醫(yī)院管理臺(tái)賬

運(yùn)城崇濟(jì)醫(yī)院科室質(zhì)量管理臺(tái)賬科室：_____________時(shí)間：年度運(yùn)城崇濟(jì)醫(yī)院科室質(zhì)量管理臺(tái)賬目錄一、醫(yī)療質(zhì)量控制活動(dòng)登記本二、急危重癥急救統(tǒng)計(jì)本三、危重疑難病例討論統(tǒng)計(jì)本四、死亡病例討論統(tǒng)計(jì)本五、術(shù)前討論統(tǒng)計(jì)本六、科務(wù)會(huì)統(tǒng)計(jì)本七、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)統(tǒng)計(jì)本八、危急值接獲登記本九、業(yè)務(wù)查房反饋登記本十、醫(yī)療差錯(cuò)登記本運(yùn)城崇濟(jì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量登記本科室醫(yī)療質(zhì)量控制小構(gòu)組員組長(zhǎng)：質(zhì)控醫(yī)師：組員：科室質(zhì)控小組職責(zé)1、科室成立以科主任為組長(zhǎng)的醫(yī)療質(zhì)量控制小組，并設(shè)有專職質(zhì)控醫(yī)師；科主任是科室質(zhì)量控制第一負(fù)責(zé)人；2、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制訂及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥品使用規(guī)范并組織實(shí)施；制訂及修訂本科室的質(zhì)控工作制度、人員崗位職責(zé)；3、在醫(yī)務(wù)處的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量控制檢查工作，抓好科內(nèi)診療質(zhì)量、核心制度的貫徹及醫(yī)療文獻(xiàn)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量；4、做好科室的質(zhì)量自測(cè)自評(píng)，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病人投訴狀況、質(zhì)量缺點(diǎn)問(wèn)題，自我查找醫(yī)療隱患，自評(píng)工作優(yōu)劣?？剖屹|(zhì)控小組工作制度1、質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開(kāi)展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控；2、質(zhì)控小組的活動(dòng)應(yīng)最少每月一次，對(duì)應(yīng)本月質(zhì)控重點(diǎn)內(nèi)容認(rèn)真分析評(píng)判本科室質(zhì)量動(dòng)態(tài)，總結(jié)歸納，對(duì)需改善的內(nèi)容提出整治方法，并認(rèn)真做好質(zhì)控活動(dòng)統(tǒng)計(jì)；3、對(duì)科室診療活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，通過(guò)具體的診療示范操作、每月組織各級(jí)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)、規(guī)范，強(qiáng)化質(zhì)量和安全意識(shí)；4、對(duì)多種醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)狀況進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請(qǐng)單、護(hù)理文獻(xiàn)），對(duì)核心制度執(zhí)行狀況進(jìn)行檢查，提出整治方法并實(shí)施。（）月份科室醫(yī)療質(zhì)量控制活動(dòng)統(tǒng)計(jì)檢查時(shí)間統(tǒng)計(jì)人主持人參加人員重點(diǎn)自查內(nèi)容1、醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)；2、值班、交接班；3、三級(jí)醫(yī)師查房；4、危重、疑難、死亡、術(shù)前病例討論；5、危重患者急救；6、臨床輸血管理；存在問(wèn)題改善方法效果評(píng)價(jià)質(zhì)控醫(yī)師科主任運(yùn)城崇濟(jì)醫(yī)院急危重癥急救統(tǒng)計(jì)本危重患者急救制度一、對(duì)危重患者的急救，必須統(tǒng)一指揮，明確分工，親密配合，嚴(yán)密觀察，具體統(tǒng)計(jì)。