PICC置管操作流程及常見并發(fā)癥

PICC置管操作流程及常見并發(fā)癥的預防護理一、PICC置管操作流程1、操作前準備醫(yī)生下醫(yī)囑，操作者初步評估血管情況。開展穿刺前病人教育：向患者講明置PICC導管的意義、用途、本卷須知，并簡單介紹操作程序。隨時準備答復患者提出的疑問，同時做好心理指導，防止緊張。與病人簽署知情同意書。1整理課件一、PICC置管操作流程2、選擇導管根據(jù)病人的經(jīng)濟水平，用藥方案，血管情況選擇導管。在輸液流速允許的情況下，應盡量選擇最小最細型號的，管腔最少的導管。因為較粗的導管易引起周圍血液動力學改變而增加置入后并發(fā)癥，增加靜脈炎或血管阻塞的可能。健康的靜脈一般是可容納較細的導管的。2整理課件一、PICC置管操作流程3、備物PICC穿刺包一個〔含PICC導管一條、穿刺導入針一個，BD導管包內有軟尺，其他導管需另備軟尺〕、10ml注射器2支、肝素帽或無針正壓接頭1個、無菌無粉手套2副、0.9%生理鹽水100ml一袋、肝素鹽水適量〔成人為100u/ml生理鹽水、兒童為10u/ml生理鹽水〕、穿刺術包一個〔鑷子1把、孔巾1塊、治療巾2塊、無菌透明敷貼1塊、膠布紗布假設干〕、止血帶、消毒棉簽、消毒劑、一次性隔離衣、一次性手術帽，〔BD導管包內有切割器，巴德三向瓣膜管需備無菌剪刀一把〕3整理課件一、PICC置管操作流程4、病人及環(huán)境準備穿寬松的上衣，上廁所排空大小便，假設患者四肢發(fā)涼可用熱毛巾敷上臂以助血管擴張。徹底清洗術肢，必要時先行沐浴。環(huán)境要減少人員走動，盡量在治療室單獨進行。5、操作者準備洗手、戴口罩、戴一次性手術帽〔無菌操作前穿一次性隔離衣〕，再次做好病人及家屬的宣教工作。4整理課件一、PICC置管操作流程6、選擇靜脈首選貴要靜脈，90%的PICC導管放置于此，因其血管粗直、靜脈瓣較少，當手臂與軀干垂直時為最直和最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈達上腔靜脈。次選肘正中靜脈，其位于肘窩前連接頭靜脈和貴要靜脈，血管粗直，但靜脈瓣較多，分支因人而異，個體差異大，當肘正中靜脈參加貴要靜脈形成最直接的途徑達上腔靜脈時可作為首選。第三選擇是頭靜脈，其血管前粗后細且上下起伏，在鎖骨下方匯入腋靜脈，因進入腋靜脈時有較大的角度，5整理課件導管易反折于腋靜脈，所以10%的患者經(jīng)頭靜脈穿刺時不能順利進入腋靜脈，引起進管困難或導管易位。另應盡可能防止接受乳房切除術和/或腋窩淋巴結清掃、接受放射治療的患肢，及上腔靜脈壓迫和頸部淋巴結腫大者。既往有鎖骨下靜脈穿刺史的一側手臂不作首選。一般不選擇下肢靜脈穿刺，以免靜脈栓塞和血栓性靜脈炎的危險。選擇左右臂各有優(yōu)缺點,左臂活動少,能減少導管對血管的摩擦，導管折疊次數(shù)也少；另因其測量時較右臂長,如果穿刺失敗有利于再次修剪，但路徑較長。而右臂活動多，血管粗，穿刺路徑短，但活動較多易損傷導管，且如穿刺失敗，因已修剪較短不利于再從左臂穿刺。6整理課件一、PICC置管操作流程7、選擇穿刺點穿刺點常規(guī)首選肘窩區(qū)肘下兩橫指處，如果進針位置過下，血管相對較細易引起回流受阻或導管與血管發(fā)生摩擦而出現(xiàn)并發(fā)癥；進針位置過上易損傷淋巴系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)，且上臂靜脈瓣較多也不宜作穿刺點。8、測量長度測量時上肢外展90度，一般預計導管尖端位于上腔靜脈，從預穿刺點沿靜脈走向至右胸鎖關節(jié)再向下至第二、三肋間注意外臂的測量不能十分準確地顯示體內靜脈的解剖。如導管尖端進入右心房可能引起心律失常、心肌損傷、心包填塞等。9、測臂圍于肘上7cm處測量臂圍，用于監(jiān)測可能發(fā)生的并發(fā)癥如：滲漏、栓塞等，新生兒及小兒應測量雙臂臂圍。7整理課件一、PICC置管操作流程10、建立無菌區(qū)翻開PICC無菌包，穿無菌隔離衣，戴無菌手套，應用無菌技術準備肝素帽、抽吸生理鹽水，將第一塊治療巾墊于病人準備插管的手臂下，注意病人的手臂外展90度放置。11、穿刺點消毒按無菌原那么，先用酒精脫脂3次，再用碘伏消毒穿刺點3次，范圍應達10cm×10cm以上，待其自然枯燥。更換手套，鋪孔巾于穿刺部位上，鋪第二塊治療巾擴大無菌區(qū)。8整理課件一、PICC置管操作流程12、預沖導管并修剪導管用吸有生理鹽水的注射器連接導管并沖洗導管，潤滑親水性導絲。BD導管應剝開導管保護套至預計4長度，撤出導絲至比預計長度少1cm處，按預計長度修剪導管。