中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓

中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病

中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病(demyellnat眥d—ses)是一組腦和脊髓以髓鞘破壞或髓鞘脫失病變?yōu)橹饕卣鞯募膊?，脫髓鞘是其病理過程中具有特征性的表現(xiàn)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病包括遺傳性和獲得性兩大類。前者主要是由于遺傳因素導致某些酶的缺乏引起的神經(jīng)髓鞘磷脂代謝紊亂，統(tǒng)稱為腦白質(zhì)營養(yǎng)不良。包括異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良、腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良、球樣細胞腦白質(zhì)營養(yǎng)不良和類纖維蛋白腦白質(zhì)營養(yǎng)不良等。此類疾病比較罕見，臨床表現(xiàn)各異．多有發(fā)育遲滯、智能進行性減退、驚厥、進行性癱瘓、肌張力變化、共濟失調(diào)、視神經(jīng)萎縮、眼球震顫、感音性耳聾以及家族史等，確診需要病理或酶學檢查。獲得性中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病叉可分為繼發(fā)于其他疾病的脫髓鞘病和原發(fā)性免疫介導的炎性脫髓鞘病。前者包括缺血一缺氧性疾病(如一氧化碳中毒后遲發(fā)性白質(zhì)腦病)、營養(yǎng)缺乏性疾病(如亞急性聯(lián)合變性)、病毒感染引起的疾病(如麻疹病毒感染后發(fā)生的亞急性硬化性全腦炎和乳頭多瘤空泡病毒引起的進行性多灶性白質(zhì)腦病)等。后者是l臨床上通常所指的中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病，常見的有多發(fā)性硬化、視神經(jīng)脊髓炎、急性播散性腦脊髓炎、彌漫性硬化和同心圓硬化等。這類疾病的主要病理特點：①神經(jīng)纖維髓鞘破壞．呈多發(fā)性小的播散性病灶，或由一個或多個病灶融合而成較大病灶{②脫髓鞘病損分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)，沿小靜脈周圍炎性細胞的柚套狀浸潤；③神經(jīng)細胞、軸突鹽支持組織保持相對完整，無華勒變性或繼發(fā)傳導束變性。這部分疾病將是率章的主要內(nèi)容。第一節(jié)多發(fā)性硬化

多發(fā)性硬化(multlpl…l…Ⅲ．Ms)是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)炎性脫髓鞘病變?yōu)橹饕攸c的自身免疫病。本病最常累及的部位為腦室周嗣白質(zhì)、視神經(jīng)、脊髓、腦干和小腦?主要臨床特點為中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)散在分布的多病灶與病程中呈現(xiàn)的緩解復(fù)發(fā)．癥狀和體征的空間多發(fā)性和病程的時間多發(fā)性?！静∫?qū)W及發(fā)病機制】

I．病毒感染與自身免疫反應(yīng)Ms病因及發(fā)病機制迄今不明，Ms與兒童期接觸的某種環(huán)境因素如病毒感染有關(guān)，曾高度懷疑嗜抻經(jīng)病毒如麻疹病毒、人類嗜T淋巴細胞病毒I型(h…nTlymPh。tr。p…l…I．HTLV1)，但從未在Ms患者腦組織證實或分離出病毒。

目前的資料支持Ms是自身免疫性疾病。Ms的組織損傷及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀被認為是直接針對自身髓鞘抗原的免疫反應(yīng)所致，如針對自身髓鞘堿性蛋白(meyelln

basIcPH兒一?MBp)產(chǎn)生的免疫攻擊，導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)髓鞘的脫先，臨床J一出現(xiàn)各種神經(jīng)功能的障礙。2．分子模擬(r丌fll…l……cry)學說認為患者感染的病毒可能與cNs髓鞘蛋白或少突膠質(zhì)細胞存在共同抗原，即病毒氨基酸序列與MBI’等神經(jīng)髓鞘組分的某段多肽氪基酸序列相同或極為相近。推測病毒感染后體內(nèi)T細胞激活并生成病毒抗體。其可與神經(jīng)髓鞘多肽片段發(fā)生交叉反應(yīng)，導致脫髓鞘病變；

3．遺傳因素MS有明顯的家族傾向，兩同胞可同時罹患．約15％的Ms患者有一個患病的親屬?；颊叩囊患売H屬患病風險較一般人群大12～15倍。Ms遺傳易感性可能由多數(shù)微效基因的相互作用而影響，與6號染色體組織相容性抗原HLA_DR位點相關(guān)。

4．環(huán)境因素MS發(fā)病率隨緯度增高而呈增加趨勢，離赤道愈遠發(fā)病率愈高，南北半球皆然。MS高危地區(qū)包括美國北部、加拿大、冰島、英國、北歐、澳洲的塔斯馬尼亞島和新西蘭南部，患病率為40／10萬或更高。赤道國家發(fā)病率小于l／10萬，亞洲和非洲國家發(fā)病率較低．約為5／10萬。我國屬于低發(fā)病區(qū)，與日本相似。【病理】

