整形外科顱頜面整形美容手術(shù)技術(shù)操作規(guī)范2023版

整形外科顱頜面整形美容手術(shù)技術(shù)操作規(guī)范顱頜面軟組織損傷清創(chuàng)術(shù)第二節(jié) 顱骨缺損修復(fù)術(shù)第三節(jié) 上頜骨骨折固定術(shù)一、上頜骨骨折口外牽引復(fù)位固定術(shù)二、LeF0rtI、II、III型骨折開放復(fù)位固定術(shù)第四節(jié) 下頜骨骨折開放復(fù)位固定術(shù)第五節(jié) 髁狀突骨折固定術(shù)第六節(jié) 顴骨顴弓骨折復(fù)位固定術(shù)一、口內(nèi)前庭溝切開復(fù)位術(shù)二、冠狀切口復(fù)位固定術(shù)第七節(jié) 眶底、眶周骨折后畸形矯正術(shù)第八節(jié)眶距過寬矯正術(shù)第九節(jié) 顳下頜關(guān)節(jié)強直成形術(shù)第十節(jié) 顴骨整形術(shù)一、顴骨增高術(shù)二、顴骨降低術(shù)第十一節(jié)上頜骨正頜手術(shù)一、上頜骨前份截骨后移術(shù)二、上頜骨后份截骨上移術(shù)三、上頜骨LeF0rtI型截骨前移術(shù)第十二節(jié) LeF0rtII型截骨術(shù)第十三節(jié) 下頜骨正頜手術(shù)一、下頜骨前份截骨術(shù)二、下頜骨升支矢狀劈開截骨術(shù)三、下頜體梯形截骨術(shù)四、下頜骨偏斜矯正術(shù)第十四節(jié) 下頜角截骨整形術(shù)第十五節(jié)額整形術(shù)一、額前徙術(shù)二、額后退術(shù)三、頦部偏斜矯正術(shù)四、隆額術(shù)第十六節(jié)顱頜面骨骼牽引術(shù)一、下頜骨牽引二、上頜牽引三、面中份骨骼牽引

第一節(jié)顱頜面軟組織損傷清創(chuàng)術(shù)【適應(yīng)證】各種裂傷包括切割傷、刺傷、挫裂傷、撕裂傷、動物咬傷等?！窘勺C】1.呼吸道阻塞、大出血、休克、重要臟器損傷等緊急情況尚未處理或未穩(wěn)定，應(yīng)暫緩做清創(chuàng)手術(shù)。2.伴發(fā)骨折的患者應(yīng)先進(jìn)行骨折復(fù)位和固定，然后修復(fù)軟組織。3.已經(jīng)感染的傷口不適宜做初期清創(chuàng)縫合術(shù)?！静僮鞣椒俺绦颉壳鍎?chuàng)術(shù)包括沖洗傷口、清理傷口和關(guān)閉傷口三個主要步驟。1.麻醉一般采用局部麻醉，大范圍或嚴(yán)重?fù)p傷可用全麻。2.沖洗傷口先用無菌紗布輕輕塞住傷口，剪除傷口附近的毛發(fā)，再用肥皂水清洗皮膚。經(jīng)傷口側(cè)緣進(jìn)針注入麻藥，在局麻下用大量外用鹽水沖洗傷口。3.清理傷口常規(guī)消毒術(shù)區(qū)，鋪無菌單、進(jìn)一步清除傷口內(nèi)異物，切除壞死組織，修剪創(chuàng)緣。4.關(guān)閉傷口徹底止血。將移位的組織準(zhǔn)確對位和分層縫合。注意消除死腔，皮膚創(chuàng)緣必須無張力對合。皮膚縫合應(yīng)采用細(xì)線。直接拉攏縫合有困難的較小的皮膚缺損創(chuàng)面可以做附加切口，切口盡可能沿皮膚張力線和自然皺褶，形成局部皮瓣，以便于關(guān)閉傷口，如局部旋轉(zhuǎn)皮瓣、滑行皮瓣、菱形皮瓣、雙葉皮瓣等。嚴(yán)重腫脹或張力過大的傷口可以先采用定向拉攏的方法，如用細(xì)鋼絲鉛丸、紐扣或碘仿紗塊襯墊等褥式減張法拉攏傷口，待腫脹消退、張力減小時再進(jìn)行較細(xì)致的縫合。遇有大的皮膚缺損創(chuàng)面時，可以考慮先行斷層皮片游離移植，消除創(chuàng)面，后期采用皮膚擴(kuò)張技術(shù)進(jìn)行修復(fù)。