早產(chǎn)兒的營(yíng)養(yǎng)支持

早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持華信兒科內(nèi)容一、早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)的研究進(jìn)展二、早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)的需求三、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EnteralNutrition，EN）四、腸外營(yíng)養(yǎng)（ParenteralNutrition，PN）（一）、營(yíng)養(yǎng)程序化：定義：在發(fā)育的關(guān)鍵期或敏感期的營(yíng)養(yǎng)狀況將對(duì)機(jī)體或各器官功能產(chǎn)生長(zhǎng)期乃至終生的影響。（1998年英國(guó)的營(yíng)養(yǎng)學(xué)專(zhuān)家Lucas）低出生體重兒：指在胎兒期或嬰兒早期的營(yíng)養(yǎng)狀況和喂養(yǎng)模式將會(huì)影響他們一生的健康。意義：生物學(xué)角度---從整體水平和細(xì)胞水平理解早期營(yíng)養(yǎng)的基本機(jī)制臨床角度---短期的研究不能充分說(shuō)明營(yíng)養(yǎng)對(duì)遠(yuǎn)期健康和生長(zhǎng)發(fā)育的重要影響。三個(gè)階段出生早期的營(yíng)養(yǎng)支持：（出生1～2周）達(dá)到宮內(nèi)相同胎齡的生長(zhǎng)發(fā)育速度腸外營(yíng)養(yǎng)+早期腸內(nèi)微量喂養(yǎng)。快速增長(zhǎng)階段的營(yíng)養(yǎng)支持：（生后7～14天至出院）縮短腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間；盡早達(dá)到全胃腸道營(yíng)養(yǎng)出院后營(yíng)養(yǎng)支持：（嬰兒期）完成追趕生長(zhǎng)（二）、早期營(yíng)養(yǎng)：早期定義：指從胎兒期一直到出生后一年早期營(yíng)養(yǎng)對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育的影響早期營(yíng)養(yǎng)與疾病的關(guān)系胎兒期：出生體重反映了胎兒的營(yíng)養(yǎng)狀況孕期低體重可以使胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩的危險(xiǎn)增加5倍。維生素A、葉酸、鋅、碘、鐵缺乏引起IUGR，增加能量和蛋白質(zhì)不能降低IUGR的發(fā)病率。低出生體重兒比早產(chǎn)低體重更容易影響發(fā)育，影響身高、體重和認(rèn)知行為等。研究顯示：出生體重小于2500g，1/3SGA，2/3早產(chǎn)AGA，在6和12月齡時(shí)，嬰兒身高低于2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。6月12月SGA組33%35%；AGA組7%12%新生兒期：母乳和早產(chǎn)配方奶是早產(chǎn)兒喂養(yǎng)的最佳選擇。早產(chǎn)配方奶喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒在新生兒期生長(zhǎng)的速度最快，在9或18月體重也略有優(yōu)勢(shì)，到7-8歲時(shí)無(wú)差異。在7-8歲時(shí)，早產(chǎn)配方奶喂養(yǎng)者的IQ值高于足月配方奶者，而且智力低下和腦癱的發(fā)生率低。肥胖：早期營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩和不良都會(huì)增加肥胖的危險(xiǎn)。母乳喂養(yǎng)減少肥胖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，哈佛大學(xué)：1500兒童，配方奶較母乳喂養(yǎng)半年以上者，青春期體重過(guò)重的高出20%。加拿大：1172兒童，配方奶較母乳喂養(yǎng)者肥胖的發(fā)生增加4倍。糖尿?。毫餍胁W(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)出生體重小于2500克，成年后X綜合癥（糖尿病、高血壓、高血脂、冠心?。┑陌l(fā)病率高出數(shù)倍。一歲時(shí)體重小于8.2kg的男孩與體重大于12.3kg的比較,前者發(fā)生糖耐量異常和胰島素抵抗綜合癥的可能性是后者的2倍。心血管疾?。焊哐獕旱娘L(fēng)險(xiǎn)大動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：母孕期低蛋白飲食較正常蛋白飲食子代出生體重低和收縮壓高。上海，13467婦女調(diào)查，低出生體重青春期體重增長(zhǎng)快者比正常體重患高血壓的風(fēng)險(xiǎn)高4倍。（一）、熱能的需要量（kcal/kg·d）早產(chǎn)兒0～6個(gè)月6～12個(gè)月基礎(chǔ)代謝555555活動(dòng)151720食物特殊動(dòng)力877排泄121113生長(zhǎng)40～8520～405～15總計(jì)130～175110～130100～110維持體重：50～60kcal/kg·d要獲得體重增長(zhǎng)：足月兒100～120kcal/kg·d；早產(chǎn)兒110～140kcal/kg·d熱卡需求高：寒冷、手術(shù)、感染等應(yīng)激狀態(tài)熱卡需求相對(duì)低：在中性溫度、胃腸外營(yíng)養(yǎng)（二）、熱能的來(lái)源蛋白質(zhì)10～15%（2.5～4g/kg·d）脂肪30～40%（4～6g/kg·d）碳水化合物40～50%（11～15g/kg·d）（三）、營(yíng)養(yǎng)支持達(dá)到的最佳目標(biāo)達(dá)到宮內(nèi)生長(zhǎng)速度胎兒和新生兒的體重增長(zhǎng)規(guī)律胎齡（周）體重增長(zhǎng)（g/kg·d）24～2815～20～3217～21 ～3614～1537～407～9在恢復(fù)至出生體重之后：體重增長(zhǎng)20～30g/d（<1500g,15～20g/kg·d)身長(zhǎng)增長(zhǎng)0.8～1.0cm/周頭圍增長(zhǎng)0.5～0.8cm/周足月兒：生理性體重下降5～8%，10天內(nèi)恢復(fù)正常出生體重，每日平均20g的速度生長(zhǎng)。早產(chǎn)兒：生理性體重下降10～15%，2～3周天恢復(fù)正常出生體重。（四）、早產(chǎn)兒消化功能特點(diǎn)1、胃腸道運(yùn)動(dòng)不成熟

