頸部疾病的外科治療2

頸部疾病的外科治療付華瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院普通外科頸部腫塊頸部腫塊臨床上常見，一般分為甲狀腺腫塊，和非甲狀腺腫塊。頸部腫塊臨床上作出診斷容易，但重要的是要明確腫塊的性質。因此頸部腫塊的鑒別診斷具有相當重要的臨床意義。80法則80%的非甲狀腺腫塊是新生物，80%頸部新生物是惡性的，80%頸部惡性腫塊是轉移性的，80%頸部轉移性腫塊的原發(fā)灶來自鎖骨上。一.頸部腫塊的鑒別診斷及外科處理(一)頸部腫塊的病理分類1.腫瘤性是頸部腫塊的最常見原因，約占80%．其中良性腫瘤占20%左右，如頸動脈體瘤、神經鞘膜瘤．惡性腫瘤占80%,其中80%為頸部淋巴結轉移癌，其原發(fā)灶大部分在頭頸部器官，如鼻咽部、口腔、甲狀腺，小部分來源于鎖骨下臟器，如肺、縱膈、乳房、消化道。原發(fā)性頸部惡性腫瘤僅占20%，其中以惡性淋巴瘤最為多見，其次是涎腺癌。2.先天性畸形約占頸部腫塊的10%,常見的有：甲狀腺舌管囊腫、囊狀水瘤。3.炎癥約占5%,如急、慢性淋巴結炎，淋巴結結核，頸部軟組織化膿性感染。(二)診斷方法頸部腫塊正確的診斷要根據(jù)腫塊的部位，結合病史、臨床檢查和某些特殊檢查進行綜合分析。1.病史特別要注意發(fā)病年齡，腫塊最初發(fā)生部位，發(fā)展速度和全身癥狀。先天性畸形多發(fā)于10歲以下的兒童，淋巴結核好發(fā)于青少年，惡性腫瘤多發(fā)于老年。病程短，發(fā)展快，伴紅腫熱痛者多為炎性包塊．病史較長（數(shù)周、數(shù)月），發(fā)展較快者多為惡性腫瘤．病史長達數(shù)年，數(shù)十年多為良性腫瘤或先天性畸形。2.腫塊部位頸部不同區(qū)域因含有不同的組織結構，發(fā)生的腫塊也各有特性。(1)頸前正中區(qū)頦下皮樣囊腫、甲狀腺舌管囊腫、各種甲狀腺腫塊。(2)頸側區(qū)1)胸鎖乳突肌區(qū)淋巴結結核、轉移癌、頸動脈體瘤．2)頸后三角區(qū)囊狀水瘤、惡性淋巴瘤、轉移癌．3)腮腺區(qū)腮腺腫瘤或炎癥3.體格檢查(1)腫塊檢查注意腫塊的部位、大小、形態(tài)、數(shù)目、硬度、表面光滑度、活動度，有無壓痛、博動、震顫。(2)頭頸部其它器官的檢查頸部腫塊懷疑為惡性腫瘤時應仔細檢查甲狀腺、口腔、鼻咽部、上頜、喉等部位。(3)全身檢查發(fā)現(xiàn)頸部有多個淋巴結腫大時應檢查全身淺表淋巴結和肝、脾。發(fā)現(xiàn)鎖骨上淋巴結腫大時，應考慮原發(fā)病灶來源于乳腺、食道、肺、胃腸、胰腺等處的轉移，需作相應的檢查。(4)特殊檢查根據(jù)具體情況可選用胸部線Ｘ片、核素掃描、Ｂ型超聲、胃腸造影、內鏡檢查等。(5)病理檢查對診斷不明，不能除外惡性腫瘤的病人應及時作針吸細胞學或切除活檢。有助于明確診斷或提供原發(fā)癌線索。(三)治療1)已查明原發(fā)部位的轉移癌，按相應原發(fā)癌處理原則進行治療。