社區(qū)婦幼保健服務(wù)發(fā)展的文獻(xiàn)綜述

社區(qū)婦幼保健服務(wù)發(fā)展的文獻(xiàn)綜述

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和醫(yī)療衛(wèi)生制度的改革，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)已成為中國城市衛(wèi)生體制改革的重要舉措。1997年,中共中央、國務(wù)院明確提出要積極開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)以后,發(fā)展社區(qū)婦幼保健服務(wù)成為婦幼保健服務(wù)改革、發(fā)展的必然趨勢,搞好社區(qū)婦幼保健服務(wù)是我國目前或?qū)淼男l(wèi)生工作重點(diǎn)。當(dāng)前,各方面對社區(qū)婦幼保健工作認(rèn)識還需提高,婦幼保健機(jī)構(gòu)仍主要是以降低兩個(gè)死亡率為中心而提供服務(wù)項(xiàng)目,相對群眾迫切需要的科學(xué)育兒知識、保健指導(dǎo)、健康飲食、定期查體等服務(wù)尚未得到滿足。本文通過對近8年公開發(fā)表的文獻(xiàn)研究,擬探討目前我國社區(qū)婦幼保健服務(wù)中存在的問題,分析主要影響因素,提出相應(yīng)的建議,為建立適合于我國國情的社區(qū)婦幼保健服務(wù)模式提供理論依據(jù)。1數(shù)據(jù)和方法1.1文獻(xiàn)檢索期刊以《中文科技期刊數(shù)據(jù)庫》和《中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫》兩個(gè)數(shù)據(jù)庫中1997～2005年7月醫(yī)藥衛(wèi)生專輯全部期刊,以及CBMdisc1997年～2005年7月全部期刊作為檢索范圍,以“基層”、“社區(qū)”、“婦幼保健”等詞作為關(guān)鍵詞,進(jìn)行文獻(xiàn)檢索;同時(shí),對PUBMED、“荷蘭文摘”等國外數(shù)據(jù)庫檢索,獲取國內(nèi)作者發(fā)表在國外期刊雜志上的相關(guān)文獻(xiàn)。在此基礎(chǔ)上,排除與所界定城市基層衛(wèi)生領(lǐng)域涉及內(nèi)容不相關(guān)及重復(fù)文獻(xiàn),共得文獻(xiàn)226篇。1.2研究的個(gè)別分析對檢索所得文獻(xiàn)期刊的研究時(shí)間分布、期刊來源、研究類型、研究方法、研究論述的程度、研究者的情況和研究的問題進(jìn)行逐個(gè)分析。采用SPSS12.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。2結(jié)果2.1基層?jì)D幼衛(wèi)生保健工作研究呈遞增趨勢1997年1月,全國衛(wèi)生工作會議召開并頒布《中共中央關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》,提出實(shí)施社區(qū)衛(wèi)生服務(wù),在全國各地紛紛大力開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù),在此背景下,對基層?jì)D幼衛(wèi)生保健工作的研究逐步增多,而且每年都會有關(guān)于發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)政策的出臺,因此,文獻(xiàn)數(shù)量呈逐年遞增趨勢,如1997年16篇(7.1%),1998年36篇(15.9%),1999年42篇(18.6%),2000年49篇(21.7%)。而后,逐年遞減。見附圖。2.2期刊來源與研究類型文獻(xiàn)來源于43種期刊,涵蓋了如中國婦幼保健、中華醫(yī)院管理雜志、中國初級衛(wèi)生保健、中國醫(yī)院管理、中國衛(wèi)生事業(yè)管理、中國全科醫(yī)學(xué)、中國兒童保健雜志、中國健康教育等衛(wèi)生管理核心期刊,以及如廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)、張家口醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)、右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)等高校學(xué)報(bào),也涵蓋了上海預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志、江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理、海峽預(yù)防醫(yī)學(xué)等地方期刊,期刊來源的多樣化,反映了所收集文獻(xiàn)具有廣泛的代表性。對各類期刊所占比例進(jìn)行分析,其中居前5位的期刊分別是:中國婦幼保健117篇(51.8%)、中國初級衛(wèi)生保健26篇(11.5%)、海峽預(yù)防醫(yī)學(xué)8篇(3.5%)、中國全科醫(yī)學(xué)7篇(3.1%)、上海預(yù)防醫(yī)學(xué)5篇(2.2%)。