阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥護(hù)理記錄單

長(zhǎng)安醫(yī)院患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)單科別耳鼻咽喉科姓名郭小奇年紀(jì)45性別男床號(hào)23住院號(hào)16739008入院日期-12-18診療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥日期時(shí)間TPR意入量出量疼痛吸氧翻身管道護(hù)理病情觀察及方法護(hù)士簽名℃%識(shí)項(xiàng)目量項(xiàng)目量L/分患者，男，45歲，以“阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥”之診療收入院。患者步入病史，觀察患者神志清，精神差，體型明顯肥胖、頸部粗短，乏力、困倦，夜間睡眠時(shí)打鼾，張口呼吸，憋氣，頻發(fā)呼吸暫停，偶發(fā)憋醒，雙側(cè)鼻腔通氣良好，鼻腔粘膜充血，無(wú)咽部疼痛、咳嗽、咳痰癥狀。患者既往高血壓2年，無(wú)藥品過(guò)敏史，入院后協(xié)助患者辦理入科手續(xù)，進(jìn)行環(huán)境介紹、入科宣傳教育，及各項(xiàng)評(píng)定。韓潔入院攜帶多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)報(bào)告成果示：符合重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，重度低氧血癥（AHI指數(shù)45.8次/小時(shí)，最低血氧70%）。頸圍39cmBML25kg/m。韓潔遵醫(yī)囑予以耳鼻喉科常規(guī)護(hù)理，Ⅰ級(jí)護(hù)理，普食，指導(dǎo)患者采用半臥位或側(cè)臥位休息，以避免軟腭及舌根下榻，阻塞呼吸道。禁煙、酒、避免辛辣刺激飲食，規(guī)律作息，注意保暖，避免感冒。韓潔床頭交接：觀察患者精神差，乏力、困倦，患者明顯嗜睡，安靜病室休息。指導(dǎo)患者半臥位或側(cè)臥位休息。韓潔韓潔第1頁(yè)長(zhǎng)安醫(yī)院患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)單科別耳鼻咽喉科姓名郭小奇年紀(jì)45性別男床號(hào)23住院號(hào)16739008入院日期-12-18診療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥日期時(shí)間TPR意入量出量疼痛吸氧翻身管道護(hù)理病情觀察及方法護(hù)士簽名℃%識(shí)項(xiàng)目量項(xiàng)目量L/分巡視病房，囑患者禁食、水，明晨采血。關(guān)室燈，開地?zé)?，拉床欄。予以病人戴呼吸機(jī)持續(xù)正壓通氣治療，通過(guò)面罩導(dǎo)入氣流壓力維持在5-15cmH2O，保持呼吸道暢通，糾正缺氧。韓潔床頭交接班：患者呼吸機(jī)持續(xù)正壓通氣治療，安靜入睡。韓潔患者呼吸機(jī)持續(xù)正壓通氣治療，安靜入睡。韓潔患者呼吸機(jī)持續(xù)正壓通氣治療，安靜入睡。韓潔床頭交接班：患者神志清、精神差，晨起血已采，夜間睡眠好，遵醫(yī)囑繼續(xù)完善術(shù)前檢查，安排助理護(hù)士陪檢。韓潔患者神志清，精神差，遵醫(yī)囑予以鼻導(dǎo)管氧氣吸入2L/分。韓潔巡視病房，患者神志清，精神差，注意力不集中、乏力、困倦。韓潔床頭交接：觀察患者精神差，乏力、困倦，患者明顯嗜睡，指導(dǎo)患者半臥位或側(cè)臥位休息。今天完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，成果大致正常。