多發(fā)性硬化的特征性病理改變是中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)內(nèi)多發(fā)性脫髓鞘斑塊，多位于側(cè)腦室周圍，伴反應(yīng)性膠質(zhì)增生，也可有軸突損傷。病變可累及大腦白質(zhì)、脊髓、腦干、小腦和視抻經(jīng)。腦和脊髓冠狀切面肉眼可見較多粉灰色分散的形態(tài)各異的脫髓鞘病灶．大小不一，直徑1～20…以半卵圓中心和腦室周圍，尤其是側(cè)腦室前角最多見。鏡下可見急性期髓鞘崩解和脫失．軸突相對完好，少突膠質(zhì)細胞輕度變性和增生，可見小靜脈周圍炎性細胞(單核、淋巴和漿細胞)浸潤。病變晚期軸突崩解，神經(jīng)細胞減少．代之以神經(jīng)膠質(zhì)形成的硬化斑。【臨床表現(xiàn)】

l_年齡和性別起病年齡多在20～40歲，lO歲以下和50歲以上患者少見．男女患病之比約為1z2。

2．起病形式以亞急性起病多見．急性和隱匿起病僅見于少數(shù)病例。

3．臨床特征絕大多數(shù)患者在I臨床上表現(xiàn)為空間和時間多發(fā)性。空間多發(fā)性是指病變部位的多發(fā)，時間多發(fā)性是指緩解復(fù)發(fā)的病程。少數(shù)病例在整個病程中呈現(xiàn)單病灶征象。單相病程多見于以脊髓征象起病的緩慢進展型多發(fā)性硬化和臨床少見的病勢兇險的急性多發(fā)性硬化。4臨床癥狀和體征由于多發(fā)性硬化患者大腦、腦干、小腦、脊髓可同時或相繼受累．故其臨床癥狀和體征多種多樣。多發(fā)性硬化的體征常多于癥狀，例如主訴一側(cè)下肢無力、麻木刺痛的患者，查體時往往可見雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束或后索受累的體征。多發(fā)性硬化的臨床經(jīng)過及其癥狀體征的主要特點歸納如下：(1】肢體無力：最多見。大約50“的患者首發(fā)癥狀包括一個或多個肢體無力。運動障礙一般下肢比上肢明顯，可為偏癱、截癱或四肢癱．其中以不對稱癱瘓最常見。腱反射早期正常，以后可發(fā)展為亢進．腹壁反射消失．病理反射陽性。

(2)感覺異常：淺感覺障礙表現(xiàn)為肢體、軀干或面部針刺麻木感，異常的肢體發(fā)冷、蟻走感、瘙癢感以及尖銳、燒灼樣疼痛及定位不明確的感覺異常。疼痛感可能與脊髓神經(jīng)根部的脫髓鞘病灶有關(guān)，具有顯著特征性。亦可有深感覺障礙。(3)跟部癥狀：常表現(xiàn)為急性視神經(jīng)炎或球后視神經(jīng)炎，多為急性起病的單跟視力下降．有時雙眼同時受累。眼底檢查早期可見視乳頭水腫或正常，以后出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮。約30％的病例有眼肌麻痹及復(fù)視。眼球震顫多為水平性或水平加旋轉(zhuǎn)性。病變侵犯內(nèi)側(cè)縱束引起核間性眼肌麻痹，侵犯腦橋旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)(p…edla“pontm…tlcularf…atjon，PPRF)導致一個半綜合征。

(4)共濟失調(diào)：30％～40％的患者有不同程度的共濟運動障礙，但cha…t三主征(眼震、意向震顫和吟詩樣語言)僅見于部分晚期多發(fā)性硬化患者。(5)發(fā)作性癥狀：是指持續(xù)時間短暫、可被特殊因素誘發(fā)的感覺或運動異常。發(fā)作性的神經(jīng)功能障礙每次持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘不等．頻繁、過度換氣、焦慮或維持肢體某種姿勢可誘發(fā)，是多發(fā)性硬化特征性的癥狀之一。強直痙攣、感覺異常、構(gòu)音障礙、共濟失調(diào)、癲癇和疼痛不適是較常見的多發(fā)性硬化發(fā)作性癥狀。其中，局限于肢體或面部的強直性痙攣，常伴放射性異常疼痛，亦稱痛性痙攣，發(fā)作時一般無意識喪失和腦電圖異常。被動屈頸時會誘導出刺痛感或閃電樣感覺，自頸部沿脊柱放散至大腿或足部-稱為萊爾米特征(Lherinlne

s?gn)，是因屈頸時脊髓局部的牽拉力和壓力升高、脫髓鞘的脊髓頸段后索受激惹引起。

(6)精神癥狀：在多發(fā)性硬化患者中較常見，多表現(xiàn)為抑郁、易怒和脾氣暴躁，部分患者出現(xiàn)欣快、興奮，也可表現(xiàn)為淡漠、嗜睡、強哭強笑、反應(yīng)遲鈍、智能低下，重復(fù)語言、猜疑和被害妄想等?？沙霈F(xiàn)記憶力減退、認知障礙。

(7)其他癥狀，膀胱功能障礙是多發(fā)性硬化患者的主要痛苦之一，包括尿頻、尿急、尿潴留、尿失禁，常與脊髓功能障礙合并出現(xiàn)。此外．男性多發(fā)性硬化患者還可出現(xiàn)原發(fā)性或繼發(fā)性性功能障礙。

多發(fā)性硬化尚可伴有周圍神經(jīng)損害和多種其他自身免疫性疾病?如風濕病、類風濕綜合征、干燥綜合征、重癥肌無力等。多發(fā)性硬化合并其他自身免疫性疾病是由于機體的免疫調(diào)節(jié)障礙引起多個靶點受累的結(jié)果。【臨床分型】

美國多發(fā)性硬化學會1996年根據(jù)病程將該病分為以下五型(表ll1)，該分型與多發(fā)件硬化的治療決簫有關(guān)。

【輔助檢查】

腦脊液檢查、誘發(fā)電位和磁共振成像三項檢查對多發(fā)性硬化的診斷具有重要意義。

1．腦脊液(cSF)檢查可為MSl臨床診斷提供重要證據(jù)。

(1)cSF單個核細胞(……cle…elI，MNc)數(shù)：輕度增高或正常，一般在lj×l∥／L以內(nèi)．約1，3急性起病或惡化的病例可輕至中度增高．通常不超過jO×10‘／L，超過此值應(yīng)考慮其他疾病而非MS。約40％MS病例csF蛋白輕度增高。(2)IgG鞘內(nèi)合成檢測：MS的cSF-lgG增高主要為cNs內(nèi)合成t是csF重要的免疫學檢查。①cs卜IgG指數(shù)：是IgG鞘內(nèi)合成的定量指標．見于約70％以上MS患者，測定這組指標也可計算cNs24小時IgG合成率．意義與IgG指數(shù)相似；②cs卜lg(；寡克隆區(qū)帶(011goclonalbands，clB)：是IgG鞘內(nèi)合成的定性指標，0B陽性帛可達95％以上。但應(yīng)同時檢測csF和血清．只有csF中存在0B『lIil~【清缺如才支持MS診斷。