即將PICC導管插入相應型號的切割孔中使切割器的兩側邊緣對應的刻度都與預計長度相距0.5厘米時進行切割。注意剪切導管時不要切到導絲，以免損壞導管傷害病人?！舶偷鹿懿搴笤傩藜簟?3、穿刺讓助手在上臂扎止血帶使靜脈充盈，將保護套從穿刺針上去掉〔BD導管應握住回血腔的兩側，切忌按壓針尖保護按鈕?！?，活動外套管，以15到30度角實施穿刺，一旦有回血立即放低穿刺角度再進少許，以確保導引套管的尖端也處于靜脈內，再將外套管送入少許。9整理課件一、PICC置管操作流程14、從導引套管內取出穿刺針松開止血帶，用左手食指固定導引套管防止移位，中指壓在套管尖端所在的血管上以減少血液流出，從導引套管內取出穿刺針。15、置入PICC導管用鑷子輕輕夾住導管或用手輕捏導管保護套〔貝朗管和BD管有保護套〕，將導管從導入鞘末端逐漸送入靜脈。當導管進到肩部時，讓病人將頭轉向穿刺側，下頜靠肩，以防導管進入頸靜脈。到達預計長度時可將頭轉回來。注意不要用鑷子過緊夾持導管，以免損壞導管；送管時用力要均勻、緩慢，禁止用暴力置入導管。16、退出并撤離導引套管BD導管送入至離0刻度10到15cm時〔巴德管和貝朗管送至預計刻度〕，用左手指壓套管端靜脈穩(wěn)定5導管，從靜脈內退出導引套管，撕開并撤離導引套管〔巴德三向瓣膜管不用撕直接退出就行〕。再將導管置入預計刻度，注意移去導引套管時要固定好PICC導管。10整理課件一、PICC置管操作流程17、移去導引鋼絲一手固定導管，一手移去導絲。注意移去導絲時動作要輕柔、緩慢。假設導管呈串珠狀皺折改變說明有阻力，應停止抽取導絲，并使導管恢復原狀，然后連同導管一起退出少許，再試著抽出導絲，重復這樣的過程直到導絲較容易的抽出，一旦導絲撤離再將導管推進到預計的位置?！舶偷鹿苄栊藜糸L度，一般體外留5到7cm為宜，然后裝好導管配套的蘭色連接器，并將白色固定翼固定在穿刺點處的導管上。〕18、抽吸與封管用生理鹽水注射器抽吸回血并注入生理鹽水，確認通暢后連接肝素帽，再用肝素鹽水正壓封管。注意10ml以下的注射器可能造成高壓而使導管破裂，建議使用10ml及以上的注射器。11整理課件一、PICC置管操作流程19、清理穿刺點撤去孔巾充分暴露肘部，用消毒棉簽消毒穿刺點周圍皮膚，必要時涂以皮膚保護劑〔注意不能觸及穿刺點〕。20、固定導管，覆蓋無菌敷料將體外導管放置呈“S〞形彎曲，BD管在圓盤上貼一膠布〔巴德管在連接器上〕，在穿刺點上方放置一小塊紗布吸收滲血。覆蓋一透明貼膜在導管及穿刺部位，貼膜下緣與圓盤下緣平齊〔巴德管與蘭色接頭平齊〕。第二條膠6布在透明敷貼的遠側交叉固定導管，第三條膠布再固定圓盤，寫上日期時間操作者，再依次固定外露的延長管使病人舒適。注意禁止在導管上貼膠布，容易危及導管強度和導管的完整。12整理課件一、PICC置管操作流程21、整理用物整理床單位，使病人舒適。將垃圾分類放置。22、通過X線拍片確定導管位置導管末端應位于上腔靜脈的中上段為宜，解剖位置在第四到第六胸椎水平。注意在沒有經(jīng)過X線驗證導管尖端位置前，不得輕易使用此導管。23、穿刺后記錄患者姓名，性別，年齡，科室，臂圍，診斷，住院號，置入導管的名稱，型號，編號，置入的長度，所穿刺的靜脈名稱，繼往有無穿刺置管史及次數(shù)和部位，本次幾次穿刺后成功，術中滲血約幾ml，術后有無止血措施及其效果，穿刺點周圍皮膚情況，X線片示導管末端位置，穿刺者姓名，穿刺日期，時間等。13整理課件一、PICC置管操作流程24、穿刺后宣教穿刺后24小時內傷口停止?jié)B血前，減少穿刺上肢的活動，可適當做握拳松指動作，穿刺側上肢的日常生活如：吃飯，洗漱，更衣等不受影響。置管后置管側上肢防止提重或做劇烈的運動。出現(xiàn)以下情況應及時通知護士：手臂出現(xiàn)紅腫熱痛活動障礙；傷口滲血滲液較多或有紅腫，化膿；敷料污染潮濕或脫落；導管滲水，脫出或打折。告訴患者置管后如無輸液每周得上醫(yī)院沖管換藥一到兩次，發(fā)現(xiàn)貼膜被污染，潮濕，脫落或危及導管時應隨時更換。如有胸悶、氣促、心慌請及時通知醫(yī)護人員。14整理課件二、穿刺時的本卷須知1作好解釋工作，使病人放松，確保穿刺時靜脈處于最正確狀態(tài)2穿刺前應了解靜脈走向及靜脈情況，防止在疤痕及靜脈瓣處穿刺3穿刺進針角度約為15到30度，見回血后降低角度進針少許，再送導引套管4防止穿刺過深而傷及神經(jīng)5防止穿刺入動脈，尤其是幼兒6穿刺時防止損傷靜脈內膜/外膜，以免發(fā)生機械性靜脈炎或滲漏15整理課件二、穿刺時的本卷須知7退出針芯前，務必先松止血帶，在套管上方加壓后再撤出針芯8有出血傾向的患者要注意加壓止血9對免疫力低下的患者應嚴密觀察

