第10章-循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理

第十章

循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理

主要內(nèi)容

第一節(jié)小兒循環(huán)系統(tǒng)解剖、生理特點(diǎn)

第二節(jié)先天性心臟病

第三節(jié)病毒性心肌炎1．心臟的胚胎發(fā)育2周時(shí)開(kāi)始形成4周開(kāi)始形成間隔，并有循環(huán)作用5周房間隔形成8周房室中隔已形成，具有四腔心同時(shí)動(dòng)脈總干被分隔開(kāi)，形成主、肺動(dòng)脈小兒循環(huán)系統(tǒng)解剖、生理特點(diǎn)一、解剖、生理特點(diǎn)正常胎兒循環(huán)下腔靜脈右心房右心室左心房左心室升主動(dòng)脈心腦及上半身肺動(dòng)脈降主動(dòng)脈下半身上半身靜脈血上腔靜脈臍靜脈動(dòng)脈血門靜脈靜脈血母體下半身靜脈血肺循環(huán)二、胎兒血液循環(huán)與出生后的改變(一)胎兒血液循環(huán)

小兒循環(huán)系統(tǒng)解剖、生理特點(diǎn)特點(diǎn)1.營(yíng)養(yǎng)與氣體交換是通過(guò)胎盤與臍血管來(lái)完成的。2.只有體循環(huán)，沒(méi)有有效的肺循環(huán)。3.胎兒體內(nèi)絕大部分是混合血液。4.靜脈導(dǎo)管、卵圓孔及動(dòng)脈導(dǎo)管是胎兒血液循環(huán)的特殊通道。5.胎兒肝臟的血氧含量最高，其次為心、腦及上肢，下半身血氧含量最低。小兒循環(huán)系統(tǒng)解剖、生理特點(diǎn)(一)胎兒血液循環(huán)

二、胎兒血液循環(huán)與出生后的改變臍血管經(jīng)6～8周后完全閉鎖形成韌帶卵圓孔到生后5～7個(gè)月時(shí)，形成解剖上關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管絕大部分小兒于生后1年內(nèi)形成解剖上關(guān)閉(二)生后血液循環(huán)的改變小兒循環(huán)系統(tǒng)解剖、生理特點(diǎn)目錄2．心臟位置

新生兒呈橫位，心尖搏動(dòng)在第四肋間鎖骨中線外1～2㎝處2歲以后逐漸轉(zhuǎn)成斜位，心尖搏動(dòng)下移至第五肋間隙,鎖中線外1cm7歲后，接近成人水平小兒循環(huán)系統(tǒng)解剖、生理特點(diǎn)3．心率

年齡新生兒＜1歲2～3歲4～7歲8～14歲心率(次/分)120～140110～130100～12080～10070～90小兒循環(huán)系統(tǒng)解剖、生理特點(diǎn)4．血壓

由于嬰兒心搏出量較少、血管口徑相對(duì)較粗、動(dòng)脈壁柔軟，故血壓較低，隨年齡增長(zhǎng)而逐漸升高。2歲以后收縮壓約為：年齡×2+80mmHg（年齡×0.27+10.67kPa）舒張壓≈收縮壓×2/3小兒循環(huán)系統(tǒng)解剖、生理特點(diǎn)病因

