老年心肺康復(fù)策略及進(jìn)展

老年心肺康復(fù)策略

1整理課件老年病患者的特點一般為高齡老年患者多系統(tǒng)疾病，多臟器功能衰退高高生理生化、組織形態(tài)退行性變化心肺功能下降，活動耐力減退肌肉關(guān)節(jié)穩(wěn)定下降，易跌倒以人為本，整體康復(fù)多學(xué)科團(tuán)隊合作模式對象特點呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病率循環(huán)系統(tǒng)疾病發(fā)病率與年輕患者區(qū)別老年康復(fù)特點康復(fù)模式2整理課件老年患者心肺康復(fù)必要性與死亡有關(guān)的心肺疾病，85％在65歲以上。老年患者并發(fā)癥的風(fēng)險通常比年輕患者要高，康復(fù)困難高老年患者心血管事件初次發(fā)作前，其健康狀況通常比年輕患者差，因而臨床表現(xiàn)一旦出現(xiàn)身體去適應(yīng)狀態(tài)更嚴(yán)重老年患者接受正式的心肺康復(fù)和運動訓(xùn)練方案尤為受益J.Am.Coll.Cardiol.doi:10.1016/j.jacc.2007.04.033publishedonlineSep20,2007;3整理課件老年冠心病患者CR獲益的證據(jù)美國一項最大的薈萃分析入選了65歲以上共60萬例，比較了基于運動的心臟康復(fù)與常規(guī)治療的優(yōu)劣。隨訪5年，基于運動的心臟康復(fù)降低總體死亡率[RR0.87(95%CI0.75,0.99)〔3年死亡率下降20~25%〕和心血管死亡率[0.74(95%CI0.63,0.87)]。其中10個涉及到與健康相關(guān)生活質(zhì)量的研究，其中7個研究強烈的證據(jù)說明，基于運動的心臟康復(fù)治療比常規(guī)治療明顯提高了老年患者的生活質(zhì)量。JAmCollCardiol2021;54:25–33)4整理課件老年冠心病患者接受運動訓(xùn)練CR獲益JAmCollCardiol2021;54:25–33)5整理課件

老年心臟康復(fù)目的：

改善心功能，降低心臟病的再發(fā)率與死亡率，提高運動耐力及生存質(zhì)量作用

提高最大耗氧量，改善體力提高心輸出量，改善心功能促進(jìn)冠狀動脈側(cè)支循環(huán)建立，改善冠狀動脈供血6整理課件

老年心臟康復(fù)適應(yīng)癥冠心病〔心肌梗死、穩(wěn)定性心絞痛PTCA術(shù)后、冠狀動脈搭橋術(shù)后〕心臟病術(shù)后〔心瓣膜置換、心臟移植〕心功能不全〔各種心臟病，臨床穩(wěn)定〕7整理課件心臟康復(fù)評估患者評估

既往史、危險因素、生活方式、輔助檢查體適能評估

肌力肌耐力、柔韌性、平衡功能

心肺功能評估

心肺運動試驗、UCG、6分鐘步行

2分鐘踏步8整理課件心臟康復(fù)危險分層危險性分層理論〔臨床、分級運動試驗〕低?；颊撸簾o需ECG監(jiān)測中?；颊撸洪g斷性ECG監(jiān)測高?；颊撸哼B續(xù)性ECG監(jiān)測9整理課件老年心臟康復(fù)治療——五大處方多學(xué)科合作10整理課件心臟科醫(yī)師康復(fù)護(hù)士營養(yǎng)師康復(fù)治療師康復(fù)醫(yī)師呼吸科醫(yī)師心理治療師藥師11整理課件運動療法

