慢性肺原性心臟病的發(fā)病機(jī)制及防治

慢性肺原性心臟病的發(fā)病機(jī)制及防治

慢性肺原性心臟?。ê?jiǎn)稱慢性肺心病）是指由肺組織、肺血管、胸廓等慢性疾病引起的肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常、肺血管阻力增加、肺動(dòng)脈壓增加、右心擴(kuò)張、肥育等損傷引起的右心疲勞。它不伴有右心衰竭，由先天性心臟病和左心疾病引起的。1。慢性肺心病的主要病理變化為肺動(dòng)脈高壓(肺血管的器質(zhì)性和功能性改變)和心功能的改變(右心功能和左心功能的改變)。慢性肺心病為常見(jiàn)病,在各種失代償性心功能衰竭中占10%~30%［2］,其主要原因?yàn)槁宰枞苑渭膊?COPD)［3－4］,其發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增高。從肺部基礎(chǔ)疾病發(fā)展為慢性肺心病一般需10~20年。本病急性發(fā)作以冬、春季多見(jiàn),以急性呼吸道感染為心肺功能衰竭的主要誘因。本病發(fā)展緩慢,除原有肺、胸疾病的臨床癥狀和體征外,主要表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的心、肺功能不全及其他器官受累癥狀,常表現(xiàn)急性加重和緩解期交替出現(xiàn)。慢性肺心病屬于中醫(yī)學(xué)“肺脹”、“喘病”、“水腫”等范疇。為進(jìn)一步完善慢性肺心病的診療規(guī)范,促進(jìn)中醫(yī)診治水平的提高,為從事慢性肺心病防治的中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)師提供指導(dǎo)性意見(jiàn),課題組成立了由中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合臨床和基礎(chǔ)研究、臨床流行病學(xué)、循證醫(yī)學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等多學(xué)科人員組成的《慢性肺原性心臟病中醫(yī)診療指南》制定小組,依據(jù)指南研究與評(píng)價(jià)的評(píng)審(AppraisalofGuidelinesResearchandEvaluation,AGREE)工具［5－6］、指南標(biāo)準(zhǔn)化會(huì)議(ConferenceonGuide-linesStandardization,COGS)確定的評(píng)價(jià)指南標(biāo)準(zhǔn)［7］和蘇格蘭指南制定組織(ScottishIntercollegi-ateGuidelineNetwork,SIGN)所歸納的指南制定步驟［8］,以循證醫(yī)學(xué)思想為指導(dǎo),注重中醫(yī)特色［9］,對(duì)既往和現(xiàn)有的相關(guān)證據(jù)進(jìn)行充分收集、評(píng)價(jià)。