室早的危險(xiǎn)分層治療心電圖定位

流行病學(xué)

發(fā)病率：居首位，一般人群高達(dá)70%~90%

方法：不同的檢測(cè)方法，室早的檢出率不同。 健康人中室早的檢出率為 常規(guī)心電圖法：5%

動(dòng)態(tài)心電圖法：24h：50% 48h：75%

年齡：隨年齡增長(zhǎng)室早的發(fā)生率也逐步增加 嬰幼兒~11歲1%50%~55%64%~73%24hHolter檢查，90%以上有室早，

<30歲 中年

75~85歲

性別：男性>女性

最初2~3天:85%~91%

隨病程的后延：室早的發(fā)生下降10%左右

1月后~1年內(nèi)室早發(fā)生率約為6.8% –冠心病室早檢出率隨心功能減退而增加，

EF<40%：15%~18%

心功能正常：僅5%~7%。

室早與左心功能不全

Holter顯示隨著LVEF下降，室早和短陣室速發(fā)生率上升

心衰患者室早二聯(lián)律或多形性可達(dá)71~95%流行病學(xué)

疾病與室早

室早與冠心病

–AMI

高血壓與室早：伴L(zhǎng)VH/心功能正常者，室早和短陣室速發(fā)生率2%~10%

風(fēng)心病與室早：無(wú)心功能不全發(fā)生率7%

肥厚型心肌病與室早：Holter：47%~64%，與心肌肥厚程度有關(guān)

擴(kuò)張型心肌病與室早：幾乎所有的患者都有，近50%患者有短陣室速

二尖瓣脫垂與室早：發(fā)生率43%~56%（乳頭肌異常張力、腱索增厚而導(dǎo)致心內(nèi)膜機(jī)械性激惹、血兒茶酚胺的異常增高和復(fù)極異常）

先心病與室早：法樂氏四聯(lián)征術(shù)后室早頻發(fā)流行病學(xué)流行病學(xué)

晝夜節(jié)律：全天24h的室早有兩個(gè)高峰

清晨

下午3~5點(diǎn)這兩個(gè)時(shí)段都是交感經(jīng)興奮性較高的時(shí)間。

運(yùn)動(dòng)反應(yīng)性

多數(shù)功能性室早在運(yùn)動(dòng)后減少

病理性室早則在運(yùn)動(dòng)后新出現(xiàn)或數(shù)量增多流行病學(xué)

自然變異率

自然情況下，不同時(shí)間的室早可能有增加或減少，這種現(xiàn)象稱為室早的自然變異率。室早的自然變異率：50%~70%。危險(xiǎn)分層

Lown氏分級(jí)

1971年由Lown提出，該分級(jí)法是針對(duì)心肌梗死患者伴發(fā)室早 的危險(xiǎn)分層

Ⅲ級(jí)以下：輕度室早

≥Ⅲ級(jí)：室早危險(xiǎn)度高，有著較高的猝死預(yù)警意義，

并應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)母深A(yù)性治療。等級(jí)

0

Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳa

Ⅳb

Ⅴ

定義無(wú)室早室早<30/h室早≥30/h多形性室早成對(duì)、連發(fā)的室早≥3個(gè)連發(fā)的室早(短陣室速)RonT室早室早的頻率分級(jí)室早的形態(tài)分級(jí)0無(wú)A單形、單源1少見（1次/h）B多形、多源2偶發(fā)（1~9次/h）C連發(fā)、成對(duì)（2次連發(fā)）；成串或連發(fā)（3~5次連發(fā)）3常見（10~29次/h）D非持續(xù)性室速（6~30次連發(fā)）4頻發(fā)（≥30次/h）E持續(xù)性室速（≥30次連發(fā)）危險(xiǎn)分層Myerburg分級(jí)

