骨科病人的輸血

骨科病人的輸血骨科病人的輸血:1、濃縮紅細(xì)胞，1U大概有100-120ml，大概相稱于200ml全血中的紅細(xì)胞，大概有30ml血漿。紅細(xì)胞是游離在組織中的組織細(xì)胞，不能提高滲入壓，但是在輸入大量濃縮紅時(shí)，要考慮滲入壓的變化，由于每單位的濃縮紅腫有30ml血漿2、輸血時(shí)一定要做到晶體膠血合理搭配。3、紅細(xì)胞壓積不大于0.3，中度休克，心率100-120，血壓90-70，壓差小、4、擇期手術(shù)病人血紅蛋白需要提高到100g/l5、加壓輸血應(yīng)當(dāng)防止高鉀血癥6、大輸血是指一次輸入2500或者一天一共輸入50007、般需要大量輸血的病人都存在休克狀態(tài)，有休克的病人體內(nèi)的醛固酮、抗利尿及皮質(zhì)激素等分泌增加，鉀離子排除增加，如果無(wú)腎功效不全，那么就容易發(fā)生低血鉀。因此應(yīng)當(dāng)監(jiān)控電解質(zhì)、注意酸堿平衡。輸血及血制品在骨科臨床中應(yīng)用廣泛，隨著ABO血型和Rh血型的發(fā)現(xiàn)以及輸血技術(shù)的不停成熟，輸血已成為一種安全有效的治療手段，但輸血治療并不是絕對(duì)的安全，它也能夠帶來(lái)某些不良反映及嚴(yán)重的并發(fā)癥，同時(shí)血液及其制品的來(lái)源的不可隨意性決定了其稀缺“能源”地位。因此輸血工作必須由粗放型轉(zhuǎn)化為安全節(jié)省型，這也是當(dāng)今醫(yī)學(xué)發(fā)展的規(guī)定。聯(lián)想到在臨床工作中輸血存在的問(wèn)題，有必要和大家一起探討一下輸血的有關(guān)問(wèn)題，我提出我對(duì)輸血的有關(guān)認(rèn)識(shí)及觀點(diǎn)，不當(dāng)之處望戰(zhàn)友們批評(píng)指正。(一)血液成分制品慣用的血液及其成分制品分為血細(xì)胞、血漿和血漿蛋白這三大類。血細(xì)胞成分有紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板三種。其中紅細(xì)胞制品現(xiàn)在有濃縮紅細(xì)胞、洗滌紅細(xì)胞、冰凍紅細(xì)胞三類;白細(xì)胞制品我懂得的慣用的只有濃縮粒細(xì)胞一種。在臨床上應(yīng)用的血漿制品重要有新鮮冰凍血漿、冷沉淀兩種。血漿蛋白制品有血漿蛋白制劑、纖維蛋白原制劑、凝血酶原復(fù)合物制劑、濃縮抗血友病因子、含有特種抗體球蛋白制劑等1/4頁(yè)下面敘述一下不同制品之間的區(qū)別。紅細(xì)胞1.濃縮紅細(xì)胞:一種單位的濃紅包涵著這樣的幾個(gè)數(shù)值，體積約110----120ml,含有200ml全血中的全部紅細(xì)胞，含有30ml左右的血漿。用于普通的輸血。我們臨床上慣用的輸血所謂的濃紅即是這種紅細(xì)胞制品，在這里我們必須明白濃紅重要成分是紅細(xì)胞，而紅細(xì)胞是游離在血液內(nèi)的組織細(xì)胞，不能提高血液膠體滲入壓的，因此濃紅的體積不能充當(dāng)膠體的，我們?cè)诮y(tǒng)計(jì)膠體時(shí)不能把其計(jì)算在內(nèi)，但1個(gè)單位的濃紅又有30毫升左右血漿，這個(gè)血漿即使量較少，但在大量輸血的病例，卻有重要的意義的，我們應(yīng)當(dāng)把其計(jì)算在內(nèi)的。如:輸血24U時(shí)那么血漿同時(shí)就輸入了24*30=720ml，這個(gè)數(shù)量的累加含有重要的臨床意義，我在接下來(lái)的有關(guān)內(nèi)容中將講到。2。