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文檔簡(jiǎn)介

護(hù)理安全與不良事件報(bào)告制度及流程合肥愛爾眼科醫(yī)院郭慧玲編輯ppt病人安全

是質(zhì)量管理的關(guān)鍵是醫(yī)療的基本原則

編輯ppt一、護(hù)理安全《不良事件》定義

是指在護(hù)理活動(dòng)中,任何可能如技術(shù)、服務(wù)、管理等方面的失誤影響患者的治療、護(hù)理成果,非疾病本身造成的患者機(jī)體直接或間接不良影響或功能損害,增加病人的痛苦和承擔(dān)并可能引起護(hù)患糾紛或護(hù)理事件。編輯ppt患者安全——世界性主要議題衛(wèi)生部2023年對(duì)全國(guó)696所醫(yī)院的調(diào)查發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)的類別給藥錯(cuò)誤(涉及劑量錯(cuò)誤、途徑錯(cuò)誤)操作失誤發(fā)生壓瘡管道脫出給藥錯(cuò)誤(包括劑量錯(cuò)誤、途徑錯(cuò)誤)操作失誤發(fā)生壓瘡管道脫出病人跌倒墜床服務(wù)態(tài)度不好引發(fā)糾紛等編輯ppt二、不良事件的分類(等級(jí)劃分)警告事件(Ⅰ級(jí)事件)----非預(yù)期的死亡,或是非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成永久性功能喪失。不良事件(Ⅱ級(jí)事件)----在疾病醫(yī)療過(guò)程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。未造成后果事件(Ⅲ級(jí)事件)----雖然發(fā)生的錯(cuò)誤事實(shí),但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害隱患事件(Ⅳ級(jí)事件)----因?yàn)榧皶r(shí)發(fā)覺錯(cuò)誤,未形成事實(shí)。編輯ppt不良事件發(fā)生頻率的冰山示意圖隱患事件未造成后果事件不良事件警戒事件編輯ppt

三、護(hù)理安全(不良)時(shí)間報(bào)告的原則

(一)Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)事件屬于強(qiáng)制性報(bào)告范圍,報(bào)告原則應(yīng)遵照國(guó)務(wù)院《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》(國(guó)發(fā)[1987]63號(hào))、衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度的要求》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2023]206號(hào))以及我院有關(guān)要求執(zhí)行。(二)Ⅲ、Ⅳ級(jí)事件屬于自愿報(bào)告系統(tǒng)范圍,是強(qiáng)制報(bào)告系統(tǒng)的補(bǔ)充,具有自愿性、保密性、非處分性和公開性的特點(diǎn)。

編輯ppt1、自愿性:醫(yī)院各科室、部門和個(gè)人有自愿參加的權(quán)利,提供信息報(bào)告是報(bào)告人(部門)的自愿行為。2、保密性:該制度對(duì)報(bào)告人以及報(bào)告中涉及的其別人和部門的信息完全保密。報(bào)告人可經(jīng)過(guò)不良事件報(bào)告表、網(wǎng)絡(luò)、信件等多種形式具名或匿名報(bào)告,有關(guān)職能部門將嚴(yán)格保密。3、非處分性:報(bào)告內(nèi)容不作為對(duì)報(bào)告人或別人違章處分的根據(jù),也不作為對(duì)所涉及人員和部門處分的根據(jù)。4、公開性:對(duì)醫(yī)療安全信息及其成果進(jìn)行分析,用于醫(yī)院、部門和科室的質(zhì)量連續(xù)改善,但對(duì)報(bào)告人和被報(bào)告人的個(gè)人信息參照保密性原則予以保密。編輯ppt四、認(rèn)識(shí)不良事件報(bào)告系統(tǒng)

不以處分為手段的異常事件報(bào)告系統(tǒng)是建立安全醫(yī)療體系的第一步。從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)是病人安全的第一步編輯ppt