證據(jù)來(lái)源包括:1中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(1915—2012.7)1117篇、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(1978—2012.7)246篇、維普數(shù)據(jù)庫(kù)(1989—2012.7)824篇、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(1982—2012.7)601篇;2教科書(shū);3相關(guān)專著［10－11］;4相關(guān)國(guó)家、行業(yè)學(xué)會(huì)頒布的診療規(guī)范等;5正在進(jìn)行的相關(guān)慢性肺心病臨床研究報(bào)告等。共收集2905篇,根據(jù)制定的推薦意見(jiàn)的證據(jù)質(zhì)量分級(jí)［12］共分5級(jí)別8等次,獲得了26篇不同質(zhì)量等級(jí)的相關(guān)證據(jù)(其中Ⅰa級(jí)4篇、Ⅰb級(jí)6篇、Ⅱa級(jí)5篇、Ⅱb級(jí)2篇、Ⅲa級(jí)1篇、Ⅲb級(jí)1篇、Ⅳ級(jí)3篇、Ⅴ級(jí)4篇),并采用專家共識(shí)法最終形成證據(jù)的推薦意見(jiàn),編寫(xiě)成本指南,以供參考。1診斷依據(jù)1.1心功能檢查及心電指標(biāo)檢測(cè)1.1.1病史有慢性呼吸系統(tǒng)疾病病史,主要是慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張和胸廓疾病等病史。1.1.2癥狀有咳嗽、咯痰,進(jìn)行性氣促的臨床癥狀。1.1.3體征有肺氣腫和(或)肺動(dòng)脈高壓的體征。X線征象:具備以下1~4項(xiàng)中1項(xiàng)可提示,2項(xiàng)或以上者可以診斷,具有第5項(xiàng)情況者即可診斷。1右肺下動(dòng)脈干擴(kuò)張:橫徑≥15mm;右肺下動(dòng)脈橫徑與氣管橫徑比值≥1.07;經(jīng)動(dòng)態(tài)觀察,較原右肺下動(dòng)脈干增寬2mm以上。2肺動(dòng)脈段中度凸出或其高度≥3mm。3中心動(dòng)脈擴(kuò)張和外周分支纖細(xì)形成鮮明對(duì)比。4圓錐部顯著凸出(右前斜位45°)或錐高≥7mm。5右心室增大(結(jié)合不同體位判斷)。心電圖檢查:具有1條主要條件即可診斷,2條次要條件為可疑肺心病的心電圖表現(xiàn)。主要條件:1額面平均電軸≥+90°;2V1導(dǎo)連R/S≥1;3重度順鐘向轉(zhuǎn)位(V5導(dǎo)連R/S≤1);4RV1+SV5>1.05mV;5aVR導(dǎo)連R/S或R/Q≥1;6V1～3導(dǎo)連呈Qs、qr、Qr(除外心肌梗死);7肺型P波:a:P電壓≥0.22mV;或b:電壓≥0.2mV呈尖峰型,結(jié)合P電軸>+80°,或c:當(dāng)?shù)碗妷簳r(shí)P電壓>1/2R,呈尖峰型,結(jié)合電軸>+80°。次要條件:1可有肢導(dǎo)連低電壓;2右束支傳導(dǎo)阻滯(完全性或不完全性)。超聲心動(dòng)圖檢查:凡有胸肺疾病的患者,具有以下2條者(其中必具1條主要條件)均可診斷,僅適用于心前區(qū)探測(cè)部位。主要條件:1右心室流出道內(nèi)徑≥30mm;2右心室內(nèi)徑≥20mm;3右心室前壁的厚度≥5.0mm,或前壁搏動(dòng)幅度增強(qiáng);4左/右心室內(nèi)徑比值<2;5右肺動(dòng)脈內(nèi)徑≥18mm,或肺動(dòng)脈干內(nèi)徑≥20mm;6右心室流出道/左心房?jī)?nèi)徑比值>1.4;7肺動(dòng)脈瓣曲線出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓征象者(a波低平或幅度<2mm,有收縮中期關(guān)閉征等)。