5.引流與包扎視污染和損傷程度放置引流。傷口可以暴露或包扎?！咀⒁馐马棥?.傷口區(qū)域的毛發(fā)應(yīng)予剃凈，以便于清創(chuàng)和修復(fù)，但眉毛和發(fā)際只可剪短而不要剃刮，以便作為縫合時組織準(zhǔn)確對位的標(biāo)志。2.做皮膚清洗時，肥皂液不可進(jìn)入傷口。其他消毒藥品，如乙醇、過氧化氫、六氯酌、碘劑、強力肥皂液等都不應(yīng)直接接觸開放的傷口，因為這些物質(zhì)可能殺傷細(xì)胞。消毒劑的應(yīng)用原則是任何滴入結(jié)膜囊而不能舒適耐受的藥液都不能用于傷口。過氧化氫液不應(yīng)常規(guī)用于清洗傷口。3.沖洗應(yīng)有足夠的壓力，臨床有效的沖洗扭力為每平方英寸（6.45cm2）7磅（3.17kg）。球形沖洗器或靠重力流動性沖洗若達(dá)不到這個壓力，應(yīng)采用裝有18號針頭的大號注射器用力推注。4.污染嚴(yán)重的傷口或動物咬傷應(yīng)讀用清潔劑和鹽水沖洗，以去除動物的涎液和其他污染物。5.面部傷口的擴(kuò)創(chuàng)應(yīng)遵循保守的原則，組織切除只限于壞死和沾染塵土或其他不易清除的顆粒的部分。由于面部豐富的血液供應(yīng)，即使是蒂部窄小的撕裂組織也可以成活，應(yīng)予以保留。不規(guī)則或斜面的皮膚創(chuàng)緣應(yīng)予切除，形成整齊的創(chuàng)緣，以減少愈合后瘢痕。6.關(guān)閉面部傷口時，應(yīng)注意輕柔操作和細(xì)致處理，以避免組織損傷或加重瘢痕形成。第二節(jié)顱骨缺損修復(fù)術(shù)【適應(yīng)證】顱骨缺損的直徑若大于2cm，應(yīng)采用適當(dāng)?shù)姆椒ㄓ枰孕迯?fù)?！窘勺C】1.嚴(yán)重顱腦損傷尚未康復(fù)者。2.反復(fù)癩癇發(fā)作尚未得到有效控制者。3.局部感染，軟組織條件較差者?！静僮鞣椒俺绦颉?.局麻或全麻下。2.經(jīng)局部瘢痕切口入路，仔細(xì)將頭皮與深層硬腦膜剝離，顯露骨缺損的范圍，并在骨膜下沿周邊向外剝離約以便于缺損修復(fù)。3.局部軟組織條件差，不能一期修復(fù)缺損時，可首先采用軟組織擴(kuò)張器的方法，利用擴(kuò)張皮瓣替代缺損區(qū)的瘢痕組織，在轉(zhuǎn)移皮瓣時進(jìn)行骨缺損修復(fù)或二期修復(fù)骨缺損。4.小的骨缺損可利用自體顱骨外板進(jìn)行修復(fù)，效果理想。大的骨缺損可利用人工材料進(jìn)行修復(fù)，手術(shù)操作簡單，并發(fā)癥少，外形良好。5.反復(fù)無菌鹽水及抗生素鹽水沖洗創(chuàng)面，分層縫合切口，頭皮下置負(fù)壓引流管，加壓包扎?！咀⒁馐马棥?.修復(fù)材料與骨缺損邊緣應(yīng)有良好的嵌合，避免術(shù)后形成臺階，影響外形。2.術(shù)后應(yīng)予頭皮下放置可靠引流，妥善加壓包扎，避免頭皮下積血、積液。后期發(fā)現(xiàn)有積液時，可在嚴(yán)格無菌的條件下用注射器抽出。第三節(jié)上頜骨骨折固定術(shù)一、上頜骨骨折口外牽引復(fù)位固定術(shù)【適應(yīng)證】上頜骨骨折向后或向下移位，不能用手法或口內(nèi)牽引復(fù)位者，或傷后超過2周，有纖維性愈合者?！静僮鞣椒俺绦颉?.預(yù)備石青繃帶、牽引支架、牙弓夾板和細(xì)鋼絲。2.半坐位或仰臥位。上領(lǐng)牙列拴結(jié)牙弓夾板，在尖牙區(qū)拴扎長約20mm的細(xì)鋼絲。3.坐位。頭部打石青繃帶、安置牽引支架，形成石膏頭帽。4.局部浸潤麻醉。用腰椎穿刺針從顴骨下緣皮膚刺入至口內(nèi)區(qū)前庭溝，將細(xì)鋼絲引出口外。