對評閱文獻(xiàn)研究類型進(jìn)行分析,研究者對社區(qū)婦幼保健服務(wù)領(lǐng)域進(jìn)行現(xiàn)場實(shí)證研究占68.6%,內(nèi)容多是對各地基本情況,如服務(wù)需求、人力構(gòu)成、管理方式等進(jìn)行調(diào)查分析;思辨和議論研究的文獻(xiàn)占26.5%;另有4.9%的文獻(xiàn)屬于綜述、領(lǐng)導(dǎo)講話和文件,多為對國內(nèi)外實(shí)際工作的總結(jié)。作者來源醫(yī)療機(jī)構(gòu)的占76.6%,他們中有81.4%來自省部級以下單位。2.3基層社區(qū)婦幼保健機(jī)構(gòu)服務(wù)能力、服務(wù)質(zhì)量較低。在社區(qū)對檢索得到的文獻(xiàn)進(jìn)行精讀評閱,全面收集和記錄文獻(xiàn)中所提及的問題,在此基礎(chǔ)上對各個(gè)問題的不同表達(dá)形式及內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)歸納。得出現(xiàn)階段我國社區(qū)婦幼保健工作的主要問題有:2.3.1地方政府認(rèn)識不到位。部分地方?jīng)]有將社區(qū)婦幼保健工作納入到社區(qū)總體規(guī)劃中,沒有從財(cái)力、人力、物力上給予社區(qū)開展衛(wèi)生服務(wù)一定的資助。有些地方的社區(qū)婦幼衛(wèi)生健康服務(wù)點(diǎn)與街道辦事處尚處于分離狀態(tài),街道辦事處未利用“服務(wù)點(diǎn)”開展社區(qū)婦幼衛(wèi)生健康服務(wù),“服務(wù)點(diǎn)”也不參與街道的綜合社區(qū)服務(wù)活動。2.3.2現(xiàn)有的組織結(jié)構(gòu)條塊分割,導(dǎo)致利益調(diào)整存在困難,上級婦幼保健機(jī)構(gòu)抓住有償服務(wù)不放手,婦幼保健工作沒能完全下沉到社區(qū),不利于新的社區(qū)服務(wù)模式形成。2.3.3婦幼保健服務(wù)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償不足,政府應(yīng)該給予多少補(bǔ)償,沒有明確標(biāo)準(zhǔn),影響了保健人員的積極性。社會公共衛(wèi)生服務(wù)多為免費(fèi)項(xiàng)目,社區(qū)婦幼衛(wèi)生服務(wù)多為無償服務(wù),如建檔、健康咨詢等,得不到相應(yīng)補(bǔ)償,有償服務(wù)的保健項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不清,進(jìn)一步發(fā)展受到制約。2.3.4社區(qū)婦幼保健服務(wù)人員的素質(zhì)有待提高,能掌握全科醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的人員不足,其所接受的專業(yè)培訓(xùn)和繼續(xù)教育少。據(jù)報(bào)道,在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中,兼職婦幼衛(wèi)生人員占52.31%。專職婦幼保健人員中,大專以上學(xué)歷層次的技術(shù)人員少,僅占28.57%;高中級技術(shù)職稱的人員少,僅占33.93%。從事婦幼保健服務(wù)的人員中,年齡結(jié)構(gòu)不合理,年齡在45歲以上的人員多,占49.11%;穩(wěn)定性較差,工作10年以上的占20.5%,進(jìn)修機(jī)會少,僅有8.6%。2.3.5開展的服務(wù)內(nèi)容較為局限,不能滿足社區(qū)需求。群眾對目前的社區(qū)婦幼衛(wèi)生健康服務(wù)尚不滿意,認(rèn)為服務(wù)內(nèi)容單一,不能提供節(jié)假日和24h服務(wù)。更老年期保健服務(wù)較少。濟(jì)南市87家衛(wèi)生服務(wù)中心中,開展青春期保健的為0;圍產(chǎn)期保健的為0;孕期保健的5家;更年期保健的2家。2.3.6健康教育形式單一,主要為宣傳欄和宣傳單,且不受重視,能定期開展健康教育活動的社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不足10%。2.3.7除兒童計(jì)劃免疫工作外,婦幼保健建檔效果不佳。孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率低,僅為34.5%;兒童保健薄弱,系統(tǒng)管理率平均只達(dá)到32.98%。2.3.8針對外來流動人口的婦幼保健工作薄弱,大多數(shù)地方只能完成計(jì)劃免疫項(xiàng)目,預(yù)防保健沒有納入當(dāng)?shù)氐南到y(tǒng)管理中。2.3.9雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制不健全,絕大多數(shù)為自下往上的轉(zhuǎn)診,轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)不易掌握,轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)雖然不斷修改,但可操作性仍不理想。