血管炎變周期性及辨證分型的認(rèn)識

血管炎變周期性及辨證分型的認(rèn)識

席九一中醫(yī)是上海中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的教授。她在50多年的臨床實(shí)踐中對血栓形成、坐著性脈炎的病因病機(jī)、辨證論治、藥物組方劑和外治方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，形成了獨(dú)特的見解。簡述如下。1從辨證型認(rèn)識脫疽病與辨證相結(jié)合,看“有諸內(nèi)必形諸外”血栓閉塞性脈管炎屬中醫(yī)“脫疽”范疇?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)一般根據(jù)缺血輕重及病程不同階段將血栓閉塞性脈管炎分為局部缺血、營養(yǎng)障礙和組織壞死等三期,這種分期忽視血管炎變周期性;傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對本病辨證分型則局限于六淫辨證和八綱辨證,缺乏對脫疽病的特殊性認(rèn)識(即缺乏辨病)。近年來,中西醫(yī)結(jié)合往往拘泥于以中醫(yī)證型與西醫(yī)三期相吻合,仍然沒能解決好辨病與辨證相結(jié)合的問題。奚老運(yùn)用“有諸內(nèi)必形諸外”原則作指導(dǎo),考察患者外在證候,察知其內(nèi)在血管炎變動態(tài),并把癥狀和血管炎變相結(jié)合以判斷邪正消長,從而將辨病與辨證有機(jī)結(jié)合起來。根據(jù)熱毒輕重及邪正盛衰,把脫疽分為急性期、遷延活動期、好轉(zhuǎn)恢復(fù)期和穩(wěn)定靜止期,與溫病衛(wèi)氣營血辨證思維相似。由于血栓閉塞性脈管炎發(fā)作呈周期性,血管炎變可通過觀察缺血癥候群(如蒼白、間跛、靜息痛、潰瘍、壞疽等)的變化及理化檢查來確定。2血栓閉塞性脈管炎是“熱深厥深”的真熱假寒證漢代《傷寒論》對“傷寒”引起厥陰寒熱錯雜現(xiàn)象有較詳細(xì)闡述。奚老創(chuàng)造性地運(yùn)用《傷寒論》理論于外科臨床,在對脫疽臨床證候進(jìn)行全面深刻認(rèn)識基礎(chǔ)上,發(fā)現(xiàn)血栓閉塞性脈管炎是“熱深厥深”的真熱假寒證。即患者可出現(xiàn)患肢蒼白、厥冷、劇痛、發(fā)黑壞疽等一派“假寒”癥狀,尤以急性期明顯。仔細(xì)審察,患者肢體劇痛喜冷,不能蓋衣被或著鞋,肢體厥冷而某一局部灼熱,肢體蒼白與淺表紅腫、灼痛、硬索狀物并存,且寸口脈數(shù),舌質(zhì)紅,審證求因,為熱毒或風(fēng)寒郁久化熱之邪,壅滯于脈絡(luò),血脈瘀阻不通,骨肉失養(yǎng),久而腐敗脫落,發(fā)為“脫疽”。3預(yù)測的治療和壞疽的消除是關(guān)鍵奚老將血栓閉塞性脈管炎分為四期。3.1去蛋白痛臨床表現(xiàn)此期邪毒熾盛,正氣未衰,邪正劇爭。表現(xiàn)為缺血癥候群進(jìn)行性發(fā)展或加劇?；颊啧司嗫s短,甚至靜息痛、潰瘍壞疽出現(xiàn)或擴(kuò)展。檢查:蒼白試驗(yàn)可見蒼白時間縮短,蒼白范圍擴(kuò)大,血抗“O”、血沉增高,補(bǔ)體C3及免疫復(fù)合物等可增高。提示血管炎變處于活動期。3.2進(jìn)展和檢查為邪毒尚盛、正氣稍損的邪正相爭階段。通常在急性期后,缺血癥候群進(jìn)展緩慢或無進(jìn)展,跛距穩(wěn)定,疼痛不加劇,潰瘍壞疽擴(kuò)展極少或不擴(kuò)展。