腎臟纖維化的檢測(cè)

新纖維化為了更好的配合臨床、服務(wù)患者，檢驗(yàn)科對(duì)腎臟纖維化的檢測(cè)進(jìn)行了重新調(diào)整，新的項(xiàng)目如下。腎小管三項(xiàng)，包括尿B2-MG、尿NAG、尿GGT/尿Cr,早上棄去晨尿，喝500ml水，60min后留尿，盡快送檢。收費(fèi)45元，當(dāng)日出結(jié)果。一、半胱氨酸蛋白酶抑制劑C半胱氨酸蛋白酶抑制劑C(CysstatinC，CysC)又稱胱抑素C，是一種低分子非糖基堿性蛋白。作為檢測(cè)腎功能的一種新的內(nèi)源性標(biāo)志物，近年受到臨床上的重視。它與目前臨床上常用的反映腎小球?yàn)V過功能的指標(biāo)，如菊粉清除率，同位素標(biāo)記物清除率，內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)，血尿素氮(BUN)和血清肌酐(CR)等相比，具有獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)，穩(wěn)定、可靠、方便。2004年美國(guó)FDA批準(zhǔn)將它作為檢測(cè)腎功能的指標(biāo)之一。CysC作為一種測(cè)定腎小球?yàn)V過功能的理想的內(nèi)源性標(biāo)志物，有其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)：人體內(nèi)所有有核細(xì)胞均可持續(xù)合成，并分泌至細(xì)胞外液，如血液、腦脊液、精液中。這是因?yàn)榫幋aCysC的基因?qū)佟肮芗一颉?，此基因能在幾乎所有的有核?xì)胞中持續(xù)、恒定的轉(zhuǎn)錄與表達(dá)，無組織特異性，故產(chǎn)生穩(wěn)定。CysC分子量小、帶正電荷，能夠自由通過腎小球?yàn)V過膜，在近曲小管幾乎被完全重吸收，重吸收后被完全分解代謝，不再重新回到血液循環(huán)。特別是腎臟是清除循環(huán)中CysC的唯一器官，并且腎小管也不分泌CysC，因而血清CysC濃度主要由腎小球的濾過功能決定，并且不受性別、年齡、炎癥反應(yīng)、腫瘤、肌肉活動(dòng)、肌肉量、飲食攝人等因素的影響。因此是反映GFR比較理想的指標(biāo)之一CysC靈敏度高，與腎小球?yàn)V過功能相關(guān)性良好。許多臨床觀察證實(shí)，當(dāng)腎功能輕度受損，CR變化不明顯時(shí)，血清CysC已增高。Laterza等詳細(xì)總結(jié)24項(xiàng)對(duì)比觀察結(jié)果，15項(xiàng)研究證明檢測(cè)腎小球?yàn)V過損傷，CysC優(yōu)于CR和Ccr。CystatinC的臨床應(yīng)用：CysC是腎小球?yàn)V過率變化的敏感指標(biāo)：CysC是應(yīng)用前景較好的內(nèi)源性測(cè)定GFR物質(zhì)，大量研究證明CysC與GFR的線性關(guān)系優(yōu)于所有其他內(nèi)源性的小分子蛋白質(zhì)。特別是對(duì)早期或腎功能輕度損害的腎臟疾病，CysC診斷腎小球?yàn)V過功能的的變化，其特異性和敏感度均顯著優(yōu)于肌酐。腎移植時(shí)CysC的改變：對(duì)于腎移植病人，移植后的腎臟可能會(huì)因?yàn)榧毙耘懦夥磻?yīng)而損傷，甚至導(dǎo)致移植失敗。因此敏感而準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)到GFR的變化，及早的診斷與治療是非常重要的。CysC作為一種理想的腎小球?yàn)V過率檢驗(yàn)的內(nèi)源性標(biāo)志物，在腎移植后腎功能監(jiān)測(cè)中的作用倍受關(guān)注。