感染性休克治

感染性休克治

定義休克是一種危急的急性循環(huán)功能不全的臨床綜合癥，是由感染、失血、失水、心功能不全、過敏、創(chuàng)傷等各種病因引起的有效循環(huán)血量急劇減少，并導(dǎo)致急性全身微循環(huán)障礙，使維持生命的重要器官供血不足、嚴(yán)重缺血、缺氧、而產(chǎn)生代謝障礙于細(xì)胞受損的病理狀態(tài)。感染性休克是發(fā)生在嚴(yán)重的基礎(chǔ)上，由致病微生物及其產(chǎn)物所引起的休克。病原學(xué)細(xì)菌、病毒、立克次體、螺旋體、真菌等嚴(yán)重感染時均可引起感染性休克，其中以G-菌為主如大腸桿菌、綠膿桿菌、痢疾桿菌等，約占病因的70%~80%（冷休克）。G+菌金黃色葡萄球菌、肺炎球菌等（暖休克）常見病：暴發(fā)性流腦、中毒性痢疾、腹膜炎、絞窄性腸梗阻、化膿性梗阻性膽管炎等、癥病毒性感染.發(fā)病機制（一）內(nèi)毒素的作用：1.激活補體、激肽、疑血、纖溶系統(tǒng)，使血管擴張、毛細(xì)血管通透性增加，引起微循環(huán)障礙，作用于中性粒細(xì)胞，產(chǎn)生和釋放多肽活性物質(zhì)，通過各種途徑激發(fā)彌漫性血管內(nèi)疑血（DIC）.2.對細(xì)胞的損害：通過直接損害生物膜、破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞、引起免疫病理反應(yīng)，而導(dǎo)致細(xì)胞的代謝紊亂、細(xì)胞死亡。（二）微循環(huán)障礙1.微循環(huán)痙攣缺血期：是休克的代償階段。2.微循環(huán)淤血期：是休克的失代償階段。3.彌漫性血管內(nèi)疑血（DIC）：是發(fā)生多系統(tǒng)器官功能衰竭。（三）再灌注損失，其發(fā)生與組織細(xì)胞缺血的時間長短有關(guān)，當(dāng)休克超過細(xì)胞耐受后，使血管內(nèi)皮腫脹，管腔狹窄，血流減少，組織細(xì)胞對氧的利用降低，再灌注后發(fā)生大量自由基的產(chǎn)生，鈣離子內(nèi)流等，最終導(dǎo)致細(xì)胞凋亡。（四）炎癥介質(zhì)的作用休克時產(chǎn)生各種炎癥介質(zhì)，如白介素，腫瘤壞死因子，內(nèi)啡肽等，最終導(dǎo)致血管舒宿功能的障礙，血管通透性增加，激發(fā)DIC.診斷（一）感染性休克的診斷包括感染中毒癥狀和休克兩個方面。1.感染中毒征象：有感染病灶或原發(fā)感染疾病，體溫改變，意識狀態(tài)改變?nèi)鐭┰辍⑹人?、重者昏迷、皮膚蒼白、灰暗、心音鈍弱、心率增快，可吐咖啡樣物，腹脹，白細(xì)胞增高或降低，中性粒細(xì)胞增加，出現(xiàn)核左移或中毒顆粒，血CRP增高等。2休克表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為循環(huán)血量減少，灌注不足，組織缺氧等一系列癥狀，診斷標(biāo)準(zhǔn)及分度見表。休克總的主要診斷要點1.動脈壓降低，脈壓小于2.67KPa（20mmHg）；

