腸外營養(yǎng)液的合理使用優(yōu)質(zhì)課件

腸外營養(yǎng)液的合理使用腸外營養(yǎng)液的合理使用1腸外營養(yǎng)(PN)目的維持無法正常進食患者的營養(yǎng)需求加速創(chuàng)傷愈合\恢復健康是不能應用胃腸道的病人唯一供給營養(yǎng)途徑腸外營養(yǎng)(PN)目的2年齡評分70歲及以上加1分成分相當于磷10mmol,鈉20mmol。雙供能體25-30kcal/kg.作為判斷患者是否需要營養(yǎng)支持的工具30%英脫利匹特（長鏈脂肪乳）雙肽谷氨酰胺Glutamine（藥理性營養(yǎng)素）熱氮比、糖脂比、營養(yǎng)制劑的選用應結合臨床，制定營養(yǎng)支持計劃營養(yǎng)風險篩查評分結果判定pH/滲透壓超出正常范圍USA 內(nèi)科 3245病理生理學，第7版，人民衛(wèi)生出版社2）大中城市中小醫(yī)院調(diào)查(20072010)310μm微粒不能截留應在此時加入袋內(nèi)營養(yǎng)不良是臨床普遍問題國家 病人組 發(fā)生率(%)USA 普外科 50USA 內(nèi)科 32

45UK 矯形外科 18UK 普外科 17

44UK 炎性腸病 30

50年齡評分70歲及以上加1分營養(yǎng)不良是臨床普遍問題國家 病人3國內(nèi)住院患者營養(yǎng)風險情況臨床?？芅RS2002適用率（%）營養(yǎng)不良（%）營養(yǎng)風險（%）營養(yǎng)支持多于3天（%）普外99.712.429.029.9胸外98.615.142.029.9呼吸95.020.537.912.9消化95.827.246.832.7腎內(nèi)95.130.043.05.8神經(jīng)86.711.337.811.3總計/平均95.718.738.624.0國內(nèi)住院患者營養(yǎng)風險情況臨床專科NRS2002適用率（%）營4

何時需要營養(yǎng)支持？

Ⅰ、確定對象

（營養(yǎng)篩查）主觀全面評定(subjectiveglobeassessment,SGA)

——美國ASPEN指南推薦1987微型營養(yǎng)評估(mininutritionalassessment,MNA1999)營養(yǎng)不良風險篩查2002(nutritionriskscreeningNRS2002)——歐洲ESPEN指南推薦2002Ⅱ、確定時機

何時需要營養(yǎng)支持？

Ⅰ、確定對象（營養(yǎng)篩查）5ESPEN推薦應用“營養(yǎng)風險篩查”推薦使營養(yǎng)風險篩查(NRS2002)作為判斷患者是否需要營養(yǎng)支持的工具推薦的根據(jù)1、以住院患者為對象2、具有循證基礎3、相對簡單易用的原則ESPEN推薦應用“營養(yǎng)風險篩查”推薦使營養(yǎng)風險篩查(NR6營養(yǎng)風險篩查2002NutritionRiskScreening，NRS2002

歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會ESPEN

營養(yǎng)風險篩查2002NutritionRiskScr7營養(yǎng)風險篩查的內(nèi)容營養(yǎng)狀況受損評分(03分)疾病嚴重程度評分(03分)年齡評分70歲及以上加1分3項總評分為營養(yǎng)風險篩查總分KondrupJ,AllisonSP,EliaM,el.ESPENGuidelinesforNutritionScreening2002.ClinicalNutrition.2003;22(4):415–42營養(yǎng)風險篩查的內(nèi)容營養(yǎng)狀況受損評分(03分)8營養(yǎng)風險篩查評分結果判定總分3分有營養(yǎng)不足/營養(yǎng)風險應結合臨床，制定營養(yǎng)支持計劃分值<3分每周重復進行營養(yǎng)風險篩查營養(yǎng)風險篩查評分結果判定總分3分有營養(yǎng)不足/營養(yǎng)風險9

中華醫(yī)學會腸內(nèi)腸外營養(yǎng)分會成立后第一次常委會組建“營養(yǎng)風險、不良、支持與結局”協(xié)作組(2004124)