5.將細(xì)鋼絲固定在頭帽上的固定支架上。【注意事項】1.石膏帽應(yīng)包括眉弓和枕骨粗隆，以防松動滑脫，同時注意不要壓迫耳郭組織。2.根據(jù)骨折移位的情況，調(diào)節(jié)牽引的方向，如，向前為主還是向上為主。在制作牽引支架時應(yīng)先考慮好。3.注意咬合關(guān)系的變化，調(diào)節(jié)牽引方向。4.術(shù)后每日凋整牽引鋼絲的松緊度，鋼絲穿出皮膚的部位每口用乙醇消毒，墊棉球，避免壓迫皮膚。二、LeFort型骨折開放復(fù)位固定術(shù)【適應(yīng)證】1.上頜骨骨折，同時有軟組織創(chuàng)口與骨折區(qū)相通。2.上頜骨骨折移位明顯，嚴(yán)重影響咬合與咀嚼功能的發(fā)揮。3.陳舊性上頜骨骨折，已纖維愈合或初期骨愈合，錯位明顯，手法或牽引復(fù)位無效者。4.LeFort型骨折，顱面分離，傷后7d內(nèi)，無顱腦癥狀者。5.陳舊性上領(lǐng)骨骨折，骨折愈合已久，咬合錯位明顯，面部畸形者。【禁忌證】合并嚴(yán)重顱腦損傷者，不應(yīng)急于處理頜骨骨折，可待病情穩(wěn)定后再手術(shù)a【操作方法及程序】1.經(jīng)鼻插管全麻。2.口內(nèi)上頜前庭溝切開，沿骨面剝離黏骨膜，LeFort型骨折可做下瞼輔助切口，LeFort型骨折可輔加下瞼切口和眶外緣切口或冠狀切口。3.顯露骨折線，或切開錯位愈合的骨質(zhì)，去除骨斷端纖維骨痂。4.將骨折段復(fù)位，對正上下領(lǐng)咬合關(guān)系，用微型接骨板固定。5.徹底沖洗，止血，分層縫合關(guān)閉創(chuàng)口，放置橡皮條引流?！咀⒁馐马棥?.注意嚴(yán)密縫合關(guān)閉口腔內(nèi)創(chuàng)口，避免骨折處暴露，骨壞死，骨不連的發(fā)生。2.以恢復(fù)患者正常咬合關(guān)系為標(biāo)準(zhǔn)，正確進(jìn)行復(fù)位固定，避免錯位愈合及術(shù)后咬合不協(xié)調(diào)。3.術(shù)中注意保護(hù)眶下神經(jīng)。梨狀孔周圍剝離時注意保護(hù)鼻黏膜。4.復(fù)位固定操作時注意保護(hù)鼻淚管與淚器，避免鼻淚管損傷致術(shù)后長期溢淚。第四節(jié) 下頜骨骨折開放復(fù)位固定術(shù)【適應(yīng)證】1.下頜骨體、下頜角、中線或中線旁骨折。2.下頜骨粉碎性骨折，錯位嚴(yán)重，不能用其他方法復(fù)位固定者。3.兒童乳牙期或混合牙列期，因牙冠小不能應(yīng)用牙弓夾板固定，以及無牙頒骨骨折?！静僮鞣椒俺绦颉?.視骨折復(fù)雜程度，選擇局麻或全麻。全麻應(yīng)采用經(jīng)鼻腔氣管內(nèi)插管。2.口內(nèi)前庭溝切口。3.骨膜下分離，顯露骨折區(qū)。4.手法復(fù)位，或做暫時性頜間結(jié)扎，對正咬合關(guān)系。5.選用小型接骨板，沿理想固定線（張力帶）固定。兒童可選用微型接骨板固定。6.沖洗創(chuàng)口，縫合傷口，置橡皮條引流。【注意事項】1.沿理想固定線（張力帶）固定，注意避免損傷牙根和下牙槽神經(jīng)。2.兒童患者應(yīng)選用微型接骨板和短螺釘，盡量避免損傷牙胚。3.下頜角部骨折可以酌情拔除或者保留遲牙。4.根據(jù)骨折固定的穩(wěn)定程度和咬合關(guān)系，采用或不用短期的頜間牽引。5.術(shù)后應(yīng)注意呼吸道的通暢，選擇適當(dāng)?shù)捏w位，吸除分泌物。6.術(shù)后給予漱口液，保持口腔的清潔，同時注意補充營養(yǎng)。第五節(jié)髁狀突骨折固定術(shù)【適應(yīng)證】（一）保守治療的適應(yīng)證1.兒童期各種類型骨折。2.