結(jié)束后要認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。二、凡昏迷、休克、大出血、中毒、嚴(yán)重脫水、高熱．驚厥、窒息、嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重內(nèi)臟（腦、心、肺、肝、脾、腎等）損傷、衰竭等，均屬急救范疇。三、科內(nèi)急救由科主任、高級(jí)職稱醫(yī)師或主治醫(yī)師組織實(shí)施；門(mén)、急診急救由門(mén)診或急診科主任組織實(shí)施。遇有重大急救，由醫(yī)務(wù)處組織實(shí)施，院領(lǐng)導(dǎo)親臨現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)。四、門(mén)、急診病員急救，執(zhí)行首診醫(yī)師、首診科室負(fù)責(zé)制。就近的醫(yī)師都有責(zé)任參加急救。需入院救治、診療不明者由首診科室收容或機(jī)關(guān)指令性收容。五、在醫(yī)師未達(dá)到之前，護(hù)士可酌情先予急救(如止血、給氧、人工呼吸、氣管插管、心電監(jiān)護(hù)、吸痰、洗胃、輸液等)，急救中的口頭醫(yī)囑，護(hù)士必須復(fù)述一遍，并得到承認(rèn)，方能執(zhí)行。六、急救中要隨時(shí)做好與病員親屬的溝通和告知工作，并簽訂必要的知情同意書(shū)。家眷回絕重要檢查、重要急救方法，要告知、簽字。七、及時(shí)書(shū)寫(xiě)急救統(tǒng)計(jì)。因急救而未能及時(shí)統(tǒng)計(jì)的，急救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)如實(shí)補(bǔ)記，并加注明。八、各科室應(yīng)根據(jù)狀況準(zhǔn)備必要的急救用品，指定專人管理，定時(shí)檢查。急救藥品要及時(shí)補(bǔ)充、按期更換，急救器材性能良好，確保能夠隨時(shí)使用。危重患者急救統(tǒng)計(jì)表患者姓名性別年紀(jì)科室床號(hào)住院號(hào)臨床診療急救開(kāi)始時(shí)間急救結(jié)束時(shí)間急救成果參加急救人員姓名職稱病情變化狀況：急救通過(guò)：統(tǒng)計(jì)人：年月日時(shí)分運(yùn)城崇濟(jì)醫(yī)院危重疑難病例討論統(tǒng)計(jì)本危重疑難病例討論制度一、危重病員和入院三天不能明確診療者，治療組應(yīng)及時(shí)組織討論；入院一周不能明確診療者，科室應(yīng)及時(shí)組織討論。二、入院后一周以上仍不能明確診療，病情危重、治療或手術(shù)難度大且復(fù)雜、涉及二個(gè)以上?？普?，科室報(bào)醫(yī)務(wù)處后組織全院討論。三、科室內(nèi)討論會(huì)由主管醫(yī)師提出，科室主任或帶組醫(yī)師同意并主持，科室全體醫(yī)師及有關(guān)護(hù)士參加，必要時(shí)可邀請(qǐng)有關(guān)科室派人參加。四、討論時(shí)，由主管醫(yī)師報(bào)告病情，主治醫(yī)師提出需要討論和解決的問(wèn)題，與會(huì)者在認(rèn)真檢查病員的基礎(chǔ)上，要充足發(fā)表意見(jiàn)。主持者要?dú)w納總結(jié)與會(huì)者意見(jiàn)并提出明確的診療方案，主管醫(yī)師統(tǒng)計(jì)并整頓，在上級(jí)醫(yī)師審查后記入病程統(tǒng)計(jì)。五、討論統(tǒng)計(jì)內(nèi)容：1、時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參加人員。2、經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷。3、討論目的。4、討論意見(jiàn)（每人講話統(tǒng)計(jì)）。5、結(jié)論或主持人意見(jiàn)。6、統(tǒng)計(jì)者簽名。疑難（危重）病例討論姓名性別年紀(jì)科別住院號(hào)時(shí)間地點(diǎn)主持人統(tǒng)計(jì)人參加人員討論目的1、對(duì)本病例的診療、治療；2、現(xiàn)在存在的問(wèn)題，針對(duì)存在問(wèn)題所采用的方法；3、可能出現(xiàn)的意外狀況、并發(fā)癥及防止方法、療效評(píng)定等。