1）大城市大醫(yī)院調(diào)查研究(20042006)2）大中城市中小醫(yī)院調(diào)查(20072010)3）營養(yǎng)風險、營養(yǎng)不良、營養(yǎng)支持與結局(20082012)

中華醫(yī)學會腸內(nèi)腸外營養(yǎng)分會成立后第一次常委會組建“10基于循證醫(yī)學的

“腸外腸內(nèi)營養(yǎng)指南”和“應用規(guī)范”2006版

2008版基于循證醫(yī)學的

“腸外腸內(nèi)營養(yǎng)指南”和“應用規(guī)范”20011營養(yǎng)不良診斷的參考指標參數(shù)正常范圍輕度中度重度體重(%)>9080～9060～79<60體重指數(shù)18.5～2317～18.416～16.9<16TSF(%)>9080～9060～80<60上臂肌圍(%)>9080～9060～79<60白蛋白(g/l)>3030～2524.9～20<20轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/l)2.0～4.01.5～2.01.0～1.5<1.0前白蛋白(g/l)>21.6～2.01.2～1.5<1.2總LC(×109/l)>15001200～1500800～1200<800氮平衡(g/l)+1–5~–10–10~–15<–15營養(yǎng)不良診斷的參考指標參數(shù)正常12入院病人病人篩選營養(yǎng)評價制訂營養(yǎng)計劃營養(yǎng)支持實施療效評估病人監(jiān)測結束結束治療病人重新評價以及營養(yǎng)計劃修正有風險無風險需繼續(xù)營養(yǎng)支持無需再營養(yǎng)目標實現(xiàn)狀況改變

如何實施營養(yǎng)支持治療？營養(yǎng)支持實施流程13入院病人病人篩選營養(yǎng)評價制訂營養(yǎng)計劃營養(yǎng)支持實施療效評估病人13營養(yǎng)評價胃腸道功能評估有胃腸道功能腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)支持時間>4周胃/空腸造口PEG/PEJ鼻/空腸管無胃腸道功能腸外營養(yǎng)短期(<2周)長期(>2周)胃腸道功能恢復中心靜脈腸外營養(yǎng)PICC外周靜脈腸外營養(yǎng)是否是否營養(yǎng)支持途徑的選擇胃腸道功能再評估腸梗阻腸麻痹胃腸缺血頑固性嘔吐頑固性腹瀉彌漫性腹膜炎14營養(yǎng)評價胃腸道功能評估有胃腸道功能腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)支持時間>4周14不受體內(nèi)抗凝系統(tǒng)的影響pH/滲透壓超出正常范圍UK 矯形外科 185%樂凡命（復方氨基酸18AAII）5<1.陽離子可中和脂肪顆粒上的負電荷，使脂肪顆粒相互靠近，發(fā)生聚集和融合，最終導致水油分層。微型營養(yǎng)評估(mininutritionalassessment,MNA1999)分值<3分每周重復進行營養(yǎng)風險篩查高脂血癥患者禁用（TG>3.復方氨基酸注射液（9AA）不同導管位置的并發(fā)癥風險血中清除時間56小時，生化檢驗采血應在清除后USA 普外科 50血中清除時間56小時，生化檢驗采血應在清除后何時需要營養(yǎng)支持？15腸外營養(yǎng)液及其安全性不受體內(nèi)抗凝系統(tǒng)的影響15腸外營養(yǎng)液及其1516組成葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、電解質(zhì)、維生素和微量元素等20種左右的藥品關注點安全性16組成16三小營養(yǎng)素電解質(zhì)鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷微量元素鐵、碘、鋅、銅、硒、鉻、錳、磷8種……14種維生素水溶性9種:B、C和生物素等脂溶性4種A、D、E、K17三小營養(yǎng)素電解質(zhì)鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷1717注射高滲溶液，紅細胞將發(fā)生萎縮將電解質(zhì)溶液分別加入葡萄糖液及氨基酸液內(nèi)不同導管位置的并發(fā)癥風險超過其血液緩沖應激的能力人體血漿正常滲透壓為280310mosm/L久安安命（18AAv）加速創(chuàng)傷愈合\恢復健康主觀全面評定(subjectiveglobeassessment,SGA)在血管受損處堆積，使血流受阻，出現(xiàn)側支循環(huán)常用TPN配方1中心靜脈配方300～400∶1。輸注的全合一營養(yǎng)液滲透壓不大于500mosm/L、pH值5.18腸外營養(yǎng)輸注并發(fā)癥藥物性化學性靜脈炎導管阻塞

