骶尾部竇道的臨床及病理分析

骶尾部竇道的臨床及病理分析

仙女骨尾骨的軟組織感染在臨床上很少見。大多數(shù)治療方法都是明確的，但仙女骨尾的通道很少。其中，文獻(xiàn)報(bào)告的大多數(shù)都是藏毛結(jié)節(jié)，影響患者的日常生活，手術(shù)容易重復(fù)。這對(duì)醫(yī)生和患者來說是一個(gè)微妙的問題。仙女骨關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)的治療相對(duì)簡單，對(duì)軟組織感染更為復(fù)雜。筆者研究2011年5月至2012年5月收治骶尾部竇道患者7例,對(duì)其臨床表現(xiàn)及術(shù)后病理進(jìn)行分析總結(jié),明確不同病因及其手術(shù)方式的選擇。1數(shù)據(jù)和方法1.1外院治療及并發(fā)癥7例患者,其中男性3例,女性4例;年齡為22~59歲;病史8個(gè)月~10年。臨床表現(xiàn)為骶尾部感染或慢性竇道分泌物,部分患者于外院行理療、抗感染治療或切開引流術(shù)、竇道刮除術(shù)、切除術(shù)等,均復(fù)發(fā),效果不佳?；颊邿o糖尿病史,無家族史。竇口數(shù)目不一,為1~3個(gè),多位于骶尾部中線處,其走行朝向頭側(cè)2例,尾側(cè)5例,利用探子可明確竇道及深度、走向。1.2方法1.2.1內(nèi)容物特點(diǎn)的應(yīng)用術(shù)前行肛門指診,明確與直腸、肛管關(guān)系,行CT(ToshibaAquilion64排螺旋CT)平掃了解竇道性質(zhì)及內(nèi)容物特點(diǎn),有利于鑒別診斷,同時(shí)碘海醇竇道造影后再次行CT平掃,了解竇道的范圍、深度、走向及與周圍組織包括直腸、骶尾骨的關(guān)系等,進(jìn)而有助于手術(shù)方案的制定,明確手術(shù)范圍及術(shù)中可能的損傷。由于竇口較小,采用細(xì)套管針導(dǎo)入,注意操作輕柔,避免竇道損傷及加重感染。有建議行直腸腔內(nèi)超聲,同時(shí)可排除肛瘺或肛旁膿腫等,但骶尾部竇道多數(shù)較短窄,其診斷意義不大。1.2.2術(shù)前準(zhǔn)備因多數(shù)竇道伴有分泌物,術(shù)前1d經(jīng)竇口用碘伏及0.9%氯化鈉溶液多次沖洗至清亮。1.2.3竇道與周圍關(guān)系該組患者完善術(shù)前CT檢查,考慮骶尾部竇道局限于骶尾骨后方,范圍局限,與直腸無直接關(guān)系,且骶尾骨未見明確病變或侵犯,術(shù)前判斷單純一期切除縫合并不困難的患者,術(shù)中仍需再次判斷竇道與周圍關(guān)系,若骶尾骨存在病變,需同時(shí)切除。在手術(shù)開始前經(jīng)竇口由細(xì)套管針注入亞甲藍(lán)染色,以確保手術(shù)中切除竇道的完整性。采取腰部麻醉或局部麻醉(1例),縱向梭形切口,均完整切除病灶,達(dá)深筋膜,一期縫合傷口,有建議若病灶較大、竇口較多,可部分縫合傷口,將兩側(cè)皮膚與骶骨筋膜縫合,中間部分由肉芽組織愈合,對(duì)傷口過大者,行“Z”形整形術(shù)或轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋缺損區(qū),但易出現(xiàn)感染或缺血壞死。術(shù)后切口局部適當(dāng)加壓包扎,避免切口張力過大及減少滲出,并積極用抗生素抗感染治療。1.2.4觀察指標(biāo)術(shù)后需觀察切口有無紅腫、積液,記錄拆線時(shí)間及拆線后愈合情況,患者術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后有無復(fù)發(fā)及是否再次手術(shù)等。1.2.5病理組織檢查術(shù)后石蠟病理切片明確病變性質(zhì)及是否有原發(fā)病灶。1.2.6術(shù)后護(hù)理注意患者切口拆線時(shí)間及拆線后1個(gè)月、3個(gè)月切口復(fù)查情況。2結(jié)果2.1ct檢查與文化檢查該組患者術(shù)前均表現(xiàn)為慢性竇道,多伴有分泌物。CT檢查考慮骶尾部竇道局限于骶尾骨后方,范圍局限,與直腸無直接關(guān)系,且骶尾骨未見明確病變或侵犯(圖1)。2.2清創(chuàng)持續(xù)負(fù)壓封閉引流患者術(shù)前均表現(xiàn)為慢性竇道,多伴有分泌物,局限于骶尾骨后方,骶尾骨未受累,均達(dá)到完整切除(術(shù)中亞甲藍(lán)染色支持,術(shù)后剖視標(biāo)本見藍(lán)染區(qū)域完整切除),單純一期縫合,2例留置引流管,1例留置引流條,其余4例未置入引流管;引流條24~48h拔除,引流管72h拔除。1例患者術(shù)后傷口出現(xiàn)局部裂開伴組織壞死,于術(shù)后10d行傷口清創(chuàng)+持續(xù)負(fù)壓封閉引流(vacuumsealingdrainage,VSD),1周后去除VSD,見創(chuàng)面肉芽飽滿,予全層縫合關(guān)閉傷口,術(shù)后1個(gè)月傷口愈合良好出院。