洗滌紅細(xì)胞:200ml中含有紅細(xì)胞170--190ml，同時(shí)還含有少量的血漿、無(wú)功效白細(xì)胞及血小板，去除了肝炎病毒和抗A、B抗體。用于對(duì)白細(xì)胞凝集素有發(fā)熱反映的患者;尚有腎功效不全不能耐受庫(kù)血中的高血鉀患者。3.冰凍紅細(xì)胞:200ml毫升中含有170--190ml的紅細(xì)胞，不含血漿。普通保存時(shí)間較長(zhǎng)，用于稀有血型的保存。血漿1。新鮮冰凍血漿(FFP):1U(250ML)FFP中含有靠近正常水平的全部凝血因子，和血漿蛋白。其保存一年后就成為普通血漿，和新鮮冰凍血漿的區(qū)別就是其中的有些凝血因子已經(jīng)失活了。2.冷沉淀:是血漿內(nèi)在冷溫下不溶解的物質(zhì)，內(nèi)含有凝血因子5、8、纖維蛋白原等，重要用于特定的凝血因子缺少等疾病。白蛋白制劑慣用著為20%的濃縮白蛋白，如果直接輸入有很強(qiáng)的脫水作用適宜作用于治療低蛋白血癥及營(yíng)養(yǎng)不良性水腫。當(dāng)稀釋成5%的白蛋白時(shí)就能夠用來(lái)補(bǔ)充血容量了，補(bǔ)充血容量的效果與血漿的效果相稱。兩種濃度的蛋白的作用效果不是太同樣的，如果作為一種膠體擴(kuò)容使用時(shí)，最佳要稀釋使用。血小板血小板的制備可選自單個(gè)全血供體，內(nèi)含有血小板、某些無(wú)功效白細(xì)胞、少量的紅細(xì)胞和血漿，50---70毫升的這種血小板液含有血小板約5.5×10的10次方。這種制備辦法是現(xiàn)在臨床上的重要制備辦法。另一種制備辦法是從隨機(jī)供體中提取，血小板成分較多，其它成分和前一種制備辦法相似。(二)臨床輸血的宏觀思維輸血有很嚴(yán)格的適應(yīng)征的，由于血源的稀缺性及輸血風(fēng)險(xiǎn)性，因此規(guī)定我們?cè)谳斞獣r(shí)必須慎之又慎，嚴(yán)格掌握輸血的適應(yīng)癥，杜絕隨意濫輸血的現(xiàn)象，同時(shí)在輸血時(shí)一定要通過(guò)精確計(jì)算，量化管理。我們一定有這樣的一種輸血理念:輸血不是指單純輸入血制品，而是一定要做到晶體液、膠體液和血液(重要是紅細(xì)胞)合理搭配使用，我們臨床醫(yī)生工作就是配制出盡量適合我們?nèi)梭w細(xì)胞生存的內(nèi)環(huán)境液體，機(jī)體細(xì)胞的存活是符合生理規(guī)定的內(nèi)環(huán)境液體綜合作用的成果，而不是某個(gè)成分的突出作用。我們還必須明白輸血不是多多益善，而是過(guò)猶不及，輸多少適宜呢，原則上講就是能夠滿足機(jī)體細(xì)胞正常的代謝生存即可，輸多了對(duì)機(jī)體首先造成了負(fù)擔(dān)，同時(shí)也造成嚴(yán)重的資源浪費(fèi)。綜合起來(lái)講輸血一定做到:“有理、有據(jù)、有度'。三)輸血的適應(yīng)癥1.大量的失血當(dāng)失血量不大于全部血容量的10%時(shí)輸入適宜的晶體液即可，當(dāng)失血量不不大于全部血容量的10%而不大于20%時(shí)可加輸適宜的膠體液即可，只有當(dāng)失血量超出全部血容量20%時(shí)才是輸血指征。那么咋樣才干擬定這個(gè)20%呢？這個(gè)原則就是發(fā)生中度以上休克的原則，我們只要按中度休克的2/4頁(yè)臨床原則來(lái)衡量就不難擬定。下面我把中度休克的臨床原則回想以下:神志尚清、表情淡漠;很口渴;膚色蒼白;肢端發(fā)冷;脈搏:100---120次/分;收縮壓90--70mmHg,脈壓小;少尿。