注意：在任何時候注射部位下方出現(xiàn)水腫，而這種水腫不是由于衣服或固定膠帶過緊產(chǎn)生的止血帶效應，那么應考慮是導管相對靜脈較大導致靜脈回流受影響造成，應是拔管的指征。16整理課件三、穿刺時并發(fā)癥發(fā)生的原因及處理送管困難病癥：阻力感，無法送管，導管皺起或蛇樣彎曲原因：選擇的血管??；血管的靜脈瓣多；靜脈疤痕；靜脈硬化；靜脈分叉；送管速度過快；病人過度緊張至靜脈痙攣；病人體位不當；中選擇頭靜脈穿刺導管進入上腔靜脈時易出現(xiàn)導管易位或送管困難等處理：送管速度不宜過快，可暫停片刻使患者盡量放松；調整位置；囑病人做握拳送拳動作；調整導絲或撤出導絲；選擇粗直及靜脈瓣少的血管穿刺；盡量不要在頭靜脈進行穿刺；在腋窩處扎止血帶后送管；一邊推注生理鹽水一邊送管；熱敷17整理課件三、穿刺時并發(fā)癥發(fā)生的原因及處理導管易位病癥：阻力感，病人不適，導管可有彎曲打折，無法抽到回血原因：異常靜脈解剖；繼往有手術史或外傷史；病人體位不當；測量誤差；在頭靜脈穿刺預防：擺好病人的體位再進行穿刺；阻斷頸內靜脈的方法〔當送管達肩部時，病人頭偏向穿刺側，下頜靠肩〕；準確測量；準確修剪；抽回血處理：盡量防止在頭靜脈穿刺；如導管易位入頸靜脈，可用5到10毫升生理鹽水快速沖管；改變體位；給予時間通過重力自然下降；照片確認；重新定位18整理課件三、穿刺時并發(fā)癥發(fā)生的原因及處理滲血、水腫病癥：穿刺點滲血，劇痛，紅腫，麻木，皮膚冷有斑紋原因：導入針型號過大，留置導管過細；穿刺不當或創(chuàng)傷性穿刺；選擇血管不當；有出血傾向；穿刺部位活動過度預防：了解用藥史及實驗室結果；熟練穿刺技術處理：加壓止血；防止過度活動；停服抗凝劑，必要時予止血劑誤傷動脈病癥：血液顏色鮮艷，回血呈沖擊狀，推入有阻力感等原因：識別動脈失誤；穿刺過深誤入動脈預防：識別動脈，穿刺不宜過深處理：立即拔除，加壓包扎止血19整理課件三、穿刺時并發(fā)癥發(fā)生的原因及處理導絲拔除困難原因：強行送管，導管扭曲所致；在生理角度處；未預沖導管