其余6例患者均一期愈合,術(shù)后3~5d出院,10~12d拆線,隨訪3~15個(gè)月未見復(fù)發(fā)。該組患者均未行off-midline手術(shù)。2.3魚肉囊的病理學(xué)檢測(cè)2例患者年齡較大(42歲、59歲),均為女性,術(shù)后病理學(xué)診斷為表皮樣囊腫,內(nèi)有魚鱗樣片狀物及大量灰白色脂樣物(圖2)。其余5例患者年齡22~28歲,男女比為3∶2,術(shù)后病理組織為炎性肉芽組織或符合竇道改變。2.4術(shù)后護(hù)理6例患者切口愈合良好,未見復(fù)發(fā);1例復(fù)發(fā)患者經(jīng)清創(chuàng)引流等治療后傷口愈合。2.5并發(fā)癥術(shù)后患者傷口未見缺血壞死,除1例藏毛囊腫患者外,其余傷口未出現(xiàn)明顯感染。3藏毛竇的部位、年齡及手術(shù)治療的原則骶尾部竇道患者因慢性竇道間斷或持續(xù)有分泌物,可伴疼痛等不適,需間斷休息或反復(fù)就醫(yī),影響生活和工作,而經(jīng)過保守治療,如藥物或引流等無改善后,需行手術(shù)切除,手術(shù)指征明確。文獻(xiàn)報(bào)道中,骶尾部竇道多為藏毛竇,但也存在其他可能,如該組患者中2例為表皮樣囊腫,單純手術(shù)切除效果較好,可一期愈合,正確認(rèn)識(shí)并處理這類疾病尤為重要。目前,藏毛竇的后天獲得性理論更為人們接受。認(rèn)為青春期后臀溝中線加深,形成小凹陷,脫落的毛發(fā)或皮膚碎屑因臀部活動(dòng),刺入或經(jīng)負(fù)壓吸入小凹陷,導(dǎo)致慢性炎癥反應(yīng),竇道形成。故多見于青年,該組病例符合。骶尾部藏毛竇的主要診斷是骶尾部急性膿腫或慢性分泌性竇道,局部可有急性炎癥表現(xiàn)。竇口多位于臀溝處(中線位),竇道的走行多指向頭側(cè),鮮有向下朝向肛管者,內(nèi)藏毛發(fā)可為診斷提供有力證據(jù),但非必要依據(jù),且藏毛竇多位于骶尾部,男性多見,多見于臀溝深、毛發(fā)多者。該組中除了2例明確為表皮樣囊腫,其他均應(yīng)為藏毛竇,但其臨床表現(xiàn)也有不符之處,如竇口的走行,僅有1例符合文獻(xiàn)報(bào)道中的指向頭側(cè)。5例藏毛竇中,男女比例為3:2,男性多于女性,但女性發(fā)病率并非明顯低于男性。表皮樣囊腫可發(fā)生于任何部位,分為先天性和后天獲得性,先天性少見,系胚胎發(fā)育時(shí)期遺留于組織中的外胚層細(xì)胞發(fā)展形成的囊腫,后天獲得性多見于成人,可能因皮膚外傷破裂時(shí)表皮組織隨外力或異物穿刺植入皮下組織內(nèi)繼續(xù)增殖生長而成,多與創(chuàng)傷或手術(shù)等有關(guān),而臨床很少有典型病因。根據(jù)該組患者的結(jié)果,對(duì)于中老年女性,其骶尾部慢性竇道可能為表皮樣囊腫所致,而非藏毛竇,當(dāng)有內(nèi)容物時(shí),應(yīng)注意其性狀,表皮樣囊腫內(nèi)可見鱗樣片狀物及灰白色脂樣物,病史較長,多單發(fā)竇口。部分患者曾行手術(shù)切除,出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā),考慮與手術(shù)切除不徹底相關(guān)。對(duì)此,建議術(shù)前完善竇道造影后行CT檢查,明確其深度,術(shù)中行亞甲藍(lán)染色,以爭取達(dá)到完整切除,避免病灶殘留、復(fù)發(fā)。手術(shù)治療上,因術(shù)前沒有明確其病理診斷,手術(shù)方式一致,表皮樣囊腫經(jīng)完整切除,其術(shù)后愈合好,藏毛竇患者有愈合不良病例,可能與臀溝及毛發(fā)的存在有關(guān)。術(shù)后是否留置引流對(duì)預(yù)后無明顯影響,可根據(jù)手術(shù)創(chuàng)面酌情選擇。對(duì)于多竇口或范圍較大者及手術(shù)治療失敗者建議采用off-midline縫合,其代表為Karydakis皮瓣、Limberg皮瓣[5~7]及V-Y皮瓣縫合,而Bascom提出的“裂上提”(cleftliftprocedure)技術(shù),對(duì)之前的方法進(jìn)行了改進(jìn),術(shù)后恢復(fù)快,復(fù)發(fā)率低。對(duì)于骶尾部竇道患者,根據(jù)其年齡及相關(guān)病史,尤其是分泌物性狀,可給予初步的診斷,其治療的方法無明顯差異,預(yù)后可能不同。另外,骶尾部需鑒別小兒畸胎瘤及成人畸胎瘤的可能,可伴感染,若為畸胎瘤,保守治療無效,手術(shù)切除是唯一選擇,其鑒別上需注意滲出液的性狀,非感染膿性液的表現(xiàn),同時(shí)術(shù)前的CT有診斷價(jià)值。4藏毛竇的手術(shù)處理骶尾部竇道影響患者生活,需積極處理,少數(shù)可保守治療好轉(zhuǎn),多數(shù)