參考條件:1室間隔厚度≥12mm,搏幅<5mm或呈矛盾運(yùn)動(dòng)征象;2右心房增大,直徑≥25mm(劍突下區(qū));3三尖瓣前葉曲線DE、EF速度增快,E峰呈尖高型,或有AC間期延長(zhǎng);4二尖瓣前葉曲線幅度低,CE<18mm,CD段上升緩慢、延長(zhǎng)、呈水平位或有EF下降速度減慢,<90mm/s。心電向量圖檢查:具有右心室及(或)右心房增大指征。1.1.5急性加重期可有發(fā)熱、血白細(xì)胞和(或)中性粒細(xì)胞增高。痰培養(yǎng)或痰涂片可獲得有價(jià)值的病原。具有以上病史、癥狀、體征加上X線胸片或心電圖符合診斷條件,排除其他心臟疾病即可診斷。1.2肝功能損害臨床癥狀1.2.1代償期與失代償期根據(jù)肺、心功能狀態(tài)分為:1肺、心功能代償期:咳嗽、咯痰、氣促,活動(dòng)后可有心悸、呼吸困難、乏力和勞動(dòng)耐力下降。具有基礎(chǔ)疾病的體征和肺動(dòng)脈高壓體征等。肝頸回流障礙,頸靜脈充盈,可在右肋緣觸及肝下極。2肺、心功能失代償期:表現(xiàn)為呼吸衰竭、右心衰竭及其他系統(tǒng)器官損害癥狀和體征等。1.2.2急性加重期與緩解期根據(jù)肺、心功能代償或失代償?shù)陌l(fā)病緩急和病程情況分為急性加重期與緩解期。緩解期為病情緩解穩(wěn)定;急性加重期為病情急性加重,表現(xiàn)為代償或失代償期原有癥狀的加重,常因急性呼吸道感染所誘發(fā),表現(xiàn)為咳嗽、咯黃色膿痰,發(fā)熱,呼吸困難,氣喘明顯加重,肺部可聞及明顯干、濕性啰音,白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯升高等。2證候診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性肺心病多由肺臟疾患遷延失治,痰瘀稽留,正虛衛(wèi)外不固,外邪易反復(fù)侵襲,誘使本病反復(fù)發(fā)作。本病的證候要素以痰、火(熱)、水飲、瘀血、陽(yáng)虛、氣虛為主,病位以肺、腎、心為主。痰、火(熱)多表現(xiàn)于心、腦、肺而成痰濁蒙竅、痰濁蘊(yùn)肺、痰熱蘊(yùn)肺;氣虛多表現(xiàn)于肺、心、腎而成心肺氣虛、肺腎氣虛;陽(yáng)虛、水飲多表現(xiàn)于心、腎而成心腎陽(yáng)虛或伴水泛等;瘀血多兼痰、陽(yáng)虛、氣虛、火(熱)。本病的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)間雜,本虛多為肺、心、腎的陽(yáng)氣虛損,邪實(shí)為痰、飲、火(熱)、瘀血。病情發(fā)作時(shí)的病機(jī)以痰(痰熱、痰濁)阻或痰瘀互阻為關(guān)鍵,壅阻肺系,時(shí)或蒙擾心腦而致竅閉風(fēng)動(dòng);邪盛正衰,可發(fā)生脫證之危候。病情緩解時(shí),痰、瘀、水飲減輕,但痰、瘀稽留,正虛顯露而多表現(xiàn)為肺、心、腎虛損,見(jiàn)于心肺氣虛、肺腎氣虛、心腎陽(yáng)虛,多兼有痰、瘀［13－14］。本病的證候大致為實(shí)證類(寒飲停肺證、痰熱壅肺證、痰濕阻肺證、陽(yáng)虛水泛證、痰蒙神竅證)、虛證類(心肺氣虛證、肺腎氣虛證、肺腎氣陰兩虛證)、兼證類(血瘀證)三證類九證候［14］。