醫(yī)院醫(yī)院感染管理風(fēng)險評估實(shí)施方案

市市中醫(yī)院醫(yī)院感染管理風(fēng)險評定實(shí)施方案目錄目錄…………………1確認(rèn)所處環(huán)境………………………2一、總則……………2二、概念……………2三、環(huán)節(jié)與辦法……………………3)風(fēng)險管理過程包含下列要素……………3風(fēng)險評定的三個環(huán)節(jié)……………………4風(fēng)險識別…………4風(fēng)險分析…………4風(fēng)險評價…………6風(fēng)險應(yīng)對…………………6監(jiān)督與檢查………………6溝通與統(tǒng)計(jì)………………8》總結(jié)與改善………………8—各重點(diǎn)科室（確認(rèn)所處環(huán)境）：按照等級醫(yī)院評審感染管理核心條款規(guī)定，對醫(yī)院重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危因素實(shí)施管理和監(jiān)測，并貫徹；對有較高感染風(fēng)險的醫(yī)院感染進(jìn)行風(fēng)險評定并采用感染控制方法。我院制訂針對以上重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、高危險因素開展監(jiān)測體系，針對手術(shù)室、住院部各病區(qū)定時開展風(fēng)險評定，制訂針對風(fēng)險的感染控制方法，提高我院應(yīng)對有關(guān)風(fēng)險的能力。一、總則按照《GB/T24353-風(fēng)險管理原則與實(shí)施指南》、《GB/T27921-風(fēng)險管理風(fēng)險評定技術(shù)》、《GB/T33694-風(fēng)險管理術(shù)語》等原則。根據(jù)《醫(yī)院感染管理方法》、《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)》、《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)》、《多重耐藥菌醫(yī)院感染防止與控制技術(shù)指南（試行）》、《外科手術(shù)部位感染防止與控制技術(shù)指南（試行）》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)》，參考WHO《醫(yī)院感染防止與控制實(shí)用指南》（第二版）等有關(guān)原則作為評定風(fēng)險的準(zhǔn)則，制訂全院重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危因素醫(yī)院感染風(fēng)險評定實(shí)施計(jì)劃并具體方法。二、概念風(fēng)險（Risk）：不擬定性對目的的影響。普通用事件發(fā)生的概率和其后果的組合來表達(dá)風(fēng)險。-風(fēng)險管理：在風(fēng)險方面，指導(dǎo)和控制組織的協(xié)調(diào)活動。風(fēng)險管理計(jì)劃：風(fēng)險管理框架中，具體闡明用于管理風(fēng)險的辦法、管理要素及資源方案。（管理要素普通涉及程序、操作辦法、職責(zé)分派、活動的次序和時間安排。）醫(yī)院風(fēng)險：能夠引發(fā)或產(chǎn)生對患者、患者家眷、醫(yī)院員工以及全部來訪者嚴(yán)重危害性影響的人為或自然事件。風(fēng)險評定（RISKASSESSMENT）：是指評定風(fēng)險大小以及擬定風(fēng)險與否可允許的全過程，涉及風(fēng)險識別、風(fēng)險分析、風(fēng)險評價。風(fēng)險評定是將不擬定的威脅或損失進(jìn)行量化的工作。風(fēng)險評預(yù)計(jì)化需要計(jì)算兩部分，潛在損失的大小和損失發(fā)生的概率。風(fēng)險=損失的大小×損失發(fā)生的概率。三、環(huán)節(jié)與辦法風(fēng)險管理過程包含下列要素：（1）確認(rèn)環(huán)境信息；⑵風(fēng)險評定（涉及風(fēng)險識別、風(fēng)險分析與風(fēng)險評價）；⑶風(fēng)險應(yīng)對；⑷監(jiān)督和檢查；⑸溝通和統(tǒng)計(jì)。