主管醫(yī)師報(bào)告病情：醫(yī)師：主治醫(yī)師：副主任醫(yī)師：主任醫(yī)師：主持人意見(jiàn)小結(jié)：如由醫(yī)院或醫(yī)務(wù)科主持全院召開(kāi)的病例討論，需要增加醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)或批示運(yùn)城崇濟(jì)醫(yī)院死亡病例討論統(tǒng)計(jì)本死亡病例討論制度凡住院死亡涉及入院局限性24小時(shí)死亡和已經(jīng)住院但將來(lái)得及辦好住院手續(xù)死亡者，都要組織召開(kāi)死亡病例討論會(huì)。凡死亡病例，普通應(yīng)在死后一周內(nèi)召開(kāi)，特殊病例24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。尸檢病例，在得到病理報(bào)告后進(jìn)行，但不遲于二周。討論會(huì)由科主任或帶組醫(yī)師主持，科室全體醫(yī)護(hù)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)有關(guān)科室參加。主管醫(yī)師報(bào)告病史，與會(huì)人員分析討論，主持者歸納小結(jié)。死亡病例討論程序：討論前主管醫(yī)師或值班醫(yī)師必須完畢死亡統(tǒng)計(jì)；討論時(shí)主管醫(yī)師報(bào)告病情摘要、治療、急救通過(guò)、可能的死亡因素；討論內(nèi)容應(yīng)涉及：診療、治療、護(hù)理及急救通過(guò)，死亡因素及工作中的局限性和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，與否爭(zhēng)取尸檢等；討論會(huì)指定專人統(tǒng)計(jì)并整頓，書(shū)寫(xiě)死亡討論統(tǒng)計(jì)，經(jīng)科主任審查后，歸入病案；死亡比例討論統(tǒng)計(jì)如實(shí)統(tǒng)計(jì)討論內(nèi)容并由專人保存?zhèn)洳?。死亡病例討論姓名性別年紀(jì)科別住院號(hào)時(shí)間地點(diǎn)主持人統(tǒng)計(jì)人參加人員討論目的1、對(duì)死亡因素的鑒定；2、評(píng)價(jià)診療治療及其它有關(guān)行為；3、可總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)及應(yīng)吸取的教訓(xùn)，制訂提高和改善方法。主管醫(yī)師報(bào)告病情：**醫(yī)師：**主治醫(yī)師：**副主任醫(yī)師：**主任醫(yī)師：主持人意見(jiàn)小結(jié)：運(yùn)城崇濟(jì)醫(yī)院術(shù)前病例討論統(tǒng)計(jì)本術(shù)前病例討論制度一、中檔以上手術(shù)都應(yīng)進(jìn)行術(shù)前病例討論。特別是病情較重，基礎(chǔ)病較多，病情復(fù)雜，手術(shù)難度較大、疑難、致殘、重要器官摘除、新開(kāi)展手術(shù)和特殊身份病人手術(shù)必須討論。二、討論會(huì)由科主任或帶組醫(yī)師主持，主管醫(yī)師首先對(duì)檢查、診療及根據(jù)、手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方案、麻醉方式、家眷和病員的意見(jiàn)、術(shù)中可能發(fā)生的問(wèn)題及對(duì)策、術(shù)中用血的選擇、術(shù)后重要治療及護(hù)理方法等簡(jiǎn)要扼要地報(bào)告，進(jìn)行逐個(gè)討論。主持者小結(jié)并擬定手術(shù)方案，術(shù)者及助手人選。三、討論會(huì)由主管醫(yī)師統(tǒng)計(jì)，按“病案書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范”規(guī)定書(shū)寫(xiě)術(shù)前討論統(tǒng)計(jì)。四、討論成果及所擬定的診療方案應(yīng)及時(shí)告知病員或家眷，并簽訂手術(shù)同意書(shū)。術(shù)前病例討論姓名性別年紀(jì)科別住院號(hào)時(shí)間地點(diǎn)主持人統(tǒng)計(jì)人參加人員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士）討論目的術(shù)前準(zhǔn)備狀況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外、防備方法及術(shù)后觀察事項(xiàng)、護(hù)理規(guī)定等。