正方觀點-CKD伴高血壓患者,強化降壓或是趨勢(審批編號)

CKD伴高血壓患者

強化降壓或是趨勢講者：醫(yī)院：2015AHA

SPRINT研究的公布掀起全球熱議

血壓是否可以降得更低？NEnglJMed.2015;373(22):2103-16.

2012KDIGO2013日本CKD實踐指南2013歐洲高血壓指南2014JNC8＜140/90mmHg

2003JNC7

2004KDOQI2007歐洲高血壓指南2010中國高血壓防治指南2012加拿大高血壓指南＜130/90mmHg?CKD高血壓患者目標推薦是否會回降？最新研究及薈萃分析結果，強化降壓可帶來更多心腦血管獲益SPRINT研究MDRD19.3年隨訪結果最新薈萃分析從防治卒中角度，強化降壓可能更適應我國卒中高發(fā)的國情新指南修訂展望，強化降壓或是趨勢SPRINT研究背景和目的探索比目前降壓目標值更低的強化降壓獲益SBP目標值隨機對照試驗強化降壓目標SBP<120mmHg標準降壓目標SBP<140mmHg眾多觀察性研究發(fā)現(xiàn)，BP與CVD風險之間存在密切相關性，但沒有證據(jù)證明何種BP目標值與CVD相關高血壓極為常見SBP是死亡率和傷殘調整生命年（DALY）的風險因素全球10億以上成人患高血壓臨床試驗證明降壓治療可降低CVD風險，但是，尚未確定降低SBP的最佳目標值NEnglJMed.2015;373(22):2103-16.主要納入標準

≥50歲SBP：130-180mmHg（接受治療或未接受治療）其他心血管疾?。–VD）風險（至少一項）臨床或亞臨床CVD（不包括卒中）慢性腎?。–KD，28％），其eGFR在20-<60ml/min/1.73m2之間根據(jù)Framingham風險評分，10年CVD風險≥15%年齡≥75歲卒中糖尿病多囊腎病充血性心力衰竭（有癥狀或EF<35%）蛋白尿>1g/dCKD，且eGFR<20mL/min/1.73m2

有依從性問題主要排除標準NEnglJMed.2015;373(22):2103-16.入組患者血壓及腎功能基線情況NEnglJMed.2015;373(22):2103-16.研究整體結局：

強化降壓組顯著獲益更多強化降壓組患者獲益顯著，本研究于2015年9月份提前終止NEnglJMed.2015;373(22):2103-16.標準治療組：134.6mmHgVS強化治療組：121.5mmHg強化降壓（243例事件）標準降壓（319例事件）風險比=0.75(95%CI:0.64-0.89)主要終點事件全因死亡25％累積風險標準4683443742282829721

強化4678443642562900779處于風險人數(shù)年強化降壓（155例死亡）27％死亡風險標準4683452843832998789

強化4678451643903016807處于風險人數(shù)年風險比=0.73(95%CI:0.60-0.90)標準降壓（210例死亡）P＜0.001P=0.003腎病亞組預后：

強化降壓未增加CKD患者的腎臟不良事件NEnglJMed.2015;373(22):2103-16.ACCORD不同亞組主要終點結果是否合并CVD強化治療事件數(shù)/N（％）總體性別年齡種族血糖水平收縮壓男性女性＜65歲≥65歲非白人白人不合并合并標準組強化組＜133133-144＞144標準治療事件數(shù)/N（％）HR（95％CI）P值369/2342(15.76)410/2350(17.45)0.91(0.79,1.05)217/1224(17.73)152/1118(13.6)239/1238(19.31)171/1112(15.38)0.91(0.75,1.09)0.92(0.74,1.14)225/1556(14.46)144/786(18.32)228/1536(14.84)182/814(22.36)0.99(0.83,1.19)0.81(0.65,1.01)118/897(13.15)251/1445(17.37)133/953(13.96)277/1397(19.83)0.98(0.76,1.25)0.87(0.73,1.03)188/1547(12.02)183/795(23.02)196/1566(12.52)214/784(27.3)0.99(0.81,1.21)0.81(0.66,0.98)182/1177(15.46)187/1165(16.05)222/1169(18.99)188/1181(15.92)0.79(0.65,0.96)1.06(0.87,1.30)122/823(14.82)104/729(14.27)143/790(18.1)131/779(16.82)123/791(15.55)155/780(20)0.88(0.69,1.13)0.94(0.73,1.22)0.91(0.72,1.14)0.9390.1590.4430.1470.0370.934優(yōu)于強化治療優(yōu)于標準治療0.521最新研究及薈萃分析結果，強化降壓可帶來更多心腦血管獲益SPRINT研究MDRD19.3年隨訪結果最新薈萃分析從防治卒中角度，強化降壓可能更適應我國卒中高發(fā)的國情新指南修訂展望，強化降壓或是趨勢TheModificationofDietinRenalDisease