在風(fēng)險管理過程中，風(fēng)險評定并非一項(xiàng)獨(dú)立的活動，必須與風(fēng)險管理過程的其它構(gòu)成部分有效街接，進(jìn)行風(fēng)險評定時特別應(yīng)當(dāng)清晰下列事項(xiàng)：組織所處環(huán)境和組織目的；組織可允許風(fēng)險的圍及類型，以及如何應(yīng)對不可接受的風(fēng)險；風(fēng)險評定的辦法和技術(shù)，及其對風(fēng)險管理過程的增進(jìn)作用；實(shí)施風(fēng)險評定的義務(wù)、責(zé)任及權(quán)利；可用于風(fēng)險評定的資源；如何進(jìn)行風(fēng)險評定的報告及檢查；風(fēng)險評定活動融入組織日常運(yùn)行中。.*$風(fēng)險評定的三個環(huán)節(jié)風(fēng)險識別：發(fā)現(xiàn)、列舉和描述風(fēng)險要素，應(yīng)用檢查表法與頭腦風(fēng)暴法2種風(fēng)險評定的工具，建立《重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險因素的清單》。（注：每年年初進(jìn)行一次風(fēng)險識別。）醫(yī)院重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、高危因素評定清單目的評定、存在風(fēng)險危險因素重點(diǎn)環(huán)節(jié)（感染源、感染途徑、易動人群）患者、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療器械、醫(yī)院環(huán)境、藥品、探視者、陪護(hù)者、感染源不明@呼吸道、消化道、接觸傳輸、血液體液、醫(yī)療器械（侵入性操作）等重點(diǎn)人群（年紀(jì)、疾病、治療）高齡>75歲、新生兒、昏迷、長久臥床、手術(shù)、免疫功效低下、糖尿病、透析、免疫克制劑、激素、化療、放療、癌癥、血液病、營養(yǎng)不良、抗菌藥品大量應(yīng)用等病人。#高危因素中心靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機(jī)、氣管插管、氣管切開、使用腎上腺糖皮質(zhì)激素、放療、化療、免疫克制劑?！ㄖ鞒滩缓侠怼Ｓ心退幘ㄖ不蚋腥?。我院的重點(diǎn)部門:手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)、新生兒病室、血透室、導(dǎo)管室(DSA)、產(chǎn)房、胃鏡室、供應(yīng)室等。風(fēng)險分析：理解風(fēng)險性質(zhì)，擬定風(fēng)險等級的過程。選擇風(fēng)險評定工具——失效模式與影響分析（FMEA）。FMEA的實(shí)施是一種重復(fù)評定，改善和更新的過程。它涉及三大環(huán)節(jié)：故障排列、故障評定、采用方法。針對醫(yī)院感染重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、高危因素清單，對于發(fā)生的風(fēng)險事件，采用風(fēng)險因素原則的評定。（1）風(fēng)險評定辦法：遵照FMEA技術(shù)（失效模式與影響分析）。（2）失效模式與影響分析（FMEA）由三個因素構(gòu)成：風(fēng)險的嚴(yán)重性（S）、風(fēng)險發(fā)生的可能性（P）、風(fēng)險的可測性（D）。（3）風(fēng)險的嚴(yán)重性（S）：重要針對如果發(fā)生潛在的嚴(yán)重性，嚴(yán)重程度分為3個等級：高、中、低，對應(yīng)的風(fēng)險系數(shù)為3，2，1。#（4）風(fēng)險的可能性（P）：測定風(fēng)險發(fā)生的可能性，分為3個等級：高、中、低，對應(yīng)的風(fēng)險系數(shù)為3，2，1。（5）風(fēng)險的可測性（D）：如果發(fā)生風(fēng)險，醫(yī)院如何做好準(zhǔn)備，分為3個等級：低、中、高，對應(yīng)的風(fēng)險系數(shù)為3，2，1。（6）風(fēng)險級別評判原則：風(fēng)險優(yōu)先系數(shù)（RPN）計(jì)算公式，即RPN=SPD=嚴(yán)重性（S）×可能性（P）×可測性（D）成果：系數(shù)越大、風(fēng)險水平越高。干預(yù)方法：通過以上案例，從中得出、醫(yī)院感染風(fēng)險優(yōu)先系數(shù)（RPN），根據(jù)RPN值的圍鑒定為：風(fēng)險水平為高、中、低。