脈搏快而微弱；

中心靜脈壓降低。

以上三項表示循環(huán)血量減少。

2面色蒼白、四肢厥冷；

尿量減少。

以上二項表示微循環(huán)灌注不足。

3煩躁不安或表情淡漠、神志不清、驚厥；

呼吸深快；

血漿二氧化碳結(jié)合力降低、乳酸含量增高。

以上三項表示組織缺氧。

項目輕度重度皮膚粘膜面色蒼白或口唇、指、趾輕度發(fā)紺、皮膚輕度發(fā)花

面色蒼灰，口唇、指、趾明顯發(fā)紺，皮膚明顯發(fā)花四

肢手足發(fā)涼。毛細(xì)血管再充盈時間為1～3秒

四肢濕冷，接近或超過膝、肘關(guān)節(jié)。毛細(xì)血管再充盈時間＞3秒脈

搏

*增快

*細(xì)速或摸不到血

壓

*略低或正常，音調(diào)變?nèi)酰}壓為

20～30mmHg

*明顯下降或測不出，脈壓＜20mmHg尿

量

略減少，嬰兒10～5ml/h，兒童20

～10ml/h*明顯減少，嬰兒＜5ml/h，兒童＜10ml/h

心

臟

心率增快

心率明顯增快，心音低鈍或有奔馬律感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分度感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分度項目輕度重度神

志

尚清楚，但有萎靡或煩躁

模糊，表情淡漠或昏迷呼吸增快增快，或有呼吸困難、節(jié)律不整肛趾溫差＞6℃更明顯眼底觀察以小動脈痙攣為主，小動脈與小靜脈之比為1：2或1：3（正常2：3）小動脈痙攣，小靜脈淤張，部分病例出現(xiàn)神經(jīng)乳頭水腫甲皺觀察管袢動脈變細(xì)，管袢數(shù)目減少管袢動脈端變細(xì)，靜脈端淤滯、擴張，血色發(fā)紫，血流減慢、不均，有紅細(xì)胞聚集（續(xù)）注：⑴*為必備指標(biāo)。在原發(fā)病基礎(chǔ)上，具有必備指標(biāo)即可確定診斷分度。⑵皮膚粘摸、四肢改變，要除外寒冷、高熱、脫水的影響。少數(shù)“暖休克”病例早期表現(xiàn)為面色暗紅、四肢溫暖。

⑶正常毛細(xì)血管再充盈時間：按壓指甲，松手后顏色于1秒內(nèi)恢復(fù)。

⑷血壓降低，指收縮壓低于“年齡×2＋60”mmHg。脈壓正常值為30mmHg。

⑸正常尿量，嬰兒不少于10ml/h，兒童20ml/h。

⑹心率增快，指超過該年齡正常值上限。各年齡正常心率，以下數(shù)值可供參考：新生兒，110～150次/分；2歲左右，80～125次/分；4歲左右，75～115次/分；6歲左右，65～105次/分；8歲左右，60～100次/分。

⑺1mmHg＝0.133KPa感染性休克的早期及晚期癥候及檢查早期高動力期限晚期心血管衰竭期早期高動力期限晚期心血管衰竭期臨床觀察

心動過速心運過速或過緩呼吸增快呼吸困難、不整發(fā)熱體溫過高或低肢體暖肢體灰冷脈博強脈搏弱毛細(xì)血管充盈時間延長毛細(xì)血管充盈時間延長收縮壓正常或上升低血壓脈壓差大脈壓差小心臟指數(shù)增加心臟指數(shù)降低總血管阻力降低總血管阻力增加尿量正?；蚨嗄蛏倌蜉p度意識模糊，偶有譫妄嗜睡或昏迷實驗室檢查