運動處方方式強度時間

療程頻率12整理課件運動處方制定運動方式：有氧訓(xùn)練：步行、慢跑、功率車、有氧操

抗阻訓(xùn)練：啞鈴、杠鈴、運動器械、彈力帶

柔韌性訓(xùn)練：主要肌群平衡訓(xùn)練：體位、雙足單足、靜態(tài)動態(tài)13整理課件14整理課件運動強度

無氧閾法：最大攝氧量VO2max、無氧閾VTVO2max：人體在進(jìn)行有大量肌肉群參加的長時間劇烈運動中，留神肺功能和肌肉利用氧的能力到達(dá)本人的極限水平量，單位時間內(nèi)〔每分鐘〕所能攝取的氧量。L/min,ml/kg/min為單位；反映心肺功能較好指標(biāo)，也是評價有氧運動能力的重要指標(biāo)；無氧閾VT：無氧界限，指運動負(fù)荷達(dá)一定程度后，無氧代謝開始參與體內(nèi)代謝過程的時刻。是指一定跑速時血乳酸濃度突然增加，到達(dá)4mol/l時的耗氧量。。指導(dǎo)馬拉松訓(xùn)練的一個普遍指標(biāo)；代謝當(dāng)量〔metabolicequivalent;METs〕運動時代謝率對安靜時代謝率的倍數(shù)。1MET的活動強度相當(dāng)于健康成人坐位安靜代謝的水平，即每公斤體重，從事1min耗氧3.5ml的活動時的活動強度。1MET=3.5mlO2/(kg.min).氣體代謝測定是METs實測的根本方法。

15整理課件運動強度

心率儲藏法目標(biāo)心率=〔最大心率-靜息心率〕*運動強度%+靜息心率靶心率法靶心率：達(dá)最大功能的60%-70%時的心率，通常以最大心率的65%-85%為靶心率；靶心率=〔220-年齡〕X〔65~85〕%。年齡50以上，有慢性病史，可用公式，靶心率=170-年齡；經(jīng)常參加體育鍛煉，可用公式，靶心率=180-年齡；

安靜時心率+30次/分〔體能好〕安靜時心率+〔10-20〕次/分〔體能差〕16整理課件運動強度

Borg自覺疲勞等級〔ratingofperceivedexertion,RPE〕根據(jù)運動者自我感覺疲勞程度衡量相對運動強度的指標(biāo)，可用來評定運動強度；RPE的15級分類RPE與心率的對應(yīng)關(guān)系：RPE12~13級相當(dāng)于65%~70%最大心率，RPE15~16級相當(dāng)于80%最大心率，RPE17~18級相當(dāng)于90%最大心率。故一般有氧運動的強度應(yīng)以使患者到達(dá)RPE12~16級為宜，而老年人應(yīng)控制在12~13級。6分鐘步行〔6MWT〕分級67891011121314151617181920RPE非常很輕有點稍累累很累非常

輕累累17整理課件不同強度運動處方低強度有氧耐力

最大心率、最大功率的40-60%,Borg<12中輕度耐力

最大心率、最大功率的60-75%,

Borg12-13高強度間歇

最大心率、最大功率的75-90%

,Borg14-16超高強度間歇

最大心率、最大功率的90-95%

,Borg16-1818整理課件運動時間每次運動總時間：40-70分鐘準(zhǔn)備活動：5-10分鐘目的：適應(yīng)〔心血管及關(guān)節(jié)韌帶肌肉〕訓(xùn)練活動：30-60分鐘到達(dá)治療作用結(jié)束活動:5-10分鐘血液從四肢逐漸返回心臟，防止心臟負(fù)荷突然增加

19整理課件運動頻率頻率：3-5次/周一次運動訓(xùn)練效果可持續(xù)24-48小時特點起效慢：6-8周才顯效維持時間短：停訓(xùn)4天效果恢復(fù)從前〔可逆效應(yīng)〕

堅持不懈、終生治療20整理課件

老年呼吸康復(fù)

