大病救助申請表(2022年通用版)_第1頁
大病救助申請表(2022年通用版)_第2頁
大病救助申請表(2022年通用版)_第3頁
大病救助申請表(2022年通用版)_第4頁
大病救助申請表(2022年通用版)_第5頁
已閱讀5頁，還剩2頁未讀， 繼續(xù)免費閱讀

下載本文檔

版權(quán)說明：本文檔由用戶提供并上傳，收益歸屬內(nèi)容提供方，若內(nèi)容存在侵權(quán)，請進行舉報或認領(lǐng)

文檔簡介

第第頁大病救助申請表申請人姓名： 性別： 身份證號碼： 監(jiān)護人姓名： 與申請人關(guān)系：家庭電話： 手機： 戶籍所在地：市區(qū)鎮(zhèn)（街道）村號通訊地址：市區(qū)鎮(zhèn)（街道）村號郵編：申報日期： 年月日申請人姓名性別出生年月日民族家庭成員情況姓名年齡與申請人關(guān)系身份證號工作或?qū)W習(xí)單位家庭經(jīng)濟狀況家庭人口主要收入來源家庭年收入人均年收入申請大病救助理由申請人或其監(jiān)護人簽名：年月日

申請人醫(yī)療情況簡述申請人確診疾病名稱：，確診疾病的時間：年月日，確診醫(yī)院：。目前就治醫(yī)院：；治療效果：；治療花費情況：；完成治療還需要多少費用：；家庭經(jīng)濟情況：；申請人是否有醫(yī)療保險？如有，具體報銷情況如何？申請人獲得醫(yī)療費用減免及補助情況。1.申請人或及其法定監(jiān)護人身份證、戶口簿原件及復(fù)印件；如戶口簿無法證實監(jiān)護關(guān)系的，須提供派出所開具的監(jiān)護關(guān)系證明原件；2.二級以上醫(yī)療機構(gòu)出具的最新病情疾病診斷證明原件及復(fù)印件、住院病案首頁復(fù)印件（加蓋醫(yī)院病案復(fù)印章）、醫(yī)療費用發(fā)票復(fù)印件；3.申請人戶口所在地的村（居）委會、鎮(zhèn)（街道）社會工作局出具因大病造成家庭生活困難的證明；4.以上證明材料另附，與本申請表一起申報。申請人所需提供的身份及病情診斷證明材料村委會(居委會)意見單位公章經(jīng)辦人簽名聯(lián)系電話年月日鎮(zhèn)(街道)民政局意見單位公章經(jīng)辦人簽名聯(lián)系電話年月日區(qū)紅十字會初審意見經(jīng)辦人簽名年月

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明，都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等，如果需要附件，請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙，網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預(yù)覽，若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間，僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護處理，對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯，并不能對任何下載內(nèi)容負責(zé)。
  • 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容，請與我們聯(lián)系，我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準確性、安全性和完整性, 同時也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評論

0/150

提交評論