2．誘發(fā)電位包括視覺誘發(fā)電位(VEP)、腦干聽覺誘發(fā)電位(】3AEP)和體感誘發(fā)電位(SEI，)等，50％～90％的MS患者可有一項或多項異常。3．MRI檢查分辨率高，可識別無臨床癥狀的病灶，使MS診斷不再只依賴臨床標準(圍111)。可見大小不一類圓形的T-低信號、Tz高信號．常見于側(cè)腦室前角與后角周圍、半卵圓中心及胼胝體，或為融合斑．多位于側(cè)腦室體部；腦干、小腦和脊髓可見斑點狀不規(guī)則Tt低信號及L高信號斑塊；病程＆的患者多數(shù)可伴腦室系統(tǒng)擴張、赫溝增寬等腦白質(zhì)萎縮征象?！驹\斷及鑒別診斷】

1．診斷多年來習慣采用的診斷標準完全基于臨床資料：①從病史和神經(jīng)系統(tǒng)檢查．表明中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)內(nèi)同時存在著兩處以上的病灶。@起病年齡在lo～50歲之間。③有緩解與復(fù)發(fā)交替的病史，兩次發(fā)作的間隔至少1個月，每次持續(xù)24小時以上；或呈緩慢進展方式而病程至少6個月以上。④可排除其他疾病。如符合以上四項，可診斷為“臨床確診的多發(fā)性硬化”；如①、②中缺少一項，可診斷為“l(fā)臨床可能的多發(fā)性硬化”；如僅為一個發(fā)病部位，首次發(fā)作，診斷為“臨床可疑的多發(fā)性硬化”。目前國內(nèi)外普遍采用的診斷標準是在1983年華盛頓召開的關(guān)于多發(fā)性硬化診斷專題會議上制定的，即P…r診斷標準(表112)。

應(yīng)注意不能根據(jù)任何單一癥狀或體征診斷MS．應(yīng)以提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)不同時間、不同部位病變的全部臨床表現(xiàn)作為診斷依據(jù)。

20多年來，MRI技術(shù)得到了飛速的發(fā)展并廣泛應(yīng)用于多發(fā)性硬化的診斷．2000年7月國際多發(fā)性硬化診斷專家組在倫敦召開會議并提出多發(fā)性硬化新診斷標準，并在2005年進行了修訂(即McDonald診斷標準，表113)，新標準建立在P…r標準基礎(chǔ)上，但更注重利用包括MRl在內(nèi)的相關(guān)實驗室檢查來證明多發(fā)性硬化在時間或空間上的多發(fā)性?？梢钥吹剑疅o論哪個標準都認為診斷多發(fā)性硬化需要中樞神經(jīng)系統(tǒng)病灶在時間上和空間上多發(fā)性的臨床證據(jù)．且須除外可引起這些損害的其他疾病。2．鑒別診斷

(1)急性播散性腦脊髓炎首次發(fā)作時與多發(fā)性硬化難以鑒別，但前者多發(fā)生在感染或疫苗接種后，起病較多發(fā)陛硬化急且兇險，常伴有意識障礙、高熱、精神癥狀等-病程比多發(fā)性硬化短．多無緩解復(fù)發(fā)病史。

(2)腦動脈炎、腦干和脊髓血管畸形伴多次出血發(fā)作、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征(s】。酊…ynd…e，SS)、神經(jīng)白塞病可類似MS的復(fù)發(fā)，應(yīng)通過詳盡的病史、MRI及DSA等進行鑒別。

(3)頸椎病導致脊髓壓迫癥可表現(xiàn)進行性痙攣性截癱伴后索損害，應(yīng)注意與脊髓型MS鑒別．脊髓MRl可確診。

(4)Arn{】1dchlar?畸形時可有部分小腦和下位腦干嵌入頸椎管．導致錐體系和小腦功能缺損．應(yīng)檢查枕骨大7L區(qū)以排除。

(5)熱帶痙攣性截癱(tr。p’cal印。stl。pa拍plegla．TSP)又稱為HTLV1相關(guān)脊髓病(h…Tlymphotr。P…L～一I(HTLv1)一oclated

TnyeloPathy，HAM)，是人類嗜T淋巴細胞病毒I型(h…nTlymph3t~op…l—I，HTLuI)感染引起的自身免疫反應(yīng)。多在35～45歲發(fā)病，女性稍多。痙攣性截癱是突出的I臨床特點，頗似MS脊髓型，csF淋巴細胞可增高及oB陽性+VEP、BAEP和sEP異常。放免法或酶聯(lián)免疫吸附法可檢出血清和csF中HTI，v_I抗體?！局委煛?/p>