對有病癥、日常生活能力下降的老年慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者采取的多學(xué)科綜合干預(yù)措施患者個體化治療中參加綜合性呼吸康復(fù)方案，減輕病癥，優(yōu)化功能狀態(tài)。21整理課件

老年呼吸康復(fù)適應(yīng)癥阻塞性：慢支、哮喘、阻塞性肺氣腫特點：氣道狹窄、閉塞。限制性：胸膜肥厚、肺纖維化特點：胸廓、肺順應(yīng)性下降22整理課件呼吸康復(fù)評定呼吸困難分級：Ⅴ級法，功能性肺殘疾評定肺功能評定：1通氣功能肺容積肺容量肺活量2換氣功能CO彌散量3小氣道功能直徑2mm以下的氣道；早發(fā)現(xiàn)早治療4血氧分析運動試驗：1.VO2max2.定量運動耗氧量3.氧脈搏〔VO2/HR〕4.無氧域運動耐量和肌肉功能評價：6分鐘步行試驗23整理課件呼吸康復(fù)方法呼吸訓(xùn)練

呼吸方式訓(xùn)練、放松技術(shù)、呼吸肌訓(xùn)練、呼吸操運動訓(xùn)練

運動處方：運動方式、強度、時間、頻率排痰訓(xùn)練體位引流、排痰咳嗽訓(xùn)練物理治療

24整理課件呼吸訓(xùn)練呼吸方式訓(xùn)練

腹式呼吸縮唇呼吸深慢呼吸與分段呼吸練習(xí)呼吸肌放松訓(xùn)練呼吸肌抗阻訓(xùn)練25整理課件呼吸肌訓(xùn)練

胸部擴張練習(xí)

26整理課件呼吸體操方法：徒手練習(xí)、器械練習(xí)內(nèi)容：肌肉牽伸、胸廓伸展

27整理課件運動訓(xùn)練運動方式耐力訓(xùn)練和力量訓(xùn)練相結(jié)合負(fù)荷的增加應(yīng)建立在患者能耐受的根底運動強度60%~80%峰值功率高強度間歇性訓(xùn)練為有效訓(xùn)練目標(biāo)低強度訓(xùn)練對重癥患者同樣有效訓(xùn)練時間20-30min/D運動頻率5-7次/W，訓(xùn)練療程4~12周28整理課件

體位引流

根據(jù)痰液集聚的部位，選用相應(yīng)體位分泌物少上下午各一次；分泌物多每天3-4次，飯前進(jìn)行每部位5-10分鐘，總時間不超30-45分鐘。

排痰訓(xùn)練引流同時配合拍背排痰，幫助粘稠濃痰脫離支氣管壁，利于咳出排痰訓(xùn)練：

胸廓下部按壓、腹部壓迫，呼氣時振動叩打

29整理課件30整理課件咳嗽訓(xùn)練輔助呼吸法—胸廓下部活動〔側(cè)臥、仰臥、半坐位〕物理治療超短波：減輕氣道炎癥，緩解咳嗽病癥，提高肺通氣功能，縮短抗生素治療時間毫米波紫外線31整理課件康復(fù)評定清潔氣道呼吸訓(xùn)練

輔助呼吸放松法體位排痰扣打、振動呼吸法催痰法自我排痰縮唇訓(xùn)練腹式呼吸橫膈肌力增強訓(xùn)練胸廓松動術(shù)坐位立位步行樓梯運動療法呼吸體操步行訓(xùn)練上下樓梯自行車訓(xùn)練肌力增強訓(xùn)練32整理課件