臨床常見(jiàn)證候中各證候可單獨(dú)存在也常兼見(jiàn),如心肺氣虛兼痰濕阻肺、肺腎氣陰兩虛兼痰熱壅肺證等。血瘀既是慢性肺心病的主要病機(jī)環(huán)節(jié),也是常見(jiàn)兼證,常兼于其他證候中,如兼于痰濕阻肺證則為痰濕瘀肺證,兼于痰熱壅肺證則為痰熱瘀肺證,兼于肺腎氣虛證則為肺腎氣虛瘀證。急性加重期以實(shí)證為主常兼見(jiàn)虛證,緩解期以虛證為主常多兼見(jiàn)血瘀、痰濕,臨床診斷時(shí)應(yīng)予以注意。本指南中證候診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《慢性肺原性心臟病中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)(2012版)》［14］。遵“急則治其標(biāo)”、“緩則治其本”原則,急則以清熱、滌痰、活血、化飲利水、宣肺降氣、開(kāi)竅立法而兼固正氣;緩則以補(bǔ)肺、養(yǎng)心、益腎為主,并根據(jù)氣虛、陽(yáng)虛之偏而分別益氣、溫陽(yáng),兼祛痰活血。2.1痰熱阻肺證2.1.1寒飲停肺證主癥:喘滿不得臥,咳嗽,痰多、色白、質(zhì)清稀或呈泡沫狀,氣短,惡寒,遇寒發(fā)作或加重,舌質(zhì)淡。次癥:周身酸痛,發(fā)熱,舌體胖大,舌苔白、滑,脈弦、緊。診斷:1咳逆喘滿不得臥或氣短;2咳痰、色白、清稀或呈泡沫狀;3惡寒或并發(fā)熱,遇寒加重;4周身酸痛;5舌苔白或白滑,脈緊或弦緊。具備1、22項(xiàng),加3、4、5中1項(xiàng)。治法:疏風(fēng)散寒,溫肺化飲。方藥:小青龍湯(《傷寒論》)加減。炙麻黃6g,桂枝9g,干姜9g,細(xì)辛3g,白芍12g,五味子6g,法半夏9g,厚樸9g,茯苓12g,澤瀉12g,紫蘇子9g,苦杏仁9g。飲郁化熱,煩躁口渴者,減桂枝、干姜,加黃芩12g、桑白皮12g;咳而上氣,喉中如有水雞聲,加射干9g;喘息不得臥者,加白芥子9g、葶藶子(包煎)12g;肢體痛者,加羌活9g、獨(dú)活9g;頭痛者,加白芷9g、葛根9g。中成藥:小青龍顆粒,沖服,每次6g(無(wú)糖型)或13g(含糖型),每日3次。2.1.2痰熱壅肺證主癥:喘促,動(dòng)則喘甚,咳嗽,痰黏稠,痰黃,胸悶,口渴,尿黃,大便秘結(jié),舌質(zhì)紅,舌苔黃、膩,脈滑、數(shù)。次癥:發(fā)熱,煩躁,紫紺,不能平臥,納呆,咯痰不爽,氣短,舌苔干燥。診斷:1喘促或胸悶氣短、甚者不能平臥,動(dòng)則加重,或咳嗽;2痰色黃或黏稠,咯痰不爽;3發(fā)熱或口渴;4大便干結(jié);5舌質(zhì)紅,或舌苔黃或黃膩,或脈數(shù)或滑數(shù)。具備1、22項(xiàng),加3、4、5中2項(xiàng)。治法:清熱化痰,宣降肺氣。方藥:清氣化痰丸(《醫(yī)方考》)加減。瓜蔞15g,膽南星6g,法半夏9g,浙貝母9g,梔子9g,桑白皮12g,黃芩12g,苦杏仁9g,玄參12g,陳皮12g,桔梗9g。