注射高滲溶液，紅細胞將發(fā)生萎縮18腸外營養(yǎng)輸注并發(fā)癥藥物性化1819化學性靜脈炎形成原因刺激性的藥物抗菌藥、抗腫瘤藥pH/滲透壓超出正常范圍

不合理的稀釋載體溶媒的選擇等快速輸注

微粒

19化學性靜脈炎形成原因刺激性的藥物195%、10%葡萄糖注射液ClinicalNutrition.超過其血液緩沖應激的能力需要綜合考慮病情、血管條件、營養(yǎng)液輸注天數(shù)、操作者技術熟練程度等，選擇置管方式TSF(%)>9080～9060～80<60不受體內(nèi)抗凝系統(tǒng)的影響Ⅰ、確定對象（營養(yǎng)篩查）不可經(jīng)外周靜脈長期輸注上臂肌圍(%)>9080～9060～79<60人體血漿正常滲透壓為280310mosm/L2）大中城市中小醫(yī)院調(diào)查(20072010)5，故不能直接與脂肪乳劑混合，會因pH值的急速下降而破壞脂肪乳劑的穩(wěn)定性20刺激性藥物的影響刺激性藥物短時間內(nèi)大量快速給藥超過其血液緩沖應激的能力在血管受損處堆積，使血流受阻，出現(xiàn)側支循環(huán)5%、10%葡萄糖注射液20刺激性藥物的影響刺激性藥物短時間2021pH值的影響pH值改變干擾血管內(nèi)膜的正常代謝和機能，引起靜脈炎pH＜4或pH＞８的溶液對血管內(nèi)皮造成嚴重損傷21pH值的影響2122血漿滲透壓的影響人體血漿正常滲透壓為280310mosm/L注入機體的溶液一般要求等滲，否則易產(chǎn)生刺激性或溶血病理生理學，第7版，人民衛(wèi)生出版社22血漿滲透壓的影響人體血漿正常滲透壓為280310mos2223滲透壓耐受范圍脊髓腔內(nèi)注射易受滲透壓影響，必須調(diào)節(jié)至等滲肌內(nèi)注射耐受范圍0.45%2.7%的氯化鈉溶液相當于0.53個等滲度的溶液23滲透壓耐受范圍脊髓腔內(nèi)注射2324滲透壓耐受范圍靜脈注射滲透壓低于0.45%的氯化鈉溶液將有溶血現(xiàn)象發(fā)生注射高滲溶液，紅細胞將發(fā)生萎縮如注射速度足夠慢，血液可自行調(diào)節(jié)使?jié)B透壓恢復正常24滲透壓耐受范圍靜脈注射2425毛細血管內(nèi)皮細胞脫水，萎縮和壞死產(chǎn)生無菌性炎癥局部血小板凝集形成血栓血管中膜層出現(xiàn)白細胞浸潤的炎癥改變使靜脈收縮變硬輸入高滲液體25毛細血管內(nèi)皮細胞脫水，萎縮和壞死輸入高滲液體2526不溶性微粒指進入人體的非代謝的顆粒性雜質(zhì)直徑為1～300μm或更大，50μm以上可見微粒的物性不能被機體代謝吸收不受體內(nèi)抗凝系統(tǒng)的影響危害嚴重并持久26不溶性微粒指進入人體的非代謝的顆粒性雜質(zhì)26不溶性微粒的危害直接阻塞血管引起局部組織缺血和水腫滯留在肺部由巨噬細胞包圍和增殖形成肉芽腫紅細胞聚在微粒上形成血栓或引起靜脈炎微粒碰撞血小板，使血小板減少，甚至造成出血某些微粒刺激組織而產(chǎn)生炎癥性腫塊引起熱源反應和過敏反應