韓潔予以病人戴呼吸機(jī)持續(xù)正壓通氣治療，通過(guò)面罩導(dǎo)入氣流壓力維持在5-15cmH2O，保持呼吸道暢通，糾正缺氧。韓潔巡視病房，病人持續(xù)正壓通氣治療，安靜入睡。關(guān)室燈，開地?zé)?，拉床欄。韓潔第2頁(yè)長(zhǎng)安醫(yī)院患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)單科別耳鼻咽喉科姓名郭小奇年紀(jì)45性別男床號(hào)23住院號(hào)16739008入院日期-12-18診療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥日期時(shí)間TPR意入量出量疼痛吸氧翻身管道護(hù)理病情觀察及方法護(hù)士簽名℃%識(shí)項(xiàng)目量項(xiàng)目量L/分床頭交接班：病人持續(xù)正壓通氣治療，呼吸暢通，安靜入睡。韓潔韓潔床頭交接班：患者神志清、精神好，夜間睡眠可。韓潔患者精神好，經(jīng)主動(dòng)完善術(shù)前檢查，成果無(wú)明顯異常及手術(shù)禁忌癥，擬定于6年12月21日09：00在氣管內(nèi)全麻下行“懸雍垂腭咽成形術(shù)+舌根等離子消融術(shù)”，主動(dòng)完善術(shù)前準(zhǔn)備。韓潔遵醫(yī)囑行注射用五水頭孢皮試，成果陰性，進(jìn)行頭頸部皮膚清潔刮胡須、手術(shù)區(qū)域備皮，指導(dǎo)患者有效咳嗽的辦法，進(jìn)行圍手術(shù)期術(shù)前患者評(píng)定及健康宣傳教育，患者心理狀態(tài)良好主動(dòng)，能夠配合手術(shù)，指導(dǎo)患者運(yùn)用紙筆與別人溝通，訓(xùn)練床上大小便，頸過(guò)伸位及床上翻身。韓潔韓潔床頭交接班：患者神志清，精神好，在氣管內(nèi)全麻下行“懸雍垂腭咽成形術(shù)+舌根等離子消融術(shù)”，面及頸部皮膚已清潔，術(shù)前評(píng)定及健康教育以完畢，患者現(xiàn)病室安靜休息，囑患者晚間22：00后禁食水，注意保暖，避免感冒。韓潔患者病室安靜休息。韓潔予以病人戴呼吸機(jī)持續(xù)正壓通氣治療，通過(guò)面罩導(dǎo)入氣流壓力維持在韓潔第3頁(yè)長(zhǎng)安醫(yī)院患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)單科別耳鼻咽喉科姓名郭小奇年紀(jì)45性別男床號(hào)23住院號(hào)16739008入院日期-12-18診療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥日期時(shí)間TPR意入量出量疼痛吸氧翻身管道護(hù)理病情觀察及方法護(hù)士簽名℃%識(shí)項(xiàng)目量項(xiàng)目量L/分5-15cmH2O，保持呼吸道暢通，已糾正缺氧。再次囑患者禁食水，關(guān)室燈，開地?zé)簟ｍn潔巡視病房，病人持續(xù)正壓通氣治療，安靜入睡。韓潔床頭交接班：病人持續(xù)正壓通氣治療，呼吸暢通，安靜入睡。韓潔韓潔床頭交接班：患者夜間睡眠好，晨起神志清，精神好，擬定于12月21日09：00在氣管內(nèi)全麻下行“懸雍垂腭咽成形術(shù)+舌根等離子消融術(shù)”，術(shù)前準(zhǔn)備已完善，再次囑患者禁食水，運(yùn)用深吸氣慢呼吸方式緩和術(shù)前緊張心情。檢查患者腕帶、病員服，術(shù)中物品藥品，準(zhǔn)備待接。韓潔與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行交接。患者平車推入手術(shù)室。