痰鳴喘息而不得平臥者,加厚樸9g、紫蘇子9g、葶藶子(包煎)12g;咯痰黃多者,加薏苡仁12g、敗醬草15、魚(yú)腥草18g、冬瓜仁12g;痰多質(zhì)黏稠、咯痰不爽者,減法半夏,加百合12g、百部12g、荸薺30g;胸悶痛明顯者,加延胡索9g、枳殼12g;大便秘結(jié)者,加酒大黃9g、枳實(shí)12g,甚加芒硝(沖服)6g;熱甚煩躁、面紅、大汗出者,加生石膏(先煎)20g、知母12g;熱盛傷陰者,加天花粉12g、生地黃15g;痰少質(zhì)黏,口渴,舌紅苔剝,脈細(xì)數(shù),為氣陰兩虛,減法半夏,加西洋參9g、沙參15g、麥冬15g;尿少浮腫者,加車前子(包煎)12g、澤瀉12g、大腹皮12g;兼有血瘀者,加赤芍12g、桃仁12g;外感風(fēng)寒者,加麻黃6g、紫蘇梗9g。中成藥:丹葶肺心顆粒,沖服,每次10g,每日3次;癥狀較輕者可選用肺力咳膠囊(每粒0.3g),口服,每次3~4粒,每日3次;亦可選用痰熱清注射液20~40ml靜脈滴注,每日1次;病情較重,兼有瘀毒互結(jié)者,可選血必凈注射液50~100ml,靜脈滴注,每日2次［15］。2.1.3痰濕阻肺證主癥:喘促,動(dòng)則喘甚,咳嗽,痰黏稠,痰白,胸悶,胃脘痞滿,納呆,食少,舌苔白、膩,脈滑。次癥:咯痰不爽,氣短,痰多,痰清稀,乏力,腹脹,便溏,舌苔薄,脈弦。診斷:1喘促或胸悶氣短,甚者不能平臥,動(dòng)則加重,或咳嗽;2痰多、色白或清稀或黏稠;3納呆或食少;4胃脘痞滿或腹脹;5舌苔白膩,或脈滑或弦滑。具備1、22項(xiàng),加3、4、5中2項(xiàng)。治法:燥濕化痰,宣降肺氣。方藥:半夏厚樸湯(《金匱要略》)和三子養(yǎng)親湯(《韓氏醫(yī)通》)加減。姜半夏9g,厚樸9g,茯苓15g,葶藶子(包煎)12g,白芥子9g,紫蘇子9g,萊菔子9g,薤白12g,枳殼9g,生姜6g。脘腹脹悶,加木香9g、陳皮12g;口黏、納呆者,加豆蔻9g、白術(shù)12g;大便秘結(jié)者,加焦檳榔12g、枳實(shí)9g;尿少浮腫者,加車前子(包煎)12g、防己12g、大腹皮12g;外感風(fēng)熱者,減薤白,加金銀花12g、連翹12g、僵蠶9g;外感風(fēng)寒者,加麻黃6g、荊芥9g、防風(fēng)9g。中成藥:祛痰止咳膠囊(每粒0.45g),口服,每次4粒,每日2次。2.1.4陽(yáng)虛水泛證主癥:咳嗽,喘促,氣短,肢體浮腫,痰白,胸悶,不能平臥,乏力,紫紺,舌苔白。次癥:心悸,痰少,肢冷,畏寒,納呆,神疲,尿少,舌苔滑,脈沉、滑、弦。診斷:1喘促或胸悶氣短,甚者不能平臥,動(dòng)則加重,或咳嗽;2肢體浮腫;3神疲乏力、動(dòng)則加重;4心悸,動(dòng)則尤甚;5肢冷,或畏寒;6舌苔白或白滑,或脈沉滑或沉弦;具備1、22項(xiàng),加3、4、5、6中3項(xiàng)。治法:溫補(bǔ)心腎,化飲利水。方藥:真武湯(《傷寒論》)和五苓散(《傷寒論》)加減。炮附片(先煎)9g,肉桂(后下)6g,細(xì)辛3g,茯苓15g,白芍12g,白術(shù)12g,豬苓12g,澤瀉12g,防己9g,赤芍12g,生姜6g。怯寒肢冷甚者,去生姜,加干姜9g;血瘀而紫紺明顯者,加川芎9g、澤蘭12g、益母草12g;水腫,心悸,喘滿,倚息不得臥,咳吐白色泡沫者,加椒目6g、葶藶子(包煎)12g、牽牛子6g;脘腹脹滿者,加大腹皮12g、焦檳榔15g、枳殼12g;惡心嘔吐者,加姜半夏9g、黃連6g、竹茹3g;濁邪上犯而嘔吐嚴(yán)重者,可用大黃9g、姜半夏9g,水煎灌腸;浮腫消失者,重在溫補(bǔ)心腎,可減豬苓12g、澤瀉12g,加淫羊藿9g、人參9g;兼有傷陰而口渴、舌紅者,減生姜、豬苓,加阿膠(烊化)12g、玄參15g、天冬15g。