2)原發(fā)癌灶不明的轉移癌處理原則頸內靜脈上區(qū)的低分化鱗狀細胞轉移癌，應按鼻咽癌進行根治性放射治療。頸內靜脈中、下區(qū)低分化的鱗狀細胞轉移癌，應考慮包括舌根或梨狀窩在內的根治性放射治療。孤立的高分化鱗狀細胞轉移癌，應行頸清掃術，并配以放射治療。頸內靜脈周圍轉移性腺癌行頸清掃術，并配以化學治療。鎖骨上淋巴結轉移癌，常可根據(jù)其類型，適當采用化學治療或放射治療。原發(fā)灶不明患者，在相應治療后，應每1～3個月進行復查。3）惡性淋巴瘤是最常見的原發(fā)性頸部惡性腫瘤．原發(fā)于淋巴結或淋巴組織，主要侵犯淋巴結，特別是淺表淋巴結，也可侵犯腹腔、縱膈淋巴結，甚致淋巴結以外的淋巴結組織如胃、腸等。好發(fā)于青壯年男性，頸部單側或雙側出現(xiàn)多個腫大淋巴結，早期散在，質韌，無壓痛，生長迅速。后期腫大淋巴結可相互粘連，融合成團。除頸部淋巴結腫大外，腋窩，腹股溝淋巴結以及肝、脾均可腫大。可伴有不規(guī)則發(fā)熱、消瘦、貧血等全身癥狀。診斷主要依靠淋巴結的切除活檢。

治療對于局限活動的病變可一期手術切除；如病變范圍廣且侵犯較深者，可先行放射治療，腫瘤縮小后再手術切除；對病變范圍廣，無法手術切除或放射治療的病例，可先行化學治療，以后再根據(jù)情況考慮手術或放療。二甲狀腺結節(jié)的鑒別診斷及外科處理甲狀腺結節(jié)是指甲狀腺內的腫塊，其大小、位置、質地、功能及臨床意義各有不同；可同時伴有甲狀腺腫大。可為單發(fā)或多發(fā)。(一)病因1.甲狀腺腺瘤2.結節(jié)性甲狀腺腫3.甲狀腺囊腫4.甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎、慢性纖維性甲狀腺炎。5.甲狀腺癌乳頭狀癌、濾泡狀癌、未分化癌、髓樣癌6.甲狀腺淋巴瘤7.轉移性甲狀腺癌8.其它甲狀腺畸胎瘤(二)診斷1.病史詳細的病史對診斷甲狀腺結節(jié)起著重要作用．除詢問有無疼痛(炎癥或結節(jié)內出血)，或有無甲狀腺功能亢進(毒性甲狀腺腺瘤或濾泡狀癌)外，應注意詢問甲狀腺結節(jié)癌變的易患因素．兒童或青少年甲狀腺結節(jié)惡性的可能性達50%，而在成人則為10%～20%，男性比女性更易發(fā)生癌變．以往有頸部放射治療史者，尤其在兒童期，以后發(fā)生甲狀腺腫瘤的機會較大。約20%甲狀腺髓樣癌有家族史。新近發(fā)生的甲狀腺結節(jié)，數(shù)月內進行性腫大者，應考慮惡性的可能。有局部壓迫癥狀如吞咽困難、聲音嘶啞等提示甲狀腺結節(jié)為惡性可能性大。2.體檢注意結節(jié)的大小與質地，單結節(jié)或多結節(jié)，有無壓痛，能否推動，是否隨吞咽上下活動或與伸舌有關，與周圍組織有無粘連，局部淋巴結是否腫大等。3.血液檢查甲狀腺結節(jié)患者均應進行甲狀腺功能檢查，包括T4、T3、游離T3、游離T4、促甲狀腺激素(TSH)等。甲狀腺微粒體抗體及甲狀腺球蛋白抗體測定有助于診斷慢性淋巴細胞性甲狀腺炎。尤其是伴有甲狀腺功能減退者。