內(nèi)在因素遺傳，特別是染色體易位與畸變。外在因素①宮內(nèi)感染如風(fēng)疹、腮腺炎、流行性感冒、柯薩奇等病毒感染；

第二節(jié)先天性心臟病

第二節(jié)先天性心臟病病因先天性心臟病外在因素內(nèi)在因素遺傳（染色體易位或畸變）宮內(nèi)感染藥物影響放射線代謝疾病等

第二節(jié)先天性心臟病分三類分類左向右分流型房間隔缺損室間隔缺損動(dòng)脈導(dǎo)管未閉右向左分流型法洛四聯(lián)癥大血管錯(cuò)位無(wú)分流型肺動(dòng)脈狹窄主動(dòng)脈縮窄右位心等潛伏青紫型青紫型無(wú)青紫型臨床常見(jiàn)的先天性心臟病一、室間隔缺損（VSD）二、房間隔缺損（ASD）三、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）四、法洛氏四聯(lián)癥（TOF）左向右分流型先心病房間隔缺損室間隔缺損動(dòng)脈導(dǎo)管未閉一、室間隔缺損為最常見(jiàn)的先天性心臟病，可單獨(dú)存在，也可與其他心臟畸形同時(shí)存在。根據(jù)缺損位置可分為三種類型：1、干下行：室上脊上方，肺動(dòng)脈下方2、膜部缺損：室間隔膜部（最常見(jiàn)）3、室間隔肌部缺損根據(jù)缺損大小分三種：1、小型缺損<5cm2、中型缺損5-15cm3、大型缺損>15cm病理生理主要是左、右心室之間有一異常交通。由于左心室壓力高于右心室，室間隔缺損所引起的分流是自左向右，所以一般無(wú)青紫。臨床表現(xiàn)小型室間隔缺損，患兒無(wú)明顯癥狀，生長(zhǎng)發(fā)育正常，胸廓無(wú)畸形，臨床上多于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)雜音。中、大型室間隔缺損，在新生兒后期及嬰兒期即可出現(xiàn)癥狀，表現(xiàn)為喂養(yǎng)困難，吸吮時(shí)氣急、蒼白、多汗，生長(zhǎng)發(fā)育落后，易反復(fù)呼吸道感染及心力衰竭。二、房間隔缺損分為：

1、卵圓孔未閉：一般不引起分流，臨床意義不大2、第一孔未閉型缺損（原發(fā)孔）：缺損位于房間隔下部，呈半月形，常累及二尖瓣和三尖瓣形成瓣裂或瓣孔，造成瓣膜關(guān)閉不全

3、第二孔未閉型缺損（繼發(fā)孔）：缺損位于房間隔中部卵圓窩處，或靠近上下腔靜脈，直徑多為1-3cm，此型多見(jiàn)。病理生理出生后隨著肺循環(huán)血量的增加，左心房壓力超過(guò)右心房壓力，分流自左向右，分流量的大小取決于缺損的大小和兩側(cè)心室順應(yīng)性。臨床表現(xiàn)缺損小者可無(wú)癥狀，僅在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)胸骨左緣第2-3肋間有收縮期雜音。缺損大者由于體循環(huán)血量減少而表現(xiàn)為活動(dòng)后氣促、乏力、易患呼吸道感染及生長(zhǎng)發(fā)育遲緩。三、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉分為三型：1、管型2、漏斗型3、窗型病理生理由于主動(dòng)脈血流入肺動(dòng)脈，故周圍動(dòng)脈舒張壓下降而致脈壓差增大出現(xiàn)周圍血管征。臨床表現(xiàn)導(dǎo)管口徑較細(xì)者，分流量小，臨床可無(wú)癥狀，僅在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟雜音。導(dǎo)管粗大者分流量大，影響生長(zhǎng)發(fā)育，患兒疲勞無(wú)力、多汗，易合并呼吸道感染表現(xiàn)為氣急、咳嗽等。法洛四聯(lián)癥肺動(dòng)脈狹窄室間隔缺損主動(dòng)脈騎跨右心室肥厚右向左分流型先心病病理生理由于肺動(dòng)脈狹窄，血液進(jìn)入肺循環(huán)受阻，引起右心室代償性肥厚，右心室壓力增高；狹窄嚴(yán)重時(shí)，右心室壓力超過(guò)左心室，此時(shí)為右向左分流，血液大部分進(jìn)入騎跨的主動(dòng)脈。臨床表現(xiàn)1、青紫2、缺氧發(fā)作3、蹲踞癥狀4、杵狀指（趾）護(hù)理措施護(hù)理目標(biāo)護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)價(jià)先天性心臟病患兒的護(hù)理護(hù)理診斷（一）致病因素

家族中有無(wú)遺傳性疾病及先心病病人母親在妊娠最初3個(gè)月有無(wú)病毒感染是否接受放射線，尤其是腹部及盆腔部是否用過(guò)某些可能影響胎兒發(fā)育的藥物是否患過(guò)代謝性疾病是否患過(guò)引起宮內(nèi)缺氧的慢性疾病【護(hù)理評(píng)估】（二）身體狀況