韓潔患者于12月21日09：00在氣管內(nèi)全麻下行“懸雍垂腭咽成形術(shù)+舌根等離子消融術(shù)”，手術(shù)順利，術(shù)中出血約70ml,術(shù)后于11：40返回病房，觀察患者神志清，精神差，咽部粘膜水腫、充血，無(wú)出血，縫線穩(wěn)妥。鼻腔無(wú)出血。留置針暢通在位，平衡鹽輸入順利，無(wú)不良反映，全身皮膚完整，無(wú)壓瘡，遵醫(yī)囑術(shù)后常規(guī)護(hù)理，Ⅰ級(jí)護(hù)理，予以持續(xù)心電監(jiān)測(cè)、氧氣吸入2L/分，吸痰護(hù)理，遵醫(yī)囑予以抗感染、止血、營(yíng)養(yǎng)支持治療。韓潔第4頁(yè)長(zhǎng)安醫(yī)院患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)單科別耳鼻咽喉科姓名郭小奇年紀(jì)45性別男床號(hào)23住院號(hào)16739008入院日期-12-18診療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥日期時(shí)間TPR意入量出量疼痛吸氧翻身管道護(hù)理病情觀察及方法護(hù)士簽名℃%識(shí)項(xiàng)目量項(xiàng)目量L/分患者現(xiàn)存在護(hù)理問題：1、舒適的變化與手術(shù)切口疼痛有關(guān)2、營(yíng)養(yǎng)低于機(jī)體需要量與術(shù)后切口疼痛難以進(jìn)食有關(guān)3、潛在并發(fā)癥窒息、出血、鼻咽反嗆、感染等危險(xiǎn)韓潔護(hù)理方法：1、安置患者去枕平臥頭偏向一側(cè)臥位，6小時(shí)后取半臥位或側(cè)臥位。2、嚴(yán)密觀察病人生命體征，親密觀察術(shù)后出血狀況，采用適宜止血方法。3、床旁備吸引器、氣管切開包，囑患者及時(shí)將分泌物吐出，勿吞咽。4、評(píng)定及理解疼痛的程度，提供有效緩和術(shù)后疼痛的方法，如聽音樂、遵醫(yī)囑予以止痛類藥品，予以局部冰敷，6小時(shí)后可喝冰水、吃冰淇淋等減輕疼痛。5、術(shù)后3天進(jìn)食清淡易消化溫涼的流質(zhì)飲食，如牛奶、魚湯等。6、觀察白膜生長(zhǎng)狀況，飯后漱口，保持口腔清潔。7、遵醫(yī)囑予以靜脈滴注抗炎、止血藥品治療，并觀察用藥后的效果。韓潔進(jìn)行生活自理能力、跌倒、墜床、管道滑脫、疼痛、評(píng)定。進(jìn)行圍手術(shù)期術(shù)后健康教育。拉床欄，懸掛防止跌倒、墜床提示牌，進(jìn)行防止方法健康教育。韓潔液體以60滴/分輸入順利，無(wú)不良反映。韓潔遵醫(yī)囑予以霧化吸入一次。韓潔韓潔第5頁(yè)長(zhǎng)安醫(yī)院患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)單科別耳鼻咽喉科姓名郭小奇年紀(jì)45性別男床號(hào)23住院號(hào)16739008入院日期-12-18診療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥日期時(shí)間TPR意入量出量疼痛吸氧翻身管道護(hù)理病情觀察及方法護(hù)士簽名℃%識(shí)項(xiàng)目量項(xiàng)目量L/分床頭交接班：患者于12月21日09：00在氣管內(nèi)全麻下行“懸雍垂腭咽成形術(shù)+舌根等離子消融術(shù)”，術(shù)后于11：40返回病房，觀察現(xiàn)患者精神差，留置針暢通在位，液體輸入順利，無(wú)不良反映，全身皮膚完整，無(wú)壓瘡，繼續(xù)遵醫(yī)囑術(shù)后常規(guī)護(hù)理，Ⅰ級(jí)護(hù)理，予以持續(xù)心電監(jiān)測(cè)、氧氣吸入2L/分，吸痰護(hù)理，遵醫(yī)囑予以抗感染、止血、營(yíng)養(yǎng)支持治療。