多發(fā)性硬化治療的主要目的是抑制炎性脫髓鞘病變進展，防止急性期病變惡化及緩解期復(fù)發(fā)，晚期采取對癥和支持療法，減輕神經(jīng)功能障礙帶來的痛苦。

l復(fù)發(fā)一緩解(RR)型多發(fā)性硬化

(1)皮質(zhì)類固醇：是多發(fā)性硬化急性發(fā)作和復(fù)發(fā)的主要治療藥物．有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用．可促進急性復(fù)發(fā)的恢復(fù)和縮短復(fù)發(fā)期病程，但不能改善恢復(fù)程度。長期應(yīng)用不能防止復(fù)發(fā)，且可出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)。①甲潑尼龍(rnethylpredn】=；。10nctMI’L)：可減輕炎癥和水腫，目前主張在多發(fā)性硬化的急性活動期使用，大劑量短程療法：最常用，成人中至重癥復(fù)發(fā)病例用1g川加于5％葡萄糖500ml靜脈滴注，連用3～j日-然后改n服潑尼松60nlg／d，4～6周逐漸減量至停藥。②潑尼松(p…dn…e)：80mg／d口服，l周．依次減世為60rr增／d．5日，40mg／d，5日；隨后每5日減10mg；4～6同為l療程；通常用于發(fā)作較輕的患者。使用皮質(zhì)類固醇藥物治療過程中．注意定期檢查電解質(zhì)、m糖、血壓，常規(guī)補鉀、補鈣和使用抗酸劑保護胃黏膜。(2)口干擾索(1nLerf…口．IFN_p)療法：IFNp具有免疫調(diào)節(jié)作用，可抑制細胞免疫，IFN—Bla和IFNB1b兩類重組制劑已作為治療RR型Ms的推薦用藥在美國和敞洲被批準上市。IFN日1a與人類生理性IFNp結(jié)構(gòu)基本無差異．IFN阻b缺少一個糖基．17位上由絲氨酸取代了半胱氨酸。IFNBh和IFNplb對急性惡化效皋明顯，IFNpla對維持病情穩(wěn)定有效。

IFMBla治療首狀發(fā)作MS可用22beg或44旭．皮下注射，1～2次／周；確診的RRMS?22“g．2～3次／周。耐受性較好，發(fā)生殘疾鞍輕。lFN阻b為250Pg，隔日皮下注射。IFN-8la和lFN口1b均需持續(xù)用藥2年以上．通常用藥3年后療效下降。

常見不良反應(yīng)為流感樣癥狀，持續(xù)24～48小時．2～3個月后通常水再發(fā)生。lFN

B】a可引起注射部位紅腫及疼痛、肝功能損害及嚴重過敏反應(yīng)等。IFN鼬b可引起注射部位紅腫、觸痛．偶引起局部壞死、血清轉(zhuǎn)氨酶輕度增高、白細胞減少或貧血。(3)大劑量免痤球蛋白靜脈輸注(mt………“嘴10bulln．IvlG)：04g／(kg?d)，連續(xù)3～5晨。對降低R_R型患者復(fù)發(fā)率有肯定療效．但最好在復(fù)發(fā)早期應(yīng)用?？筛鶕?jù)病情需要每月加強治療l孜，用量仍為O．4g／(kg?d)，連續(xù)3～6個月。

(4)硫唑嘌呤(一thloprlne)：2～3mg／(kg?d)口服可降低Ms復(fù)發(fā)率，但不能阻止殘疾的進展。

(5)醋酸格拉太咪爾(glatl……celate)：是人工合成的親和力高于天然MBP的無毒類似物．免疫化學特性模擬抗原MBp進行免疫耐受治療，可作為IFN一口治療R—R型多發(fā)性硬化的替代療法，國際多發(fā)性硬化協(xié)會推薦glatz一…cetaLc和IFN—p作為多發(fā)性硬化復(fù)發(fā)期的首選治療。用量20mg，1次／日，皮下注射。本藥耐受性較好．但注射部位可產(chǎn)生紅斑，約15％的患者注射后出現(xiàn)暫時性面紅、呼吸困難、胸悶、心悸和焦慮等。

(6)造血干細胞移植：造血干細胞移植治療的原理是進行免疫重建，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)對免疫耐受．以達到治療目的，但只有在其他治療手段無效的情況F才考慮應(yīng)用。

2．繼發(fā)進展(sP)型MS治療方法尚不成熟，皮質(zhì)類固醇無效。臨床可選用：

(1)免疫抑制劑：如氨甲蝶呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢霉索A等，能減輕多發(fā)性硬化的癥狀．但對MRI顯示的脫髓鞘病灶無減少趨勢，僅用于腎上腺糖皮質(zhì)激素治療無效的患者。

1)氨甲蝶嶺(…h(huán)ot…te．MTx)：可抑制細胞和體液免疫，并有抗炎作州。慢性進展型并有中至重度殘疾的MS患者每周用MTx75nlg，口服治療2年．可顯著減輕病情惡化，對繼發(fā)進展型療效尤佳。

2)環(huán)磷酰胺(cycloph。sph一-de)：宜用于MTx治療無效的快速進展型Ms。主張長期小劑量口服．50mg／次，每天兩次，維持一年。白細胞減少、出血性膀胱炎等是該藥常見不良反應(yīng)。

3)硫唑瞟呤：可緩解病程的進展，降低多發(fā)性硬化的復(fù)發(fā)率。2mg／(kg?d)口服，治療兩年。

4)環(huán)孢霉素A(cyclo叩nneA)：是強力免疫抑制藥．用藥2年可延遲致殘時間。劑量應(yīng)在25mg／(kg?d)之內(nèi)，>5mg，(kg-d)易發(fā)生腎中毒，需監(jiān)測血清肌酐水平(<l_3mg／d1)，為減少毒性可分2～3次口服。84“的患者出現(xiàn)腎臟毒性，高血壓常見。

(2)最近臨床及MRl研究提示，IFN—Bh及IFNl31b可降低繼發(fā)進展型多發(fā)性硬化病情進展速度。確診的sPMS可用IFN—pla44pg．2～3次／周t皮下注射。