左向右分流型先心病房間隔缺損室間隔缺損動(dòng)脈導(dǎo)管未閉【護(hù)理評(píng)估】癥狀（二）身體狀況

【護(hù)理評(píng)估】左向右分流型先心?、偕L(zhǎng)發(fā)育遲緩、體格瘦小、面色蒼白、乏力、活動(dòng)后氣促、心悸、多汗等②動(dòng)脈導(dǎo)管未閉患兒還可出現(xiàn)周圍血管征：毛細(xì)血管搏動(dòng)、水沖脈等。③劇哭、屏氣、反復(fù)呼吸道感染、肺炎或心衰時(shí)可出現(xiàn)一過(guò)性青紫，晚期出現(xiàn)持續(xù)性青紫；動(dòng)脈導(dǎo)管未閉患兒表現(xiàn)為差異性青紫，即僅下半身出現(xiàn)青紫癥狀（二）身體狀況

【護(hù)理評(píng)估】左向右分流型先心?、偈议g隔缺損：胸骨左緣3～4肋間可聞及粗糙的全收縮期雜音，P2增強(qiáng),伴有肺動(dòng)脈高壓者P2亢進(jìn)。心臟雜音（二）身體狀況

【護(hù)理評(píng)估】左向右分流型先心病②房間隔缺損：胸骨左緣2～3肋間可聞及收縮期噴射性雜音，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音(P2)增強(qiáng)或亢進(jìn)，伴固定分裂。

心臟雜音（二）身體狀況

【護(hù)理評(píng)估】左向右分流型先心?、蹌?dòng)脈導(dǎo)管未閉：胸骨左緣第2肋間有響亮的連續(xù)性機(jī)器樣雜音，占據(jù)整個(gè)收縮期和舒張期,伴震顫，傳導(dǎo)廣泛心臟雜音（二）身體狀況

【護(hù)理評(píng)估】左向右分流型先心病并發(fā)癥反復(fù)呼吸道感染，如肺炎充血性心力衰竭亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎

（二）身體狀況

【護(hù)理評(píng)估】左向右分流型先心病法洛四聯(lián)癥肺動(dòng)脈狹窄室間隔缺損主動(dòng)脈騎跨右心室肥厚（二）身體狀況

【護(hù)理評(píng)估】右向左分流型先心病表現(xiàn)

①最突出的是青紫，多見(jiàn)于唇、指(趾)甲床、眼結(jié)膜等處。右向左分流型先心病【護(hù)理評(píng)估】②活動(dòng)耐力差，稍活動(dòng)就出現(xiàn)呼吸困難，甚至突然昏厥或抽搐③活動(dòng)中出現(xiàn)蹲踞現(xiàn)象④可出現(xiàn)杵狀指(趾)、舌色發(fā)暗右向左分流型先心病【護(hù)理評(píng)估】⑤心前區(qū)略隆起，胸骨左緣2～4肋間有2～3級(jí)收縮期噴射性雜音，雜音響度取決于肺動(dòng)脈狹窄程度，P2減弱。右向左分流型先心病【護(hù)理評(píng)估】并發(fā)癥腦血栓腦膿腫亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎

右向左分流型先心病【護(hù)理評(píng)估】（三）輔助檢查

X線檢查

左向右分流型先心病可見(jiàn)：肺動(dòng)脈段凸出，肺門陰影增粗、肺野充血、“肺門舞蹈”?！咀o(hù)理評(píng)估】房間隔缺損(肺充血，肺動(dòng)脈段凸出，右房、右室增大)

（三）輔助檢查【護(hù)理評(píng)估】室間隔缺損

(肺血管影增粗，肺動(dòng)脈段凸出，左、右心室增大)

（三）輔助檢查【護(hù)理評(píng)估】動(dòng)脈導(dǎo)管未閉

(肺動(dòng)脈段凸出，左房、左室大，主動(dòng)脈弓擴(kuò)大)（三）輔助檢查【護(hù)理評(píng)估】法洛四聯(lián)癥右室增大、肺動(dòng)脈段凹陷使心尖圓鈍上翹呈“靴形”心，肺門血管影縮小，肺野清晰