關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折。3.關(guān)節(jié)囊外骨折，高位折裂，骨折塊較小。4.髁頸或髁頸下無移位或輕度成角移位（成角小于30°），錯位的骨折，合并咬合關(guān)系良好或輕度拾干擾。（二）手術(shù)治療的適應(yīng)證1.髁狀突骨折向顱中窩移位。2.髁狀突骨折向外側(cè)移位并突破穿出關(guān)節(jié)囊。3.骨折伴異物植入。4.骨折錯位愈合伴嚴(yán)重功能障礙或劇烈疼痛。5.骨折嚴(yán)重移位或脫位伴咬合關(guān)系紊亂，通過保守治療無法矯正者?！静僮鞣椒俺绦颉?.保守治療在手法復(fù)位后行頜間固定。單側(cè)髁狀突骨折可在患側(cè)磨牙區(qū)墊上2?3mm厚的橡皮墊，頜間彈性牽引復(fù)位固定，使下頜骨下降，髁狀突復(fù)位，恢復(fù)咬合關(guān)系。固定期一般需3?4周。2.手術(shù)治療（1）經(jīng)葬腔氣管內(nèi)插管全麻。（2）常規(guī)消毒鋪無菌單。（3）取耳屏前或下頜緣下方或耳前、頜下聯(lián)合切口，沿骨面翻瓣，至關(guān)節(jié)區(qū)。（4）剝離關(guān)節(jié)囊充分暴露骨折斷端。（5）將移位關(guān)節(jié)頭復(fù)位至關(guān)節(jié)窩內(nèi)，兩斷端用小型接骨板、螺釘固定。（6）分層縫合手術(shù)切口?！咀⒁馐马棥?.耳前切口和頜下切口均須注意避免損傷面神經(jīng)。2.始終在骨膜下分離，以避免周圍神經(jīng)、血管的損傷。3.鉆孔固定時注意保護(hù)髁狀突頸部后內(nèi)方的領(lǐng)內(nèi)動脈，用鋼板或骨刀襯墊。4.術(shù)后注意早期功能訓(xùn)練，術(shù)后制動1?2周，開始進(jìn)行張口訓(xùn)練。第六節(jié) 顴骨顴弓骨折復(fù)位固定術(shù)一、口內(nèi)前庭溝切開復(fù)位術(shù)【適應(yīng)證】顴弓中段線性骨折，張口受限，面部塌陷，傷后不超過1周者?！静僮鞣椒俺绦颉?.自上頜第一磨牙遠(yuǎn)中沿前庭溝向后做1cm長切口，切開黏膜及黏膜下組織。2.用長而扁平的骨膜分離器從切口伸至顴骨顴弓的深面。向上、外撬動骨折段，使之復(fù)位。3.復(fù)位后縫合口內(nèi)創(chuàng)口?！咀⒁馐马棥?.術(shù)后復(fù)査X線片，確認(rèn)復(fù)位效果。2.術(shù)后2--3周內(nèi)，注意保護(hù)骨折復(fù)位區(qū)，防止受壓、受撞導(dǎo)致移位。3.復(fù)位后不宜過孕進(jìn)行張口訓(xùn)練。二、冠狀切口復(fù)位固定術(shù)【適應(yīng)證】1.顴骨移位、塌陷引起張口受限，影響咀嚼功能，臉形改變者。2.復(fù)雜或粉碎性顴骨顴弓骨折。3.陳舊性顴骨顴弓骨折，面部塌陷，張口受限者?！静僮鞣椒俺绦颉?.氣管內(nèi)插管全麻。2.在前額發(fā)際后3?4cm處，從一側(cè)顳部到頭頂，超過中線少許，做一側(cè)冠狀切口，切開帽狀腱膜，用頭皮夾止血。3.在帽狀腱膜下層翻轉(zhuǎn)額頂皮瓣。4.至眶上緣上方1cm處，切開骨膜，剝離眶上神經(jīng)血管束。5.向下剝離，顯露眶外緣、顴骨與骨折線。6.下瞼緣切口，切開外眥部眼輪匝肌，自瞼板和眶隔前間隙向下分離，顯露眶下緣及骨折線。7.口內(nèi)前庭溝切口，骨膜下分離，顯露顴骨下部。8.將器械插入顴骨下或上頜竇內(nèi)，緩慢用力，使顴骨復(fù)位。在眶外側(cè)緣、顴弓、眶下緣和顴骨牙槽皤等處用微型接骨板固定。9.止血，沖洗，分層縫合各處切口，留置橡皮條引流，用繃帶加壓包扎?！咀⒁馐马棥?.術(shù)中注意保護(hù)眼球。