報(bào)告不良事件——國(guó)內(nèi)關(guān)注

重大護(hù)理過(guò)失行為和醫(yī)療事故國(guó)家強(qiáng)制性上報(bào)不良事件以醫(yī)療內(nèi)部登記報(bào)告制度為主編輯ppt五、建立護(hù)理差錯(cuò)事故報(bào)告制度1.各科室建立《不良事件登記本》,由護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)登記發(fā)生差錯(cuò)、事故的經(jīng)過(guò)、原因、后果及本人簽字;每月必須將全部的護(hù)理不良事件如實(shí)登記,填寫“護(hù)理不良事件報(bào)告表”上報(bào)護(hù)理部。編輯ppt2.發(fā)生護(hù)理不良事件后,應(yīng)本著患者“安全第一”的原則,立即如實(shí)向護(hù)士長(zhǎng)和當(dāng)班醫(yī)生報(bào)告,迅速采用補(bǔ)救措施,防止對(duì)患者健康造成損害或?qū)p害降到最低程度,并按要求登記在《護(hù)理不良事件登記本》上。編輯ppt3.發(fā)生護(hù)理不良事件者應(yīng)立即如實(shí)向護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告,并填寫《護(hù)理不良事件報(bào)告表》,上報(bào)可采用多種途徑:當(dāng)面報(bào)告,交上報(bào)表;電話8418,內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng);科室醫(yī)療安全不良事件統(tǒng)計(jì)本。編輯ppt4.發(fā)生不良事件后當(dāng)事人或科室護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)立即將與護(hù)理不良事件的有關(guān)統(tǒng)計(jì)、檢驗(yàn)報(bào)告及造成事故的藥物、物品、器具等按要求妥善保管,不得私自采用涂改、銷毀、藏匿、轉(zhuǎn)移等方式來(lái)變化其原來(lái)面貌,并保存病人的標(biāo)本,以備鑒定研究之用,有意違反要求者要追究行政責(zé)任,甚至刑事責(zé)任。編輯ppt5.科室護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)組織對(duì)護(hù)理不良事件發(fā)生的過(guò)程及時(shí)調(diào)查研究,組織課內(nèi)討論,進(jìn)行原因分析,提出整改措施及方案,并填寫“護(hù)理不良事件報(bào)告表”上報(bào)護(hù)理部。重大事件應(yīng)立即向有關(guān)院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告,不得隱瞞,凡隱瞞不報(bào)者,應(yīng)追究本人及有關(guān)科室的責(zé)任,并承擔(dān)一切后果,凡重大護(hù)理不良事件或造成一定不良后果或引起患者投訴的不良事件等,應(yīng)立即報(bào)告護(hù)理部,并與2天內(nèi)提交“護(hù)理不良事件報(bào)告表”(含當(dāng)事人所寫材料),一般不良事件或未造成任何不良事件后果或無(wú)患者投訴的不良事件,應(yīng)于發(fā)生后1周內(nèi)上報(bào)護(hù)理部?!尽白o(hù)理不良事件報(bào)告單”(含當(dāng)事人所寫材料)】編輯ppt6.上報(bào)程序:為強(qiáng)化安全防范意識(shí),堅(jiān)持主動(dòng)報(bào)告、非處分性的原則。發(fā)生不良事件后,由當(dāng)事人和科室護(hù)士長(zhǎng)共同填寫《護(hù)理不良事件報(bào)告表》、《科室護(hù)理不良事件改善報(bào)告統(tǒng)計(jì)表》上報(bào)護(hù)理部。