主管醫(yī)師報(bào)告病情：***醫(yī)師：***主治醫(yī)師：***副主任醫(yī)師：***主任醫(yī)師：***主持人意見(jiàn)小結(jié)：簽名：運(yùn)城崇濟(jì)醫(yī)院科務(wù)會(huì)統(tǒng)計(jì)本科務(wù)會(huì)管理制度科務(wù)會(huì)內(nèi)容：傳達(dá)貫徹醫(yī)院、公司以及上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)的多種會(huì)議精神；組織本科室人員學(xué)習(xí)政治理論、有關(guān)法律法規(guī)、業(yè)務(wù)知識(shí)等；研究科室年度工作要點(diǎn)、階段工作計(jì)劃、培訓(xùn)計(jì)劃等；通報(bào)根據(jù)規(guī)定不需要在科務(wù)會(huì)上研究的其它行權(quán)事項(xiàng)；其它需要科務(wù)會(huì)討論、研究、決定的事項(xiàng)；二、科務(wù)會(huì)根據(jù)需要隨時(shí)召開(kāi)，每七天最少一次；科務(wù)會(huì)由科室全體人員參加，科室工作人員如遇特殊狀況不能參加，科務(wù)會(huì)主持人應(yīng)將會(huì)議議題告知未參加人員并征求意見(jiàn)?？苿?wù)會(huì)議題由主持人提出；科務(wù)會(huì)實(shí)施科主任負(fù)責(zé)制。在對(duì)議題進(jìn)行充足討論的基礎(chǔ)上，由科主任作出最后決定。參加科務(wù)會(huì)的人員應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)時(shí)出席會(huì)議，因故不能出席會(huì)議的，須向科主任請(qǐng)假；科室工作人員必須認(rèn)真執(zhí)行科務(wù)會(huì)決定，不得私自變化。如在實(shí)際執(zhí)行中碰到問(wèn)題需要變化原決定的，應(yīng)當(dāng)提交科務(wù)會(huì)重新討論決定；科務(wù)會(huì)統(tǒng)計(jì)要詳實(shí)。會(huì)議統(tǒng)計(jì)涉及：、會(huì)議名稱；2）、會(huì)議時(shí)間地點(diǎn)；3）、會(huì)議議題；4）、會(huì)議主持人；5）、出席與缺席會(huì)議人員姓名；6）、會(huì)議統(tǒng)計(jì)人；7）、會(huì)議討論講話統(tǒng)計(jì)，要統(tǒng)計(jì)每位與會(huì)人員講話及不同意見(jiàn)及爭(zhēng)論；8）、會(huì)議決策及通過(guò)決策的狀況。十、會(huì)議統(tǒng)計(jì)要?dú)w檔保存?zhèn)洳??？苿?wù)會(huì)統(tǒng)計(jì)本時(shí)間地點(diǎn)主持人統(tǒng)計(jì)人科務(wù)會(huì)重要內(nèi)容參會(huì)人員簽名：科務(wù)會(huì)統(tǒng)計(jì)本時(shí)間地點(diǎn)主持人統(tǒng)計(jì)人科務(wù)會(huì)重要內(nèi)容參會(huì)人員簽名：運(yùn)城崇濟(jì)醫(yī)院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)統(tǒng)計(jì)本業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度一、臨床、醫(yī)技科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，兩周最少一次，具體時(shí)間根據(jù)各科室狀況進(jìn)行安排。二、學(xué)習(xí)內(nèi)容以“三基”、診療指南、操作規(guī)范、新技術(shù)、新知識(shí)培訓(xùn)及有關(guān)法律法規(guī)為主。三、科室做好業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)統(tǒng)計(jì)，個(gè)人做好業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)筆記，醫(yī)務(wù)處定時(shí)檢查并抽查個(gè)人學(xué)習(xí)筆記。