急性腎功能損傷的診斷：目前，急性腎功能損傷(AKI)的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)是沿用了近百年的肌酐，其診斷的靈敏度不理想。最近的研究表明，CysC較肌酐可以早1.5天檢測(cè)到AKI腎功能的改變，成為急性腎功能損傷的一項(xiàng)重要早期指標(biāo)。腎臟纖維化的診斷：半胱氨酸蛋白酶是細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)的降解酶之一，CysC通過抑制半胱氨酸蛋白酶的活性來抑制ECM的降解，從而參于了腎臟纖維化，成為診斷腎臟纖維化、判斷纖維化程度的一個(gè)重要指標(biāo)。在監(jiān)測(cè)兒童腎功能中的優(yōu)勢(shì)血清肌酐的的濃度受肌肉容量的影響，很難準(zhǔn)確反映兒童腎功的善。血清CysC的濃度不受性別和肌肉容量的影響，也不受大多數(shù)藥物和炎癥、運(yùn)動(dòng)的影響，兒童在一歲后就達(dá)到成人水平，在監(jiān)測(cè)兒童腎功能中有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。CysC濃度的穩(wěn)定，是它作為GFR內(nèi)源性標(biāo)志物的基礎(chǔ)和優(yōu)勢(shì)，但在極少數(shù)情況下它也會(huì)受到一些因素的干擾：大劑量糖皮質(zhì)激素可使CysC產(chǎn)生增加，但中、小劑量激素?zé)o此作用。甲狀腺功能對(duì)CysC濃度有一定影響。其他可能的影響因素還包括：免疫抑制劑誘導(dǎo)的代謝改變，腎小管間質(zhì)損傷可引起還未代謝的CysC回漏至血循環(huán)，以及CysC抗體結(jié)合蛋白增多影響濾過等，但這些影響因素，都還需要進(jìn)一步研究證實(shí)。 八，、…,二、 82-微球蛋白腎小球的主要功能是濾過功能，腎小球纖維化時(shí)，腎小球的濾過功能下降，所以反應(yīng)腎小球?yàn)V過功能的敏感指標(biāo)血清B-MG、血清CysC等從另一個(gè)方面反應(yīng)了腎小球的纖維化。B-微球蛋白(B-MG)是相對(duì)分子質(zhì)量為11800的單鏈多膚，位于所有有核細(xì)胞的細(xì)胞膜上，優(yōu)其是富含于淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞的表面，是人白細(xì)胞抗原(HLA)的輕鏈蛋白部分，廣泛存在于血漿、尿液、腦脊液、唾液以及初乳中。正常人B-微球蛋白的合成率及從細(xì)胞膜上的釋放量相當(dāng)恒定。B-微球蛋白可以從腎小球自由濾過，299.9%在近端腎小管被重吸收并完全分解，不重新回吸收入血液，因而健康人尿液中、血清中其濃度甚微，且相對(duì)穩(wěn)定。正常人血液循環(huán)中的B-微球蛋白濃度主要受腎功能的影響；升高可反映腎小球?yàn)V過功能受損， 2 一、. 一一是測(cè)定腎小球?yàn)V過功能減退較敏感的指標(biāo)。腫瘤細(xì)胞可產(chǎn)生大量的B-微球蛋白。感染(如如人巨細(xì)胞病毒、EB病毒、乙肝、丙肝病毒及HIV感染時(shí))，自身免疫性疾病時(shí)亦可升高。腎移植成功，血B-微球蛋白下降，一旦升高，提示排斥反應(yīng)。尿液中的B2-微球蛋白排出量取決于腎小管的重吸收能力和血中的B-微球蛋白的濃度。在腎小球?yàn)V過負(fù)荷正常的情況，尿B-微球蛋白可反映近端腎小管上皮細(xì)胞降解重吸收功能。在pHW5時(shí)，因尿中酸性蛋白酶的作用而迅速分解，24小時(shí)下降80%，這一過程在膀胱內(nèi)就已進(jìn)行，因此通地在排出的尿中加入堿性試劑來避免其分解的方法并不能達(dá)到預(yù)期目的。《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》建議的方法是：棄去晨尿，喝500ml水，60min后留尿。