27不溶性微粒的危害直接阻塞血管引起局部組織缺血和水腫272728化學性靜脈炎預防控制速度及藥物濃度根據(jù)輸注血管管徑控制給藥

精密過濾器的應用

0.2μm（不可過濾脂肪乳劑）1.2μm（可過濾脂肪乳劑）5.0μm北京協(xié)和醫(yī)院腸外營養(yǎng)輸注常規(guī)采用1.2μm過濾器28化學性靜脈炎預防控制速度及藥物濃度28雙肽谷氨酰胺Glutamine（藥理性營養(yǎng)素）20%英脫利匹特（長鏈脂肪乳）0033×165－6.復方氨基酸注射液（3AA）前白蛋白(g/l)>21.PICC有更高的血栓性靜脈炎發(fā)生率主觀全面評定(subjectiveglobeassessment,SGA)高滲溶液，未經(jīng)稀釋不得使用作為判斷患者是否需要營養(yǎng)支持的工具20%力太（N(2)L丙氨酰L谷氨酰胺）臨床診療指南，腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分冊，2006ESPEN推薦應用“營養(yǎng)風險篩查”29輸液過濾器輸液終端過濾器截留10μm以上的微粒310μm微粒不能截留人體最小的毛細血管徑(3μm4μm)大于3μm的微粒足以阻塞細小的毛細血管雙肽谷氨酰胺Glutamine（藥理性營養(yǎng)素）29輸液過濾2930導管阻塞原因藥物因素配伍禁忌肝素和脂肪乳配伍藥物不相溶鈣和鎂超量與脂肪乳脂肪乳劑沉淀引起管腔阻塞護理因素未正壓封管至血液返流，采血后未徹底沖管未經(jīng)鹽水沖管就用肝素封管靜脈血管內(nèi)膜損傷30導管阻塞原因藥物因素3031腸外營養(yǎng)輸注途徑周圍靜脈輸注（PV)中心靜脈輸注(CV)外周經(jīng)中心靜脈導管（PICC）頸靜脈鎖骨下靜脈股靜脈31腸外營養(yǎng)輸注途徑周圍靜脈輸注（PV)31中央和外周靜脈營養(yǎng)CPNPPN用途全靜脈營養(yǎng)靜脈補充營養(yǎng)葡萄糖含量15-25%5-10%滲透壓1300-1800mOsm/L<900mOsm/L輸入地點中央靜脈外周靜脈營養(yǎng)時間周-年<2周同質(zhì)量成份體積比較小比較大家庭PN可以不可以32中央和外周靜脈營養(yǎng)CPNPPN用途全靜脈營養(yǎng)靜脈補充營養(yǎng)葡萄3233外周靜脈輸注適應癥腸外營養(yǎng)不超過1014天輸注的全合一營養(yǎng)液滲透壓不大于500mosm/L、pH值5.2以上營養(yǎng)液輸入前、后均生理鹽水沖管臨床診療指南，腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分冊，200633外周靜脈輸注適應癥腸外營養(yǎng)不超過1014天3334美國靜脈輸液護理學會（INS）不適合經(jīng)周圍靜脈輸注的營養(yǎng)液超過10%葡萄糖pH值低于5或大于9的液體/藥物滲透壓大于500mosm/L的液體/藥物

美國靜脈輸液護理學會.中華護理學會翻譯.200234美國靜脈輸液護理學會（INS）不適合經(jīng)周圍靜脈輸注的營3435中心靜脈輸注適應癥腸外營養(yǎng)大于14天由于其他原因，要求長期輸液家庭腸外營養(yǎng)