甲狀腺結節(jié)伴發(fā)甲狀腺功能亢進者，絕大多數(shù)是由高功功能甲狀腺腺瘤引起，但要注意毒性甲狀腺腫可伴有甲狀腺癌性結節(jié)。疑為甲狀腺髓樣癌，應作血清降鈣素測定（約75%患者血清降鈣素升高）。4.B超檢查可彌補放射性核素掃描檢查的不足。能測定甲狀腺結節(jié)大小及數(shù)目、區(qū)分甲狀腺結節(jié)為實性、囊性腫塊或混合性，檢查為囊腫者，惡性腫瘤的可能性較低。近來采用高分辨率的B超檢查能探查出小至1mm的微結節(jié)。B超對甲狀腺結節(jié)的正確定位、指導針吸細胞學、篩選甲狀腺癌的高?；颊摺⒓傲私鈴桶l(fā)或殘余甲狀腺癌組織有較大價值。5.放射性核素掃描能客觀記錄甲狀腺結節(jié)的部位、數(shù)目和功能狀態(tài)。常用的放射性核素是131I或99mTc。正常甲狀腺掃描放射性分布均勻。病變部位攝碘功能高于周圍正常甲狀腺組織者，為熱結節(jié)，常為自主性高功能甲狀腺結節(jié)，極少癌變。結節(jié)與周圍腺體組織的攝碘功能相似者，為溫結節(jié)，通常為甲狀腺腺瘤。但也偶見于甲狀腺癌。結節(jié)攝碘功能低于周圍組織或無攝碘功能者，為涼結節(jié)或冷結節(jié)，多見于甲狀腺癌，但也可為甲狀腺腺瘤或伴有囊樣變、鈣化、出血等。但應注意小于1cm的癌腫，可埋藏在正常甲狀腺組織中而不易被識別，少數(shù)不攝取碘的甲狀腺癌可與正常甲狀腺組織重疊表現(xiàn)為溫結節(jié)。

6.針吸細胞學甲狀腺針吸細胞學對鑒別甲狀腺良惡性結節(jié)很有幫助。由針吸細胞學獲取的甲狀腺組織與手術切除的結節(jié)細胞學發(fā)現(xiàn)基本是一致的。但存在假陰性可能。(三)鑒別1.甲狀腺腺瘤最常見。好發(fā)30歲以上的女性。多為單個，大小不一，呈圓形或橢圓形，質地較正常甲狀腺組織略硬，無粘連及壓痛。甲狀腺掃描多數(shù)為熱結節(jié)，少數(shù)為涼結節(jié)。甲狀腺腺瘤可長期維持原狀．有時腺瘤內可出血壞死、鈣化或囊性變等，偶可發(fā)生癌變。有時腺瘤可轉化為毒性甲狀腺腺瘤，表現(xiàn)出甲狀腺功能亢進癥狀。2.結節(jié)性甲狀腺腫女性發(fā)病率高于男性，病程較長，早期甲狀腺輕度腫大，質地軟，常無自覺癥狀，隨著腺體的增大，逐漸出現(xiàn)結節(jié)。嚴重時可產生壓迫癥狀。但患者甲狀腺功能正常。當結節(jié)內出血時可伴有疼痛。捫診為囊性腫塊。結節(jié)性甲狀腺腫可發(fā)展為毒性結節(jié)性甲狀腺腫，出現(xiàn)甲狀腺功能亢進。結節(jié)性甲狀腺腫也可發(fā)生癌變．若某個結節(jié)迅速增大，質地變硬或附近淋巴結腫大提示甲狀腺癌可能，必要時作活檢。3.甲狀腺囊腫占甲狀腺結節(jié)15%～20%，囊腫含有清亮液體或血液，與周圍甲狀腺組織分界清楚。巨大囊腫可產生壓迫癥狀。無甲狀腺功能改變。甲狀腺掃描為冷結節(jié)，超聲為囊性占位。但需注意少數(shù)甲狀腺囊腫為囊腺癌。4.