三、 超敏C反應(yīng)蛋白C反應(yīng)蛋白(CRP)CRP是肝臟在炎癥刺激時(shí)產(chǎn)生的多種細(xì)胞因子作用下生成的急性時(shí)相蛋白，因其可與肺炎鏈球菌的細(xì)胞壁C-多糖結(jié)合而被命名。是目前最有價(jià)值、最敏感的炎癥指標(biāo)之一，它的升高可以提示許多炎癥事件的發(fā)生，被廣泛應(yīng)用于感染性疾病的診斷及監(jiān)測(cè)。隨著檢測(cè)技術(shù)的進(jìn)步，采用超敏感方法檢測(cè)到的CRP，被稱為“超敏CRP(hsCRP)，是微炎癥狀態(tài)時(shí)的一項(xiàng)客觀敏感的指標(biāo)，也是機(jī)體存在細(xì)胞因子激活的標(biāo)志物。近年研究證明，腎臟患者由于各種原因普遍存在慢性炎癥反應(yīng)，這種慢性炎癥僅僅表現(xiàn)為患者炎癥因子及CRP等在正常范圍內(nèi)的輕度升高，雖然不會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯的炎癥反應(yīng)臨床癥狀，但卻是直接影響腎病進(jìn)展及預(yù)后的重要原因，近年國(guó)外有學(xué)者稱這種持續(xù)的輕微的炎癥狀態(tài)稱為“慢性輕微性炎癥狀態(tài)”。簡(jiǎn)稱“微炎癥狀態(tài)”。微炎癥狀態(tài)時(shí)，機(jī)體CRP增高，但是不超過10?15mg/L，這是判斷微炎癥反應(yīng)狀態(tài)的標(biāo)志。CRP的升高反映了介導(dǎo)炎癥的細(xì)胞因子的存在，它們能直接或間接引起血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂又可能通過復(fù)雜的細(xì)胞因子等途徑導(dǎo)致炎癥活動(dòng)，從而引起炎癥活動(dòng)和內(nèi)皮功能紊亂的惡性循環(huán)，血管內(nèi)皮細(xì)胞抗凝功能下降導(dǎo)致血管硬化和血栓形成。CRP也能直接誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生血漿纖溶酶原抑制物(PAI-1mRNA和PAI-1蛋白的表達(dá)，并使其活性增加。慢性炎癥反應(yīng)還可以通過造成腎血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和系膜細(xì)胞的損害等多種途徑使腎臟損傷：①炎癥反應(yīng)可引發(fā)機(jī)體的氧化應(yīng)激，使低密度脂蛋白(LDL)氧化為氧化型低密度脂蛋白(OX—LDL)，OX—LDL可直接損傷腎小球內(nèi)皮細(xì)胞，②炎癥反應(yīng)可以促進(jìn)糖化及脂化終末產(chǎn)物修飾血管蛋白，引起血管壁增厚、彈性下降，促進(jìn)動(dòng)脈硬化發(fā)生發(fā)展。③炎癥源性細(xì)胞

因子可刺激血管內(nèi)皮因子釋放，使腎小球系膜細(xì)胞增生、腎小球內(nèi)皮細(xì)胞通透性增加。④通過合成粘附因子及化學(xué)趨化物，促進(jìn)白細(xì)胞合成并釋放超氧化物和蛋白水解酶，引起組織損傷。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，炎癥在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展過程中起重要作用，所以c反應(yīng)蛋白這個(gè)極其靈敏的炎癥標(biāo)志物，在各種類型心血管疾病中得到了廣泛的應(yīng)用。國(guó)外心臟病專家的最新研究結(jié)果表明，C反應(yīng)蛋白水平可預(yù)測(cè)將來1-6年或更長(zhǎng)的時(shí)間心肌梗塞及中風(fēng)的危險(xiǎn)性。