2017醫(yī)療安全不良事件報(bào)告表

醫(yī)藥文檔交流 醫(yī)藥文檔交流 #川辦醫(yī)院醫(yī)院安全（不良）事件報(bào)告表報(bào)告日期： 年月日時(shí)分 事件發(fā)生日期：年月日時(shí)分A.患者資料*患者ID: 科室： 入院時(shí)間： 年月 日 時(shí)臨床診斷：B.異常事件情況*事件發(fā)生場所：□急診 □門診□病房□醫(yī)技部門 □行政后勤部門 □其他事件發(fā)生對病人或家屬的影響：□潛在異常事件 □無傷害□輕度傷害□中度傷害□重度傷害□死亡事件經(jīng)過（包括事件發(fā)生前病人的狀況、事件發(fā)生詳情及事件發(fā)生后病人情況） ：C.異常事件類別*□醫(yī)療處置事件：1治療錯(cuò)誤事件：患者、部位、器材、劑量等選擇錯(cuò)誤；不認(rèn)真查對事件2、 方法/技術(shù)錯(cuò)誤事件：遺忘、未治療、延期、時(shí)間或程序錯(cuò)誤、不必要的治療、滅菌 /消毒錯(cuò)誤、體位錯(cuò)誤等3、 信息傳遞、溝通錯(cuò)誤：醫(yī)師、護(hù)理、醫(yī)技判定意見錯(cuò)誤；醫(yī)囑錯(cuò)誤（口頭及書面） 、其他傳遞方式錯(cuò)誤等。4、非預(yù)期事件：非預(yù)期重返ICU,非計(jì)劃再次手術(shù)□醫(yī)患溝通事件：未行知情告知、告知不準(zhǔn)確、不及時(shí)；未告知先簽字同意；告知與書面記錄不一致；未行簽字冋意；語言沖突、行為沖突等；患者或家屬對工作人員不滿意□手術(shù)、介入事件：手術(shù)患者、部位、術(shù)式選擇錯(cuò)誤；術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥或意外死亡；手術(shù)或介入器械遺留在體內(nèi)；麻醉相關(guān)事件□導(dǎo)管相關(guān)事件：靜脈點(diǎn)滴外滲，導(dǎo)管脫落、堵塞、斷裂、連接錯(cuò)誤等□護(hù)理基礎(chǔ)事件：□醫(yī)務(wù)人員安全事件：針刺、銳器刺傷、接觸化療藥、傳染病等導(dǎo)致?lián)p傷的異常事件□意外事件：燙傷、自傷、自殘、猝死、自殺□院內(nèi)感染：醫(yī)院嚴(yán)重感染、可疑特殊感染事件□藥物事件：開立藥物醫(yī)囑錯(cuò)誤；藥物調(diào)劑錯(cuò)誤；藥物發(fā)放、運(yùn)送錯(cuò)誤；用藥過程中出現(xiàn)與用藥目的無關(guān)的損害事件等（含不良反應(yīng)及過敏）□輸血相關(guān)事件：輸血反應(yīng)、醫(yī)囑、備血、傳送及輸血不當(dāng)引起的異常事件□醫(yī)療技術(shù)檢查、檢驗(yàn)相關(guān)事件：標(biāo)本丟失或弄錯(cuò)、試劑管理錯(cuò)誤；遲漏錯(cuò)報(bào)□放射安全事件：如放射線泄露、放射性物品丟失、未行防護(hù)、誤照射等□行政后勤事件：1、設(shè)施異常事件：醫(yī)院建筑、通道、水電暖、其他工作物；火災(zāi)、有害物質(zhì)外泄等相關(guān)事件。

跌倒、墜床、壓瘡、走失、操作不當(dāng)、誤吸、誤咽、未按醫(yī)囑飲食、禁食（禁水）、約束固定事件等?！踉O(shè)備器械相關(guān)事件：設(shè)備故障或使用不當(dāng)導(dǎo)致的異常事件2、治安異常事件：偷竊、騷擾、侵犯、暴力等。3、食品安全事件：食物中毒?！跗渌录悍巧狭兄惓Ｊ录??！醪蛔鳛槭录汗ぷ髦幸寻l(fā)現(xiàn)問題，但未及時(shí)處理及匯報(bào)，導(dǎo)致的異常后果加重等事件D.異常事件的等級*□I級事件 □□級事件 口川級事件 口W級事件E.事件發(fā)生后及時(shí)處理與分析 *立即通知的人員（醫(yī)生、護(hù)士、家屬等） ：導(dǎo)致事件的可能原因：事件處理情況（采取的補(bǔ)救措施和處理結(jié)果） ：F.異常事件評價(jià)（主管部門填寫）主管部門意見陳述：持續(xù)改進(jìn)措施（主管部門或醫(yī)療質(zhì)量管理委員會填寫）選擇性填寫項(xiàng)目（i、n級事件必填*,川、w級事件建議填寫）報(bào)告人：□醫(yī)師□技師□護(hù)理人員□其他當(dāng)事人的類別：□本院 □進(jìn)修生□學(xué)生□不詳職稱：□高級□中級□初級□士級報(bào)告人簽名： 科室： 聯(lián)系電話：I、 異常事件是異常事件是指在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的非預(yù)期的（未預(yù)料到的）、不利的或有潛在危險(xiǎn)的事件）。2、 報(bào)告范圍：在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的或在院外轉(zhuǎn)運(yùn)病人時(shí)發(fā)生的異常事件均屬主動(dòng)報(bào)告的范圍。3、 1級事件（警告事件）：涉及死亡或嚴(yán)重身體傷害或心理傷害的意外事件。嚴(yán)重身體傷害具體包括喪失四肢或功能。4、 n級事件（異常后果事件）：造成機(jī)體與功能損害的事件。5、 川級事件（未造成后果事件）：雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未造成異常后果。6、 W級事件（接近錯(cuò)誤事件）：任何發(fā)現(xiàn)的缺陷或錯(cuò)誤，未形成事實(shí)，未造成