甲狀腺炎1)亞急性甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎出現(xiàn)結節(jié)的發(fā)生率約占10%左右．結節(jié)大小不一，可單個或多個，質地較硬。常伴有亞急性甲狀腺炎的典型表現(xiàn)。起病急，有發(fā)熱，及甲狀腺部位疼痛或壓痛。甲狀腺攝碘率顯著降低，對糖皮質激素治療效果顯著。2)慢性淋巴細胞性甲狀腺炎一般為彌漫性甲狀腺腫大，無結節(jié)，但有時甲狀腺腫大不對稱，表面呈分葉狀，質硬，無壓痛．血清甲狀腺球蛋白抗體與微粒體抗體常明顯增高，甲狀腺掃描示攝碘不均勻。須與甲狀腺癌鑒別，必要時作甲狀腺活檢。5甲狀腺癌早期常無癥狀，為偶然發(fā)現(xiàn)頸前有一腫塊。見后。6轉移性甲狀腺癌表現(xiàn)為甲狀腺結節(jié)，其中最常見的為腎癌，其次有肺癌，惡性黑色素瘤，除甲狀腺結節(jié)外，尚有相應全身癥狀。常須病檢明確。7甲狀腺惡性淋巴瘤占甲狀腺惡性腫瘤1%以下，多見于中老年女性，常伴有慢性淋巴細胞性甲狀腺炎。結節(jié)邊界不清，質地硬，生長迅速，多數(shù)為甲狀腺雙葉受累，并有淋巴結轉移，可出現(xiàn)壓迫癥狀，常須病理檢查確診。(四)治療原則多以手術為主要治療措施(1)必須手術的情況甲狀腺乳頭狀癌，濾泡狀癌，髓樣癌及甲狀腺惡性淋巴瘤。(2)原則上應手術，但病人拒絕可考慮非手術的情況實性濾泡腺瘤；高功能腺瘤。(3)非手術治療適應證除上述2項以外的直徑在2cm以內的實性濾泡腺瘤；腺瘤樣甲狀腺腫，化膿性甲狀腺炎。(4)不應手術治療的疾病單純的甲狀腺囊腫；亞急性甲狀腺炎和慢性甲狀腺炎。2.甲狀腺囊腫的治療術中證實為單純囊腫，囊壁無增厚者，行囊腫摘除術；如囊壁有局限增厚而無結節(jié)狀突起，可按甲狀腺腺瘤行部分腺葉切除或一側腺葉切除；如囊壁內有結節(jié)狀或乳頭狀突起，應術中冰凍切片，如證實為惡性結節(jié)，按甲狀腺癌的原則手術。3.甲狀腺實性結節(jié)的治療對良性甲狀腺實性結節(jié)，依據(jù)結節(jié)的多少和分布，可行腺葉部分切除，腺葉切除或兩葉次全切除術．由于實性甲狀腺結節(jié)中約10%～20%或更高為癌性病變，術中應行冰凍切片．術式不能采用結節(jié)摘除．若冰凍證實為惡性結節(jié)，按甲狀腺癌治療．4.甲狀腺惡性結節(jié)治療見后三甲狀腺癌

在全身惡性腫瘤中，甲狀腺惡性腫瘤占1%～2%。甲狀腺癌在甲狀腺惡性腫瘤中占95%以上。(一)診斷1分類甲狀腺癌分為以下幾種(1)乳頭狀癌(2)濾泡狀癌(3)髓樣癌(4)未分化癌

2臨床表現(xiàn)乳頭狀癌常有甲狀腺孤立結節(jié)，質硬，邊界不清，隨吞咽動作上下活動度小，不易被推動，病程長者，可出現(xiàn)頸淋巴結腫大。濾泡狀癌與乳頭狀癌類似，但腫塊一般較大，較少淋巴結轉移而較多遠處轉移(轉移至肺、骨、肝等處)，而且有時遠處轉移灶較原發(fā)灶發(fā)現(xiàn)為早。髓樣癌源于甲狀腺濾泡旁的Ｃ細胞，多發(fā)生在甲狀腺葉的上2/3部。