3原發(fā)進展型多發(fā)性硬化采用特異性免疫調(diào)節(jié)治療無效-主要是對癥治療。血漿置換對暴發(fā)病例可能有用，但隨機對照試驗顯示對慢性病倒療效不佳。4對癥治療

(1)疲勞癥狀：應(yīng)保證足夠的臥床體息。避免過勞．尤其在急性復(fù)發(fā)期。疲勞是許多患者常見的主訴，有時用金剛烷胺(100mg早晨和中午口服)或選擇性5羥色胺再攝取抑制劑如氟西汀、西酞普蘭等可能有效。

(2)膀胱、直腸功能障礙：氯化氨基甲酰甲基膽堿(beth…h(huán)ol

chlonde)對尿潴留可能有用，無效時可問斷導尿。監(jiān)測殘余尿量是預(yù)防感染的重要措施。尿失禁可選用溴丙胺太林。

(3)嚴重痙攣性截癱和大腿痛性屈肌痙攣：口服巴氯芬(bacl。f肌)或安置微型泵及內(nèi)置導管鞘內(nèi)注射可能有效。姿勢性震顫用異煙肼300mg／d口服，每周增加300mg，直至1200mg／d，臺用吡哆醇loomg／d可有改善；少數(shù)病飼用卡馬西平或氧硝西泮有效?！绢A(yù)后】

急性發(fā)作后患者至少可部分恢復(fù)．但復(fù)發(fā)的{甌宰和嚴重程度難于預(yù)測。提示預(yù)后良好的因紊包括女性、40歲以前發(fā)病、臨床表現(xiàn)視覺或體感障礙等，出現(xiàn)錐體系或小腦功能障礙提示預(yù)后較差。盡管最終可能導致某種程度功能障礙，但大多數(shù)MS患者預(yù)后較樂觀，約半數(shù)患者發(fā)病后10年只遺留輕度或中度功能障礙t病后存活期可長達20～30年，但少數(shù)可于數(shù)年內(nèi)死亡。

第二節(jié)視神經(jīng)脊髓炎

視神經(jīng)脊髓炎(……yel?t…ptlca，NMo)是視神經(jīng)與脊髓同時或相繼受累的急性或亞急性脫髓鞘病變。該病由D剛c(1894)首次描述．其臨床特征為急性或亞急性起病的單眼或雙眼失明．在其前或其后數(shù)日或數(shù)周伴發(fā)橫貫性或上升性脊髓炎，后來本病被稱為Devic病或DevIc綜合征?！静∫蚣鞍l(fā)病機制】

NMO的病因及發(fā)病機制尚不清楚。有學者認為?qMO是MS的一種臨床亞型?也有研究發(fā)現(xiàn)：qM()的臨床經(jīng)過、腦脊液及神經(jīng)影像學特點均與MS不同。

【病理】

NMo的病理改變與經(jīng)典的Ms不同，病變主要累及視神經(jīng)、視交叉和脊髓(胸段與頸段)，表現(xiàn)為脫髓鞘、硬化斑及壞死，伴血管周圍炎性細胞浸潤。破壞性病變明顯，脊髓壞死并最終形成空洞，膠質(zhì)細胞增生不顯著?！九R床表現(xiàn)】

1發(fā)病年齡以20~40歲最多，兒童和老年人發(fā)病少見．男女均可發(fā)病。

2雙側(cè)同時或相繼發(fā)生的視神經(jīng)炎(opticneuritis，ON)以及急性橫貫性或播散性脊髓炎是本病特征性表現(xiàn)，在短時間內(nèi)連續(xù)出現(xiàn)．導致失明和截癱，病情進展迅速，多為單病程．也可有緩解一復(fù)發(fā)。3視神經(jīng)炎急性起病者在數(shù)小時或數(shù)日內(nèi)單眼視力部分或全部喪失?伴眶內(nèi)疼痛，眼球運動或按壓時明顯，眼底可見視神經(jīng)乳頭水腫t晚期可見視神經(jīng)萎縮。以球后視神經(jīng)炎發(fā)病者早期眼底正常，晚期出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮。大部分患者視力在數(shù)日或數(shù)周后恢復(fù)a

4脊髓損害呈單相型或慢性多相復(fù)發(fā)型病程。臨床常表現(xiàn)為播散性脊髓炎?體征呈不對稱和不完全性，首發(fā)癥狀多為肢體麻木，肩痛或背痛，繼而短時間內(nèi)(數(shù)小時或數(shù)日)進展的輕截癱、雙側(cè)Bahinski征、軀干感覺障礙和括約肌功能障礙等。急性脊髓炎伴Lh…ne征、陣發(fā)性強直性痙攣和神經(jīng)根痛可見于約1／3的復(fù)發(fā)型患者，但單相病程患者通常很少發(fā)生?！据o助檢查】

1．腦脊液細胞數(shù)增多顯著，約1／3的單相病程及復(fù)發(fā)型患者MNC~50×10‘／L；CSF蛋白增高在復(fù)發(fā)型較單相病程明顯，腦脊液蛋白電泳可檢出寡克隆區(qū)帶，但檢出率較MS低。

2誘發(fā)電位多數(shù)患者表現(xiàn)為VEP的異常，主要表現(xiàn)為P100潛伏期延長，波幅降低．少數(shù)患者BAEP出現(xiàn)異常。

3脊髓MRl顯示脊髓內(nèi)條索狀的長T，、長Tz信號，88％的復(fù)發(fā)型脊髓縱向融合病變超過3個脊柱節(jié)段，通常為6～lO個節(jié)段．初發(fā)病灶呈均勻強化，復(fù)發(fā)病灶強化不均勻?！驹\斷及鑒別診斷】