輸血的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)應(yīng)當(dāng)參考紅細(xì)胞壓積，普通應(yīng)把紅細(xì)胞壓積維持在0.30以上的，在這個(gè)數(shù)值下列原則上應(yīng)當(dāng)進(jìn)行輸血的，但應(yīng)注意這個(gè)數(shù)值在大量出血時(shí)普通由于血液的濃縮能夠偏高的，即不不大于0.3不一定不需要輸血，應(yīng)當(dāng)注意分辨這種狀況，在充足補(bǔ)液后這個(gè)數(shù)值就比較可靠了。另外比較慣用的出血量的判斷辦法尚有直接計(jì)算法，就是直接預(yù)計(jì)患者的全部血容量及全部出血量，全部血容量的預(yù)計(jì)辦法普通有兩種，其一是較粗略的辦法，就是生理學(xué)所講到的普通人體內(nèi)的血量占人體體重的7%左右。另外一種辦法相對(duì)比較精確，也是生理教材上講到的，以人體的體重和體表面積及年紀(jì)為參數(shù)來(lái)計(jì)算，同時(shí)又有性別的差別。全部失血量的核算在骨科手術(shù)的患者較簡(jiǎn)樸，吸引器的血量再加手術(shù)無(wú)菌單及血紗布，尚有術(shù)后引流量，血紗布所含有的血量普通根據(jù)紗布的大小和所占血的多少來(lái)估算，普通一塊完全沾滿血的紗布所含血量約20----30毫升(本人曾做過(guò)實(shí)驗(yàn)的)。創(chuàng)傷的病人還和根據(jù)骨折的部位進(jìn)行預(yù)計(jì)，另外一種相對(duì)較科學(xué)辦法就是用紅細(xì)胞壓積來(lái)計(jì)算:全部血容量×(0.42-現(xiàn)在的壓積)/0.42.【如果是手術(shù)病人:全部血容量×(術(shù)前紅細(xì)胞壓積-術(shù)后紅細(xì)胞壓積)/術(shù)前紅細(xì)胞壓積】。綜合以上多個(gè)辦法來(lái)判斷出血量，應(yīng)當(dāng)不能偏離大的方向。同時(shí)必須強(qiáng)調(diào)與否輸血除了根據(jù)出血多少外，還應(yīng)當(dāng)參考出血的速度及病人的臨床體現(xiàn)來(lái)擬定。2.糾正貧血在骨科臨床中經(jīng)常見到慢性貧血的病人，此種病人在手術(shù)前應(yīng)當(dāng)不應(yīng)當(dāng)輸血，輸多少血，這是我們必須明確的問(wèn)題，普通慢性貧血的患者已能較好的耐受貧血，即使血紅蛋白低于70克/升，應(yīng)當(dāng)按臨床體現(xiàn)來(lái)決定與否來(lái)輸血及輸血量，但對(duì)需擇期手術(shù)患者來(lái)說(shuō)貧血加重了麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，必須要提高血紅蛋白值的，普通應(yīng)在術(shù)前提高血紅蛋白到100g/L左右的水平為佳。在手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間較長(zhǎng)的狀況下，可通過(guò)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及藥品治療來(lái)糾正貧血，但在準(zhǔn)備時(shí)間較短的狀況下就必須進(jìn)行輸血治療的，但這時(shí)的輸血有注意幾個(gè)問(wèn)題，必須明白慢性貧血的患者循環(huán)是處在高負(fù)荷的，即使紅細(xì)胞局限性，但血的總體容量還是不缺的，故輸血必然給循環(huán)增添了新的負(fù)擔(dān)，可通過(guò)少量多次輸血加以糾正，必須使機(jī)體有充足的時(shí)間排除多出的血容量，普通每天輸入一種單位的濃紅為宜。