檢查:蒼白試驗(yàn)可見蒼白時間和范圍均無變化,動脈搏動消失,血沉、抗“O”正常,免疫指標(biāo)正?；騼H個別指標(biāo)異常。提示血管炎變在遷延。3.3實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)此期邪毒漸去,正氣已衰,缺血癥候群明顯好轉(zhuǎn)。跛距增加,疼痛減輕,潰瘍漸趨愈合或壞疽分界脫落。檢查:蒼白試驗(yàn)可見蒼白不明顯或無,患肢皮溫升高,血流圖見血流量增加。實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)可均正常。提示血管炎變處于好轉(zhuǎn)恢復(fù)階段。3.4動物候群、間吾為正氣較盛、邪毒未盡、余瘀內(nèi)伏的階段。缺血癥候群不明顯或無,間跛消失,原有潰瘍壞疽愈合,患者可無癥狀或僅見動脈搏動消失或較弱,實(shí)驗(yàn)室諸指標(biāo)可均正常。提示血管炎變消失或處于靜止?fàn)顟B(tài)。4漆、甘草、清脈19791-4血栓閉塞性脈管炎病因?yàn)闊岫局?病理過程中產(chǎn)生血瘀與正虛,而熱毒的輕重與邪正消長構(gòu)成了各期特點(diǎn)。因此,治療宜抓住其病因上的共性及各期特點(diǎn)。奚老據(jù)此自制“清脈791系列方”,包括清脈791-1(土山漆、甘草)、清脈791-2(土山漆、益母草、甘草)、清脈791-3(土山漆、黃芪、甘草)、清脈791-4(土山漆、益母草、黃芪、甘草)。上述四方,均有土山漆、甘草,但劑量差異較大?！侗静菥V目拾遺》稱土山漆為“鼠牙半支”,“性寒,消癰腫,治濕郁水腫,治諸毒及湯烙傷、疔癰、蟲蛇螫咬”。(編者注:土山漆即土三七,《中藥大辭典》謂其系“景天科植物垂盆草的全草?！?《本經(jīng)》謂:甘草“主五臟六腑寒熱邪氣,堅(jiān)筋骨,長肌肉,倍力,金瘡腫,解毒”。故二藥合用能清熱解毒,退腫消癰,強(qiáng)筋健骨。脫疽急性期熱毒壅滯,正氣不衰,用清脈791-1方,藥味專而力純,直達(dá)病所,使熱毒去而筋骨無虞。遷延活動期邪已稍減,正氣稍衰,血脈瘀阻,佐以益母草活血化瘀,即用清脈791-2方。好轉(zhuǎn)恢復(fù)期熱毒漸去,正氣未復(fù),助以黃芪扶正達(dá)邪,即選清脈791-3方。穩(wěn)定靜止期正氣漸復(fù),熱毒未盡,余瘀留伏,則宜土山漆和甘草祛邪,黃芪補(bǔ)正氣,益母草祛瘀,即清脈791-4方。諸方均藥味少而專,異中存同,同中有異,匠心獨(dú)具。5對血管內(nèi)皮的作用隨著對血液流變學(xué)的深入了解及活血化瘀的研究,活血化瘀治療血栓閉塞性脈管炎風(fēng)行一時。如毛冬青、復(fù)方丹參、四妙活血湯等,療效得到肯定,但弊端亦漸顯露,如可損害血管內(nèi)皮細(xì)胞、激惹血管炎變等。有鑒于此,奚老認(rèn)為,應(yīng)慎用活血化瘀藥,一般不宜大劑量、多味活血化瘀藥長期應(yīng)用。特別對于急性期,血管炎變明顯,大劑量丹參、紅花、川芎、三棱、莪術(shù)等長期使用,不但于病無益,反增急變,使病情惡化。而且,即便活血化瘀藥也須注意其藥性之寒熱溫涼,如當(dāng)歸、川芎、雞血藤、紅花、三七、五靈脂、三棱、莪術(shù)等性溫,而毛冬青、丹參、赤芍、益母草、紫草、丹皮、桃仁、水蛭等性涼,不可濫用。6血管炎的治療血栓閉塞性脈管炎的潰瘍壞疽源于血管炎癥引起的缺血。奚老提倡內(nèi)