PaO2降低

PaO2明顯

降低呼吸性堿中毒呼吸性酸中毒代謝性酸中毒可有可無代謝性酸中毒動-靜脈氧含量差縮小動-靜脈氧含量差增大高血糖癥低血糖癥輕度凝血異常明顯凝血異常血乳酸正?；蜉p度增高血乳酸明顯增高合并腦水腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)項目輕度重度神經(jīng)系統(tǒng)癥狀*頭痛、嘔吐、明顯煩躁、萎靡嗜睡、尖叫、驚厥、小嬰兒陣發(fā)性尖叫*昏迷及（或反復(fù)驚厥）面色*蒼白*蒼白更明顯血壓或囪門血壓偏高（高于年齡×13.3kPa）休克糾正前血壓可不高，小嬰兒前囪張力增高改變更明顯呼吸增快*出現(xiàn)呼吸節(jié)律不整，包括快慢不均、雙吸氣、嘆息樣呼吸、下頜呼吸、呼吸暫停等，呼吸先增快后轉(zhuǎn)慢肌張力*四肢肌張力增高肌張力增高，并出現(xiàn)陣陣先驚，或有上肢內(nèi)旋，下肢內(nèi)收，雙足下垂。腦疝時肌張力減低眼球檢查無異常改變瞳孔不等大，對光反應(yīng)遲鈍，落日眼，眼瞼下垂，球結(jié)膜水腫，最后瞳孔散大，眼球固定眼底檢查小動脈痙攣，小動脈與小靜脈之比為1：2或1：3（正常2：3）小動脈痙攣更明顯，小靜脈淤滯。部分患兒出現(xiàn)視神經(jīng)乳頭水腫甲皺觀察管襻動脈端變細(xì)，管襻數(shù)目減少管襻動脈變細(xì)更明顯，伴有管襻形態(tài)模糊感染性休克并發(fā)RDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)項目輕度重度呼吸進行性呼吸增快或輕度吸氣性呼吸困難（表現(xiàn)為呼吸費力，而無呼吸道梗阻）嚴(yán)重呼吸困難（出現(xiàn)呼吸衰竭，最后呼吸、心率減慢而無節(jié)律不整），明顯發(fā)紺，吸氣不能緩解面色正?；蛏园导t明顯暗紅色或青灰色肺部體征無異常改變或有呼吸音減低，與臨床表現(xiàn)不平衡呼吸音減低更明顯，有捻發(fā)音或管狀呼吸音X線檢查正?；蛲噶炼葴p低，而與肺部體征不相符出現(xiàn)點、片狀陰影或有網(wǎng)狀陰影血氣分析PH正常，或＞7.45（2歲以下＜7.4）paCO2＜4.7kPa(2歲以下＜4.0kPa）paO2＜9.3kPaPH＜7.35kPapaCO2＞6.67kPapaO2＜6.67kPa呼吸窘迫綜合征一般發(fā)生于原發(fā)性病癥狀16小時后出現(xiàn)進行性呼吸困難（但要除心、肺、腦疾患及電解紊亂所致的呼吸困難）即應(yīng)考慮本綜合征的可能。合并腎功能不全的診斷重型休克、休克時間過長或使用血管收縮藥物不當(dāng)，或經(jīng)擴容后尿量仍少或無尿（兒童少于300ml/d或15ml/hr，無尿為少于100ml/d，嬰兒少于50ml/d），尿比重固定在1.010左右或持續(xù)降低，有氮質(zhì)血癥、代謝性酸中毒、高鉀血癥或低鈉血癥。尿常規(guī)可見紅細(xì)胞，各種管型尿，蛋白尿。主要原因是由于腎小管變性壞死所致，臨床上必須與血容量不足所致的腎前性少尿區(qū)別（腎前性少尿由于各種原因引起腎臟灌注不足腎小球濾過率急劇下降稱腎前性少尿、無尿）。治療重點在于恢復(fù)全身組織的血流灌注，注意神志、尿量、膚色和溫度及一般狀況的改善，而不要單純追求血壓，特別是收縮壓的提高。搶救的關(guān)鍵在于抓緊感染性休克的主要環(huán)節(jié)：①消滅致病菌及清除原發(fā)感染灶；②補充有效循環(huán)血量；③解除微循環(huán)障礙；④糾正酸中毒；⑤增強心肌收縮力；⑥防止并發(fā)癥。尤其是防止出現(xiàn)多臟器功能衰竭（MO