基礎(chǔ)C反應(yīng)蛋白含量＞2.1mg/L的人，比較C反應(yīng)蛋白含量＜1mg/L者，將來發(fā)生心肌梗塞的危險(xiǎn)性為后者的2.9倍；發(fā)生缺血性中風(fēng)的危險(xiǎn)性為后者的1.9倍;發(fā)生外周動(dòng)脈血管性疾病的危險(xiǎn)性為后者的4.1倍。對(duì)于懷疑有感染等團(tuán)P可能明顯升高的病人，宜作常規(guī)￡RP。四、尿N-乙酰B-D氨基葡萄糖苷酶尿N-乙酰B-D氨基葡萄糖苷酶（NAG）分子量140KD，廣泛分布于機(jī)體各組織細(xì)胞內(nèi)。血液中的NAG不能通過腎小球?yàn)V過，尿中的來自腎臟，不受血中NAG濃度的影響。NAG在腎臟內(nèi)主要位于腎小管上皮細(xì)胞溶酶體內(nèi)，尤以近曲小管上皮細(xì)胞內(nèi)含量最為豐富。溶酶休是各種攻擊因子（如生物毒素、化學(xué)毒素、自由基、免疫活化因子等）容易侵犯的靶位，受到攻擊時(shí)會(huì)迅速誘導(dǎo)NAG的釋放，使尿中NAG活性增高。固各種原因引起的活動(dòng)性腎小管損傷時(shí)，尿NAG活性是一個(gè)靈敏的指標(biāo)，主要用于：尿物引起的TIN時(shí)，尿中的NAG變化遠(yuǎn)早于其它指標(biāo)。糖尿病腎損傷，早期即可有腎小管損傷，NAG的升高甚至可以早于mAlb，固現(xiàn)在提倡聯(lián)合尿mAlb、NAG和B2-微球蛋白或a1-微球蛋白以提高腎并發(fā)癥的早期檢出。有助于上下尿路感染的定位診斷，尿路感染引起TIN時(shí)，NAG升高。高血壓腎病、妊娠誘發(fā)高血壓腎病的早期監(jiān)測(cè)（合尿mAlb、NAG和B2-微球蛋白或a1-微球蛋）重金屬腎毒性監(jiān)測(cè)早期發(fā)現(xiàn)腎小、管損害的有效手段。-一五、尿￥谷氨酰轉(zhuǎn)移酶腎移植排異的早期診斷。重金屬腎毒性監(jiān)測(cè)早期發(fā)現(xiàn)腎小、管損害的有效手段。-一五、尿￥谷氨酰轉(zhuǎn)移酶6.尿Y谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（尿GGT）活性增高常見于急性腎炎、腎病綜合癥、急性腎缺血及急性腎功能衰竭，在腎移植急性排異反應(yīng)早期也可增高。當(dāng)腎臟，特別是腎小管局部有炎癥，并累及近曲小管時(shí)，尿GGT?？稍龈?，如果腎小管的炎癥損害時(shí)由于自身免疫反應(yīng)所引起的，尿GGT的增高尤為顯著；相反，但腎臟僅有解剖結(jié)構(gòu)上的異常或生損害，而并無炎癥反應(yīng)，如多囊腎、糖尿病腎病、鎮(zhèn)痛劑性腎病、髓質(zhì)毒綿腎等，尿GGT并不增高，大多數(shù)腎小球腎炎患者尿GGT均增高。特別時(shí)GGT/Ccr的比值增高更明顯，并發(fā)現(xiàn)尿GGT增高的程度與腎炎的活動(dòng)程度直接相關(guān)。當(dāng)患者經(jīng)用皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療腎炎得以緩解時(shí)，尿GGT大多可恢復(fù)正常。系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者用尿GGT的測(cè)定判斷是否有無腎臟累及的指征。尿GGT活性正常多提示無腎臟累及；狼瘡性腎炎患者中則70%以上尿GGT活性顯著增高。尿GGT的測(cè)定和其他尿酶一樣，可作為重金屬和藥物腎毒性的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，臨床上某些重金屬可能引起中毒性損害，尿GGT活性顯著增高。使用慶大霉素、妥布霉素等氨基糖苷類抗生素發(fā)生腎毒性反應(yīng)時(shí)，尿GGT活性也顯著增高。注射造影劑可使尿GGT的排出暫時(shí)性增高。尿GGT為腎移植排異反應(yīng)較為敏感的尿酶。