處理：保持好穿刺時的體位；不得強行送管，如遇阻力，暫停數(shù)10分鐘后再輕輕拔出導絲，穿刺前用鹽水沖管20整理課件三、穿刺時并發(fā)癥發(fā)生的原因及處理心律失常原因：導管尖端位置過深刺激上腔靜脈叢；病人體位改變或測量靜脈長度不準處理：準確測量靜脈長度，防止導管插入過長；導管退出少許刺激神經(jīng)原因：由于穿刺過深而刺激血管周圍神經(jīng)或穿過靜脈瓣刺激瓣膜神經(jīng)處理：防止穿刺過深，防止在靜脈瓣處進針21整理課件四、PICC置管后并發(fā)癥的預防護理1靜脈炎

〔1〕機械性靜脈炎：由于穿刺置管過程中穿刺針、插管鞘和導管對靜脈內膜、靜脈瓣的機械性摩擦刺激而引發(fā)血管反響；處理：應提高置管人員靜脈穿刺的技巧，抬高患肢，給予濕熱敷，每天2—3次，每次30min?！?〕細菌性靜脈炎。處理:以預防為主，嚴格執(zhí)行無菌操作技術。患者發(fā)生不明原因的寒戰(zhàn)、高熱時應予拔管并做細菌培養(yǎng)，可使用抗生素對癥治療?！?〕血栓性靜脈炎：由于導管型號選擇不當、反復穿刺損傷血管內膜、封管技術欠佳使血流形成血栓；處理:應提高穿刺水平及封管技術，鼓勵患者適當活動置管側的肢體。予熱敷、理療、溶栓措施，必要時拔除PICC導管。22整理課件四、PICC置管后并發(fā)癥的預防護理2穿刺后局部滲血應注意以下幾點：〔1〕穿刺前要詳細了解患者是否有凝血功能異常，出血傾向，抗凝血治療的用藥史，查看實驗室檢查結果，了解其凝血功能?！?〕穿刺時選擇適宜的血管，防止穿刺不當或創(chuàng)傷性穿刺?！?〕穿刺后見回血保持針的位置，防止移動?！?〕導管送入15～20cm后可退出導入鞘減少出血。〔5〕特殊情況下可用彈力繃帶加壓包扎，對滲血不止者，適當限制劇烈手臂活動?！?〕穿刺后早期防止穿刺部位過度活動，防止劇烈頻繁咳嗽，咳嗽時可用手指在穿刺點加壓，防止因靜脈壓增高而滲血。23整理課件四、PICC置管后并發(fā)癥的預防護理3導管堵塞

〔1〕沖管不及時或不徹底。處理：在使用高黏度大分子藥物如脂肪乳、血液制品、甘露醇或自PICC管采血后應及時沖管，沖管不少于20ml；〔2〕封管不正確。處理:封管方法一定要正確，采用正壓脈沖式封管〔2～3d沖管1次，7d更換肝素帽1次〕是預防導管堵塞的關鍵所在；〔3〕上腔靜脈壓力過高如劇烈咳嗽等。處理:告之患者劇烈咳嗽或用力排便后找護士沖管，以防血液返流凝固;〔4〕肝素帽松動血液返流凝固。處理:一旦出現(xiàn)堵塞，切忌用力推注或沖管，采用以下方法處理：去除肝素帽，接一肝素鹽水預沖的三通，先用20ml空注射器用力回抽5～10ml使管腔成負壓，然后關閉此通道，將盛有每毫升生理鹽水125ｕ肝素鈉5ml的注射器迅速開通，24整理課件四、PICC置管后并發(fā)癥的預防護理3導管堵塞