臨床診療指南，腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分冊，200635中心靜脈輸注適應癥腸外營養(yǎng)大于14天3536中心靜脈導管并發(fā)癥比較并發(fā)癥不同導管位置的并發(fā)癥風險頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈氣胸％＜0.1-0.21.5-3.1-血胸％-0.4-0.6-感染‰/日8.6415.3血栓‰/日1.2-30-138-34穿入動脈％30.56.2536中心靜脈導管并發(fā)癥比較并發(fā)癥不同導管位置的并發(fā)癥風險頸內(nèi)3637腸外營養(yǎng)輸注中心靜脈途徑選擇股靜脈置管—成人患者不推薦有更高的感染、靜脈栓塞發(fā)生率頸內(nèi)、鎖骨下靜脈置管有更高的局部血腫、動脈損傷、氣胸的發(fā)生率PICC有更高的血栓性靜脈炎發(fā)生率需要綜合考慮病情、血管條件、營養(yǎng)液輸注天數(shù)、操作者技術熟練程度等，選擇置管方式臨床診療指南，腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分冊，200637腸外營養(yǎng)輸注中心靜脈途徑選擇股靜脈置管—成人患者不推薦3738腸外營養(yǎng)制劑,組方及穩(wěn)定性38腸外營養(yǎng)制劑,組方及穩(wěn)定性3839腸外營養(yǎng)制劑葡萄糖注射液脂肪乳注射液氨基酸注射液電解質(zhì)、維生素、微量元素雙供能體25-30kcal/kg.d

39腸外營養(yǎng)制劑葡萄糖注射液雙供能體25-30kcal3940葡萄糖注射液5%、10%葡萄糖注射液可經(jīng)外周靜脈輸注50%葡萄糖注射液不可經(jīng)外周靜脈長期輸注加入三升袋與氨基酸、脂肪乳等混合后經(jīng)外周中心靜脈輸注40葡萄糖注射液5%、10%葡萄糖注射液401）大城市大醫(yī)院調(diào)查研究(20042006)以脂肪乳劑供給非蛋白質(zhì)熱卡40%人體血漿正常滲透壓為280310mosm/L臨床診療指南，腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分冊，20062μm（可過濾脂肪乳劑）注射高滲溶液，紅細胞將發(fā)生萎縮——美國ASPEN指南推薦1987干擾血管內(nèi)膜的正常代謝和機能，引起靜脈炎規(guī)格20%250ml/瓶應在此時加入袋內(nèi)是不能應用胃腸道的病人唯一供給營養(yǎng)途徑2）大中城市中小醫(yī)院調(diào)查(20072010)氨基酸制劑1）大城市大醫(yī)院調(diào)查研究(20042006)氨基酸制劑41

氨基酸制劑的發(fā)展類型特點特征產(chǎn)品舉例第一代水解蛋白體內(nèi)利用率低第二代不平衡型氨基酸EAA/NEAA比例不平衡氨復命11S（天安藥業(yè)）Sohamine（日本）第三代平衡型氨基酸EAA/NEAA=1樂凡命（華瑞）第四代從營養(yǎng)型→治療型根據(jù)不同疾病或年齡情況下氨基酸譜變化特點而設計肝用：支鏈氨基酸腎用：9A氨基酸小兒用：小兒氨基酸42氨基酸制劑的發(fā)展類型特點特征42丙氨酸－谷氨酰胺甘氨酸－谷氨酰胺占游離氨基酸池的60%組織特殊營養(yǎng)雙肽谷氨酰胺