由此優(yōu)先解決高風(fēng)險水平的醫(yī)院感染的風(fēng)險因素。（注：每年年初進(jìn)行一次風(fēng)險分析。）xx醫(yī)院醫(yī)院感染控制風(fēng)險評定評定日期:評定小構(gòu)組員：】風(fēng)險因素風(fēng)險發(fā)生的可能性（P）風(fēng)險發(fā)生的影響和嚴(yán)重性（S）如果發(fā)生風(fēng)險，醫(yī)院應(yīng)對現(xiàn)狀（D）風(fēng)險優(yōu)先系數(shù)（RPN）>風(fēng)險水平高3中2低1\高3中2低1低3/中2高1\…》.@?注：風(fēng)險優(yōu)先系數(shù)（RPN）=可能性（P）×嚴(yán)重性（S）×準(zhǔn)備程度（D）；RPN>18風(fēng)險評定為高，9<RPN≤18風(fēng)險評定為中，RPN≤9風(fēng)險評定為低；，按照風(fēng)險優(yōu)先系數(shù)排名，提出防止風(fēng)險方法并提出整治意見及明確負(fù)責(zé)人，選擇有效的防控風(fēng)險方案。填表闡明：在對應(yīng)級別下填寫對應(yīng)的數(shù)字級別。風(fēng)險評價：（行動決策），對比風(fēng)險分析成果和風(fēng)險準(zhǔn)則，以擬定風(fēng)險和/或其大小與否能夠接受或容忍的過程。慣用工具：風(fēng)險指數(shù)、FMEA。風(fēng)險指數(shù)（提供一種有效的劃分風(fēng)險等級的工具）。風(fēng)險事件RPN值的擬定使全部潛在隱患均可通過它得到量化，從而使醫(yī)院風(fēng)險預(yù)警度分級的原則化成為現(xiàn)實(shí)，使復(fù)雜的醫(yī)療風(fēng)險的分級和解決變得程序化，易感知。另外，根據(jù)多個RPN值進(jìn)行的風(fēng)險分級，能夠指導(dǎo)工作人員在全程管理中重點(diǎn)抓住與醫(yī)療服務(wù)特殊性有關(guān)的核心流程、核心事件，來擬定風(fēng)險重點(diǎn)的改善目的．使得問題解決及時、資源運(yùn)用合理、效果明顯。風(fēng)險應(yīng)對(控制/采用減少風(fēng)險的方法)：（解決風(fēng)險的過程）指在完畢風(fēng)險評定之后，選擇并執(zhí)行一種或多個變化風(fēng)險的方法，涉及變化風(fēng)險事件發(fā)生的可能性或后果。風(fēng)險應(yīng)對是一種遞進(jìn)的循環(huán)過程，實(shí)施風(fēng)險應(yīng)對方法后，應(yīng)根據(jù)風(fēng)險準(zhǔn)則，重新評定新的風(fēng)險水平與否能夠承受，從而擬定與否需要進(jìn)一步應(yīng)對方法。（注：下季度15號之前對本季度的高風(fēng)險管項(xiàng)目管理計(jì)劃及采用的方法進(jìn)行總結(jié)與改善，并制訂下季度的高風(fēng)險項(xiàng)目管理計(jì)劃表和對應(yīng)的方法。在15號之前上交院感科。）醫(yī)院感染高風(fēng)險項(xiàng)目管理計(jì)劃表`高危因素采用方法科室負(fù)責(zé)人~監(jiān)督和檢查：作為風(fēng)險管理過程的構(gòu)成部分，應(yīng)定時對風(fēng)險與控制進(jìn)行監(jiān)督和檢查。以確認(rèn)：有關(guān)風(fēng)險的假定、風(fēng)險環(huán)境仍存在（評定清單容不變）；涉及正在實(shí)現(xiàn)預(yù)期成果；風(fēng)險評定的成果符合實(shí)際經(jīng)驗(yàn)；風(fēng)險評定技術(shù)被對的使用；風(fēng)險應(yīng)對是有效的；擬定監(jiān)督和檢查工作的責(zé)任。(注：每年院感科對高風(fēng)險管項(xiàng)目管理計(jì)劃及采用的方法進(jìn)行評價，為制訂下年的隔離計(jì)劃表提供根據(jù)與建議。)#醫(yī)院感染高危因素風(fēng)險管理方法貫徹狀況督察表日期整治方法執(zhí)行狀況及效果評價科室自查人員督查者;[評價時間：…溝通與統(tǒng)計(jì)風(fēng)險評定負(fù)責(zé)人將高風(fēng)險項(xiàng)目改善方法按下表統(tǒng)計(jì)下來醫(yī)院感染高風(fēng)險項(xiàng)目改善方法進(jìn)程統(tǒng)計(jì)表科室：統(tǒng)計(jì)人：時間科室事件