認(rèn)真貫徹各項(xiàng)護(hù)理方法，患者無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。韓潔指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡易消化溫涼的流質(zhì)飲食，如牛奶、魚湯等。飯后漱口，保持口腔清潔。韓潔液體順利輸完，無(wú)不良反映。韓潔遵醫(yī)囑予以霧化吸入一次。韓潔韓潔予以病人戴呼吸機(jī)持續(xù)正壓通氣治療，通過(guò)面罩導(dǎo)入氣流壓力維持在5-15cmH2O，保持呼吸道暢通，以糾正缺氧。關(guān)室燈，開地?zé)?。韓潔韓潔韓潔床頭交接班：患者于12月21日09：00在氣管內(nèi)全麻下行第6頁(yè)長(zhǎng)安醫(yī)院患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)單科別耳鼻咽喉科姓名郭小奇年紀(jì)45性別男床號(hào)23住院號(hào)16739008入院日期-12-18診療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥日期時(shí)間TPR意入量出量疼痛吸氧翻身管道護(hù)理病情觀察及方法護(hù)士簽名℃%識(shí)項(xiàng)目量項(xiàng)目量L/分“懸雍垂腭咽成形術(shù)+舌根等離子消融術(shù)”，術(shù)后于11：40返回病房，觀察現(xiàn)患者精神差，留置針暢通在位，全身皮膚完整，無(wú)壓瘡，繼續(xù)遵醫(yī)囑Ⅰ級(jí)護(hù)理，予以持續(xù)心電監(jiān)測(cè)、氧氣吸入2L/分。持續(xù)正壓通氣治療。韓潔巡視病房，患者安靜休息。韓潔巡視病房，患者安靜休息。韓潔巡視病房，患者安靜休息。韓潔巡視病房，患者安靜休息。韓潔韓潔韓潔床頭交接班：患者夜間睡眠易醒，睡眠質(zhì)量欠佳，與夜間持續(xù)心電監(jiān)測(cè)、持續(xù)正壓通氣治療有關(guān)，護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作輕柔，減少患者的不適。晨間護(hù)理，協(xié)助患者清潔面部及手部皮膚，整頓床單位。遵醫(yī)囑停止心電監(jiān)測(cè)，氧氣吸入。韓潔韓潔患者神志清，精神好，今天為術(shù)后第一天，疼痛評(píng)分4分，自訴咽部疼痛不適，吞咽時(shí)明顯，鼻塞，咽腔無(wú)出血，進(jìn)溫涼流食，夜間佩戴呼吸韓潔第7頁(yè)長(zhǎng)安醫(yī)院患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)單科別耳鼻咽喉科姓名郭小奇年紀(jì)45性別男床號(hào)23住院號(hào)16739008入院日期-12-18診療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥日期時(shí)間TPR意入量出量疼痛吸氧翻身管道護(hù)理病情觀察及方法護(hù)士簽名℃%識(shí)項(xiàng)目量項(xiàng)目量L/分機(jī)輔助呼吸，無(wú)打鼾憋氣現(xiàn)象。檢查見咽部黏膜充血水腫明顯，懸雍垂充血、腫脹明顯，雙側(cè)腭弓縫線在位，無(wú)出血，無(wú)感染。遵醫(yī)囑繼續(xù)予以抗炎、止血、咽部霧化治療。囑患者進(jìn)流食，忌食辛辣刺激及過(guò)硬、過(guò)燙食物，注意休息，防止感冒，觀察。韓潔韓潔韓潔予以病人戴呼吸機(jī)持續(xù)正壓通氣治療，通過(guò)面罩導(dǎo)入氣流壓力維持在5-15cmH2O，保持呼吸道暢通，以糾正缺氧。關(guān)室燈，開地?zé)?。