腎移植后，隨著腎功能的恢復(fù)，尿GGT的排出亦顯著增高，1周左右尿GGT恢復(fù)至正常水平。如果出現(xiàn)排異反應(yīng)，尿GGT將再一次增高，據(jù)統(tǒng)計(jì)，腎移植排異反應(yīng)時(shí)，約50%患者尿GGT的增高和臨床癥狀幾乎同時(shí)出現(xiàn)，約35%患者尿GGT活性增高在臨床癥狀出現(xiàn)之前，最早可在臨床癥狀出現(xiàn)之前24h，尿GGT即已增高，約15%的患者在臨床癥狀出現(xiàn)之后才有尿GGT增高，少數(shù)患者在排異癥狀出現(xiàn)后數(shù)日尿GGT才增高。尿GGT活性降低常見于腎實(shí)質(zhì)惡性腫瘤，慢性腎臟疾病時(shí)，尿GGT活性降低程度與腎實(shí)質(zhì)損害程度成比例。、 .六、HA、LN、PCI和C-lV透明質(zhì)酸(HA)、層粘連蛋白(LN)、III型前膠原(PCIII)和*型膠原(C-lV)均是細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)的主要組成成分，ECM的大量合成與積聚是導(dǎo)致腎臟纖維化的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。通過對(duì)HA、LN、PCIII和C-lV的檢測(cè)，可以了解腎臟纖維化的情況。HA為一大分子葡萄胺多糖，是構(gòu)成腎基質(zhì)的主要成分之一。正常體內(nèi)HA由間質(zhì)細(xì)胞組成，大多數(shù)由肝內(nèi)皮細(xì)胞提取并將其分解，只有少量小分子的HA經(jīng)腎小球恒定濾過。除肝組織損害，(尤其在肝纖維化時(shí))血清HA升高，在腎病、惡性腫瘤患者血清HA水平也升高，在慢性腎病及氮質(zhì)血癥、尿毒癥時(shí)HA均有明顯升高，導(dǎo)致血清HA升高的可能因素有：炎癥介質(zhì)及積聚在血中的代謝產(chǎn)物刺激間質(zhì)細(xì)胞大量合成；②腎臟排除HA小分子部分減少；⑧終末期腎病時(shí).有毒物質(zhì)的積聚引起肝內(nèi)皮細(xì)胞的損害促進(jìn)HA合成。PCIII是III型膠原的前體。PCIII是一種纖維膠原。在間質(zhì)中大量分布，間質(zhì)膠原大量增生，導(dǎo)致腎結(jié)構(gòu)的改變，引起腎小球硬化、間質(zhì)纖維化，并隨腎功能的惡化而遞增。PCI是反映糖尿病腎病進(jìn)展程度的一個(gè)理想標(biāo)志物，對(duì)判斷腎間質(zhì)纖維化有一定作用。C-lV又稱基底膜膠原，是基底膜網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的主要成分，主要在肝臟與腎小球系膜細(xì)胞合成和代謝。在細(xì)胞內(nèi)合成后直接以前膠原形式參于細(xì)胞外基質(zhì)的構(gòu)成，在腎臟基底膜中對(duì)毛細(xì)血管壁起支撐作用，并為基膜內(nèi)其他成分提供支架。C-lV是基底膜特有的膠原，占腎小球基底膜干重的50%，當(dāng)C-lV分泌過多或多肽鏈結(jié)構(gòu)異常時(shí)，便會(huì)影響腎小球基底膜的分子結(jié)構(gòu)，從而導(dǎo)致腎小球?yàn)V過功能異?！鉉-lV在腎小球硬化的早期即出現(xiàn)合成增加、降解減少，中期增加最明顯，但致硬化后期，腎小球硬化增多，固有細(xì)胞減少，小管間質(zhì)發(fā)生纖維化，致血中C-lV的含量開始下降。隨后隨著腎小球硬化的加重，逐漸被其他膠原取代。LN為一非膠原糖蛋白，是構(gòu)成基底膜的主要成分.并參與機(jī)體的炎癥反應(yīng)、免疫反應(yīng)及腫瘤轉(zhuǎn)移等多種生理、病理過程。在腎臟主要分布于腎小球基底膜疏松層的內(nèi)側(cè)，引起細(xì)胞粘附并影響基底膜的電荷選擇性。