理論課教案-顱內(nèi)壓增高

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院教案首頁課程名稱外科學(xué)講課題目顱內(nèi)壓增高（increasedintracranialpressure）講課對象五年制本科生時(shí)間分派2課時(shí)課時(shí)目的顱內(nèi)壓的生理15分鐘顱內(nèi)壓增高的病理生理25分鐘顱內(nèi)壓增高的臨床體現(xiàn)15分鐘顱內(nèi)壓增高的處理25分鐘講課重點(diǎn)顱內(nèi)壓增高的定義、臨床體現(xiàn)及處理。小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝的臨床體現(xiàn)和治療。講課難點(diǎn)顱內(nèi)壓增高的病理生理變化，講課形式講述講課措施多媒體加板書參照書《外科學(xué)》第7版，吳在德主編；《黃家駟外科學(xué)》（第六版），吳階平主編思索題顱內(nèi)壓是怎樣調(diào)整的？教研室主任及課程負(fù)責(zé)人簽字教研室主任（簽字）課程負(fù)責(zé)人（簽字）年月日年月日顱內(nèi)壓增高1、幾乎所有的神經(jīng)外科疾病均有顱內(nèi)壓的增高2、幾乎所有的神經(jīng)外科手術(shù)都是為了減少顱內(nèi)壓一、顱內(nèi)壓的生理1、成人的顱腔是由顱骨構(gòu)成的不可變化的半密閉體腔，其內(nèi)有三種內(nèi)容物：血液、腦脊液和腦組織。三者的體積與顱腔容積相適應(yīng)，使顱內(nèi)保持穩(wěn)定的壓力。2、正常成人的顱內(nèi)壓為0.7-2.0Kpa，小朋友的顱內(nèi)壓0.5-1.0Kpa.3、正常顱內(nèi)壓有小的波動，有呼吸波和脈搏波。4、正常人顱內(nèi)壓有一定的自主調(diào)整功能，重要是通過調(diào)整腦脊液和腦血流量來實(shí)現(xiàn)此功能。5、顱內(nèi)壓持續(xù)地超過2Kpa時(shí)稱為顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀測到的顱內(nèi)壓波形顱腔內(nèi)三種內(nèi)容物的比例及體積/壓力曲線二、顱內(nèi)壓增高的原因1、顱腔容積變小大范圍的顱骨凹陷性骨折、狹顱癥、顱底凹陷癥。2、腦體積的增大多種原因引起的腦水腫。3、顱腔內(nèi)腦脊液的增多多種原因引起的腦積水。4、腦血流量的增多惡性高血壓、顱內(nèi)動靜脈畸形和顱內(nèi)靜脈回流障礙。5、顱內(nèi)占位性病變顱內(nèi)血腫、腫瘤、膿腫和肉芽腫。三、影響顱內(nèi)壓增高的原因1、年齡2、病變發(fā)展的速度3、病變的部位4、伴發(fā)腦水腫的程度5、全身狀況四、顱內(nèi)壓增高的后果（一）對腦血流的影響1、正常成人腦只占體重的2%，血流量占整個(gè)心輸出量的20%。2、腦血流量=（平均動脈壓—顱內(nèi)壓）/腦血管阻力3、正常人的腦血管自主調(diào)整功能使腦血流量維持在恒定的水平。4、當(dāng)顱內(nèi)壓增高超過一定的水平時(shí)，腦血管自主調(diào)整功能喪失，腦灌注壓急劇下降，腦血流量急劇減少，直接威脅病人的生命。（二）導(dǎo)致腦疝的形成1、顱內(nèi)壓的急劇增高會導(dǎo)致多種急性腦疝的形成，直接威脅病人的生命。2、腦疝的詳述見下一節(jié)。（三）引起急性應(yīng)激反應(yīng)

1、顱內(nèi)壓的急劇增高是一種嚴(yán)重的應(yīng)激源。2、機(jī)體在其作用下可產(chǎn)生嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)。3、體內(nèi)大量分泌的兒茶酚胺類激素和腎上腺皮質(zhì)激素作用于機(jī)體，可產(chǎn)生嚴(yán)重的危害反應(yīng)。重要的應(yīng)激反應(yīng)1、應(yīng)激性胃腸出血2、神經(jīng)性肺水腫3、應(yīng)激性肝功能損害上述每一項(xiàng)均可加重已經(jīng)有的病情，使治療愈加復(fù)雜化，可嚴(yán)重地影響病人的預(yù)后。五、顱內(nèi)壓增高的臨床體現(xiàn)