韓潔韓潔患者神志清，精神好，今天為術(shù)后第二天，患者自訴仍有咽部疼痛不適，較昨日稍緩和，吞咽時(shí)明顯，鼻通氣稍差，咽腔無(wú)出血，觀察咽部黏膜充血水腫明顯，懸雍垂充血、腫脹明顯，雙側(cè)腭弓縫線在位，無(wú)出血，無(wú)感染。遵醫(yī)囑改為Ⅱ級(jí)護(hù)理，繼續(xù)遵醫(yī)囑予以抗炎、止血、咽部霧化治療。囑患者進(jìn)流食，忌食辛辣刺激及過(guò)硬、過(guò)燙食物，注意休息，防止感冒。韓潔韓潔韓潔第8頁(yè)長(zhǎng)安醫(yī)院患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)單科別耳鼻咽喉科姓名郭小奇年紀(jì)45性別男床號(hào)23住院號(hào)16739008入院日期-12-18診療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥日期時(shí)間TPR意入量出量疼痛吸氧翻身管道護(hù)理病情觀察及方法護(hù)士簽名℃%識(shí)項(xiàng)目量項(xiàng)目量L/分予以病人戴呼吸機(jī)持續(xù)正壓通氣治療，通過(guò)面罩導(dǎo)入氣流壓力維持在5-15cmH2O，保持呼吸道暢通，以糾正缺氧。關(guān)室燈，開地?zé)?。韓潔患者神志清，精神好，今天為術(shù)后第三天，患者自訴咽部疼痛感較前稍緩和，吞咽時(shí)明顯，鼻腔、咽腔無(wú)出血，觀察咽部黏膜充血水腫明顯，扁桃體窩及腭弓創(chuàng)緣白膜生長(zhǎng)良好，懸雍垂及軟腭充血、腫脹明顯，活動(dòng)正常，雙側(cè)腭弓縫線在位，無(wú)出血、滲出。遵醫(yī)囑繼續(xù)予以抗炎、止血、咽部霧化治療。囑患者進(jìn)溫涼流食，忌食辛辣刺激及過(guò)硬、過(guò)燙食物，注意休息，防止感冒。韓潔韓潔韓潔予以病人戴呼吸機(jī)持續(xù)正壓通氣治療，通過(guò)面罩導(dǎo)入氣流壓力維持在5-15cmH2O，保持呼吸道暢通，以糾正缺氧。關(guān)室燈，開地?zé)?。韓潔患者神志清，精神好，今天為術(shù)后第四天，患者自訴咽部無(wú)疼痛，可正常進(jìn)食，觀察咽部黏膜充血水腫較前消退，扁桃體窩及腭弓創(chuàng)緣白膜生長(zhǎng)良好，懸雍垂及軟腭輕度充血、腫脹，活動(dòng)正常，雙側(cè)腭弓縫線部分脫落，無(wú)出血、滲出。遵醫(yī)囑繼續(xù)予以抗炎、咽部霧化治療。囑患者進(jìn)溫涼流食，忌食辛辣刺激及過(guò)硬、過(guò)燙食物，注意休息，防止感冒。韓潔第9頁(yè)長(zhǎng)安醫(yī)院患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)單科別耳鼻咽喉科姓名郭小奇年紀(jì)45性別男床號(hào)23住院號(hào)16739008入院日期-12-18診療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥日期時(shí)間TPR意入量出量疼痛吸氧翻身管道護(hù)理病情觀察及方法護(hù)士簽名℃%識(shí)項(xiàng)目量項(xiàng)目量L/分予以病人戴呼吸機(jī)持續(xù)正壓通氣治療，通過(guò)面罩導(dǎo)入氣流壓力維持在5-15cmH2O，保持呼吸道暢通，以糾正缺氧。關(guān)室燈，開地?zé)?。韓潔患者神志清，精神好，今天為術(shù)后第五天，患者自訴咽部不適，吞咽時(shí)偶有異物感，無(wú)疼痛，檢查見咽部黏膜充血水腫大部分消退，扁桃體窩及腭弓創(chuàng)緣白膜部分脫落，懸雍垂及軟腭充血、腫脹消退，活動(dòng)正常，雙側(cè)腭弓縫線部分脫落，無(wú)出血、滲出。遵醫(yī)囑繼續(xù)予以霧化吸入治療。囑患者溫涼半流食，忌食辛辣刺激及過(guò)硬、過(guò)燙食物，注意休息，防止感冒。韓潔予以病人