尿動力學與神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙

尿動力學與神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙

脊柱硬化性綜合征（tc）是指由脊柱裂、脊柱脂肪瘤和病變引起的髓質(zhì)末端收縮不良。馬尾末端的絲被連接、制約和壓迫，以使圓錐體發(fā)育不良，導致下肢運動異常、排便和尿失能障礙。TCS的神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙發(fā)生率高達90%以上,嚴重者會引起腎功能衰竭。近年隨著尿動力學的發(fā)展,TCS神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙越來越受到泌尿外科的重視,現(xiàn)將有關的研究進展作一綜述。1膀胱動態(tài)測試1.1順應性腎損害及影像學發(fā)現(xiàn)脊髓栓系可在尿動力學上發(fā)生不同的異常改變,主要表現(xiàn)為:儲尿期膀胱順應性下降,容量減小,逼尿肌壓升高,尿道閉合壓降低;排尿期逼尿肌收縮力減弱或無反射,尿流率下降,逼尿肌與括約肌協(xié)同失調(diào),剩余尿量增加等。TCS神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙的類型主要為逼尿肌反射不能和低順應性膀胱,占50%,其中發(fā)生腎積水或腎功能損害者占83%。逼尿肌反射亢進22%,其中腎功能損害者占38%。低順應性膀胱者腎功能損害發(fā)生率明顯高于逼尿肌反射亢進者。膀胱順應性減低者腎功能異常占81%,順應性正常者腎功能異常僅為7%。順應性減低者腎功能損害的發(fā)生率明顯高于順應性正常者。順應性減低者膀胱輸尿管返流發(fā)生率為67%。Giddens等發(fā)現(xiàn),在成人TCS神經(jīng)源性膀胱中逼尿肌反射亢進占63%,無反射占37%,逼尿肌反射亢進在成人可能比小孩更常見。VanGool等發(fā)現(xiàn),各年齡組脊髓脊膜膨出的小孩約50%有逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào),產(chǎn)生功能性膀胱出口梗阻和梗阻性神經(jīng)病變,如先天性解剖性尿道梗阻一樣。這些小孩有45%表現(xiàn)括約肌過度活動,其中34%合并有逼尿肌過度活動,11%有逼尿肌活動低下。尿動力學檢查可客觀反映神經(jīng)性膀胱尿道功能障礙的類型、性質(zhì)、病變程度,預測上尿路的損害,為臨床治療提供客觀依據(jù)及判斷預后。Cornette與Madersbacher等發(fā)現(xiàn),在脊髓發(fā)育不良伴TCS的新生兒中,上運動神經(jīng)病變的第一個表現(xiàn),就是在尿動力檢查中有逼尿肌高反射和在膀胱尿道造影術中有侵襲性的小梁形成;對大于5歲的脊髓發(fā)育不良小孩來說,粘多糖分泌增加是膀胱壁開始損害的標志。但此時臨床上無明顯的癥狀,而尿動力學評估可發(fā)現(xiàn)異常?？赏ㄟ^尿動力學分析上尿路惡化的危險因素。低順應性膀胱、高最大尿道關閉壓及逼尿肌—括約肌協(xié)同失調(diào)是發(fā)生膀胱輸尿管返流的重要因素,與腎積水的發(fā)生有關。影像尿動力學在檢查尿路功能的同時顯示尿路的形態(tài)學改變,將膀胱壓力變化與形態(tài)改變有機結(jié)合,對膀胱輸尿管返流、逼尿肌尿道外括約肌協(xié)同失調(diào)的診斷有獨特的作用,還能發(fā)現(xiàn)梨形狀膀胱、膀胱壁小梁小室、膀胱憩室、尿道憩室等。由此可見,尿動力學檢查在診斷、術前評估、術后長期跟蹤隨訪中發(fā)揮重要的作用。1.2尿動力學檢查電生理學檢查在診斷有疑問的神經(jīng)源性膀胱,如隱性脊椎裂、糖尿病、腦血管病變等,有重要的作用。