（一）顱內(nèi)壓增高的“三主征”1、頭痛（1）是最常見的癥狀。（2）用力、咳嗽、彎腰、低頭等使顱內(nèi)壓增高的動作可使頭痛加重。（3）頭痛的原因在于增高的顱內(nèi)壓牽張硬腦膜，刺激三叉神經(jīng)的感覺支而引起頭痛。2、惡心、嘔吐其機(jī)制不詳，與進(jìn)食無關(guān)，常呈噴射狀。3、視乳頭水腫（1）是顱內(nèi)壓增高的最重要的客觀體征。（2）眼睛是大腦的窗戶，從胚胎學(xué)的觀點(diǎn)來看，視網(wǎng)膜是端腦的直接延續(xù)，包繞腦組織的三層腦膜一直延續(xù)到眼底，蛛網(wǎng)膜下腔也延續(xù)到眼底，顱內(nèi)壓的增高使視網(wǎng)膜的靜脈和腦脊液回流障礙，使視乳頭水腫。（3）初期視力影響不大，后期因繼發(fā)視神經(jīng)萎縮而嚴(yán)重影響視力。（二）顱內(nèi)壓增高的其他體現(xiàn)1、一側(cè)或雙側(cè)的外展神經(jīng)功能障礙外展神經(jīng)是所有顱神經(jīng)中在顱內(nèi)行程最長的神經(jīng)，顱內(nèi)壓增高時(shí)腦組織的向下移位牽拉此神經(jīng)，使其功能出現(xiàn)障礙。最敏捷的體現(xiàn)是復(fù)視。2、陣發(fā)性眼前發(fā)黑、頭暈、猝倒。3、血壓增高、頭皮靜脈擴(kuò)張。4、小兒有頭圍增大、顱縫增寬。5、生命體征的變化：血壓升高；脈搏徐緩；呼吸深慢（Cushing反應(yīng)）六、顱內(nèi)壓增高的類型（一）按病因分類1、彌漫性顱內(nèi)壓增高彌漫性腦水腫、腦積水為此種類型2、局灶性顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)占位性病變都為此種類型（二）按發(fā)展的速度1、急性顱內(nèi)壓增高顱腦損傷、顱內(nèi)急性出血為此種類型2、亞急性顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)惡性腫瘤、顱內(nèi)炎癥為此種類型3、慢性顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)良性腫瘤為此種類型七、顱內(nèi)壓增高的診斷

1、與否有顱內(nèi)壓增高根據(jù)臨床體現(xiàn)一般不難診斷，確有困難時(shí)可根據(jù)腰椎穿刺成果來確診。但嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高時(shí)禁忌腰椎穿刺，由于可誘發(fā)腦疝。2、確定顱內(nèi)壓增高的類型根據(jù)臨床體現(xiàn)和簡樸的輔助檢查一般可以明確。3、顱內(nèi)壓增高的原因是什么此環(huán)節(jié)比較困難，一般需要借助于特殊檢查才能確定。八、顱內(nèi)壓增高的治療（一）一般治療1、住院，嚴(yán)密觀測病情變化。2、疏通大便，防止用力大便時(shí)加重顱內(nèi)壓增高。3、不能進(jìn)食的病人應(yīng)靜脈補(bǔ)液，補(bǔ)液量不能過多，速度不能過快。4、發(fā)熱的病人應(yīng)及時(shí)減少體溫。5、暢通呼吸道。（二）減少顱內(nèi)壓的治療1、利尿劑以甘露醇和速尿最為常用。2、糖皮質(zhì)激素以地塞米松最為常用。3、腦脊液外引流4、冬眠低溫療法。5、過度換氣。（三）

針對病因的治療

1、腫瘤全切或部分切除。2、分流腦脊液。3、切除凹陷的顱骨，擴(kuò)大顱腔。腦疝一、腦疝的概念由于顱內(nèi)壓力梯度的存在，腦組織的一部分通過正常的或異常的通道移位到別的腔隙中壓迫重要構(gòu)造而引起的病理生理過程稱為腦疝。二、解剖學(xué)基礎(chǔ)1、整個(gè)顱腔被大腦鐮和小腦幕分割為三個(gè)相通的腔隙。2、幕上兩腔通過鐮下孔互相交通，胼胝體從此孔中通過，大腦半球內(nèi)側(cè)面的扣帶回正對此孔與腦疝有關(guān)的病理生理基礎(chǔ)1、中腦內(nèi)的網(wǎng)狀構(gòu)造的上行性激活系統(tǒng)維持意識的清醒，損傷后可導(dǎo)致昏迷。2、動眼神經(jīng)支配瞳孔的縮小，損傷后導(dǎo)致同側(cè)瞳孔擴(kuò)大，對光反應(yīng)消失。三、臨床中有重要意義的腦疝（一）小腦幕裂孔疝1、病因幕上的占位性病變，以顳葉的病變最為常見。小腦幕裂孔疝的特異性體現(xiàn)1、壓迫中腦的體現(xiàn)（1）昏迷因中腦的網(wǎng)狀構(gòu)造中的上行性激活系統(tǒng)受損所致。（2）肢體上運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓一般為對側(cè)，有時(shí)也可為同側(cè)，因中腦的大腦腳受壓所致。2、壓迫動眼神經(jīng)的體現(xiàn)（1）同側(cè)瞳孔縮小為初期的體現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間很短，因動眼神經(jīng)受刺激所致。（2）同側(cè)瞳孔擴(kuò)大為后期的體現(xiàn)，因動眼神經(jīng)受壓麻痹所致。（3）雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大為腦疝晚期的體現(xiàn)，因中腦的動眼神經(jīng)核受壓所致。（二）枕骨大孔疝1、病因重要為幕下的占位性病變。2、臨床體現(xiàn)（1）顱內(nèi)壓增高的體現(xiàn)（2）頸項(xiàng)疼痛因下疝的小腦扁桃體刺激頸神經(jīng)根所致。（三）大腦鐮下孔疝1、病因重要為大腦半球的占位性病變。2、臨床體現(xiàn)（1）對側(cè)下肢偏癱和排尿障礙因大