3基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)服務(wù)保障3.1由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的宏觀政策已經(jīng)明確,各地的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)試點(diǎn)工作業(yè)已結(jié)束,逐漸進(jìn)入健康發(fā)展的軌道,對基層衛(wèi)生研究的文獻(xiàn)一方面也呈現(xiàn)平臺期;另一方面,根據(jù)政策效力遞減規(guī)律,對城市基層衛(wèi)生改革持觀望態(tài)度的地區(qū),隨著政策效力的遞減而喪失了改革的熱情和動力。所以相應(yīng)研究也逐步回復(fù)到以前的水平,再者,由于暴露出的社區(qū)婦幼保健服務(wù)相關(guān)問題沒能得以徹底解決,2004年后呈現(xiàn)研究低潮。3.2作者大多來自于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),受研究對象的限制,文獻(xiàn)大多為人力、政策、效益、服務(wù)的定性研究,常為各地社區(qū)婦幼保健工作開展情況的經(jīng)驗(yàn)總結(jié),在社區(qū)婦幼保健服務(wù)模式、管理規(guī)范、運(yùn)行機(jī)制等方面研究少。3.3我國政府對城鎮(zhèn)實(shí)施社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)非常重視,多部委已聯(lián)合發(fā)文,對發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提出了指導(dǎo)性的意見。但由于我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)起步晚,在實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)有許多問題還沒有解決,還不能從改革城市衛(wèi)生體系的大局來認(rèn)識社區(qū)衛(wèi)生服務(wù),有的地方甚至還沒有將社區(qū)婦幼保健服務(wù)發(fā)展提到議事日程。另外,在做社區(qū)衛(wèi)生規(guī)劃時(shí),規(guī)劃小組大多是由衛(wèi)生系統(tǒng)的人員組成,缺乏相關(guān)職能部門的參與和支持,如計(jì)劃發(fā)展、人事、財(cái)政、勞動保障、計(jì)生、民政等以及社區(qū)居民,整個(gè)規(guī)劃的編制和實(shí)施采取自上而下的方式,易與實(shí)際脫節(jié),從而造成實(shí)施社區(qū)衛(wèi)生規(guī)劃時(shí)困難重重。3.4由于財(cái)政投入不足,相關(guān)政策不到位,導(dǎo)致基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不得不重視服務(wù)收費(fèi),遵循傳統(tǒng)的坐堂待診的被動服務(wù),服務(wù)內(nèi)容單一,健康教育不愿意做,重視經(jīng)濟(jì)效益,忽視社會效益,服務(wù)質(zhì)量不高,致使居民保健知識貧乏,保健意識薄弱,滿意率下降。所有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都開展了具有可觀經(jīng)濟(jì)效益的兒童計(jì)劃免疫和4-2-1查體工作,及有一定經(jīng)濟(jì)收入的產(chǎn)后訪視工作,但對社會效益為主的青春期保健、圍產(chǎn)期保健、孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期管理和更年期保健幾乎無人問津。婦幼保健服務(wù)大多是無償?shù)?工作得不到領(lǐng)導(dǎo)重視,專業(yè)技術(shù)人員待遇差,地位低,專業(yè)技術(shù)水平難以提高,基層衛(wèi)生服務(wù)功能難以切實(shí)落實(shí)到位。3.5目前的社區(qū)服務(wù)中心是以婦幼保健機(jī)構(gòu)為依托,提供房屋、設(shè)備及對工作人員進(jìn)行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)貼,所進(jìn)行的服務(wù)多為無償服務(wù),社區(qū)居民是很歡迎的,是很容易接受的,但市場經(jīng)濟(jì)的今天,社區(qū)工作人員要生活,要生存,沒有經(jīng)濟(jì)作保障,進(jìn)一步發(fā)展是有困難的,這需要政府在籌資方面起到主導(dǎo)作用。3.6影響雙向轉(zhuǎn)診體系運(yùn)行的因素是多方面的,包括病人對全科醫(yī)學(xué)的認(rèn)識、醫(yī)生對其提供服務(wù)的認(rèn)識、經(jīng)濟(jì)激勵機(jī)制的作用等。在我國,建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與上級機(jī)構(gòu)間的雙向轉(zhuǎn)診體系時(shí),除了需要建立一系列的規(guī)章制度外,還需利用補(bǔ)償機(jī)制來切實(shí)實(shí)現(xiàn)良好的雙向轉(zhuǎn)診。