Myerburg根據(jù)室早的頻率和形態(tài)提出的危險(xiǎn)度分級(jí)稱為Myerburg分級(jí)，是一種較好的對(duì)慢性心臟病患者室早危險(xiǎn)度的分級(jí)法。心電圖表現(xiàn)功能性病理性QRS波群振幅≥20mm<10mm時(shí)限<0.14s>0.14s切跡少見多見ST段等電位線無(wú)存在T波非對(duì)稱性呈高尖危險(xiǎn)分層Schamaroth室早的分類

根據(jù)室早的QRS-ST-T形態(tài)，Schamaroth提出了功能性室早和病理性室早的心電圖鑒別要點(diǎn)，也適用于動(dòng)態(tài)心電圖。危險(xiǎn)分層室早指數(shù)：室早危險(xiǎn)分層的指標(biāo)

1968年，Buechner提出

定義：早搏指數(shù)（PrematurityIndex,PI）是指早搏的聯(lián)律間期與前次心律QT間期的比值。

公式：室早指數(shù)（PI）=RR′（聯(lián)律間期）/QT間期。

判定：一般認(rèn)為，室早指數(shù)與室速和室顫的發(fā)生相PI＜0.85：容易引發(fā)室速或室顫>0.85：相對(duì)安全。危險(xiǎn)分層同一患者同次或不同次心電圖記錄中，室早的指數(shù)可能不同。

A條：室早的聯(lián)律間期400ms，室早指數(shù)0.95

B條：室早的聯(lián)律間期350ms，室早指數(shù)0.83，該次室早誘發(fā)了室顫。室早指數(shù)BA危險(xiǎn)分層

機(jī)制

室早指數(shù)越小就越靠 近心室收縮期的近側(cè)，使 其搏出量銳減，動(dòng)脈壓下 降明顯，引發(fā)升壓反射時(shí)交感神經(jīng)的活性則高，越容易引發(fā)惡性心律失常。收縮期舒張期危險(xiǎn)分層心室的易顫指數(shù)

有學(xué)者進(jìn)一步根據(jù)室早的聯(lián)律間期計(jì)算心室易顫指數(shù)

該指數(shù)=RR′×QT/RR

判定：易顫指數(shù)＞1.4的室早易引發(fā)室顫

易顫指數(shù)為1.1-1.4的室早易引發(fā)室速。危險(xiǎn)分層RonT室早

在室早的危險(xiǎn)分層中，RonT室早是

最具潛在危險(xiǎn)的室早。

T波的峰頂是心室兩種不應(yīng)期的分界 線，其前為有效不應(yīng)期，其后為相對(duì) 不應(yīng)期。在相對(duì)不應(yīng)期，心室肌的興 奮性從零正在逐漸恢復(fù)到100%，而T

波峰頂前20~30ms被稱為心室易顫期

落入此期室早如同導(dǎo)火索，可引發(fā)室

顫。ERPRERP危險(xiǎn)分層RonT室早

發(fā)生率很低

AMI前24小時(shí)：RonT室早僅占2%。 不是所有RonT室早都引發(fā)室速和室顫

ACS生后10min內(nèi)：RonT室早的發(fā)生率為8%，僅4%室速或室顫被RonT室早引發(fā)。

RonT室早是否能引發(fā)室速與室顫與多種因素有關(guān)，尤其與心臟基礎(chǔ)狀態(tài)、交感神經(jīng)的活性，以及患者室顫發(fā)生的閾值等相關(guān)。室早引發(fā)心肌?。‥ctopy-inducedCardiomyopathy)射頻消融治療單形性RVOT室早逆轉(zhuǎn)心肌病

27例（47±15歲）反復(fù)單形性VPC，其中8例（30%）有 左室功能降低（EF≤45%），其年齡明顯大于左室功能正 常者（58±14歲比42±18歲）；而兩組室早負(fù)荷相似（

17859±13488次/24h比17541±11479次/24h，P=0.8）。

23例（85%）消融成功，包括7例左室功能降低者，其左 室功能術(shù)后明顯改善（EF39±6%比62±6%，P=0.017） 。Circulation2005；112（8）:1092-7無(wú)器質(zhì)性心臟病室早長(zhǎng)期隨訪

