得性條件致病菌（G－桿菌）感染為主，抗生素多為三代頭胞、喹諾酮等。術(shù)后抗生素的選擇：應(yīng)同時兼顧以上兩種情況，預(yù)防新出現(xiàn)的切口的感染和原來存在感染的繼續(xù)治療。③術(shù)前反復(fù)大量應(yīng)用抗生素術(shù)前反復(fù)感染，多合并有心肺腎功能不全18④術(shù)后發(fā)生嚴重多臟器功能不全合并嚴重心、肺、腎功能不全、長期應(yīng)用呼吸機等。致病菌來源：多為胃腸道的細菌菌群失調(diào)和細菌移位（內(nèi)屏障）；少部分為牙齒、鼻竇、皮膚，尿道、各種中心靜脈導(dǎo)管感染等的直接感染（外屏障）。屬醫(yī)源性獲得性感染，以G－桿菌和部分G＋球菌、真菌。它有固有規(guī)律：抗生素的治療應(yīng)根據(jù)其致病菌的發(fā)展規(guī)律進行調(diào)整。④術(shù)后發(fā)生嚴重多臟器功能不全合并嚴重心、肺、腎功能不全、長期19舒外科抗生素應(yīng)用-課件20術(shù)后多臟器功能不全致病菌變遷（A）第1周（3～5天）：院外獲得性致病菌：G＋球菌和部分G－桿菌為主的低毒力，較敏感的致病菌為主，一代頭胞即可。第2~3周：胃腸道細菌菌群失調(diào)和細菌毒素的直接移位導(dǎo)致。細菌為醫(yī)源性獲得性G－桿菌：綠膿桿菌、不動桿菌為主的條件致病菌，抗生素以三代頭胞、氨基糖甙類、喹諾酮類、碳氫酶烯類為主。呼吸機相關(guān)性肺炎為主。術(shù)后多臟器功能不全致病菌變遷（A）第1周（3～5天）：院外獲21術(shù)后多臟器功能不全致病菌變遷（B）第3～4周：菌群：G＋菌（多為MRSE、凝固酶陰性葡萄球菌）部分同時合并有G－桿菌的混合感染?？股貫镚＋（萬古霉素）＋抗G－條件致病菌。第4～6周：菌群：真菌（念珠菌）細菌混合感染，細菌依據(jù)其藥敏結(jié)果而定。僅為念珠菌－－氟康唑，合并有霉菌感染：氟康唑＋二性霉素B治療。術(shù)后多臟器功能不全致病菌變遷（B）第3～4周：菌群：G＋菌（22New?Better?New?Better?23經(jīng)驗性與目的性治療目的性治療？經(jīng)驗性治療？建立在本單位和國內(nèi)外同一種細菌對不同抗菌素的敏感發(fā)生率的流行病調(diào)查基礎(chǔ)上。決不等同與某個人的有限的病例經(jīng)驗。經(jīng)驗性與目的性治療目的性治療？24舒外科抗生素應(yīng)用-課件25舒外科抗生素應(yīng)用-課件26舒外科抗生素應(yīng)用-課件27舒外科抗生素應(yīng)用-課件28舒外科抗生素應(yīng)用-課件29舒外科抗生素應(yīng)用-課件30經(jīng)常訪問的鏈接經(jīng)常訪問的鏈接31舒外科抗生素應(yīng)用-課件32舒外科抗生素應(yīng)用-課件33舒外科抗生素應(yīng)用-課件34舒外科抗生素應(yīng)用-課件354項研究非發(fā)酵革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率4項研究非發(fā)酵革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率364項研究非發(fā)酵革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率(B)4項研究非發(fā)酵革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率(B)374項研究中腸桿菌科細菌對抗菌藥物的耐藥率(A)4項研究中腸桿菌科細菌對抗菌藥物的耐藥率(A)38阜外醫(yī)院藥敏資料阜外醫(yī)院藥敏資料39大腸埃希菌大腸埃希菌40銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌41肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌42陰溝腸桿菌陰溝腸桿菌43嗜麥芽窄食單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌44外科99-03大腸桿菌藥敏（26株）外科99-03大腸桿菌藥敏（26株）45外科99-03年不動桿菌藥敏（53株）外科99-03年不動桿菌藥敏（53株）46外科99-03陰溝桿菌藥敏（26株）外科99-03陰溝桿菌藥敏（26株）47外科99-03綠膿桿菌藥敏（81株）外科99-03綠膿桿菌