1．診斷根據(jù)患者出現(xiàn)急性起病，雙側(cè)同時或相繼發(fā)生的視神經(jīng)炎-急性橫貫性或播散性脊髓炎的l胨床表現(xiàn)．結(jié)合MRI顯示視神經(jīng)和脊髓病灶，視覺誘發(fā)電位異常，CSFlUG指數(shù)增高和出現(xiàn)寡克隆帶等可作出臨床診斷。

2鑒別診斷

(1)視神經(jīng)炎；多損害單眼，而NMO常兩眼先后受累，并有脊髓病損或明顯緩解復(fù)發(fā)。

(2)多發(fā)性硬化：MS可表現(xiàn)NM()的l臨床模式．兩者的相關(guān)性一直存在爭議t近年來不少學者認為兩者是兩個獨立的疾病。CSF及MRl檢查頗具鑒別意義-NMO的CSFMNC>50×10e／L或中性粒細胞增多較常見，MS罕見；90％以上的MS可見寡克隆帶?NMO不常見。頭部MRI在NMO初期正常，復(fù)發(fā)一緩解型MS常有典型病灶，NMO脊髓縱向融合病變超過3個脊椎節(jié)段．常見脊髓腫脹和釓增強，MS脊髓病變極少超過1個脊椎節(jié)段。

(3)急性脊髓炎：起病急，癱瘓呈橫貫性脊髓攪害表現(xiàn)，病程中無緩解復(fù)發(fā)，也無視神經(jīng)損害表現(xiàn)。治療】

首選甲潑尼龍大劑量沖擊療法，500～1000mg／d，靜脈滴注t連用3～5日?再改渲尼松口服逐漸減量至停藥，可加速發(fā)作性癥狀的恢復(fù)，終止或延緩NMO惡化。約半數(shù)皮質(zhì)類固醇治療無效的患者經(jīng)血漿置換可以改善癥狀。

【預(yù)后】

NMO多因一連串發(fā)作而加劇，因此NMO的臨床表現(xiàn)較MS嚴重。復(fù)發(fā)型NMO預(yù)后差．多數(shù)患者呈階梯式進展，發(fā)生全盲或截癱等后遺癥狀，預(yù)后與癱瘓的程度和是否存在片發(fā)癥有關(guān)。第三節(jié)急性播散性腦脊髓炎

急性播散性腦脊髓炎(…ted啪…ted…ephal。myellus，AD】EM)是廣泛累及腦和脊髓白質(zhì)的急性炎癥性脫髓鞘疾病，通常發(fā)生在感染后，出疹后或疫苗接種后。其病理特征為多灶性、彌散性髓鞘脫失。

【病因及發(fā)病機制】

AI)FM發(fā)病機制不清?？赡艿臋C制是機體在病毒感染、疫苗接種或是在服用某些藥物后，這些致病因子侵犯丁中樞神經(jīng)系統(tǒng)，改變了其抗原性，或是由于某種因素引起了隱蔽抗原的釋放，機體不能識別這些抗原，從而導致機體發(fā)生針對自身髓鞘的免疫攻擊?！静±怼?/p>

病理表現(xiàn)主要是靜脈周圍出現(xiàn)炎性脫髓鞘．病變散布于大腦、腦干、小腦和脊髓的灰質(zhì)和白質(zhì)，以白質(zhì)為主。病灶多圍繞在小和中等靜脈周圍，自O(shè)lmm至數(shù)毫米(融合時)不等。脫髓鞘區(qū)可見小神經(jīng)膠質(zhì)細胞．血管周周有炎性細胞浸潤形成血管袖套。常見多灶性腦膜浸潤．程度多不嚴重。【臨床表現(xiàn)】

L該病好發(fā)兒童和青壯年，多為散發(fā)．無季節(jié)性，感染或疫苗接種后l～2周急性起病，腦脊髓炎常見于皮疹后2～4日．患者常在疹斑消退，癥狀改善時突然出現(xiàn)高熱、頭痛、頭昏、全身酸痛，嚴重時出現(xiàn)癇性發(fā)作、昏睡和深昏迷等。脊髓受累可出現(xiàn)受損平面以下的四肢癱瘓或截癱}錐外系統(tǒng)受累可出現(xiàn)震頗和舞蹈樣動作。小腦受累可出現(xiàn)共濟運動障礙。

2急性壞死性出血性腦脊髓炎(…㈣ec兀J[izlnghe…rh。g…一phalomyelms)又稱為急性出血性白質(zhì)腦炎．認為是ADEM暴發(fā)型。常見于青壯年，病前1～2周內(nèi)可有上呼吸道感染病史，起病急驟，病情兇險．癥狀體征在2～4日內(nèi)到高峰，死亡率高。表現(xiàn)高熱、意識模糊或昏迷進行性加深、煩躁不安、瘸性發(fā)作、偏癱或四肢癱；csF壓力增高、細胞數(shù)增多；EEG彌慢慢活動；cT見大腦、腦干和小腦白質(zhì)不規(guī)則低密度區(qū)?！据o助檢查】

1．外周血白細胞增多，札沉加快。腦脊液壓力增高或正常，cs卜MNc增多，急性壞死性出血性腦脊髓炎則以多核細胞為主，紅細胞常見．蛋白輕度至中度增高，以IgG增高為主，可發(fā)現(xiàn)寡克隆帶。

2．EBG常見彌漫的0和8渡，亦可見棘波和棘慢復(fù)合渡。

3．cT顯示白質(zhì)內(nèi)彌散性多灶性大片或斑片狀低密度區(qū)．急性期呈明顯增強效應(yīng)。MRl可見腦和脊髓白質(zhì)內(nèi)散在多發(fā)的T．低信號、L高信號病灶?！驹\斷及鑒別診斷】

l_診斷根據(jù)感染或疫苗接種后急性起病的腦實質(zhì)彌漫性損害、腦膜受累和脊髓炎癥狀，csF_MNc增多、E￡G廣泛中度異常，cT或MRl顯示腦和脊髓內(nèi)多發(fā)散在病灶等可作出臨床診斷。