3.凝血異常有凝血障礙的患者可輸入:1.新鮮全血2.新鮮冰凍血漿，4.補(bǔ)充血漿蛋白提高機(jī)體抵抗力;血漿中有多個(gè)抗體及補(bǔ)體等可增強(qiáng)患者的抵抗能力，對(duì)抵抗力非常低下的患者是較好的適應(yīng)癥。濃縮粒細(xì)胞配合抗生素使用對(duì)嚴(yán)重的感染患者有較好的效果。(四)大量輸血的并發(fā)癥所謂的大量輸血是指一次輸血不不大于2500毫升，或24小時(shí)內(nèi)輸血量達(dá)成或超出5000毫升。1.電解質(zhì)酸堿平衡紊亂電解質(zhì)常見的紊亂就是鉀離子紊亂，鉀離子紊亂的類型能夠是高血鉀也能夠是低血鉀，兩者都有可能，高血鉀的因素是大量輸入庫(kù)存血，理論上有血鉀增高的可能，但臨床上由于機(jī)體的代謝極少發(fā)生高血鉀，除非輸血速度超出100---150毫升/分鐘，超出機(jī)體的代償極限。這個(gè)速度正常輸血普通是很難達(dá)成的，除非使用加壓輸血器，如果是這樣就要注意發(fā)生高血鉀的可能，否則發(fā)生高血鉀的可能性較小。普通狀況下發(fā)生低血鉀的因素是這樣的，普通需要大量輸血的病人都存在休克狀態(tài)，有休克的病人體內(nèi)的醛固酮、抗利尿及皮質(zhì)激素等分泌增加，鉀離子排除增加，如果無(wú)腎功效不全，那么就容易發(fā)生低血鉀。同樣酸堿平衡紊亂不管是代謝性酸中毒還是代謝性堿中毒在大量輸血時(shí)都有可能發(fā)發(fā)生。發(fā)生代謝性堿中毒的因素抗凝劑枸櫞酸鈉為強(qiáng)堿弱酸鹽，其可轉(zhuǎn)化為碳酸氫鈉，發(fā)生代謝性酸中毒的因素是大量輸入庫(kù)存血，庫(kù)存血由于血鉀增高可發(fā)生細(xì)胞內(nèi)外的氫鉀交換使血漿呈酸性，因此在3/4頁(yè)短時(shí)間內(nèi)大量輸入庫(kù)存血可發(fā)生代謝性的酸中毒，但是這種酸中毒是一過(guò)性的，如果機(jī)體代償能力良好可快速糾正。2.低體溫大量輸入冷藏血時(shí)可引發(fā)嚴(yán)重的低體溫，低體溫可增加血紅蛋白對(duì)氧的親和力，并且損害血小板的功效，當(dāng)深部體溫低于34攝氏度時(shí)即使凝血因子和血小板正常也能使血液的凝固性出現(xiàn)障礙。因此我們?cè)谳斞氨M量要對(duì)冷藏血進(jìn)行體溫的預(yù)熱，輸血后要注意進(jìn)行復(fù)溫。3.凝血功效障礙我們臨床上所輸?shù)难褐破菲胀ǘ际菨饧t，極少有輸全血的，這樣當(dāng)輸血量較大時(shí)就產(chǎn)生一種問(wèn)題，血小板和凝血因子得不到及時(shí)補(bǔ)充，必然發(fā)生凝血障礙，即使是全血在1--6度下保存時(shí)間超出24小時(shí)的血液，其血小板活力幾乎均已喪失。凝血功效障礙的因素尚有提體溫和枸櫞酸中毒。當(dāng)大量輸入濃紅時(shí)我們?nèi)绾窝a(bǔ)充血小板，和如何補(bǔ)充凝血因子呢，補(bǔ)充多少適宜呢？這是我們?cè)谳敵煞盅獣r(shí)必須考略的必須明確的問(wèn)題。首先強(qiáng)調(diào)盡量避免大手術(shù)時(shí)大量輸血，可通過(guò)自體血回輸來(lái)克服手術(shù)的大量出血，相對(duì)比較安全。至于在實(shí)際狀況下確實(shí)大量輸血的狀況，能夠這樣掌握:1各單位的濃紅是含有200毫升全血的全部紅細(xì)胞，不含有血小板，含有血漿量約30毫升，舉一種例子:如果輸入24單位的濃紅，因此它以含有約700毫升的血漿，按最后維持紅細(xì)胞壓積0.4，最后全部血容量5000毫升計(jì)算，(