感染病原體檢查若干問題探討綜述

感染病原體檢查的假設(shè)干問題探討tel:wangyanglin@cnpcch.luan_mj@sina.為什么要送檢標(biāo)本做病原微生物檢驗(yàn)？保護(hù)好我們自己醫(yī)院管理部門和醫(yī)保部門要求我們使用抗生素時必須有足夠的依據(jù)，病歷書寫也有相應(yīng)的要求，預(yù)防性用藥、治療性用藥時都要在病歷上有描述建立我們自己的經(jīng)驗(yàn)用藥包括社區(qū)內(nèi)感染〔門診病人為主〕和院內(nèi)感染〔住院病人為主〕實(shí)際工作中存在三個問題1、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果回報太慢了2、依據(jù)病癥判斷有感染，回報結(jié)果是正常菌群，臨床需要的是感染菌及藥敏結(jié)果3、結(jié)果報告的敏感藥物實(shí)際臨床療效不佳，而有時報告耐藥的藥物實(shí)際治療效果還不錯，是不是給臨床報告的細(xì)菌就是致病菌呢？第一個問題細(xì)菌培養(yǎng)工作有它的特點(diǎn)，而我們臨床工作時做好溝通，臨床提供患者的病癥表現(xiàn)、流行病學(xué)情況，以及臨床的判斷、抗生素使用及療效情況，實(shí)驗(yàn)室反響培養(yǎng)藥敏工作的進(jìn)展，一起分析判斷感染菌我們可以先搞好流行病學(xué)統(tǒng)計工作，一起建立起各科的經(jīng)驗(yàn)用藥，包括各科自己的抗生素三線管理第二個問題微生物學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)本送檢要求很嚴(yán)格。我們關(guān)注一下送檢標(biāo)本的質(zhì)量問題，送檢有效標(biāo)本。使病原菌少漏檢，也減少非致病菌對標(biāo)本的污染有些工程在二級生物安全實(shí)驗(yàn)室不能開展，所以臨床開醫(yī)囑時要明確目的培養(yǎng)的陽性率是有限的，高度疑心存在感染時，建議屢次采樣送檢第三個問題原因很復(fù)雜1、體外藥敏試驗(yàn)和體內(nèi)用藥確實(shí)存在差異2、感染部位因藥代動力學(xué)原因，起作用的藥物濃度不能到達(dá)治療效果。這點(diǎn)需要我們共同學(xué)習(xí)進(jìn)步，共同提高3、實(shí)驗(yàn)室的問題：試劑的問題；致病菌的判斷失誤、病原菌漏檢等等4、標(biāo)本送檢有效性問題。病原菌會被雜菌的生長抑制，有些苛養(yǎng)菌、厭氧菌等會在檢驗(yàn)前就已死亡影響致病菌判斷的原因分析患者早期抗生素的不標(biāo)準(zhǔn)使用，選藥和劑量以及不按時用藥，使感染性疾病表現(xiàn)不典型，一些致病菌生長特性表現(xiàn)不典型，菌群失調(diào)，條件致病菌掩蓋了原發(fā)病原菌一些介入性治療手段〔包括靜脈給藥〕，直接將條件致病菌植入體內(nèi)，從而引發(fā)感染，其中有一些菌從未在人體內(nèi)檢出過，用有限的手段不能準(zhǔn)確鑒定簡單的看看臨床的致病菌問題感染的發(fā)生源于兩個方面社區(qū)內(nèi)獲得性感染，多為傳統(tǒng)病原微生物感染院內(nèi)感染，導(dǎo)致感染的病原微生物不好判斷，多重感染、多部位感染的情況多見，檢出的細(xì)菌耐藥率高，抗菌譜相互矛盾，臨床選藥很困難病原體也可分為兩大局部傳統(tǒng)致病菌：如有明顯特征性感染病癥、微生物檢查會得到相應(yīng)的特征性的病原體檢查結(jié)果。如丹毒—A群鏈球菌〔C群、G群少見〕、蜂窩織炎--A群鏈球菌和金黃色葡萄球菌、布魯氏桿菌病—布氏桿菌、志賀氏菌、沙門氏菌、霍亂弧菌等條件致病菌--一切皆有可能確定是條件致病菌引起感染的前提條件有基礎(chǔ)?。