Glutamine（藥理性營養(yǎng)素）醫(yī)保限定適應證：1.大面積及嚴重創(chuàng)傷；2.外科疾病伴有腸功能障礙(腸瘺、短腸綜合癥)；3.危重病人較長時間不能進食(7天）；43雙肽谷氨酰胺Glutamine（藥理性營養(yǎng)素）醫(yī)保限定適應4344復方氨基酸注射液復方氨基酸注射液（3AA）復方氨基酸注射液（9AA）久安安命（18AAv）8.5%樂凡命（復方氨基酸18AAII）5%綠安（18AA）7.6%綠甘安(復方氨基酸注射液17AAH)10.3%綠支安(復方氨基酸注射液18Ⅶ)20%力太（N(2)L丙氨酰L谷氨酰胺）44復方氨基酸注射液復方氨基酸注射液（3AA）4445復方氨基酸注射液高滲溶液輸注過快可引起心悸、惡心、嘔吐等反應應嚴格按照說明書要求控制用法用量注意藥液一經(jīng)使用，切勿保存再用！45復方氨基酸注射液高滲溶液4546例復方氨基酸注射液18Ⅶ濃度10.3%滲透壓1030mosm/L用法用量可以周圍靜脈輸注成人滴速＜25滴/分不少于120分鐘46例復方氨基酸注射液18Ⅶ濃度10.3%4647脂肪乳注射液20%英脫利匹特（長鏈脂肪乳）30%英脫利匹特（長鏈脂肪乳）20%力能（中/長鏈脂肪乳）10%尤文(ω3魚油脂肪乳）注意用前搖勻！藥液一經(jīng)使用，切勿保存再用！47脂肪乳注射液20%英脫利匹特（長鏈脂肪乳）4748脂肪乳輸注理想輸注速度為0.1g/kg.h甘油三酯血漿脂肪乳劑能及時清除，不影響網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能輸注方式脂肪乳劑pH大約為8，對血管有一定刺激作用宜采用全合一營養(yǎng)液輸注方式48脂肪乳輸注理想輸注速度為0.1g/kg.h甘油三酯4849例長鏈脂肪乳（C1424)規(guī)格20%250ml/瓶滲透壓350mosm/LpH:8可發(fā)生靜脈炎，血管痛及出血傾向注意事項高脂血癥患者禁用（TG>3.5mmol/l權衡利弊）血中清除時間56小時，生化檢驗采血應在清除后干擾膽紅素、乳酸脫氫酶、氧飽和度血紅蛋白的測定49例長鏈脂肪乳（C1424)規(guī)格20%250ml/瓶4950例中/長鏈脂肪乳(C824）規(guī)格20%250ml/瓶滲透壓273mosm/L用法用量必須使用單獨的輸注系統(tǒng)和靜脈最大輸注速度為0.125g/kg/h(即8h輸完）注意事項TNA中加入鈣或鎂離子可能發(fā)生不相容尤其鈣與肝素結合可能產(chǎn)生不溶性物質(zhì)50例中/長鏈脂肪乳(C824）規(guī)格20%250ml/5051中/長鏈脂肪乳添加肝素可降低全合一營養(yǎng)液中脂肪乳劑的穩(wěn)定性，出現(xiàn)脂肪分層TrisselLA,GilbertDL,MartinezJF,etal.Compatibilityofmedicationswith3in1parenteralnutritionadmixtures.JPEN,1999;23,2:677451中/長鏈脂肪乳添加肝素可降低全5152例水樂維他（9種水溶性維生素）無菌條件下，在可配伍性得到保證時用下列溶液10ml溶解（1）脂溶性維生素注射液（2）脂肪乳注射液（3）無電解質(zhì)的葡萄糖注射液（4）注射用水方法1、2配制的混合液須加入脂肪乳后靜脈輸注方法3、4配制的混合液加入脂肪乳或葡萄糖注射液后輸注52例水樂維他（9種水溶性維生素）無菌條件下，在可配伍性得到5253例甘油磷酸鈉注射液成分相當于磷10mmol,鈉20mmol。滲透壓2760mosm/kg.H2OpH7.4注意事項高滲溶液，未經(jīng)稀釋不得使用53例甘油磷酸鈉注射液成分相當于磷10mmol,鈉20mmo53非蛋白質(zhì)熱卡供給量計算實例舉例某男，50歲，身高165cm，體重65kg，行全胃切除術后。用HB公式算出BEEBEE（男性）=66.47+13.75W+5.0033H－6.755A=66.47+13.75×65+5.0033×165－6.755×50≈1448(kcal/day)MEE=BEE×應激因子=1448×1.3=1882.4(kcal/day)非蛋白質(zhì)熱卡供給量計算實例舉例54非蛋白質(zhì)熱卡供給量計算根據(jù)代謝能量消耗MEE決定非蛋白質(zhì)熱卡的供給量脂肪乳劑一般占非蛋白質(zhì)熱卡供給量的15%～40%三大營養(yǎng)素的產(chǎn)熱量糖4.0kcal/g脂肪9.0kcal/g蛋白質(zhì)4.0kcal/g非蛋白質(zhì)熱卡供給量計算根據(jù)代謝能量消耗MEE決定非蛋白質(zhì)熱55非蛋白質(zhì)熱卡供給量計算實例以脂肪乳劑供給非蛋白質(zhì)熱卡40%1882×40%=752.8(kcal)葡萄糖非蛋白熱卡=1882－752=1130(kcal)20%脂肪乳劑2kcal/ml，752÷2=376(ml)葡萄糖需要量(g)=1130÷4=282.5(g)（4.0kcal/g）非蛋白質(zhì)熱卡供給量計算實例56蛋白質(zhì)的需要量根據(jù)熱氮比決定