凡遇重大、情況緊急護(hù)理不良事件或造成一定不良后果或引起患者投訴的不良事件等,應(yīng)在處理的同步立即口頭上報(bào)護(hù)理部,并與2天內(nèi)提交《護(hù)理不良事件報(bào)告表》(含當(dāng)事人所寫材料)和《科室護(hù)理不良事件改善統(tǒng)計(jì)表》上報(bào)護(hù)理部;一般不良事件或未造成任何不良后果或無(wú)患者投訴的不良事件,應(yīng)于發(fā)生后1周內(nèi)上報(bào)護(hù)理部?!尽白o(hù)理不良事件報(bào)告表”(含當(dāng)事人所寫材料)】編輯ppt7.指使陪同、護(hù)工、衛(wèi)生員等進(jìn)行職責(zé)范圍外的技術(shù)操作而發(fā)生的護(hù)理不良事件及護(hù)理缺陷等,由指使人負(fù)責(zé)。編輯ppt8.處理護(hù)理不良事件,必須堅(jiān)持做到“四不放過(guò)”的原則,即:?jiǎn)栴}沒有查清不放過(guò),當(dāng)事人沒有接受教訓(xùn)不放過(guò);整改措施未落實(shí)不放過(guò);處理無(wú)成果不放過(guò)。達(dá)成引覺得戒,警戒護(hù)理不良事件的再次發(fā)生,重大護(hù)理不良事件護(hù)理部應(yīng)于發(fā)生不良事件后1-2天內(nèi)組織護(hù)理質(zhì)量管理小組開會(huì),及時(shí)填寫“不良事件督導(dǎo)意見反饋表”,提出督導(dǎo)意見,并要求科室立即執(zhí)行。編輯ppt9.醫(yī)院調(diào)查護(hù)理不良事件時(shí),有關(guān)科室及當(dāng)事人必須如實(shí)報(bào)告事實(shí)經(jīng)過(guò),不得隱瞞真相,不然應(yīng)負(fù)相應(yīng)責(zé)任。編輯ppt10.護(hù)理部應(yīng)定時(shí)組織護(hù)士長(zhǎng)分析、討論、預(yù)防護(hù)理不良事件的發(fā)生,并提出防范措施,并跟蹤檢驗(yàn),在1-2月內(nèi)要有復(fù)查成果,檢驗(yàn)整改落實(shí)情況,不斷改善護(hù)理質(zhì)量管理工作。編輯ppt11.免責(zé)、處分及獎(jiǎng)勵(lì)1)主動(dòng)上報(bào)不良事件的科室或責(zé)任人,無(wú)投訴,無(wú)糾紛,沒有給病人及醫(yī)院造成任何不良后果或影響的,免于處分??剖易o(hù)士長(zhǎng)需將填寫好的“護(hù)理不良事件報(bào)告表”上報(bào)護(hù)理部,護(hù)理部扣除本月科室護(hù)理質(zhì)量控制得分1分;編輯ppt2)主動(dòng)上報(bào)不良事件,但發(fā)生的不良事件給病人及醫(yī)院造成一定的不良后果或影響,護(hù)理質(zhì)量管理小組將根據(jù)造成的后果程度做出處分決定;①責(zé)任人在全體護(hù)士大會(huì)上做檢討,大家引覺得戒;②后果嚴(yán)重者,考慮調(diào)換崗位;③根據(jù)情節(jié)輕重,罰款100-200元;④護(hù)理部扣除本月科室護(hù)理質(zhì)量控制得分5分編輯ppt3)發(fā)生不良事件,不論情節(jié)輕重,不按要求上報(bào),有意隱瞞,一經(jīng)查實(shí),嚴(yán)厲處理;①責(zé)任人寫檢討,并在全體護(hù)士大會(huì)上做檢討;②扣除當(dāng)月全部獎(jiǎng)金;③扣除科室當(dāng)月護(hù)理質(zhì)量控制得分5分;④根據(jù)詳細(xì)情況調(diào)離關(guān)鍵崗位;⑤情節(jié)嚴(yán)重者予以開除;由此產(chǎn)生的法律責(zé)任,由責(zé)任人自己承擔(dān)。編輯ppt4)對(duì)不良事件提出的建設(shè)性意見的科室或個(gè)人給與獎(jiǎng)勵(lì)50元/次編輯ppt六、護(hù)理不良事件報(bào)告流程發(fā)生護(hù)理不良事件病房護(hù)士長(zhǎng)相關(guān)人員現(xiàn)場(chǎng)了解情況,并跟蹤事件發(fā)展情況根據(jù)具體情況,實(shí)施相應(yīng)護(hù)理工作流程、預(yù)案、程序,同時(shí)上報(bào)主管醫(yī)生,積極采取相關(guān)補(bǔ)救

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