3.7在社區(qū)建立科學(xué)的健康教育體系,加大健康教育力度,利用新婚學(xué)校、孕婦學(xué)校、父母學(xué)校、老年學(xué)校、宣傳欄、小冊子、電視廣播等方式,宣傳母乳喂養(yǎng)及婦幼保健知識,啟發(fā)居民的自我保健意識,提高居民自我保健的自覺性和積極性。3.8缺乏居民的信任和認(rèn)可。建立居民健康檔案是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的一項(xiàng)重要工作,但得不到居民的信任,入戶調(diào)查工作難度大,“臉難看,門難敲,話難說”,而且沒有任何報(bào)酬和補(bǔ)貼。由于缺乏信息管理的專項(xiàng)資金和設(shè)備,靠指令性任務(wù)完成的健康檔案大多數(shù)也成為死檔。3.9建議。國外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系在指導(dǎo)思路、服務(wù)模式、管理標(biāo)準(zhǔn)等方面都有成熟的經(jīng)驗(yàn)值得借鑒,他們采取多學(xué)科的服務(wù)方式提供社區(qū)衛(wèi)生服務(wù),不同機(jī)構(gòu)提供不同的服務(wù)項(xiàng)目,采用不同的服務(wù)規(guī)范進(jìn)行約束,極力強(qiáng)調(diào)預(yù)防,鼓勵更多的社區(qū)機(jī)構(gòu)參與,保證了提供高質(zhì)量服務(wù)項(xiàng)目。3.9.1要使社區(qū)健康服務(wù)順利發(fā)展,就必須將此項(xiàng)工作真正轉(zhuǎn)化為政府行為,政府對現(xiàn)有婦幼保健機(jī)構(gòu)要進(jìn)行重組或調(diào)整。增加政府投入,采取多渠道籌集,如政府的財(cái)政撥款、自身收費(fèi)補(bǔ)償、無償提供房屋設(shè)備等,以保證婦幼保健服務(wù)工作的資金;將社區(qū)保健服務(wù)納入《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)》項(xiàng)目中,合理利用衛(wèi)生資源,動員全社會共同參與。3.9.2進(jìn)行基線調(diào)查,了解居民的婦幼保健需求,提供有針對性的服務(wù)。抓住城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的有利契機(jī),引進(jìn)競爭和激勵機(jī)制,改變原來的單一婦幼衛(wèi)生服務(wù),融保健、預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育為一體,深入社區(qū)開展衛(wèi)生服務(wù)。如充分挖掘生殖健康內(nèi)涵,提供整體綜合的生殖健康服務(wù),開展少女、青春期、更年期保健,婚前教育、優(yōu)生咨詢、計(jì)劃生育指導(dǎo)、不孕癥的防治和心理健康咨詢等具有婦幼保健特色的服務(wù),深入家庭采取面對面交流,預(yù)約周期性體檢,輔以生殖健康新內(nèi)容及完善查體后服務(wù)。對老人能提供上門服務(wù),對兒童體檢和孕婦產(chǎn)前檢查能固定醫(yī)生,以便對孩子和孕婦的整個(gè)孕期情況比較了解,負(fù)責(zé)到底。在政府規(guī)定的醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目外,放開延伸性服務(wù)的價(jià)格。3.9.3政府要通過不同形式讓婦幼保健機(jī)構(gòu)人員充分認(rèn)識社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要意義,提高基層?jì)D幼保健網(wǎng)絡(luò)人員的綜合素質(zhì)。一方面,把住“進(jìn)人關(guān)”,積極引進(jìn)接受過全科醫(yī)學(xué)教育的大專以上的學(xué)生進(jìn)入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心;另一方面,要以建立聘用制為核心,加快人事分配制度改革,既鼓勵上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員采取掛牌、兼職、下派等多種形式向社區(qū)流動,也鼓勵符合規(guī)定條件的退休醫(yī)務(wù)人員到社區(qū)工作,促進(jìn)人才流動。另外,出臺一系列優(yōu)惠政策,如《關(guān)于在職職工參加學(xué)歷教育的有關(guān)規(guī)定》,在時(shí)間和經(jīng)費(fèi)上給予保證,鼓勵在職人員參加學(xué)歷教育,提高學(xué)歷層次。3.9.4明確流動人口管理的各方責(zé)任。明確公安部門和外來人口管理辦公室、街道三方在婦幼保健和計(jì)劃生育工作中相應(yīng)的行政管理責(zé)任。3.9.5對照國外社區(qū)保健服務(wù),以家庭為中心、社區(qū)為基礎(chǔ),有相關(guān)法律作保障,他們建立了各類醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制和家庭醫(yī)生首診制度,提高了衛(wèi)生資源的使用效率。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在我國剛剛起步,其中,最重要的缺陷之一是全科醫(yī)生的首診制度尚未建立,全科醫(yī)