腦梗死典型溶栓病例匯報

腦梗死經(jīng)典溶栓病例報告沙洋縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科楊嬋2023.04.01一般情況姓名：馮興炎男性65歲床號：34床住院號：224834發(fā)病時間：2023.03.2908:30入科時間：2023.03.2909:30距發(fā)病時間：一小時來院方式：120急診發(fā)病情況主訴：右側(cè)肢體乏力1小時余現(xiàn)病史：患者于1小時前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)肢體乏力、跌倒在地、肢體抬起不能，伴吐詞欠清。無頭痛、嘔吐，無肢體抽搐、大小便失禁、吞咽困難、飲水反嗆等不適，在家未做特殊處理，癥狀連續(xù)不緩解，撥打“120”送入我院急診。既往史1.有高血壓病史23年，院外長久口服硝苯地平緩釋片1片2次/日，血壓控制不佳，最高超出180/？mmHg；2.有痛風史數(shù)年，反復屢次發(fā)作痛風病史23年，雙側(cè)腕關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等反復屢次疼痛發(fā)作，院外服用秋水仙堿等控制。一般查體神志：清楚體型：正力型生命體征：體溫：36.2℃脈搏：82次/分呼吸：20次/分血壓：172/100mmHg一般內(nèi)科查體：左腕關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)紅腫、皮溫升高、壓痛陽性神經(jīng)系統(tǒng)查體腦神經(jīng)檢驗：正常感覺功能檢驗：正常運動功能檢驗：握力：右側(cè)交左側(cè)下降四肢肌力：左側(cè)正常右側(cè)3級輕癱試驗：左側(cè)陰性、右側(cè)陽性反射：淺反射、深反射正常肌張力：雙側(cè)正常病理反射及腦膜刺激征：陰性入院NIHSS評分：7分入院急診CT試驗室檢驗1.隨機血糖：4.6mmol/L。2.血常規(guī)、生化、血凝分析均正常3.床旁心電監(jiān)護示：心率：82次/分、律齊臨床診療初步診療：腦梗死定位：左側(cè)大腦半球定性：缺血性根據(jù)：1.急性靜態(tài)下起病2.局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀3.癥狀和體征連續(xù)一小時以上4.頭顱CT排除腦出血和其他病變鑒別診療腦梗死與腦出血的鑒別要點：（最主要為起病狀態(tài)和起病速度兩條）發(fā)病年齡多為60歲以上多為60歲如下起病狀態(tài)平靜或睡眠中活動中起病速度十余小時或1-2天癥狀達成高峰數(shù)十分至數(shù)小時癥狀達成高峰高血壓史多無多有全腦癥狀輕或無頭痛、嘔吐、嗜睡、打哈欠等顱壓高癥狀意識障礙一般較輕或無較重神經(jīng)體征多為非均等性偏癱（大腦中動脈主干或皮質(zhì)支）多為均等性偏癱（基底節(jié)區(qū)）CT檢驗腦實質(zhì)內(nèi)低密度病灶腦實質(zhì)內(nèi)高密度病灶腦脊液無色透明血性（洗肉水樣）治療決策1.臨床診療：腦梗死2.是否在溶栓時間窗內(nèi)：是3.有無溶栓禁忌癥：無4.治療決策：尿激酶150萬U半小時泵入靜脈溶栓適應癥年齡18-80歲發(fā)病4.5小時（rt-PA）或6小時（尿激酶）以內(nèi)腦功能損害的體征連續(xù)存在超出1小時且比較嚴重腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學變化患者或家眷簽訂知情同意書靜脈溶栓禁忌癥既往有顱內(nèi)出血，涉及可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血，近3個月有頭顱外傷史，近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血，近2周內(nèi)進行過大的外科手術(shù)，近一周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺近3個月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不涉及陳舊小腔隙梗死未遺留神經(jīng)功能體征嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病者體檢發(fā)覺活動性出血或外傷的證據(jù)已口服抗凝藥物，且INR＞1.5或48小時內(nèi)接受肝素治療血小板計數(shù)低于100x10~9/L，血糖不不小于2.7mmol/L血壓：收縮壓＞180mmHg或舒張壓＞100mmHg妊娠不合作時間節(jié)點發(fā)覺→CT→入科→溶栓08:3009:2609:3009:55入院距離溶栓開始：29分鐘溶栓后二十四小時復查CT頭顱MRI2023.04.01頭顱MRI+MRA示1.雙側(cè)額、頂葉、左顳葉、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、雙側(cè)丘腦、腦橋、左側(cè)小腦半球多發(fā)缺血灶、腔隙性腦梗死，部分軟化灶形成并周圍膠質(zhì)增生；2.腦萎縮；3.腦動脈粥樣硬化變化。其他輔助檢驗2023-03-30凝血功能：凝血酶原時間百分比(PT%)73%、凝血酶原時間(PT)15.7S、國際化標按時間(PT-INR)1.23、纖維蛋白原(FIB)0.99g/L、凝血酶時間(TT)29.5S，甲狀腺功能：促甲狀腺素(TSH)5.08uIU/ml,余未見異常；肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、心肌酶譜：總蛋白(TP)54.6g/L白蛋白(ALB)33.9g/L總膽汁酸(TBA)12.2μmol/L同型半胱氨酸(HCY)(HCY)37.0μmol/l，余未見異常；血常規(guī)未見異常。2023.04.01心臟+頸部血管彩超示：二尖瓣關(guān)閉不全三尖瓣返流左室舒張功能減低雙側(cè)頸動脈內(nèi)中膜增厚并右側(cè)頸動脈粥樣硬化斑形成雙側(cè)椎動脈血流通暢溶栓前后NIHSS評分2023.03.29入院時：7分溶栓前：7分溶栓結(jié)束：7分溶栓后30分鐘：3分溶栓后1小時：3分2023.03.30：1分2023.03.31：0分進一步治療溶栓后患者癥狀明顯減輕，NIHSS評分明顯好轉(zhuǎn)，需要進一步治療嗎？血管內(nèi)治療：動脈溶栓、機械取栓適應癥：1.年齡18歲以上2.動脈溶栓：前循環(huán)閉塞：6小時內(nèi)后循環(huán)大血管閉塞：二十四小時內(nèi)機械取栓：前循環(huán)閉塞：8小時內(nèi)后循環(huán)大血管閉塞：二十四小時內(nèi)3.頭顱CT排除顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血4.急性缺血性腦卒中，影像學檢驗明確為大血管閉塞5.患者或法定代理人同意并簽訂知情同意書進一步治療急性大血管閉塞的判斷：臨床病情評估及影像學檢驗。臨床：NIHSS評分8分以上影像學：頭顱CTA對血栓位置、長度、側(cè)支循環(huán)情況初步評估，MRA因不足未作為一線評估手段金原則：DSA總結(jié)急性腦梗死治療的關(guān)鍵在于盡早開通阻塞的血管，靜脈溶栓是目前改善急性腦梗死結(jié)局最有效最便捷的藥物治療措施之一，已被我國和許多國家指南推薦。思索溶栓藥物選擇：《中國急性缺血性腦卒中診治指南2023》提出靜脈溶栓推薦意見如下：對急性腦梗死發(fā)病3h內(nèi)（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）和3～4.5h（Ⅰ級推薦，B級