中成藥:濟(jì)生金匱腎氣丸,口服,每次1丸,每日2次;正氣欲脫者,參附注射液20~100ml,靜脈滴注,每日1次［16］。2.1.5痰蒙神竅證主癥:喉中痰鳴,痰黏稠,喘促,動(dòng)則喘甚,頭痛,煩躁,恍惚,嗜睡,譫妄,昏迷,瘛疭甚則抽搐,舌苔膩,脈滑、數(shù)。次癥:舌苔白、黃。診斷:1神志異常(恍惚、嗜睡、譫妄、昏迷),或伴瘛疭甚則抽搐;2煩躁或伴頭痛;3喘促,動(dòng)則加重;4喉中痰鳴;5舌苔白膩或黃膩,或脈滑或脈數(shù)。具備1、2中1項(xiàng),加3、4、5中2項(xiàng)。治法:豁痰開(kāi)竅醒神。方藥:滌痰湯(《奇效良方》)加減。法半夏9g,橘紅12g,郁金12g,天竺黃9g,枳實(shí)9g,人參9g,川芎9g,細(xì)辛3g,石菖蒲6g,遠(yuǎn)志9g。舌苔白膩、脈滑為痰濕者,法半夏易為姜半夏,減天竺黃,加白芥子9g、萊菔子9g,或配用蘇合香丸;痰熱內(nèi)盛,身熱,譫語(yǔ),舌紅絳、苔黃者,減川芎、細(xì)辛,加水牛角(先煎)50g、膽南星6g、連翹12g、黃連6g、炒梔子9g,或選加用安宮牛黃丸、至寶丹;腑氣不通者,加大黃(后下)6g、芒硝(沖服)6g;抽搐明顯者,加鉤藤9g、全蝎9g、羚羊角粉(沖服)0.6g。中成藥:偏痰濁蒙竅者,蘇合香丸(每丸3g)口服或灌胃或鼻飼,每次1丸,每日1~2次;偏痰熱蒙竅者,安宮牛黃丸或至寶丹口服或灌胃或鼻飼,每次1丸,每日1~2次;清開(kāi)靈注射液20~40ml或醒腦靜注射液20ml,靜脈滴注,每日2次。2.2補(bǔ)陽(yáng)還五湯化裁治療2.2.1心肺氣虛證主癥:喘促,動(dòng)則喘甚,胸悶,氣短,心悸,怔忡,乏力,動(dòng)則氣短、乏力、心悸加重,神疲,自汗,易感冒,舌質(zhì)淡,舌苔白。次癥:咳嗽,脈結(jié)、代。診斷:1喘促或氣短,動(dòng)則加重;2心悸或怔忡,動(dòng)則加重;3易感冒;4神疲乏力或自汗,動(dòng)則加重;5面目虛浮;6舌質(zhì)淡、舌苔白,脈沉細(xì)或細(xì)弱。具備1、22項(xiàng),加3、4、5、6中2項(xiàng)。治法:補(bǔ)益心肺。方藥:養(yǎng)心湯(《醫(yī)方集解》)加減。人參9g,黃芪15g,肉桂6g,茯苓15g,麥冬12g,遠(yuǎn)志12g,五味子9g,僵蠶9g,浙貝母9g,赤芍12g,陳皮9g,炙甘草9g?？人蕴刀?、舌苔白膩者,加法半夏9g、厚樸9g、苦杏仁9g;動(dòng)則喘甚者,加蛤蚧粉(沖服)3g;面目虛浮、畏風(fēng)寒者,加淫羊藿9g、澤瀉12g、車前子(包煎)15g;心悸、怔忡、自汗者,加煅龍骨(先煎)15g、煅牡蠣(先煎)15g、浮小麥12g;肢體浮腫者,加車前子(包煎)12g、澤瀉12g。血瘀較甚者,可選擇補(bǔ)陽(yáng)還五湯化裁治療［17］。中成藥:偏心氣虛者,選用補(bǔ)心氣口服液,口服,每次10~20ml,每日3次;心肺氣虛兼有血瘀者,選用補(bǔ)肺活血膠囊,口服,每次4粒,每日3次。2.2.2肺腎氣虛證主癥:喘促、胸悶、氣短,動(dòng)則加重,咳嗽,面目浮腫,頭昏,神疲,乏力,易感冒,腰膝酸軟,小便頻數(shù),夜尿增多,舌質(zhì)淡,舌苔白,脈沉、弱。次癥:痰白,耳鳴,咳時(shí)遺尿,舌苔膩,脈細(xì)。診斷:1胸悶氣短,動(dòng)則加重,甚則喘促;2神疲乏力或自汗,動(dòng)則加重;3易感冒;4腰膝酸軟;5頭昏或耳鳴;6面目浮腫;7小便頻數(shù),或夜尿增多,或咳時(shí)遺尿;8舌質(zhì)淡、舌苔白,或脈沉細(xì)或細(xì)弱。