早產(chǎn)兒吸吮時(shí)口腔內(nèi)壓力低于足月兒吞咽與呼吸不協(xié)調(diào)，吞咽時(shí)經(jīng)常發(fā)生呼吸暫停、心動(dòng)過(guò)速和氧飽和度下降，有效的呼吸和吞咽要到34～36周才出現(xiàn)。2、胃腸道功能不成熟

對(duì)三大營(yíng)養(yǎng)素的吸收有障礙蔗糖酶和乳糖酶活性低；胃蛋白酶活性差；胃泌素水平低促進(jìn)胃酸、胃蛋白酶和胰酶分泌，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，促進(jìn)胃腸黏膜生長(zhǎng)等。3、胃腸道正常菌群不能建立

消化道的屏障功能不完善，免疫力低下，營(yíng)養(yǎng)方式覓食吸吮吞咽排空消化吸收自主吸吮或奶瓶喂養(yǎng)滴管喂養(yǎng)胃管喂養(yǎng)腸管喂養(yǎng)靜脈營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)支持的方式：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（經(jīng)腸道喂養(yǎng)）腸外營(yíng)養(yǎng)（靜脈營(yíng)養(yǎng)）母乳喂養(yǎng)人工喂養(yǎng)周?chē)o脈中心靜脈奶瓶喂養(yǎng)管飼經(jīng)口喂養(yǎng)鼻飼管喂養(yǎng)推注喂養(yǎng)（一）、定義定義：經(jīng)過(guò)胃腸道提供的營(yíng)養(yǎng)。適應(yīng)癥：無(wú)先天性消化道畸形及嚴(yán)重疾患，能耐受胃腸道喂養(yǎng)的新生兒。禁忌癥：先天消化道畸形等原因所致消化道梗阻；懷疑或明確為NEC；任何原因所致的腸道缺氧缺血性改變。能量：105～130kcal/kg·d；部分早產(chǎn)兒150kcal/kg·d，（二）時(shí)間早期喂養(yǎng)，在24小時(shí)內(nèi)給予消化道喂養(yǎng)。（（1960年，Bauman提出）出生體重>1500g的早產(chǎn)兒，病情穩(wěn)定可以生后12小時(shí)內(nèi)開(kāi)始喂養(yǎng)有圍產(chǎn)、窒息、臍動(dòng)脈插管、病情危重、極超低出生體重兒可適當(dāng)延遲喂養(yǎng)24～48小時(shí)。（三）、喂養(yǎng)方式1、母乳喂養(yǎng)：是腸內(nèi)喂養(yǎng)選擇的最佳乳品，盡可能早期母乳喂養(yǎng)。禁忌癥：母親活動(dòng)性傳染病，母親接受接受抗代謝或化療藥物的治療；母親接受同位素和放療；明確遺傳代謝性疾病的。母親為乙肝病毒攜帶者，不是哺乳禁忌癥，嬰兒在24小時(shí)內(nèi)給予特異性高效乙肝免疫球蛋白，繼之接受乙肝疫苗免疫。2、人工喂養(yǎng)：奶瓶喂養(yǎng)：適用于胎齡34周以上具有完善吸吮和吞咽能力，又無(wú)條件接受母乳喂養(yǎng)的新生兒。管飼喂養(yǎng)：胎齡小于34周的早產(chǎn)兒；吸吮和吞咽功能不全；疾病本身或治療因素不能經(jīng)奶瓶喂養(yǎng)者；作為奶瓶喂養(yǎng)不足的補(bǔ)充。鼻胃管喂養(yǎng)：選用內(nèi)徑小而柔軟的硅膠導(dǎo)管，經(jīng)口或鼻腔。推注法：適用于成熟、胃腸道耐受性好新生兒。間歇輸注法：適用于胃食道返流、胃排空延遲和有肺吸入高危因素。采用輸液泵，每次30分到2小時(shí)，間隔1-4小時(shí)。持續(xù)輸注法：適用于不能耐受上述方法的，連續(xù)20-24小時(shí)用輸液泵輸注。新生兒管飼喂養(yǎng)量與添加速度