借助負壓作用使肝素液進入，20～30min后回抽，如此反復，假設還不通暢，可使用5000ｕ/ml的尿激酶，仍不通者考慮拔管，千萬不能用力向管腔內強行推注溶栓藥以防血栓脫落后形成血管栓塞;〔5〕患者自身血液粘稠度高。處理:使用大靜脈營養(yǎng)袋應每4h沖管1次，輸液過程中加強巡視，嚴防因輸液瓶內液體滴盡，導致血液返流；〔6〕置管出院患者未及時到院維護25整理課件四、PICC置管后并發(fā)癥的預防護理4穿刺點感染

〔1〕操作及維護時未嚴格執(zhí)行無菌操作;〔2〕患者自身抵抗力低下;〔3〕患者遵醫(yī)行為差;〔4〕敷料松動或潮濕。處理：嚴格無菌技術操作，嚴格物品的管理。在病人置管過程中要派專人維護。26整理課件四、PICC置管后并發(fā)癥的預防護理5導管脫出由于固定不妥，肢體活動過度和外力的牽拉所致。處理：重點應妥善固定導管，留在體外的導管應以S型或弧型固定，以便受牽拉時留有余地。更換敷料時要向心方向揭開敷料，觀察導管的刻度，判斷導管有無滑脫，并作好記錄。加強宣教，告之病人置管肢體不能負重或過度活動。更換敷料時注意觀察導管的刻度。此外，對患者加強宣傳防止導管脫出的本卷須知。27整理課件五、PICC導管的日常維護的護理(一)PICC使用1、使用前先注入10ML生理鹽水確認導管通暢，如無特殊需要，不可抽回血，以免發(fā)生導管堵塞。

2、每次輸液后用20ML生理鹽水以脈沖方式?jīng)_洗導管。

3、輸血、抽血、輸注脂肪乳等高粘稠性的藥物后立即用20ML生理鹽水以脈沖方式?jīng)_洗導管后再接其他輸液。

4、禁止使用小于10ML的注射器沖管、給藥，不可用暴力沖管，以免損壞導管。

5、可以使用此導管進行常規(guī)加壓輸液或輸液泵給藥。但是不應用于高壓注射泵推注造影劑。

6、經(jīng)常觀察輸液速度，如發(fā)現(xiàn)流速明顯降低時應及時查明原因并妥善處理。28整理課件五、PICC導管的日常維護的護理(二)敷料更換1：洗手，戴口罩。2：評估病人的穿刺部位

3：備齊用物至病人床旁，核對床號和姓名

4：暴露導管穿刺部位，在手臂下墊一次性治療巾，自下而上去除敷料，注意切忌將導管引出體外

5：用快速消毒液消毒手

6：備無菌透明敷料、無菌免縫膠帶、20ml注射器、頭皮針、肝素鎖及無菌紗塊

7：將適量酒精、碘伏分別倒入治療碗內

8：戴無菌手套29整理課件五、PICC導管的日常維護的護理(二)敷料更換9：抽吸生理鹽水20ml與頭皮針連接，并排氣10：用酒精棉球消毒距穿刺點1cm以外皮膚，第一個棉球順時針消毒，第二個棉球逆時針消毒，第三個和第四個棉球分別消毒體外導管、連接器及肝素鎖，第五個棉球再順時針消毒11：用碘伏棉球消毒穿刺點及周圍皮膚，方法及范圍同酒精消毒，待干12：用無菌紗塊襯墊取下原有肝素鎖，酒精消毒連接器13：更換肝素鎖，并用脈沖方法〔沖一下停一下〕沖洗導管14：將體外導管放置呈S型彎曲，用免縫膠帶第一條固定連接器后覆蓋透明敷料，第二條自連接器下向上蝶形交叉固定在透明敷料上，第三條覆蓋在第一條與透明敷料接壤處，第四條橫行固定在連接器的延長管上，第五條固定在肝素鎖上30整理課件五、PICC導管的日常維護的護理(二)敷料更換15：在免縫膠帶或透明敷料、治療卡上注明換藥者姓名、日期和時間16：妥善安置病人，整理用物17：