業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)統(tǒng)計(jì)本時(shí)間地點(diǎn)主持人統(tǒng)計(jì)人學(xué)習(xí)重要內(nèi)容參會(huì)人員簽名：業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)統(tǒng)計(jì)本時(shí)間地點(diǎn)主持人統(tǒng)計(jì)人學(xué)習(xí)重要內(nèi)容參會(huì)人員簽名：運(yùn)城崇濟(jì)醫(yī)院危急值管理登記本“危急值”管理制度一、危急值的定義：“危急值”普通指某種檢查、檢查成果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能已處在危險(xiǎn)邊沿。此時(shí)，如果臨床醫(yī)師能及時(shí)得到檢查信息，快速予以有效的干預(yù)方法或治療，可能挽救患者生命；否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，危及患者安全甚至生命，這種有可能危及患者安全或生命的檢查成果數(shù)值稱為“危急值”。

二、凡檢查科、放射科、超聲科、心功效科等科室檢查出的成果為“危急值”，應(yīng)及時(shí)復(fù)核一次，同時(shí)電話報(bào)告臨床科室，并按規(guī)定統(tǒng)計(jì)，如兩次復(fù)查成果相似，且確認(rèn)儀器設(shè)備正常，標(biāo)本采集、運(yùn)輸無(wú)誤，方可將報(bào)告送到臨床科室。

三、臨床科室僅醫(yī)務(wù)人員能接有關(guān)“危急值”報(bào)告的電話，并按規(guī)定復(fù)述一遍成果后，認(rèn)真統(tǒng)計(jì)報(bào)告時(shí)間、檢查成果、報(bào)告者。

四、護(hù)士在接獲“危急值”電話時(shí)，除外，還應(yīng)立刻將檢查成果報(bào)告主管醫(yī)師（或當(dāng)班醫(yī)師），統(tǒng)計(jì)報(bào)告時(shí)間、報(bào)告醫(yī)師姓名。

五、

醫(yī)師接獲“危急值”報(bào)告后，應(yīng)根據(jù)該患者的病情，結(jié)合“危急值”的報(bào)告成果，對(duì)該患者的病情做進(jìn)一步理解，對(duì)“危急值”報(bào)告進(jìn)行分析和評(píng)定。對(duì)進(jìn)一步的急救的治療方法（如用藥、手術(shù)、會(huì)診、轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院等）做出決定；并在病程統(tǒng)計(jì)中具體統(tǒng)計(jì)報(bào)告成果、分析、解決狀況，解決時(shí)間（統(tǒng)計(jì)屆時(shí)與分）；若為住院醫(yī)師有向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告的內(nèi)容、上級(jí)醫(yī)師查房狀況。危急值報(bào)告統(tǒng)計(jì)單患者姓名性別年紀(jì)檢查項(xiàng)目危急值狀況報(bào)告接獲科室報(bào)告接獲人時(shí)間報(bào)告人簽名注：登記時(shí)間具體到分鐘。危急值接獲統(tǒng)計(jì)單患者姓名性別年紀(jì)檢查項(xiàng)目危急值狀況報(bào)告科室報(bào)告人接獲人簽名接獲時(shí)間報(bào)告醫(yī)師姓名報(bào)告時(shí)間成果有無(wú)具體解決，成果是什么有無(wú)具體解決，成果是什么注：登記時(shí)間具體到分鐘。運(yùn)城崇濟(jì)醫(yī)院業(yè)務(wù)查房反饋登記本運(yùn)城崇濟(jì)醫(yī)院醫(yī)療差錯(cuò)、事故討論登記本醫(yī)療差錯(cuò)、事故登記報(bào)告解決制度發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)、事故時(shí)，應(yīng)立刻向醫(yī)務(wù)處口頭報(bào)告，并將時(shí)間、通過(guò)、性質(zhì)、解決意見(jiàn)，整頓成書(shū)面材料，上報(bào)醫(yī)務(wù)處。醫(yī)療差錯(cuò)或事故發(fā)生后，必須快速采用主動(dòng)有效的解決和防備方法。問(wèn)題發(fā)生后先由科內(nèi)負(fù)責(zé)組織討論、解決，必要時(shí)醫(yī)務(wù)處可派人協(xié)助解決。如形成糾紛，科內(nèi)指定專門(mén)人員接待家眷。如需提交醫(yī)院討論決定的事項(xiàng)，由科室負(fù)責(zé)提供材料，所提供的材料必須確切，并附有科室的討論意見(jiàn)，由醫(yī)務(wù)處組織進(jìn)行審議，提出解決意見(jiàn)，交院務(wù)會(huì)討論決定。有關(guān)負(fù)責(zé)