Torre等發(fā)現(xiàn)肌電圖和會陰誘發(fā)電位等電生理學檢查在評估膀胱、尿道功能異常方面是高度敏感的,特別是逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)(敏感性達100%)和無活力膀胱(敏感性86%)。會陰誘發(fā)電位判斷有尿動力學異常病人的特異性是90%。在證實泌尿系的缺陷方面,肌電圖檢測與會陰誘發(fā)電位都顯示令人滿意的結(jié)果(靈敏度79%,陰性預測值90%)。但是電生理學檢查在判斷膀胱功能惡化如膀胱過度活動癥方面敏感性較差。1.3鹽水誘發(fā)矛盾試驗Gladh等在常規(guī)膀胱測壓后,向患神經(jīng)源性膀胱小孩的膀胱迅速灌入約1/3膀胱測壓容量的體溫生理鹽水,接著再灌入相同體積的4℃～8℃鹽水。若冰水誘發(fā)逼尿肌收縮超過30cmH2O,則該試驗陽性,而溫水不能。冰水試驗可證明骶神經(jīng)反射弧是否完整,是否有下運動神經(jīng)元的損傷以及縱向分析膀胱功能變化。1.4逼尿肌壓力的測量脊髓脊膜膨出的小孩在間歇性清潔導尿期間行膀胱內(nèi)壓測量,可利用公式自家計算逼尿肌壓力,逼尿肌壓力=脹滿時的膀胱壓力-幾乎排空后的膀胱壓力。自家逼尿肌壓力估計可作為快速判斷膀胱功能變化的方法。2神經(jīng)源性膀胱胱粘膜障礙的治療2.1主要的下尿藥和抗尿藥CIC主要用于膀胱排空障礙所致的充盈性尿失禁,如脊髓損傷、脊椎裂等神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙,或繼發(fā)性排尿障礙如膀胱頸懸吊術后尿潴留、膀胱擴大術后不能排空膀胱等。目的是定期或定容排空膀胱,降低膀胱內(nèi)壓,防止上尿路損害。CIC的使用方法簡單,患者只需一條清潔的導尿管,不一定要無菌,導尿前先洗手,尿管涂抹一定的石蠟油后,徒手將尿管經(jīng)尿道插入膀胱,有尿液流出時,再深插1～2cm,將尿液排盡后慢慢拔除尿管,通常不超過4小時導尿一次。對神經(jīng)源性膀胱功能障礙若膀胱處理方式選擇不適當不僅對患者的生活質(zhì)量有負面影響,而且經(jīng)濟負擔也會增加。而CIC是最安全的膀胱處理方式,在臨床上越來越受病人接受。Kacfer等認為在TCS神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙的新生兒預防性使用CIC和抗膽堿藥物明顯減少上尿路受損的發(fā)生率,減少行膀胱擴大術的需要。在有或無上尿路擴張的脊椎裂神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙小孩,發(fā)現(xiàn)采用CIC后上尿路擴張或膀胱輸尿管返流得到改善,沒有任何上尿路受損的跡象。而防止上尿路受損通常需行腸膀胱擴大術或抗返流手術。CIC常見的并發(fā)癥有泌尿系感染、血尿、尿道損傷等。有學者發(fā)現(xiàn)使用有親水外膜的導尿管與對照組使用傳統(tǒng)導尿管比較能明顯減少感染、血尿、尿道損傷等并發(fā)癥?？鼓憠A藥是治療膀胱過度活動癥最有效的藥物,通過阻斷逼尿肌M受體發(fā)揮作用。氯化羥丁寧有肌松和局麻作用,是目前常用的抑制逼尿肌收縮較強的抗膽堿藥之一,可以口服或膀胱灌注,口干是常見的并發(fā)癥。Haferkamp發(fā)現(xiàn)用標準劑量0.3mg·kg-1·d-1氯化羥丁寧膀胱內(nèi)灌注,有效率是66%,若劑量增至0.9mg·kg-1·d-1有效率升至87%,劑量與療效呈相關性。膀胱內(nèi)灌注氯化羥丁寧較對照組(生理鹽水)的膀胱滲透性增加5倍。托特羅定是一種新型強力競爭性M受體拮抗劑,對逼尿肌M受體有高度選擇性和極強親和力,能顯著抑制逼尿肌收縮。