（ml/kg·d）出生體重（g）開(kāi)始用量添加速度<10001010～201001～125010～2010～201251～15002020～301501～180030～4030～401801～25004040～50>25005050注：建議最終喂養(yǎng)量達(dá)到140～160ml/kg·d3、非營(yíng)養(yǎng)性吸吮（NNS）適應(yīng)癥：早產(chǎn)兒在管飼法喂養(yǎng)期間。目的：提高吸吮壓力15～25%方法：使用安慰奶嘴機(jī)制：促進(jìn)胃腸動(dòng)力及胃腸功能的成熟誘導(dǎo)胃酸、胃動(dòng)素、胃泌素分泌等改善早產(chǎn)兒的生理行為：（四）、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的制劑選擇：1、母乳：首選，最理想的選擇。2、母乳添加劑：3、早產(chǎn)兒配方乳：4、嬰兒配方乳：5、以水解蛋白為氮源的嬰兒配方乳：6、免乳糖配方乳：7、特殊配方乳粉：苯丙酮尿癥患兒專(zhuān)用。營(yíng)養(yǎng)價(jià)值高：蛋白質(zhì)含量高，利于早產(chǎn)兒快速生長(zhǎng)，乳清蛋白利于消化吸收；脂肪乳糖含量低，利于吸收；鈣磷比例合適，利于骨骼發(fā)育。促進(jìn)胃腸功能成熟，胃排空快，含有一些激素、肽類(lèi)和糖蛋白利于小腸成熟。提高免疫：乳鐵蛋白、溶菌酶、分泌型IgA和干擾素防御感染，減少NEC，與分泌型IgA和低聚糖阻止細(xì)菌黏附于宿主的消化道黏膜有關(guān)。促進(jìn)神經(jīng)發(fā)育：富含長(zhǎng)鏈多不飽和脂肪酸和牛黃酸，促進(jìn)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育。增進(jìn)母子感情。母乳添加劑：目的～強(qiáng)化母乳，補(bǔ)充不足。特點(diǎn)～補(bǔ)充蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)和維生素的不足。時(shí)間～耐受100ml/kg·d的母乳喂養(yǎng)后早產(chǎn)兒配方乳：適用于胎齡34周內(nèi)，體重小于2000g早產(chǎn)低體重兒。特點(diǎn)：保留了母乳的優(yōu)點(diǎn)，補(bǔ)充了母乳的不足。缺乏母乳中的生長(zhǎng)因子、酶及巨噬細(xì)胞等。蛋白質(zhì)含量高：有足量的胱氨酸。脂肪中中長(zhǎng)鏈脂肪酸占40%，易于消化，亞油酸易于腦細(xì)胞的發(fā)育。碳水化合物中60%為多聚葡萄糖，不增加滲透壓。鈉含量增加，補(bǔ)充早產(chǎn)兒腎排鈉量增加的需要。鈣含量為母乳的3倍，鈣︰磷近于2︰1。維生素和微量元素的強(qiáng)化。配方乳的配制與保存：專(zhuān)用配制室，或分隔區(qū)域嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作即配即用室溫下，不超過(guò)4小時(shí)持續(xù)或間歇輸液泵輸注胃腸道喂養(yǎng)，應(yīng)8小時(shí)更換注射器，24小時(shí)更換管道。（五）微量喂養(yǎng)：定義：指生后早期以10～20ml/kg·d的奶量進(jìn)行喂養(yǎng)的方法。適應(yīng)癥：適用于早產(chǎn)兒，低出生體重兒，無(wú)腸道喂養(yǎng)禁忌癥的。主要是出生體重小于1500克或需機(jī)械通氣的危重早產(chǎn)兒。目的：促進(jìn)早產(chǎn)兒胃腸功能的成熟，盡早達(dá)到滿(mǎn)足營(yíng)養(yǎng)需求的足量喂養(yǎng)。機(jī)制：有助于胃腸道組織結(jié)構(gòu)的完整及消化功能的成熟，如果禁食，易發(fā)生腸黏膜萎縮、腸絨毛變平、乳糖酶發(fā)育受阻。增加腸道組織細(xì)胞的發(fā)育，提高胃腸道黏膜酶的分泌及活性。促進(jìn)胃腸道動(dòng)力成熟，由于腸道神經(jīng)系統(tǒng)接受了來(lái)自腸黏膜受體的信息和刺激胃腸激素的釋放，盡早從腸外營(yíng)養(yǎng)過(guò)渡到經(jīng)口喂養(yǎng)。促進(jìn)腸道正常菌群的繁殖。較少發(fā)生低血糖、脫水、高膽、發(fā)熱等，實(shí)驗(yàn)結(jié)果：與吸入性肺炎、喂養(yǎng)不耐受和NEC的發(fā)病率無(wú)相關(guān)性喂養(yǎng)耐受性增加胃腸激素水平高血清膽紅素水平低（減少腸肝循環(huán)）達(dá)到足量喂養(yǎng)的時(shí)間短恢復(fù)至出生體重的時(shí)間短，體重增長(zhǎng)滿(mǎn)意。住院時(shí)間短方法：<1000g0.5mlq6h～0.5mlq4h～1mlq4h～2mlq4h1000～1500g1mlq6h～1mlq4h～2mlq4h～3mlq4h>1500g2mlq4h～4mlq4h～6mlq4h體重開(kāi)始用量間隔時(shí)間添加速度每日增加喂養(yǎng)量<12501ml3小時(shí)1～2ml5～10ml<15002ml3小時(shí)2～3ml10～15ml<20005ml3小時(shí)3～5ml15～20ml注：建議最終喂養(yǎng)量達(dá)到140～160ml/kg·d