2鑒別診斷

(1)單純皰疹病毒性腦炎：單純皰疹病毒性腦炎高熱、抽搐常見，急性播散性腦脊髓炎相對較少見，腦脊液檢查前者單純皰疹病毒抗體滴度增高，且單純皰疹病毒性腦炎MRI表現(xiàn)大腦顳葉、額葉的長T-、長L異常信號，而ADEM則表現(xiàn)為彌漫性的長T，、長L異常信號，以白質(zhì)損害為主。

(2)多發(fā)性硬化：MS一般無前期感染史，癥狀體征以局灶的神經(jīng)功能損害為主?全腦癥狀損害不明顯，ADEM意識障礙、精神癥狀等全腦癥狀明顯。病理七MS可見局灶的炎性脫髓鞘改變，而ADEM則表現(xiàn)彌慢的炎性脫髓鞘改變，炎性細胞在血管周圍浸潤并形成血管套。此外MS是多相病程，即反復(fù)發(fā)作的特點．而ADEM是單相病程?！局委煛?/p>

，腎上腺皮質(zhì)類固醇早期足量的應(yīng)用是治療ADEM的主要措施，作用機制是抑制炎性脫髓鞘的過程，減輕腦和脊髓的充血水腫，保護血腦屏障。目前主張靜滴甲潑尼龍500～1000mg／d或地塞米松20mgJd沖擊治療，以后逐漸減為潑尼松口服。

對腎上腺皮質(zhì)類固醇療效不佳者可考慮用血漿置換或免疫球蛋白沖擊治療。

【預(yù)后】

ADEM為單相病程，病程歷時數(shù)周，預(yù)后與發(fā)病誘困和病情的嚴重程度有關(guān)?多數(shù)患者可以恢復(fù)。據(jù)報道死亡率為5~--30％，存活者常遺留明顯的功能障礙，兒童恢復(fù)后常伴精神發(fā)育遲滯或癲癇發(fā)作等。

第四節(jié)彌漫性硬化和同心圓硬化

一、彌漫性硬化

彌漫性硬化(diffusesclerosis)是亞急性或慢性廣泛的腦白質(zhì)脫髓鞘疾病。Schilder(1912)首先以彌漫性軸周腦炎(encephalilisperiaxa2isdiffu~)報告，故叉稱為S~hilder病。

【病因和病理】

病因迄今來明確。一般認為屬于自身免疫性疾病，其依據(jù)是：脫髓鞘病灶內(nèi)血管周圍有淋巴細胞浸潤，約半數(shù)患者的腦脊液IgG升高。岡此有人認為本病是發(fā)生于幼年或少年期嚴重MS的變異型。

脫髓鞘病變常侵犯大腦半球或整個腦葉，病變多不對稱，多以一側(cè)枕葉為主?也可以對稱性受累。視神經(jīng)、腦干和脊髓也可發(fā)現(xiàn)與MS相似的病灶，新鮮病灶可見血管周圍淋巴細胞浸潤和巨噬細胞反應(yīng)，晚期膠質(zhì)細胞增生，也可見組織壞死和空洞。【臨床表現(xiàn)】

1幼兒或青少年期發(fā)病，男性較多。多呈亞急性、慢性進行性惡化病程，停頓或改善極為罕見，極少緩解一復(fù)發(fā)。

2．視力障礙可早期出現(xiàn)如視野缺損、同向性偏盲及皮質(zhì)盲等；也常見癡呆或智能減退、精神障礙、皮質(zhì)聾、不同程度偏癱或四肢癱和假性球麻痹等；可有癲癇發(fā)作、共濟失調(diào)、錐體束征、視乳頭水腫、眼肌麻痹或核同性眼肌麻痹、眼球震顫、面癱、失語癥和尿便失禁等。

【輔助檢查】

1腦脊液細胞數(shù)正常或輕度增多．蛋白輕度增高．一般不出現(xiàn)寡克隆帶。

2腦電圖可見高渡幅慢波占優(yōu)勢的慢波出現(xiàn)。多見視覺誘發(fā)電位(VEP)異常，與視野及視力障礙一致。

3．CT顯示腦白質(zhì)大片狀低密度區(qū)，以枕、頂和顳區(qū)為主，累及一側(cè)或兩側(cè)半球，多不對稱。MRI可見腦白質(zhì)T-低信號、Tz高信號的彌漫性病灶?！驹\斷及鑒別診斷】

l_診斷JLli~青少年發(fā)?。〕瘫憩F(xiàn)為進行性發(fā)展．臨床多為視力障礙、智能障礙、精神衰退及運動障礙等腦白質(zhì)廣泛受損的表現(xiàn)，影像學上多為腦內(nèi)白質(zhì)，尤其是單側(cè)枕葉的大片狀脫髓鞘改變。根據(jù)這些病史，病程及特征性臨床表現(xiàn)，并結(jié)合神經(jīng)影像學、csF、EEG等輔助檢查綜合判定，可作出臨床診斷。

2．鑒別診斷本病臨床上易與腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良(ad～0leuk。dystr。phy．AlJI】)混淆，ALD為性連鎖遺傳，僅累及男性，腎上腺萎縮伴周圍神經(jīng)受累及Ncv異常，血極長鏈脂肪酸(vI￡FA)含量增高。

【治療】

本病目前尚無有效的治療方法．主要采取對癥及支持療法，加強護理。文獻報告用皮質(zhì)類固醇和環(huán)磷酰胺可使部分病例臨床癥狀有所緩解。二、同心圓硬化

同心圓硬化(㈣一tnc

scl…sIs)叉稱Balo病，較少見，是具有特征性病理改變的大腦白質(zhì)脫髓鞘疫病，即病灶內(nèi)髓鞘脫失帶與髓鞘保存帶呈同心圓層狀交互排列，形成樹木年輪狀改變，故名之。鏡下可見淋巴細胞為主的炎性細胞浸潤，病變分布及臨床特點與多發(fā)性硬化相似．一般認為本病是Ms的變異型。