喝缪翰　⒛[瘤、糖尿病、HIV患者等，機(jī)體抵抗力評價低有糖皮質(zhì)激素長期使用史廣譜抗生素長期使用免疫抑制劑的使用或者有介入治療史，包括侵入性操作如靜脈注射、手術(shù)等，把條件致病菌直接帶入人體無菌腔隙，引起植入性感染人體各部位常見的正常菌群部位主要菌類皮膚葡萄球菌、棒狀桿菌、非典型分支桿菌、丙酸桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希氏菌、白色假絲酵母菌口腔表皮葡萄球菌、甲類鏈球菌〔草綠色溶血鏈球菌〕、肺炎鏈球菌、乳桿菌、棒狀桿菌、類桿菌、梭桿菌、奈瑟菌、大腸埃希氏菌、酵母樣真菌、放線菌、螺旋體鼻咽部葡萄球菌、甲類鏈球菌〔草綠色溶血鏈球菌〕、肺炎鏈球菌、奈瑟氏菌、類桿菌、梭桿菌外耳道葡萄球菌、棒狀桿菌、非典型分支桿菌、丙酸桿菌、銅綠假單胞菌眼結(jié)膜葡萄球菌、結(jié)膜枯燥桿菌胃一般無菌腸道大腸埃希氏菌、產(chǎn)氣腸桿菌、變形桿菌、假單胞菌、葡萄球菌、腸球菌、類桿菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌、破傷風(fēng)梭菌、雙歧桿菌、真桿菌、乳桿菌、消化鏈球菌、白色假絲酵母菌前尿道葡萄球菌、棒狀桿菌、非致病性分支桿菌、腸球菌陰道乳桿菌、棒狀桿菌、大腸埃希氏菌、酵母樣真菌、厭氧菌人體正常無菌部位中樞神經(jīng)系統(tǒng)〔腦脊液〕、循環(huán)系統(tǒng)〔血液〕、胸腔、腹腔、腎臟、膀胱、后尿道、前列腺、子宮、鼻旁竇、氣管、支氣管、肺泡、內(nèi)耳、關(guān)節(jié)腔等留取細(xì)菌學(xué)標(biāo)本時，必須無菌操作、注意抗凝標(biāo)本檢驗(yàn)時，也更要無菌操作再看看感染的問題全身性感染局部感染全身感染—感染過程機(jī)體與病原菌相互作用中，由于機(jī)體的免疫功能薄弱，不能將病原菌限于局部，以致病原菌及其毒素向周圍擴(kuò)散，經(jīng)淋巴道或直接侵入血液，引起全身感染。在全身感染過程中可能出現(xiàn)以下情況：1、菌血癥〔Bacteremia〕病原菌自局部病灶不斷的侵入血流中，但由于受到體內(nèi)細(xì)胞免疫和體液免疫的作用，病原菌不能在血流中大量生長繁殖。如傷寒早期的菌血癥、布氏桿菌菌血癥。2、毒血癥〔Toxemia〕這是病原菌在局部生長繁殖過程中，細(xì)菌不侵入血流，但其產(chǎn)生的毒素進(jìn)入血流，引起獨(dú)特的中毒病癥，如白喉、破傷風(fēng)等3、敗血癥〔Septicemia〕這是在機(jī)體的防御功能大為減弱的情況下，病原菌不斷侵入血流，并在血液中大量繁殖，釋放毒素，造成機(jī)體嚴(yán)重?fù)p傷，引起全身中毒病癥，如不規(guī)則高熱，有時有皮膚、粘膜出血點(diǎn)，肝脾腫大等4、膿毒血癥〔Pyosepticemia〕化膿性細(xì)菌引起敗血癥時，由于細(xì)菌隨血流擴(kuò)散，在全身多個器官〔如肝、肺、腎等〕引起多發(fā)性化膿病灶。如金黃色葡萄球菌嚴(yán)重感染時引起的膿毒血癥。為什么大力推行血培養(yǎng)觀念的改變2009年微生物專家介紹工作經(jīng)驗(yàn)時，將工作量與中國各大醫(yī)院進(jìn)行了比照，我們發(fā)現(xiàn)國內(nèi)各類標(biāo)本和血培養(yǎng)標(biāo)本的構(gòu)成比與相比正好相反，結(jié)果值得我們大家回味。血培養(yǎng)較其他標(biāo)本更容易標(biāo)準(zhǔn)化，結(jié)果準(zhǔn)確，臨床意義更大，對臨床用藥的幫助更大我們可以把血培養(yǎng)工作做得更好儀器的引進(jìn)，培養(yǎng)基營養(yǎng)成分豐富，陽性率提高了，陽性報告時間縮短了，一般陽性報告時間也就是3-4天，與其他標(biāo)本檢驗(yàn)時間大致相同；雙瓶雙套的觀念實(shí)行可以解決：污染菌報告問題導(dǎo)管相關(guān)性血流感染診斷問題疑心患者有血流感染的病癥有：不明原因的發(fā)熱或體溫過低休克，寒戰(zhàn)，僵直嚴(yán)重的局部感染心率異常加快低血壓或高血壓呼吸頻率加快血培養(yǎng)的時間臨床病癥出現(xiàn)之后，應(yīng)該盡可能早地采血培養(yǎng)。在應(yīng)用抗菌藥物之前采血培養(yǎng)是最理想的。如果患者已經(jīng)應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行治療，我們應(yīng)該在下一次用藥之前采血培養(yǎng)。通常我們推薦在最短時間〔例如1小時內(nèi)〕內(nèi)連續(xù)采血2至3套〔2瓶/套〕。