Homma等通過隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)托特羅定與氯化羥丁寧治療尿失禁療效相當,但托特羅定的副作用如口干等較少,更易為病人接受。Solifenacin與Delifenacin是特異性M3受體拮抗劑,高度的膀胱選擇性作用,大大減少副作用,是近年開始運用的新藥。有學者發(fā)現(xiàn)5～10mg的Solifenacin口干發(fā)生率是14%,而托特羅定是24%。去氨加壓素是類加壓素物質(zhì),抗利尿作用強大,對膀胱尿道功能無直接影響。Ferrara等發(fā)現(xiàn)脊椎裂小孩的血清ADH水平平均為6.8mg/l,而健康對照組為7.4mg/l,兩者沒有統(tǒng)計學上的差異。因而去氨加壓素應該限用在ADH分泌減少的脊髓栓系病人或用在夜間尿頻、尿急、尿失禁較重及遺尿的病人。a受體拮抗劑能使膀胱底、膀胱頸和近端尿道尿道平滑肌松弛,降低尿道阻力。阿夫唑嗪(alfuzosin)是一種口服喹唑啉衍生物,為選擇性突觸后α1-腎上腺素能受體拮抗劑。體外藥理研究確定它對膀胱三角區(qū)、尿道和前列腺有特異性,可降低尿道張力,減低尿流阻力,從而緩解排尿梗阻,常用于前列腺增生,有降壓作用。有學者在治療高漏尿點壓(LPP>40cmH2O)的神經(jīng)源性膀胱小孩,發(fā)現(xiàn)口服阿夫唑嗪2.5～7.5mg/d3周后LPP、最大膀胱內(nèi)壓明顯減少17%,膀胱順應性增加111%,且alfuzosin的耐受性好、副作用少。有部分小孩可完全不借助清潔間歇導尿。阿夫唑嗪可減少上運動神經(jīng)元損傷所致的逼尿肌LPP增高。RTX(Resiniferatoxin)是一種從大戟色素體(類似仙人掌)的樹脂中提煉出來的刺激性干乳膠,屬辣椒辣素類似物,可與特異性受體(vanilloid受體亞型1,VR1)結(jié)合,有C纖維神經(jīng)毒性作用。其作用為辣椒辣素的1000倍,最大的優(yōu)點是無刺激性。鼠實驗及人體中RTX低劑量便能達到與辣椒辣素一樣的持久感覺神經(jīng)脫敏作用。通過膀胱灌注RTX可減少或抑制逼尿肌自主活動,減弱神經(jīng)纖維對有害刺激的識別能力,改善膀胱順應性,達到治療逼尿肌高反射、低順應性膀胱、逼尿肌不穩(wěn)定、膀胱痛的目的。Hann等應用膀胱內(nèi)灌注RTX治療抗膽堿治療無效的逼尿肌過度活動癥,發(fā)現(xiàn)51.2%的病例對膀胱內(nèi)RTX治療有效,表現(xiàn)為膀胱容量增加,逼尿肌壓力下降,最大尿流率和剩余尿最無變化,可見RTX治療能有效抑制逼尿肌收縮,但不影響排尿效率。Giannantoni等隨機研究比較膀胱內(nèi)灌注RTX治療神經(jīng)源性逼尿肌高反射,發(fā)現(xiàn)對大多數(shù)頑固性神經(jīng)源性逼尿肌高反射的患者,留置導尿率和尿失禁發(fā)生的頻率明顯下降,逼尿肌發(fā)生無抑制性收縮時的最大壓力下降,膀胱安全容量增加。3手術治療3.1術后再栓系的治療手術的關鍵是解除壓迫和牽張,松解脊髓、圓錐及馬尾神經(jīng),必要時修補硬膜和骶裂孔。目前手術的時機和指征仍有爭議,多數(shù)學者認為若出現(xiàn)任何上運動神經(jīng)元損傷的癥狀或原有的癥狀加重如進行性運動感覺功能障礙、膀胱功能障礙加重等,應立即行解栓術。而尿動力學異常常發(fā)生在明顯的神經(jīng)癥狀之前,因而連續(xù)的尿動力學監(jiān)測可幫助判斷手術時機。在兒科病人早期手術的必要性曾得到廣泛承認。但Cornette認為脊髓栓系的新生兒若一出生就有上運動神經(jīng)元受損癥狀,松解術會導致更差的結(jié)果,部分術后2～3年再逐漸出現(xiàn)脊髓栓系。而成人脊髓栓系的治療仍有很大爭議,因為手術損傷神經(jīng)的風險比小孩大,但考慮神經(jīng)缺陷不可逆,早期手術仍有必要。