一般情況，熱氮比為100～150∶1，每提供100～150kcal的非蛋白質(zhì)熱卡，給1g氮。應激病人應增加氮量，降低非蛋白質(zhì)熱卡。腎衰（排氮障礙）和氮質(zhì)血癥患者熱氮比為

300～400∶1。蛋白質(zhì)的需要量根據(jù)熱氮比決定57小結熱氮比糖脂比100～150∶11～2∶1小結熱氮比100～150∶158常用TPN配方1

中心靜脈配方常用TPN配方1中心靜脈配方59常用TPN配方2

中心靜脈配方常用TPN配方2中心靜脈配方60周圍靜脈配方周圍靜脈配方61低容量低熱量配方

中心靜脈配方低容量低熱量配方中心靜脈配方62TPN中的其他成分TPN中的其他成分63關于全營養(yǎng)混合液穩(wěn)定性陽離子濃度（K++Na+<=150mmol/L）酸堿度(pH58)各成分占比保存溫度（28°C）保存時間(24h)配伍的合理性(nodrugs)64關于全營養(yǎng)混合液穩(wěn)定性陽離子濃度（K++Na+<=150mm6465超標會引起乳劑的聚集一價陽離子總量＜150mmol/L二價陽離子總量＜4mmol/LTPN總液量應＞1000ml不應加入其他未經(jīng)配伍穩(wěn)定性驗證的藥物

臨床診療指南，腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分冊，2006陽離子濃度65超標會引起乳劑的聚集陽離子濃度65陽離子濃度控制Na+<100mmol/L，1L液體最多能加6支10%NaCL，含5%GNS500ml的，最多加1.5支10%NaCL。K+<50mmol/L，1L液體最多只能加3.5支10%KCL。Mg2+3.4mmol/L,1L液體最多只能加3ml25%MgSO4Ca2+1.7mmol/L,1L液體最多只能加5ml10%葡萄糖酸鈣葡萄糖、氨基酸最佳比例為1:1或1:2。氨基酸:葡萄糖:脂肪乳==211或210.5葡萄糖濃度約10%—20%66陽離子濃度控制Na+<100mmol/L，1L液體最多能加666美國靜脈輸液護理學會.中和脂粒表面的負電荷、消除其相互間的排斥力上臂肌圍(%)>9080～9060～79<607mmol/L,1L液體最多只能加5ml10%葡萄糖酸鈣PICC有更高的血栓性靜脈炎發(fā)生率超過其血液緩沖應激的能力不應加入其他未經(jīng)配伍穩(wěn)定性驗證的藥物干擾血管內(nèi)膜的正常代謝和機能，引起靜脈炎將脂溶性維生素加入到脂肪乳劑中微粒碰撞血小板，使血小板減少，甚至造成出血具緩沖和調(diào)節(jié)pH的作用,量越多，緩沖能力越強5%、10%葡萄糖注射液67pH的影響葡萄糖液pH值約3.5～5.5，故不能直接與脂肪乳劑混合，會因pH值的急速下降而破壞脂肪乳劑的穩(wěn)定性氨基酸具緩沖和調(diào)節(jié)pH的作用,量越多，緩沖能力越強美國靜脈輸液護理學會.67pH的影響葡萄糖液6768pH的影響當TPN液的pH值下降時脂肪顆粒面磷脂分子的親水端發(fā)生電離改變、負電位下降，以致脂粒之間排斥力減弱。當pH降至5.0以下時，脂肪乳劑即喪失其穩(wěn)定性68pH的影響當TPN液的pH值下降時6869電解質(zhì)的影響TPN液中電解質(zhì)的陽離子達一定濃度時中和脂粒表面的負電荷、消除其相互間的排斥力促使脂粒凝聚為保持TNA液的穩(wěn)定性，電解質(zhì)含量應有限制一價陽離子總量＜150mmol/L二價陽離子總量＜4mmol/L

臨床診療指南，腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分冊，2006