2.分離顯露顴弓時注意在顳深筋膜淺層下進(jìn)行，避免損傷面神經(jīng)分支。3.如眶內(nèi)容物突人上頒竇腔，應(yīng)妥善還納，必要時用鈦網(wǎng)或其他材料修復(fù)眶壁缺損。4.下瞼切口縫合時，注意妥善縫合眼輪匝肌，并與眶外緣的骨膜固定1針，避免下瞼外翻。第七節(jié) 眶底、眶周骨折后畸形矯正術(shù)【適應(yīng)證】眶骨骨折后眼球明顯內(nèi)陷下移，嚴(yán)重影響容貌者?！窘勺C】無特殊禁忌證。【操作方法及程序】手術(shù)可在局麻或氣管插管全麻下進(jìn)行。1.單純眶壁骨折（1）手術(shù)采用下瞼睫毛緣下切口入路，探査眶壁時，沿眶壁剝離的范圍及深度要足夠，充分松解眶內(nèi)軟組織與骨折眶壁的粘連，將嵌頓于骨折線內(nèi)或鄰近腔竇內(nèi)的軟組織復(fù)位，同時注意保持眶骨膜的完整，防止其破裂而致眶內(nèi)脂肪溢出。充分游離松解嵌頓于骨折線及鄰近上頜竇或篩竇的眶內(nèi)容物是保證術(shù)后良好效果的先決條件。（2）采用自體骨或人工骨片置入修復(fù)眶底、眶內(nèi)壁。為適應(yīng)眶骨的解剖形態(tài)，植入骨應(yīng)做相應(yīng)的修整塑形，多數(shù)情況下需將兩塊或兩塊以上的骨片重疊修整后植入眶內(nèi)，方能將已充分剝離分解的內(nèi)陷的眼球向前托出。植骨時隨時注意眼位的調(diào)整，包括眼球的上下、左右以及前后位置，為防止術(shù)后因消腫等因素造成的內(nèi)陷，術(shù)中一般需適當(dāng)矯枉過正。植骨時還應(yīng)注意眶內(nèi)壓不可過高。2.構(gòu)成眶骨的骨骼骨折移位，眶骨環(huán)破裂（1）顯露骨折部位：根據(jù)擬顯露部位及手術(shù)的需要，分別采用頭皮冠狀切口、下瞼緣切口、口內(nèi)齦頰溝切口入路，或上述切口不同的聯(lián)合入路、鄰近有瘢痕切口可利用時，也可經(jīng)瘢痕切口進(jìn)入，充分顯露各骨折部位。（2）截骨復(fù)位：對于明顯骨折移位，骨斷端間有軟組織嵌頓者，或傷后時間較短，斷端間未發(fā)生完全骨性愈合者，可用骨鑿沿原骨折線處鑿斷，將骨折塊游離復(fù)位。對于已發(fā)生骨性愈合者，根據(jù)設(shè)計的截骨線，用來復(fù)鋸、搖擺鋸及骨鑿截骨，將整個骨折塊完全游離后進(jìn)行復(fù)位，并用小鈦板做可靠的內(nèi)固定。（3）植骨及眶壁的修復(fù)：根據(jù)眶壁骨折缺損情況，采用自體顱骨外板或人工骨，植于眶底、眶外側(cè)壁及眶內(nèi)壁骨缺損處，修復(fù)方法同上。術(shù)后應(yīng)用甘露醇、地塞米松等，以減輕眶內(nèi)容物水腫，降低眶內(nèi)壓?！咀⒁馐马棥?.修復(fù)眶骨骨折時，要充分顯露各骨折部位，擔(dān)心損傷眶內(nèi)軟組織而僅做較淺的剝離是術(shù)后眼球移位不能有效矯正的主要原因之一。2.伴有嚴(yán)重骨折移位的眶骨骨折，應(yīng)首先將移位的骨折塊截骨復(fù)位并進(jìn)行可靠的內(nèi)固定，在此基礎(chǔ)上行眶壁修復(fù)。第八節(jié)眶距過寬矯正術(shù)【適應(yīng)證】5歲以上，發(fā)育好，不合并心、肝、肺、腎等重要器官疾患。2.顱內(nèi)及顱內(nèi)外聯(lián)合入路手術(shù)要求有經(jīng)驗的醫(yī)護(hù)人員（包括頜面外科、五官科、神經(jīng)外科和麻醉科等）多科協(xié)作，并具備一定的儀器設(shè)備?！窘勺C】7?8歲內(nèi)的兒童不宜應(yīng)用“O”形截骨術(shù)，否則可能造成顱前窩的暴露。2.患者過小，發(fā)育差，或合并心、肝、腎等重要器官疾患?！