【護(hù)理評(píng)估】（三）輔助檢查超聲波檢查

無(wú)痛、非侵入性，能顯示心臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)的精確圖像，確定缺損部位、分流方向及分流量。【護(hù)理評(píng)估】（三）輔助檢查心導(dǎo)管檢查是明確診斷和決定手術(shù)前的重要檢查方法。明確有無(wú)分流和分流的部位。導(dǎo)管若進(jìn)入異常通道更可以提供重要的診斷資料。心血管造影磁共振成像

【護(hù)理評(píng)估】（三）輔助檢查（四）治療要點(diǎn)

內(nèi)科治療

內(nèi)科治療的目的在于維持患兒正常生活、防治并發(fā)癥，使之能安全地達(dá)到手術(shù)年齡?！咀o(hù)理評(píng)估】

外科治療

常見(jiàn)的左向右分流型及無(wú)分流型先心病大部分可施行根治手術(shù)。手術(shù)的恰當(dāng)年齡一般以4～6歲為宜分流量小的房間隔缺損和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉患兒，可采用心導(dǎo)管介入療法（四）治療要點(diǎn)

【護(hù)理評(píng)估】右向左分流型先心病，大多數(shù)于2歲時(shí)施行根治手術(shù)。若重度發(fā)紺、肺血管發(fā)育不良,應(yīng)先做姑息性分流術(shù),2歲時(shí)再做選擇性根治術(shù)（四）治療要點(diǎn)

【護(hù)理評(píng)估】返回（五）心理-社會(huì)狀況年長(zhǎng)患兒：正常生活、活動(dòng)均受到限制；周圍人的歧視而產(chǎn)生抑郁、自卑【護(hù)理評(píng)估】家長(zhǎng)：因心臟畸形小兒的出生而自責(zé)、擔(dān)憂、焦慮生活中因喂養(yǎng)困難、體弱多病、生長(zhǎng)發(fā)育落后等產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼、抱怨如果家長(zhǎng)對(duì)患兒過(guò)度呵護(hù)，則可使患兒發(fā)展成為依賴、脆弱及以自我為中心的個(gè)性【護(hù)理評(píng)估】

【護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題】與組織缺氧及喂養(yǎng)困難有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與缺氧及循環(huán)血量減少有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力與機(jī)體免疫力下降有關(guān)有感染的危險(xiǎn)心衰、腦缺氧發(fā)作、腦血栓潛在并發(fā)癥與擔(dān)心手術(shù)及患兒狀況差有關(guān)焦慮返回

患兒學(xué)會(huì)掌握限制調(diào)節(jié)活動(dòng)量的方法，能進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，活動(dòng)后無(wú)氣促、心悸、乏力等表現(xiàn)；患兒能獲得足夠的營(yíng)養(yǎng)，體重、身長(zhǎng)等增加；患兒住院期間不發(fā)生感染。【護(hù)理目標(biāo)】返回【護(hù)理措施】先心患兒護(hù)理措施生活護(hù)理合理喂養(yǎng)預(yù)防感染病情觀察并發(fā)癥心理護(hù)理健康教育

（一）活動(dòng)的管理

1．評(píng)估患兒活動(dòng)耐力活動(dòng)前：測(cè)量生命體征。活動(dòng)時(shí)：密切觀察其有無(wú)缺氧的表現(xiàn)?！咀o(hù)理措施】活動(dòng)后：立即測(cè)量生命體征。休息3分鐘：再測(cè)量生命體征，如呼吸、血壓恢復(fù)到活動(dòng)前水平，脈率增快不超過(guò)6次/分，則說(shuō)明活動(dòng)適度?！咀o(hù)理措施】2．依據(jù)評(píng)估結(jié)果制訂適合患兒活動(dòng)量的生活制度。3．法洛四聯(lián)癥患兒出現(xiàn)蹲踞時(shí)不要強(qiáng)行拉起，應(yīng)讓患兒自然蹲踞和起立。【護(hù)理措施】（二）滿足營(yíng)養(yǎng)、合理喂養(yǎng)