腎臟病膳食改良試驗（MDRD）1989~1993年，納入840例慢性腎臟疾病的患者，分為兩個亞研究組研究組1:585例GFR在25-55ml/min/1.73m2的患者，隨機分為正常蛋白質飲食（每天1.3g/kg）和低蛋白質飲食（每天0.58g/kg）組，每個飲食組再分為正常血壓（平均動脈壓107mmHg）或低血壓（平均動脈壓92mmH)組。研究組2:255例GFR在13-24ml/min/1.73m2的患者，隨機分為低蛋白飲食（每天0.58g/kg）和非常低蛋白飲食（每天0.28g/kg）組，每個飲食組再分為正常血壓（平均動脈壓107mmHg）或低血壓（平均動脈壓92mmH)組。NEnglJMed.1994Mar31;330(13):877-84.1994年MDRD研究

證實了強化血壓控制能夠延緩腎功能惡化NEnglJMed.1994Mar31;330(13):877-84.平均隨訪2.2年，結果顯示：兩個研究中高蛋白尿低血壓組患者的GFR下降率顯著更緩正常血壓組低血壓組蛋白尿基線（g/天）GFR平均下降率（ml/min/yr）GFR在25-55ml/min/1.73m2的患者GFR在13-24ml/min/1.73m2的患者2015MDRD長期隨訪結果：

無論是否進展至ESRD，強化降壓獲益更顯著KidneyInt.2015

May;87(5):1055-60.2010年，平均隨訪19.3年后，整體約627例患者進展為ESRD。本研究探討，強化降壓是否能夠使進展為ESRD后患者獲益結果顯示：整體上，強化降壓中有212例死亡，常規(guī)降壓組有233例，強化組顯著降低死亡為校正風險18％；進展為ESRD后，強化降壓中有142例死亡，常規(guī)降壓組有182例，強化組顯著降低死亡為校正風險28％；28％18％累積死亡風險累積死亡風險ESRD后時間（年）隨訪時間（年）處于風險人數(shù)常規(guī)降壓強化降壓處于風險人數(shù)常規(guī)降壓強化降壓常規(guī)降壓常規(guī)降壓常規(guī)降壓常規(guī)降壓進展為ESRD后，兩降壓組死亡風險不考慮ESRD情況，兩降壓組死亡風險最新研究及薈萃分析結果，強化降壓可帶來更多心腦血管獲益SPRINT研究MDRD19.3年隨訪結果最新薈萃分析從防治卒中角度，強化降壓可能更適應我國卒中高發(fā)的國情新指南修訂展望，強化降壓或是趨勢Lancet最新薈萃分析結果顯示：

強化降壓*顯著降低心腦血管風險Lancet.2015Nov7.pii:S0140-6736(15)00805-3.系統(tǒng)性檢索了1950年1月至2015年11月期間MEDLINE,Embase,和CochraneLibrary中發(fā)表研究共入選19項試驗，納入近45000例受試者，其中6項入選慢性腎病患者。17項試驗的受試者先前已存在高血壓、血管病、腎病、糖尿病或其他危險因素。平均降壓水平為133/76mmHgvs140/81mmHg.結果發(fā)現(xiàn)強化降壓可減少主要心血管事件、卒中、心梗、蛋白尿及視網(wǎng)膜病進展。主要心血管事件心肌梗死卒中P=0.005P=0.042P=0.001*強化降壓vs非強化降壓140/81mmHgvs133/76mmHgLancet最新薈萃分析結果顯示：

強化降壓*未顯著增加不良反應相關停藥Lancet.2015Nov7.pii:S0140-6736(15)00805-3.系統(tǒng)性檢索了1950年1月至2015年11月期間MEDLINE,Embase,和CochraneLibrary中發(fā)表研究共入選19項試驗，納入近45000例受試者，其中6項入選慢性腎病患者。17項試驗的受試者先前已存在高血壓、血管病、腎病、糖尿病或其他危險因素。平均降壓水平為133/76mmHgvs140/81mmHg.結果發(fā)現(xiàn)強化降壓可減少主要心血管事件、卒中、心梗、蛋白尿及視網(wǎng)膜病進展。嚴重低血壓事件在強化降壓組中更頻繁，但絕對增加率很?。◤?/p>