静僮鞣椒俺绦颉?.切口選擇顱內(nèi)外聯(lián)合徑路選用顱冠狀切口。顱外徑路的“U”形截骨和“0”形截骨也選用冠狀切口，而眶內(nèi)壁截骨內(nèi)移則既可選用冠狀切口，也可選用鼻根內(nèi)毗部的局部切口。2.顱外徑路截骨手術(shù)（1）眶內(nèi)側(cè)壁截斷及內(nèi)移手術(shù)：先截除鼻中隔的過寬鼻骨及篩竇，然后將部分或全部眶內(nèi)側(cè)壁和鼻眶緣截斷后連同內(nèi)眥韌帶向中央靠攏，最后進(jìn)行鋼絲結(jié)扎固定，或應(yīng)用微型鋼板固定。兩旁的截骨后間隙則進(jìn)行嵌人植骨。（2）“U”形截骨術(shù)：在眶內(nèi)側(cè)壁、外側(cè)壁、眶下緣和眶底進(jìn)行截骨，截下骨塊呈“U”形，同時截除中央部過寬的鼻根部及篩竇組織，將眶下部向中央靠攏，結(jié)扎固定，并在遺留的兩側(cè)骨間隙中進(jìn)行植骨。本術(shù)式適用于II度眶距增寬癥，篩板位置較高，無腦脊膜膨出的病例。（3）“0”形截骨術(shù)：是在形手術(shù)基礎(chǔ)上擴(kuò)大、連同眶上緣及額竇的底部一并截斷，向中央拉攏固定的術(shù)式，較“U”形手術(shù)徹底，適用于中度眶距增寬病例而額竇尚未完全發(fā)育者。3.顱內(nèi)徑路手術(shù)實質(zhì)上，這是顱內(nèi)顱外聯(lián)合徑路的手術(shù)方法。其基本手術(shù)操作步驟是前額開窗、前額眶上骨橋制備、眼眶截骨并向中央靠攏及植骨等步驟?！咀⒁馐马棥?.全身麻醉，麻醉前腰穿，安置持續(xù)腦壓測定儀（顱內(nèi)入路者＞，建立靜脈通道，留置導(dǎo)尿。2.進(jìn)顱后嚴(yán)密觀察腦壓，如高者，應(yīng)靜滴甘露醇或放腦脊液。3.在剝離眶內(nèi)容物時，注意有無因壓迫引起的眼迷走神經(jīng)反射，血壓過低時應(yīng)暫停手術(shù)，待血壓回升后繼續(xù)手術(shù)。4.眼眶截骨應(yīng)位于眼眶前2/3與后1/3交界處。5.頭皮下放置引流管，視引流物多少可在術(shù)后24?48h拔除，必要時可延至術(shù)后72h。6.蘇醒期為平臥位，蘇醒后床頭抬高15°?30%以利顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓力。7.維持正常血壓，一般收縮壓維持在12kPa（90mmHg），不宜過高，以免引起顱內(nèi)出血和腦水腫。8.術(shù)后24h內(nèi)腰穿不宜開放引流，否則會因顱內(nèi)壓太低導(dǎo)致顱內(nèi)出血，24h后開放導(dǎo)管以減少腦脊液鼻漏，一般留置3d。若持續(xù)有腦脊液鼻漏，應(yīng)繼續(xù)使用甘露醇。第九節(jié)顳下頜關(guān)節(jié)強直成形術(shù)顳下領(lǐng)關(guān)節(jié)成形術(shù)分為高位顳下頜關(guān)節(jié)成形術(shù)（截骨部位在下領(lǐng)切跡以上）和低位顳下頜關(guān)節(jié)成形術(shù)（截骨部位低于下頜切跡）?！具m應(yīng)證】1.高位顳下頜關(guān)節(jié)成形術(shù)適用于粘連病變局限在關(guān)節(jié)本身和髁狀突頸部。2.低位顳下頜關(guān)節(jié)成形術(shù)適用于骨性粘連廣泛，已累及下頜切跡和喙突者?！窘勺C】1.局部感染未愈者。2.全身情況差，不能耐受手術(shù)者。【操作方法及程序】（一）寓位顳下頜關(guān)節(jié)成形術(shù)1.強化麻醉加局麻或氣管插管全麻。2.常規(guī)消毒，鋪無菌單。3.常在耳屏前做手杖形或角形切口。在腮腺嚼肌筋膜淺面銳性剝離皮瓣。4.