1．保證營(yíng)養(yǎng)供給提供高蛋白、維生素豐富、易消化的食物，以及適量的蔬菜類粗纖維食品，以保證大便通暢。有水腫時(shí)應(yīng)采用低鹽或無(wú)鹽飲食?！咀o(hù)理措施】2．正確喂養(yǎng)喂哺時(shí)應(yīng)抱起，取斜抱位間歇喂乳。喂哺要細(xì)心、耐心，每次喂乳時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)，乳頭孔可稍大?！咀o(hù)理措施】亦可采用滴管哺養(yǎng)，必要時(shí)可在喂哺前先吸氧。喂哺應(yīng)少量多餐。喂乳后取右側(cè)臥位，以免嘔吐窒息?！咀o(hù)理措施】（三）預(yù)防感染與其他感染性疾病患兒隔離。保持病室內(nèi)空氣新鮮，溫度、濕度適宜，隨時(shí)增減衣服。做小手術(shù)(如撥牙、扁桃體切除術(shù))時(shí)，應(yīng)予抗生素預(yù)防感染?！咀o(hù)理措施】除嚴(yán)重心力衰竭外，均應(yīng)按時(shí)接受預(yù)防接種。仔細(xì)觀察患兒口腔黏膜、皮膚有無(wú)充血及破損，每日做口腔護(hù)理2次。一旦發(fā)生感染應(yīng)積極治療?！咀o(hù)理措施】（四）病情觀察、預(yù)防和處理并發(fā)癥

1．預(yù)防心力衰竭并發(fā)肺炎的患兒宜取半臥位休息。保持病室和患兒安靜，避免哭鬧?！咀o(hù)理措施】嚴(yán)格控制輸液量和速度(每小時(shí)5ml/㎏)。密切觀察病情，若出現(xiàn)心力衰竭的早期表現(xiàn)，應(yīng)立即吸氧，報(bào)告醫(yī)生，并按心力衰竭護(hù)理?！咀o(hù)理措施】2．預(yù)防急性腦缺氧發(fā)作

嚴(yán)格活動(dòng)管理，防止活動(dòng)過(guò)度。觀察患兒在啼哭、活動(dòng)后、喂哺及排便時(shí)有無(wú)因青紫或呼吸困難加重而發(fā)生突然昏迷、驚厥等腦缺氧表現(xiàn)?！咀o(hù)理措施】一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)將患兒置于膝胸臥位，給予吸氧，并立即報(bào)告醫(yī)生，同時(shí)準(zhǔn)備普萘洛爾、嗎啡等急救藥品?！咀o(hù)理措施】3．預(yù)防腦血栓形成法洛四聯(lián)癥患兒在夏季、多汗、發(fā)熱或吐瀉時(shí)應(yīng)供給足夠的液體。密切觀察有無(wú)偏癱等腦栓塞的表現(xiàn)。一旦出現(xiàn)，立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理。【護(hù)理措施】（五）心理護(hù)理護(hù)理人員應(yīng)有愛(ài)心和耐心，多擁抱、撫摸患兒，建立良好的護(hù)患關(guān)系，消除患兒的緊張心理；【護(hù)理措施】對(duì)家長(zhǎng)和年長(zhǎng)患兒解釋病情和檢查、治療經(jīng)過(guò)、心臟外科手術(shù)的進(jìn)展及同類疾病治愈的病例，使他們了解本病是可以通過(guò)手術(shù)治愈或部分矯治，以解除其焦慮。【護(hù)理措施】

（六）健康指導(dǎo)

指導(dǎo)家長(zhǎng)根據(jù)患兒不同年齡作好家庭護(hù)理正確喂養(yǎng)。制訂適合患兒活動(dòng)量的生活制度，合理安排患兒生活，做到勞逸結(jié)合?！咀o(hù)理措施】防寒保暖。按期預(yù)防接種。注意飲食衛(wèi)生，避免腹瀉、嘔吐。加強(qiáng)安全，防止受傷。【護(hù)理措施】返回經(jīng)過(guò)治療和護(hù)理患兒是否達(dá)到：按要求從事活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)。能順利進(jìn)食，體格發(fā)育基本正常。法洛四聯(lián)癥患兒未出現(xiàn)急性腦缺血發(fā)作。病程中未出現(xiàn)反復(fù)呼吸道感染、感染性心內(nèi)膜炎、心力衰竭、腦血栓等并發(fā)癥?！咀o(hù)理評(píng)價(jià)】目錄病毒性心肌炎：是指病毒侵犯心臟使心肌發(fā)生局灶性或彌漫性炎性病