具備1、2、3中2項(xiàng),加4、5、6、7、8中3項(xiàng)。治法:補(bǔ)腎益肺,納氣平喘。方藥:人參補(bǔ)肺飲(《癥因脈治》)加減。人參9g,黃芪18g,麥冬15g,山萸肉9g,五味子9g,補(bǔ)骨脂9g,浙貝母9g,紫蘇子9g,赤芍12g,枳殼12g,陳皮12g。咳嗽明顯者,加白果9g、百部12g;咳喘痰多、舌苔白膩者,加姜半夏9g、厚樸9g、茯苓15g、白術(shù)12g;動(dòng)則喘甚者,加蛤蚧粉(沖服)3g;腰膝酸軟者,加菟絲子12g、鹿角膠(烊化)6g;小便頻數(shù)明顯者,加益智仁12g、蓮子12g、桑螵蛸9g;畏寒、肢體欠溫者,加淫羊藿6g、鹿角膠(烊化)9g;面目虛浮、肢體浮腫者,加桂枝6g、車前子(包煎)12g、澤瀉12g。中成藥:兼有脾虛者,選用固本咳喘膠囊,口服,每次3粒,每日3次;氣虛甚而腎陽(yáng)虛者,右歸丸,口服,每次9g,每日3次;偏肺腎陰虛而內(nèi)熱咳喘者,選用蛤蚧定喘膠囊(每粒0.5g),口服,每次3粒,每日3次;正氣欲脫者,參附注射液20~100ml,靜脈滴注,每日1次［16］。亦可選用百令膠囊(每粒0.2g),口服,每次5~15粒,每日3次。2.2.3肺腎氣陰兩虛證主癥:喘促、氣短、動(dòng)則加重,不能平臥,氣不得續(xù),胸悶,咳嗽,少痰,咯痰不爽,自汗,盜汗,神疲,乏力,易感冒,手足心熱,腰膝酸軟,舌質(zhì)紅,舌苔少,脈數(shù)、沉、細(xì)、弱。次癥:面紅,耳鳴,頭昏,頭暈,少氣懶言,紫紺,舌質(zhì)淡,舌苔花剝。診斷:1胸悶氣短或喘促,動(dòng)則加重,甚則不能平臥;2神疲乏力或自汗,動(dòng)則加重;3易感冒;4腰膝酸軟;5耳鳴,或頭昏;6干咳或少痰,咯痰不爽;7盜汗;8手足心熱;9舌質(zhì)淡或紅,或舌苔薄少或花剝,或脈沉細(xì)或細(xì)弱或細(xì)數(shù)。具備1、2、3中2項(xiàng)加4、5中1項(xiàng)加6、7、8、9中2項(xiàng)。治法:補(bǔ)肺滋腎,納氣定喘。方藥:人參補(bǔ)肺湯(《證治準(zhǔn)繩》)合生脈散(《內(nèi)外傷辨惑論》)加減。人參9g,黃芪15g,熟地黃15g,山萸肉12g,麥冬15g,五味子9g,浙貝母12g,百部9g,牡丹皮9g,當(dāng)歸12g,陳皮9g,炙甘草6g。痰黏難咯明顯者,加百合15g、玉竹12g、沙參12g;手足心熱甚者,加知母9g、黃柏9g、鱉甲15g;盜汗者,加煅牡蠣(先煎)20g、糯稻根須15g、地骨皮12g;腰膝酸軟者,加杜仲12g、補(bǔ)骨脂9g;頭昏、耳鳴者,加阿膠(烊化)12g、龜甲18g。中成藥:生脈飲口服液,口服,每次10ml,每日3次;百令膠囊,口服,每次5~15粒,每日3次;偏肺陰虛而有燥熱者,養(yǎng)陰清肺丸,口服,每次6~9g,每日2次;偏腎陰虛者,左歸丸,口服,每次9g,每日2次;偏肺腎陰虛者,百合固金丸,口服,每次9g,每日2次;麥味地黃丸,口服,每次8粒,每日2~3次;偏肺腎陰虛而內(nèi)熱咳喘者,選用蛤蚧定喘膠囊(每粒0.5g),口服,每次3粒,每日3次;可選用參麥注射液20~100ml,靜脈滴注,每日1次［18］。2.3血府逐瘀加瘀法血瘀證:主癥:面色紫暗,唇甲青紫,舌下脈絡(luò)迂曲、粗亂,舌質(zhì)暗紅、瘀斑、瘀點(diǎn)、紫暗,脈澀、結(jié)、代。次癥:胸悶,胸痛。診斷:1面色紫暗;2唇甲