留有時間間隔的采血〔例如1-2小時分開采集〕適合于連續(xù)監(jiān)測被疑心有感染性心內(nèi)膜炎或其他的血管內(nèi)感染〔導(dǎo)管相關(guān)性〕菌血癥和真菌血癥的患者。在不同的臨床病癥情況下，關(guān)于血培養(yǎng)時間的介紹增加厭氧血瓶的意義〔雙瓶〕覆蓋了厭氧菌培養(yǎng)的需要增加了總檢測血量，提高陽性率厭氧血瓶內(nèi)營養(yǎng)成分高，有利于草綠色溶血鏈球菌以及苛養(yǎng)菌〔肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟氏菌、流感嗜血桿菌等〕、布氏桿菌等的檢出實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，有一些苛養(yǎng)菌、鏈球菌，乃至腸桿菌是在厭氧瓶中發(fā)現(xiàn)的，需氧瓶中未生長每套血培養(yǎng)將血樣分為兩個局部，可提示采血時污染的發(fā)生無法回避的問題通過嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生條例和遵循正確的血液采集步驟〔特別是在皮膚消毒，靜脈穿刺和血標(biāo)本參加血培養(yǎng)瓶幾個步驟中〕，污染率能有效的降低。然而，即使遵循正確的血液采集步驟，2%的污染率還是不可能防止的。血培養(yǎng)結(jié)果的解釋規(guī)則拿到血培養(yǎng)陽性報告我們要做些什么？判斷致病菌是否和臨床病癥符合，如布氏桿菌病，傷寒等分析致病菌的來源，也就是原發(fā)感染病灶盡量要搞清，瓣膜贅生物、膿腫等的發(fā)現(xiàn)、去除直接影響到感染的治療根據(jù)原發(fā)病灶、藥代動力學(xué)，選取敏感抗生素進(jìn)行足量足療程的治療密切關(guān)注治療效果，必要時復(fù)查血培養(yǎng)利用血瓶我們還可以做些什么？閉合腔隙的標(biāo)本，我們可以直接注入血瓶送檢。厭氧瓶可以有效的幫助厭氧菌的檢出。如胸水、腹水、關(guān)節(jié)腔液、腦脊液等厭氧瓶可臨時作為厭氧培養(yǎng)標(biāo)本的轉(zhuǎn)運(yùn)培養(yǎng)基使用大家關(guān)注的多重耐藥菌問題觀念要轉(zhuǎn)變多重耐藥菌主要是院感的問題，治療方面以隔離處理排第一位，搞好護(hù)理工作、提高患者自身抵抗力為主，抗生素治療作為輔助治療。尤其是多重肺部感染，注意一種抗生素往往不能同時治療幾種菌，需要多種聯(lián)合用藥，同時有血流感染時，以血培養(yǎng)病原菌為主。關(guān)鍵是要搞好手衛(wèi)生，預(yù)防院內(nèi)流行株范圍擴(kuò)散抗生素治療不可能徹底消滅院內(nèi)流行株，而徹底的環(huán)境消毒會讓院內(nèi)流行株消失抑制院內(nèi)流行株要注意到各醫(yī)院、各科室有各自特有的院內(nèi)流行株所以轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科的患者，最好是創(chuàng)造條件進(jìn)行隔離治療。希望院方提供條件、形成制度，積極實(shí)施，保護(hù)好我們的醫(yī)療環(huán)境定植菌和致病菌的區(qū)分患者病癥為主，有發(fā)熱、白細(xì)胞計數(shù)和分類等指標(biāo)改變真菌感染應(yīng)首先考慮到患者機(jī)體抵抗力水平，是否有基礎(chǔ)病，激素長期使用，廣譜抗生素長期使用；其次，以影像學(xué)表現(xiàn)為準(zhǔn)；最后，細(xì)菌學(xué)結(jié)果只是確定真菌種屬以及藥敏結(jié)果。否則，只能說明有真菌定植清楚地看待臨床感染問題1、患者是否存在感染？預(yù)防用藥還是治療用藥？2、局部感染還是全身性感染？窄譜藥還是選擇廣譜藥？療程預(yù)計多長？3、社區(qū)內(nèi)獲得性感染還是院內(nèi)感染？4、血培養(yǎng)陽性時，病原菌的來源在哪？原發(fā)病灶在哪？濫用廣譜抗生素的惡果掩蓋原發(fā)病灶，掩蓋原發(fā)病原菌患者正常菌群遭到消滅性打擊，抑制了患者機(jī)體抵抗力，高耐藥的條件致病菌、真菌