表現(xiàn)為單個或多個結節(jié)，質硬，表面不平，邊界不清，活動度小。結節(jié)較大時可壓迫或浸潤氣管導致呼吸困難。侵犯喉返神經可有聲音嘶啞。有頸淋巴結轉移時可捫及腫大淋巴結。髓樣癌癌細胞可分泌多種胺類和多肽類激素，主要是降鈣素，可引起血鈣降低。此外，還有血管活性腸肽，5-羥色胺和組胺等，導致顏面潮紅，腹部絞痛和水樣腹瀉等類癌綜合征。未分化癌好發(fā)于老年，平均年齡60歲左右。未分化癌中80%有甲狀腺病(甲狀腺腫或結節(jié))，15%～20%有乳頭狀或濾泡狀癌病史。癌塊生長迅速，局部浸潤癥狀明顯，常出現(xiàn)聲音嘶啞，呼吸困難，吞咽困難和其它壓迫癥狀。3輔助檢查1)核素甲狀腺癌核素掃描以冷結節(jié)為常見，約占85%。須注意一部分甲狀腺癌因有一定的攝碘能力掃描時會呈涼結節(jié)，再者，腫瘤結節(jié)較小時，或位于甲狀腺深面，會被正常的甲狀腺組織所掩蓋而呈現(xiàn)溫結節(jié)。與診斷甲狀腺原發(fā)腫瘤相比較，核素掃描對甲狀腺癌的術后復發(fā)及其轉移灶的診斷應用更多。甲狀腺癌行甲狀腺全切術后，甲狀腺癌或轉移病灶具有攝碘能力，此時，核素掃描若顯示有攝碘組織，應考慮為腫瘤復發(fā)或遠轉．2).B超可確定體檢觸及的腫塊是實性，囊性或囊實性；發(fā)現(xiàn)甲狀腺內和外體檢未能發(fā)現(xiàn)的小結節(jié)；與其它檢查相結合，進一步明確結節(jié)的性質．如核素掃描為冷結節(jié)，超聲為實性結節(jié)時，惡性腫瘤的可能性增大．并可在超聲引導下作甲狀腺結節(jié)針吸細胞學．甲狀腺癌的超聲特點是腫塊形態(tài)和邊界不規(guī)則，內部回聲不均勻，可見頸側腫大淋巴結聲影．不同類型的甲狀腺癌的超聲影像可有所不同：乳頭狀癌大部分無包膜或包膜不完整，有時見腫瘤內部有大小不一的囊腫，內有乳頭狀突起；濾泡狀癌一般有完整包膜；未分化癌無包膜，常因腫瘤部分出血，壞死而出現(xiàn)液化暗區(qū)，發(fā)生鈣化而顯示強光斑或光團，并伴聲影；髓樣癌多為單發(fā)圓形，界限清楚，無包膜，腫瘤內可見鈣化影．3).病理學檢查甲狀腺腫瘤的病理學檢查常用的方法有：術前腫塊針吸細胞學檢查；術中快速冰凍切片檢查；手術切除標本的石蠟切片檢查，及免疫組化和電鏡檢查．對各種類型的甲狀腺癌若病史及術前的體檢和影像檢查，以及針吸細胞學不能確定時，應行術中的冰凍切片檢查．(二)治療1.乳頭狀癌的治療1).原發(fā)癌的手術治療(1).癌限于一側腺葉行患側腺葉切除并峽部切除，探查氣管，食管溝，氣管前胸骨切跡后，如有腫大淋巴結，須全部切除．(2).癌位于甲狀腺峽葉，將峽葉連同兩側腺葉內側切除，范圍約占側葉的1/3～1/2．(3).對側腺葉受累或有多發(fā)癌灶．根據(jù)受累情況，須做患側腺葉峽葉對側葉部分或大部腺體的一并切除．爭取保留一側甲狀腺上下極及腺體后包膜，以期保留一側甲狀旁腺．(4)癌累及腺外組織爭取連同受累組織一并切除．2).頸部轉移癌的手術治療(1).臨床檢查頸淋巴結陽性，行原發(fā)癌和轉移淋巴結聯(lián)合切除術．