本病臨床表現(xiàn)：①患者多為青壯年．急性起病，多以精神障礙，如沉默寡言、淡漠、反應(yīng)遲鈍、無故發(fā)笑和重復(fù)語言等為首發(fā)癥狀，之后出現(xiàn)輕偏癱、先語、眼外肌麻痹、鼴球浮動和假性球麻痹等}②體征包括輕偏癱、肌張力增高及病理征等；③MRI顯示額、頂、枕和颥葉白質(zhì)洋蔥頭樣或樹木年輪樣黑白相問類圓彤病灶．直徑1．5～3cm，低信號環(huán)為脫髓鞘區(qū)．等信號為正常髓鞘區(qū)，共有3～5個環(huán)相閫(圖lI2)。

治療上可試用皮質(zhì)類固醇激索，多數(shù)患者可恢復(fù)．部分患者死于并發(fā)癥。第五節(jié)腦白質(zhì)營養(yǎng)不良

腦白質(zhì)營養(yǎng)不良是一組由于遺傳因素導致髓鞘形成缺陷，不能完成正常發(fā)育的疾?。硇约膊∮挟惾拘阅X白質(zhì)營養(yǎng)不良、腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良等。這組疾病兒童多見+神經(jīng)系統(tǒng)受累比較廣泛，智能、視力、聽力、運動、共濟，肌張力等均可受累。

一、異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良

異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良(metach…atlc

leukody¨rophy)是一種神經(jīng)鞘脂沉積病。呈家族性，為常染色體隱性遺傳。本病是22號染色體上芳基硫酯酶A(a

rv】sulfat—A)基因缺乏．導致芳基硫酯酶A不足，不能催化硫腦苷酯水解而在體內(nèi)沉積．引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘，發(fā)病翠為08～25／10力?！九R床表現(xiàn)】

1幼兒型(1～4歲)多見，男多于女。1～2歲發(fā)育正常，后出現(xiàn)雙下肢無力、步態(tài)異常、痙攣和易跌倒，伴語言障礙盈智能減退。病初腱反射活躍?周圍神經(jīng)受累伴腱反射減弱或消失?？捎幸暳p退、視神經(jīng)萎縮、斜視、眼震、上肢意向性震顫和吞咽困難等。

2少數(shù)為少年型，成人型極少。常以精神障礙、行為異常、記憶力減退為首發(fā)癥狀。晚期出現(xiàn)構(gòu)音障礙、四肢活動不靈、錐體束征、癰性發(fā)作、共濟失調(diào)、眼肌麻痹、周圍神經(jīng)病等。晚期可見視乳頭蒼白萎縮．個別病例偶見視網(wǎng)膜櫻桃紅點a

3．尿液芳基硫酸酯酶A明顯缺乏．活性消失，硫腦苷酯陽性支持本病診斷a頭部cur可見腦白質(zhì)或腦室旁對稱的不規(guī)則低密度區(qū)．無占位效應(yīng)，不強化。MRI呈丑低信號、L高信號?！驹\斷】

嬰幼兒出現(xiàn)進行性運動障礙、視力減退和精神異常，CT或MRI證實兩側(cè)半球?qū)ΨQ性白質(zhì)病灶，尿芳基硫酸酯酶A話性消失，即~llltl床診斷a

【治療】

171前本病無有效療法．仍以支持和對癥治療為主?；虔煼ㄓ孟俨《镜容d體將芳基硫酸酯酶A基因轉(zhuǎn)染患者骨髓，但尚處于探索階段。由于維生素A是合成硫苷酯的輔酶，患兒應(yīng)避免或限制攝入富含維生索A的食物。

【預(yù)后】

本病預(yù)后差。嬰幼患兒發(fā)病后1～3年常因四肢癱而臥床不起，伴嚴重語言和認知障礙．可存活數(shù)年。成人病例進展相對緩慢．存活時間較長。二、腎上腺腦自質(zhì)營養(yǎng)不良

腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良(adrenoleukodystrophytALD)是一種脂質(zhì)代謝障礙病。呈X性建鎖隱性遺傳，基因定位在Xq28。由于體內(nèi)過氧化物酶缺乏、長鏈脂肪酸(C23C30)代謝障礙，脂肪酸在體內(nèi)尤其腦和腎上腺皮質(zhì)中沉積，導致腦白質(zhì)脫髓鞘和腎上腺皮質(zhì)病變。

【病理】

枕葉、頂葉及顳葉白質(zhì)可見對稱的大片狀脫髓鞘病灶．可累及腦干、視神經(jīng)?偶累及脊髓，周圍神經(jīng)不受損。本病血管周圍炎性細胞浸潤位于脫髓鞘病灶中央，是區(qū)別于多發(fā)性硬化的病理特點。并有腎上腺皮質(zhì)萎縮、睪丸間質(zhì)纖維化和輸精管萎縮等。腦內(nèi)和腎上腺中含大量長鏈脂肪酸。【臨床表現(xiàn)】

1．本病多在JDlil~ll(5~14歲)發(fā)病，通常均為男孩，可有家族史。腦部損害或腎上腺皮質(zhì)功能不全均可為首發(fā)癥狀，病程緩慢進展。

2神經(jīng)系統(tǒng)早期癥狀常表現(xiàn)學齡兒童成績退步．個性改變．易哭、傻笑等情感障礙?步態(tài)不穩(wěn)和上肢意向性震顫等；晚期出現(xiàn)偏