在相當(dāng)于顴弓根部剝離顯露關(guān)節(jié)囊。5.在關(guān)節(jié)囊處做“T”形或“L”形切口，于關(guān)節(jié)窩平面和下領(lǐng)切跡之間截骨，測試開口度，一般應(yīng)達(dá)到2cm以上。6.截開后的骨斷端應(yīng)修整成體積較小的岡鈍狀，并采用自體筋膜、肌瓣、肌皮瓣或生物合成材料置于骨斷端間隙處，防止骨的再愈合。7.縫合包扎。（二）低位顳下頜關(guān)節(jié)成形術(shù)1.強化麻醉加局麻或氣管插管全麻。2.常規(guī)消毒，鋪無菌單。3.在耳垂下方1cm處，沿下頜升支后緣向下形成弧形下頜下切口。4.顯露下頜升支外側(cè)面，在相當(dāng)于角前切跡處切斷、結(jié)扎面動脈、面前靜脈。于下頜孔和下頜切跡之間正常骨質(zhì)處截骨，測試開口度，一般應(yīng)達(dá)到2cm以上。骨斷端及間隙處理方法同本節(jié)“高位顳下頜關(guān)節(jié)成形術(shù)”。5.縫合包扎?！咀⒁馐马棥?.切開、分離時注意保護(hù)面神經(jīng)，并防止穿破口腔黏膜。2.截骨時，骨鑿的方向禁忌垂直于顱底方向，注意避免損傷深部血管。3.禁忌暴力，避免損傷顱底。第十節(jié)顴骨整形術(shù)一、顴骨增高術(shù)【適應(yīng)證】1.患者要求手術(shù)的動機(jī)合理。2.患者的期望與手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)能力相符合。3.手術(shù)前行心、肝、肺、腎等功能檢査，均應(yīng)在正常范圍內(nèi)。【禁忌證】1.半年內(nèi)曾有上頜竇炎癥者。2.近期有上頜骨骨折史。3.有牙周炎，牙周病者?！静僮鞣椒俺绦颉?.常規(guī)消毒，鋪巾。2.局部浸潤麻醉。3.做雙側(cè)上牙齦溝黏膜切口。4.經(jīng)過黏膜及黏膜下組織和骨膜，行骨膜下分離達(dá)顴骨。5.制作好顴骨充填假體。6.按顴骨的形狀，將制作好的顴骨假體置入分離好的骨膜下腔隙中。7.內(nèi)固定。8.放置引流，縫合切口?！咀⒁馐马棥?.顴部整形純屬美容性手術(shù)，必須了解患者要求手術(shù)的動機(jī)，并認(rèn)為合理，且患者的期望必須與手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)能力相符合。2.患者必須被告知麻醉及手術(shù)的過程，手術(shù)的局限性以及潛在的風(fēng)險，例如不對稱、矯正不完全、頭皮瘢痕、感染、血腫以及可能損傷面神經(jīng)等。二、顴骨降低術(shù)【操作方法及程序】1.常規(guī)消毒，鋪巾。2.局部浸潤麻醉或全身麻醉。3.做雙側(cè)上牙齦溝黏膜切口。4.經(jīng)過黏膜及黏膜下組織和骨膜，行骨膜下分離達(dá)顴骨表面。5.截除部分顴突，或采用截骨降低的方法，按術(shù)前設(shè)計的截骨線將顴骨截骨降低，可靠的內(nèi)固定。第十一節(jié)上頜骨正頜手術(shù)一、上頜骨前份截骨后移術(shù)【適應(yīng)證】上頜前突患者。可以結(jié)合下頜前部截骨矯正雙頜前突畸形，開聆畸形，以及糾正不良的Spee曲線?！窘勺C】1.半年內(nèi)曾有上頜竇炎癥者。有牙周炎，牙周病者。2.由于上頜垂直向過長或下頜發(fā)育不足引起的II類錯【操作方法及程序】1.常規(guī)消毒，鋪巾。2.經(jīng)鼻氣管插管麻醉，也可在局麻下手術(shù)。3.一般常須拔除雙側(cè)第一雙尖牙。4.取唇側(cè)上頜前庭溝處根尖下水平切口或多個縱切口。5.黏骨膜下剝離，自梨狀孔下，一側(cè)前磨牙至另一側(cè)前磨牙根尖上水平截骨，在拔除的前磨牙處垂直截骨。6.