如原發(fā)癌已完全切除，可單獨進行頸淋巴結清掃術．爭取采用功能術式．如雙側頸淋巴結轉移，可先做患側，４周后再做對側，少數(shù)情況可考慮一期完成．(2).臨床檢查頸淋巴結陰性，原則上不作頸淋巴結清除術．遇以下情況，可根據(jù)具體情況考慮施行選擇性頸淋巴結清除術．①做甲狀腺腺葉切除時，發(fā)現(xiàn)氣管旁淋巴結腫大，病理證實為轉移；②甲狀腺復發(fā)癌；③術中或術后經病理證實原發(fā)灶已侵出包膜，侵至甲狀腺實質，或侵出甲狀腺腺體．3).內分泌治療分化型甲狀腺癌術后可輔助甲狀腺素治療，其目的在于抑制TSH分泌．干燥甲狀腺粉劑量為每天1～3次，每次40mg口服．或服用L-甲狀腺素0.2～0.3mg/天．4).131碘治療分化型甲狀腺癌遠處轉移可考慮131碘治療．5).放射治療一般術后不做常規(guī)放療．對手術未完全切除的殘存癌，可考慮補加放療．2.濾泡狀癌的治療1).原發(fā)癌的手術治療同乳頭狀癌2).頸部轉移癌的手術治療臨床頸淋巴結陽性時行頸淋巴結清除術(首選功能術式)；頸淋巴結陰性時不做選擇性頸清除術．3).遠處轉移可采用131碘治療.4).術后輔助甲狀腺素治療.3.髓樣癌的治療主要采用手術治療1).原發(fā)癌的手術治療本病較多累及雙側甲狀腺．如臨床表現(xiàn)為單側腫瘤，術中應注意探查對側腺體，若發(fā)現(xiàn)病灶，應行腫瘤合并部分腺體切除．手術原則基本同乳頭狀癌．2).頸淋巴結轉移癌的手術治療按乳頭狀癌處理3).合并多發(fā)內分泌腫瘤的治療原則如合并腎上腺嗜鉻細胞瘤時，應先處理腎上腺腫瘤，待內分泌恢復正常后，再處理甲狀腺癌．4.未分化癌就診時多以廣泛侵犯，手術難以切除徹底．對于少數(shù)較局限的病變，仍可采用廣泛切除包括患側甲狀腺葉，峽葉，頸前肌，氣管食管旁軟組織．區(qū)域淋巴結可疑轉移也可考慮淋巴結清除術，術后補加放療和化療．不能徹底切除的病變合并呼吸困難，應在充分準備下，行氣管切開造口術，然后采用放療和化療．(三)預后甲狀腺乳頭狀癌的預后較其它類型的甲狀腺癌最好．總的術后10年生存率為90%左右．乳頭狀癌的預后與以下因素有關：①病人的年齡和性別，年齡45歲以上的男性預后較差．②腫瘤組織的分級，高分化者預后好，低分化者預后差．③病期的早晚，包括病灶的大小，浸潤及轉移程度．濾泡狀癌的預后較乳頭狀癌差，但較其它為好．10年生存率為30%～60%左右．影響預后的因素有①有無完整包膜；②癌組織分化程度；③是否侵犯癌腫以外的血管；④有無遠處轉移．髓樣癌的惡性程度在分化型和未分化型癌之間，影響預后的重要因素之一是能否早期發(fā)現(xiàn)和徹底切除腫瘤．其它的因素是性別和年齡，男性和超過50歲預后差.未分化癌術后5年生存率在10%左右，10年生存率未見有統(tǒng)計數(shù)字報道．表明預后極差．(四)頸淋巴結清掃術的操作1.傳統(tǒng)性頸淋巴結清除術：主要用于淋巴結轉移癌侵及周圍組織．如頸內靜脈，副神經，胸鎖乳突肌等已受累而無法保留時．切除主要包括副神經，