關(guān)于老年心肺康復(fù)的問題與爭議33整理課件

心肺康復(fù)主張同時做34整理課件運動孫興國。?醫(yī)學(xué)與哲學(xué)?。2021；34〔3〕：22-2735整理課件心衰患者導(dǎo)致呼吸肌受累的可能機制CoatsAJ,1996左心室功能障礙TNF,胰島素抵抗?fàn)I養(yǎng)失調(diào)，靜息制動代謝功能異常？骨骼肌和呼吸肌萎弱疲勞和呼吸困難加劇增加活動反射通氣需求增加擬交感神經(jīng)興奮血管收縮，后負(fù)荷增加外周血液流速減緩36整理課件心衰患者存在呼吸肌疲勞和呼吸肌萎弱呼吸肌功能障礙是導(dǎo)致心衰患者運動不耐受的一個確切原因呼吸肌肌力訓(xùn)練對于極重度心衰患者是過渡到有氧訓(xùn)練的一種有效的替代治療37整理課件

運動強度的爭議38整理課件國際指南推薦AT負(fù)荷作為適宜的運動強度，只有AT強度運動，機體才能保持氧供氧需的平衡美國運動醫(yī)學(xué)會第9版(ACSM運動測試與運動處方指南?門診心臟康復(fù)患者推薦運動康復(fù)方案：每周3次，每次總時間40min，每組持續(xù)3min較大強度有氧間歇運動與持續(xù)中等強度運動相比，能更好提高心衰患者和冠狀動脈旁路搭橋術(shù)后最大攝氧量39整理課件40整理課件41整理課件干預(yù)人群均為老年心臟病患者運動強度：80-95％最大心率HRrd強度時間：多為4min，間隔3min頻率：每次訓(xùn)練重復(fù)4次左右，每周2-3天療程：干預(yù)周期8周-6月均無嚴(yán)重的運動不良反響，有氧能力均有不同程度的提高，心功能、生活質(zhì)量、康復(fù)期焦慮和抑郁均有明顯改善42整理課件

長期預(yù)后研究：

HIIT在穩(wěn)定性冠心病患者、冠狀動脈搭橋術(shù)后患者、急性心肌梗死患者中，均顯著提高了VO2peak，改善了左室舒張功能和血管內(nèi)皮功能，在冠狀動脈支架植入后支架再狹窄的研究中，發(fā)現(xiàn)再狹窄的發(fā)生率顯著降低心衰患者實施HIIT，平安有效，顯著改善心臟重構(gòu)，并且內(nèi)皮功能和線粒體功能均得以改善43整理課件

HIIT優(yōu)化方案(HIIT：High-intensityintervaltraining)

主動訓(xùn)練和被動恢復(fù)〔被動恢復(fù)強度為0〕方案a：訓(xùn)練時間和恢復(fù)時間各為15秒方案b：訓(xùn)練時間和恢復(fù)時間各為1分主動訓(xùn)練和主動恢復(fù)〔主動恢復(fù)強度為50％〕方案c：訓(xùn)練時間和恢復(fù)時間為各15秒方案d：訓(xùn)練時間和恢復(fù)時間為各1分鐘運動強度是100％的最大有氧能15秒運動與15秒被動恢復(fù)的方案a，實現(xiàn)患者到力竭的時間顯著延長，訓(xùn)練中感知勞累強度較低，運動耐受性良好，是四個HIIT測試中的最正確方案ThibautGMartinJ,AnilN,eta1.Optimizationofhighintensityintervalexerciseincoronaryheartdisease[J].EurJApplPhysiol,2021,108:733-740.44整理課件HIIT優(yōu)化方案訓(xùn)練時間30秒,被動恢復(fù)時間30秒〔比值1:1,100％MAP,振幅200％〕該方案引起的心肺和生化反響，其效率〔能量消耗/工作時間〕和耐受力〔完成運動方案的能力和通氣量〕均較等能量消耗的中等強度連續(xù)運動更佳PhilippeM,EveN,MathieuGeta1.High-IntensityIntervalExerciseinChronicHeartFailure:ProtocolOptimization[J].JCardiacFail,2021,18:126-133．45整理課件國內(nèi)：高強度間歇〔HIIT：High-intensityintervaltraining〕有氧運動比持續(xù)低中等強度運動更有益，更能改善心肺功能