生后24小時(shí)內(nèi)開(kāi)始選擇母乳或早產(chǎn)配方奶持續(xù)數(shù)日至2周因人而異，個(gè)體差異，不同病情喂養(yǎng)策略不同，不要輕易禁食（六）、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目開(kāi)始時(shí)穩(wěn)定后攝入量：蛋白質(zhì)、脂肪、糖qdqd臨床癥狀和體征：體位、喂養(yǎng)管位置、口腔護(hù)理q8hq8h胃潴留喂養(yǎng)前喂養(yǎng)前大便次數(shù)/性質(zhì)、嘔吐、腹脹、腹圍、胃腸型、腸鳴音qd體液平衡：出入量、尿量、電解質(zhì)、糖速qdqd生長(zhǎng)參數(shù)：體重qdbiw-tiw身長(zhǎng)、頭圍qwqw實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、電解質(zhì)、肝功能、腎功能、血糖、血?dú)?、便常?guī)、潛血、尿比重（七）、喂養(yǎng)耐受的判斷和處理觀察胃的殘余奶量：如殘留量<喂養(yǎng)量的50%，可將殘余打回，同母乳或配方奶達(dá)到預(yù)期奶量；如>喂養(yǎng)量的50%，則減量或停喂一次；如胃液中含血液、膽汁等則禁食，查找原因。觀察腹脹：測(cè)量腹圍，固定測(cè)量部位和時(shí)間，腹圍增加1.5cm或腹脹且有張力時(shí)應(yīng)減量或停喂一次。注意排便情況。觀察呼吸：有無(wú)呼吸暫停，與喂養(yǎng)和體位有關(guān)；有無(wú)胃食道返流胃食道返流應(yīng)取頭高腳低位俯臥位右側(cè)臥位減少每次喂養(yǎng)量縮短喂養(yǎng)間隔必要時(shí)給予紅霉素口服5～10mg/kg·d，分三次。嘔吐、胃殘余奶量增加、腹脹、腹部皮膚變色、腸鳴音消失、血便或大便潛血陽(yáng)性，

提示感染或NEC，應(yīng)立即禁食。喂養(yǎng)不耐受：多見(jiàn)于小胎齡、低出生體重、機(jī)械通氣、臍插管、開(kāi)奶延遲、胎糞黏稠、小樣兒等。早期

靜脈營(yíng)養(yǎng)配以間斷鼻導(dǎo)管微量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并輔以非營(yíng)養(yǎng)性吸吮。選擇母乳和早產(chǎn)兒配方奶因人而異，病情不同，喂養(yǎng)策略不同，不要輕易禁食，是保證喂養(yǎng)成功的關(guān)鍵。適應(yīng)證經(jīng)胃腸道攝入不能達(dá)到所需總熱卡70%，預(yù)計(jì)不能經(jīng)腸道喂養(yǎng)3天以上。例如：先天性消