而Haro等比較成人TCS與出生時或幼兒期出現(xiàn)TCS的病人,發(fā)現(xiàn)成人TCS術后明顯改善尿路功能,而幼兒期較差。從出現(xiàn)癥狀到手術的時間越短或術后MRI顯示圓錐顱側(cè)運動可作為預后良好的指征。術中要充分顯露圓錐和終絲,證實終絲的彈性、活動性、是否有向后移位,若終絲喪失彈性及活動性,行終絲橫斷(若終絲大于500μm,留下脊髓前動脈和靜脈)。有學者主張術中采用電生理檢查監(jiān)控,防止神經(jīng)源性損傷,是取得滿意外科結(jié)果必不可少的。很多文獻報道術后再栓系的發(fā)病率仍有3%～15%,其原因多是手術處發(fā)生粘連。有學者在術中結(jié)合使用Gortex能大大減少粘連。3.2自體人類擴大術對于因炎癥性、神經(jīng)源性、膀胱外翻、后尿道瓣膜、結(jié)核性和間質(zhì)性膀胱炎造成膀胱順應性降低、膀胱輸尿管返流、低容量膀胱及上尿路受損如腎盂積水等,若保守治療(CIC、藥物治療等)失敗,可行膀胱擴大術。膀胱擴大術主要有自體和腸膀胱擴大術。其目的是增加膀胱容量、降低膀胱儲尿期壓力,提供一個低壓、高容量的膀胱,防止上尿路受損、保護腎功能。自體膀胱擴大術主要將逼尿肌切開或切除,目前仍有爭議。Tsachouridis等發(fā)現(xiàn)行逼尿肌切除術后,46%病人順應性改善,37%病人膀胱容量增加,逼尿肌切除術對改善膀胱容量與順應性是一個安全、有效的方法。但Macneily認為自體膀胱擴大術在短期改善膀胱功能有效,但長期效果不好,對脊髓栓系神經(jīng)源性膀胱的治療并未被認可。腸膀胱擴大術以任何一段腸段作為擴大膀胱的材料,常見有回腸膀胱成形術、回盲腸膀胱成形術、乙狀結(jié)腸膀胱成形術等。Quek對結(jié)腸膀胱成形術后的病人進行長達8年的隨訪,發(fā)現(xiàn)96%病人解決了尿失禁,尿動力學各項指標得到改善,病人有較高滿意度。但沒有一種膀胱成形術的術式是最好的,在臨床實際運用中必須結(jié)合具體病情選用最適合的手術方式,從而產(chǎn)生最佳的效果和最少的并發(fā)癥。3.3功能性人類第1次輸注的尿動力學檢測肉毒素A是一種強力Ach釋放抑制劑。局部注射肉毒素可引起神經(jīng)肌肉傳導阻滯,使之失神經(jīng)支配,從而松弛逼尿肌、降低膀胱儲尿期壓力和增加膀胱容量;減輕外括約肌痙攣或逼尿肌、外括約肌協(xié)同失調(diào)所引起的功能性膀胱出口梗阻?？捎糜诘晚槕园螂住⒈颇蚣「叻瓷?、逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào)。Kiccabona等在逼尿肌反射亢進的脊髓脊膜膨出的小孩將10μg/kg(最大劑量為360u)的肉毒菌素A注射到逼尿肌25～40個點,然后隨訪12～30個月。尿動力學顯示儲尿期最大逼尿肌壓明顯降低,最大膀胱容量、順應性增加,且療效持久。Giannantoni等隨機比較膀胱內(nèi)灌注RTX與肉毒素A注射治療神經(jīng)源性逼尿肌高反射的功效與安全性,兩者都能降低逼尿肌過度活動以及重新獲得控尿功能,顯示一定臨床療效和尿動力學改善。而肉毒素A的臨床和尿動力學療效較RTX更好一些。3.4鋼筋內(nèi)固定許多懸吊術如Raz懸吊術、經(jīng)皮膀胱頸懸吊術、恥骨后懸吊術等在女性尿失禁病人獲得成功。但在男性神經(jīng)源性尿失禁病人研究相對較少。在神經(jīng)源性括約肌閉合不全的尿失禁男性病人可采用筋膜吊帶術,它通過保持逼尿肌漏尿點壓力不變同時增加Valsalva漏尿點壓力而增加膀胱出口阻力,達到控尿目的。有學者發(fā)現(xiàn)在TCS神經(jīng)源性尿失禁男性病人用腹直肌筋膜經(jīng)恥骨移植在膀胱頸或前列腺尿道部周圍,行經(jīng)恥骨前列腺吊帶術,必要時結(jié)合膀胱擴大術以降低膀胱內(nèi)壓,控尿成功率83%,是一個安全、有效的方法。3.5不同膠原、不同注射,療效差TCS所致