隨機(jī)入組239例心臟結(jié)構(gòu)正常，PVC＞10000次/天。

隨訪5.6年，未出現(xiàn)任何嚴(yán)重心臟事件。

13例（5%）病人出現(xiàn)左室功能下降，結(jié)果顯示PVC的多少與EF值的下降有相關(guān)性。Heart2009Aug：95（15）:1209-10室早治療的選擇治療的選擇一、功能性室早：常見但不需要治療

是指不伴器質(zhì)性心臟病患者的室性早搏?；颊呖赡艽嬖谧灾魃窠?jīng)功能的異常，尤其是交感神經(jīng)的興奮性增高。特征：①多為青年人，而老年或兒童的室早常有病因可尋； ②發(fā)生時(shí)常伴交感神經(jīng)的興奮高或有交感興奮的誘因； ③抗心律失常藥物的療效差；④心電圖不伴有房室或室內(nèi)阻滯、無(wú)左室肥大等異常；⑤心電圖室早的QRS波振幅高而時(shí)限窄，相反病理性室早的形態(tài)常是“胖而矮”，即QRS波又寬又低。二、治療要慎重：CAST試驗(yàn)的啟示CAST試驗(yàn)：心律失常藥物抑制試驗(yàn)正式試驗(yàn)（1987-1992年）藥物：英卡胺、氟卡胺、乙嗎噻嗪入組：①心梗后6d-2年；②<80歲；

③EF值：6-90d≦55%，90d–2年<40%

④室早>6次/h或短陣室速(<15次)結(jié)果：（1）入組人數(shù)：1455例（2）CASTI：1989年4月公布中期試驗(yàn)結(jié)果（英卡胺和氟卡胺）死亡率7.7%vs3%，英卡胺、氟卡胺停止試驗(yàn)。（3）CASTII：1991年8月公布中期試驗(yàn)結(jié)果（乙嗎噻嗪）死亡率2.3%vs0.3%，乙嗎噻嗪停止試驗(yàn)。結(jié)論：I類抗心律失常藥物能有效控制心梗后室早，卻明顯增加死亡率。治療的選擇二、治療要慎重：CAST試驗(yàn)的啟示（1）CAST試驗(yàn)的意外結(jié)果震驚中外，是心臟病學(xué)史的里程碑，也是心律失常藥物治療領(lǐng)域安全性研究最重要的事件之一。（2）藥物增加死亡率的機(jī)制至今不清，可能與負(fù)性肌力、致命性心律失常有關(guān)。（3）美國(guó)FDA規(guī)定：I類藥物不能用于心梗后無(wú)癥狀的室性心律失?；颊?，僅限于治療威脅生命的惡性室性心律失常?？剐穆墒СＫ幬铮绕涫荌類藥物臨床應(yīng)用的安全性受到了質(zhì)疑與挑戰(zhàn)。治療的選擇治療的選擇三、多數(shù)室早不需積極的抗心律失常藥物治療

偶發(fā)室早與頻發(fā)室早同樣；三聯(lián)律、二聯(lián)律

功能性室與病理性室早同樣

青年人病理性室早：病毒性或風(fēng)濕性心肌炎

老年人病理性室早：冠心病、高血壓、心力衰竭。

即使病理性室早數(shù)量較多，甚至伴有癥狀時(shí)，也不針對(duì)室早進(jìn)行抗心律失常藥物治療，而是針對(duì)病因?qū)W治療。例如改善心功能、降壓、擴(kuò)冠、改善心肌供血等。選擇藥物時(shí)，首選β受體阻滯劑！治療的選擇四、心肌炎后室早：多數(shù)治療過度病毒性心肌炎臨床分4期：①急性期：病毒感染伴心臟癥狀，病程6個(gè)月內(nèi)；②恢復(fù)期：心臟癥狀逐漸改善，病程1年以內(nèi)；③慢性期：病情反復(fù)遷延不愈，超過1年以上；④后遺癥期：無(wú)心臟癥狀，僅有穩(wěn)定的心律失常。治療的選擇四、心肌炎后室早：多數(shù)治療過度

少數(shù)癥狀嚴(yán)重者：針對(duì)性藥物治療。

癥狀消失后：繼續(xù)治療2~3個(gè)月。

隨后進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖再次檢查決定下一步治療，還存在復(fù)雜性室早時(shí)，需繼續(xù)治療2~3個(gè)月。

一般情況下，急性期6個(gè)月后不再進(jìn)行抗心律失常藥物治療。五、需要格外重視的室早

①有眩暈、黒朦或暈厥等；②有器質(zhì)性心臟病，如冠心病AMI、心肌病、瓣膜病等；③已有心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變，如心臟擴(kuò)大、LVEF<40%或心衰表現(xiàn)等；④有遺傳性心律失常病史或家族史者；⑤存在多源、成對(duì)、成串的室早，以及在AMI或QT延長(zhǎng)的基礎(chǔ)上存在RonT室早。治療的選擇

IC類：有效率25–50%

III類藥物（胺碘酮）：更有效治療的選擇

六、藥物治療

基礎(chǔ)心臟病治療：首要任務(wù)

尋找誘因

心肌缺血，交感神經(jīng)和兒茶酚胺系統(tǒng)的過度興奮，腎素

-血管緊張素系統(tǒng)的激活，電解質(zhì)紊亂等使猝死的危險(xiǎn)增 加。

β受體阻滯劑：流出道室早的首選治療，有效率25–50%

鈣拮抗劑：有效率20–30%室性早搏的管理無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病室性早搏患者治療的適應(yīng)證

對(duì)于無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病的患者，在反復(fù)告知患者早搏的良性預(yù)后和安慰治療后仍然癥狀明顯的室性早搏，可考慮給予治療。

對(duì)于影像檢查發(fā)現(xiàn)左室心臟收縮功能下降或左室心腔擴(kuò)大的患者，頻發(fā)的無(wú)癥狀室性早搏可能也需要治療。

對(duì)于24小時(shí)超過10000次的室性早搏患者，隨訪時(shí)需要重復(fù)監(jiān)測(cè)超聲心動(dòng)圖和24小時(shí)Holter。

對(duì)于室性早搏較少的患者，僅在癥狀加重時(shí)才需要進(jìn)一步的檢查。

需要認(rèn)識(shí)到室性早搏的負(fù)荷可以隨著時(shí)間變化存在波動(dòng)。結(jié)構(gòu)性心臟病室性早搏患者治療的適應(yīng)證

對(duì)于有結(jié)構(gòu)性心臟病的患者，有無(wú)癥狀是考慮是否進(jìn)行治療的主要依據(jù)。

對(duì)于合并左室功能受損的室性早搏患者，即使存在明顯 的疤痕組織，消除高負(fù)荷的室性早搏（>10%）也可明顯 改善左室功能。

當(dāng)頻發(fā)的室性早搏干擾心臟再同步治療時(shí)，導(dǎo)管消融室性早搏也可能是有益的。藥物治療

對(duì)無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病、癥狀輕微的室性早搏患者，首先要教育患者此種心律失常的良性預(yù)后，即安慰治療。

對(duì)于有癥狀的室性早搏患者，如通過心理安慰治療仍沒有 得到有效控制，β-受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑可 以考慮，盡管它們的有效性有限，僅對(duì)10%-15%的患者可 達(dá)到90%以上的室性早搏抑制效果，效果與安慰劑相似。

需要注意的是，β受體阻斷劑的使用多于鈣拮抗劑，這些藥物本身也可能會(huì)引起顯著的癥狀。雖然抗心律失常藥物能更有效抑制室性早搏，并可能顯著改善癥狀明顯的患者的臨床癥狀，但在非結(jié)構(gòu)性心臟病患者中其風(fēng)險(xiǎn)/獲益沒有被仔細(xì)評(píng)估。

此外，這些藥物可能增加癥狀明顯