上頜前份完全離斷后，牙骨段后退到位，調(diào)整咬合關(guān)系，微型鋼板螺釘固定或單純鋼絲結(jié)扎牙弓夾板固定。7.縫合入路切口、【注意事項】1.僅限于某些局部畸形的矯正。2.常須在第二雙尖牙及單尖牙間截除骨塊，可能傷及鄰牙牙根。二、上頜骨后份截骨上移術(shù)【適應(yīng)證】上頜牙弓形態(tài)和牙齒排列軸向正常，而下頜牙弓形態(tài)不正常，下頜后部牙齒向頰側(cè)、舌側(cè)或向前傾斜，使得上、下頒牙間缺乏良好的咬合關(guān)系?！窘勺C】1.全身情況差，或有器質(zhì)性病變未愈者。2.悄緒不穩(wěn)定，有精神、心理障礙者?！静僮鞣椒俺绦颉?.常規(guī)消毒，鋪巾。2.經(jīng)鼻氣管插管麻醉，也可行局部浸潤麻醉。3.自尖牙至第二磨牙前庭溝橫行切口，骨膜下剝離向后至翼上領(lǐng)縫，向前至垂直截骨區(qū)域。4.標(biāo)記截骨量，上頜骨后份根尖上方水平截骨，若需拔除一個雙尖牙，在拔牙間隙垂直截骨，截斷腭側(cè)骨板及翼板，折斷上頜骨后份，修整除去過多骨質(zhì)。5.上頜骨后份上移到位后，可做牙弓夾板顴骨懸吊固定或內(nèi)固定。6.縫合入路切口?！咀⒁馐马棥?.全麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理，注意呼吸道通暢。2.頜間固定應(yīng)經(jīng)常檢査，防止橡皮圈脫落和結(jié)扎絲折斷或松脫、3.全流飲食，必要時鼻飼。4.口腔清潔護(hù)理。5.應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。6.術(shù)后7?10d拆線。7.骨質(zhì)愈合后，做進(jìn)一步調(diào)耠或進(jìn)一步正畸治療。三、上頜骨LeFortI型截骨前移術(shù)【適應(yīng)證】上頜骨整體后縮畸形?！窘勺C】1.全身情況差或有器質(zhì)性病變未愈者。2.情緒不穩(wěn)定，有精神心理障礙者。3.由于F頜前突畸形所致的假性上頜后縮者?！静僮鞣椒俺绦颉?.全麻，鼻腔插管。2.常規(guī)消毒，鋪巾。3.自上頜一側(cè)第二磨牙前庭溝反折處做橫切口，行骨膜下分離，至上領(lǐng)外側(cè)壁、顴弓嵴根部，潛行分離至翼上頜縫。4.標(biāo)志截骨線，從上頜牙根上方水平截斷上頜骨外側(cè)壁及內(nèi)側(cè)壁，截斷鼻中隔根部，離斷上頜骨后緣翼頜連接，向下折斷上頜骨。5.向前移動上頜骨至理想位置后，放置咬合導(dǎo)板，暫時行頜間結(jié)扎固定，微型小夾板或鋼絲內(nèi)固定上頜骨后，松開頜間結(jié)扎，縫合入路切口。術(shù)后彈力頜間牽引，6.術(shù)后7?10d拆線?！咀⒁馐马棥?.截骨前移后、可引起鼻外形變寬?？p合時應(yīng)同時行鼻基底部整形。2.術(shù)中避免暴力劈鑿，否則可能引起上頜竇前外側(cè)壁、上頜骨腭突和腭骨水平板交界處、上頜竇內(nèi)后壁交界處、翼板和（或）顱底骨折，引起大出血等。第十二節(jié) LeFortII型截骨術(shù)【適應(yīng)證】先天性或創(chuàng)傷后面中部凹陷、鼻上領(lǐng)凹陷、鼻骨塌陷、嚴(yán)重鞍鼻畸形?；畏秶ㄉ项M牙槽突、上頜骨鼻突、鼻梁及鼻基部?！窘勺C】1.全身情況欠佳，不利于全麻手術(shù)者。2.情緒不穩(wěn)定，有精神、心理障礙者。3.僅上頒骨及鼻部凹陷，無上頜牙槽突后縮畸形，且咬合關(guān)系正常者?！静僮鞣椒俺绦颉?.常規(guī)消毒，鋪巾。2.口外切口及口內(nèi)前庭溝切口聯(lián)合入路，口外切口可采用頭頂冠狀切口或鼻旁側(cè)切口。3.骨膜下剝離，顯露上頜骨前面、外側(cè)面、鼻骨基部及眶內(nèi)側(cè)壁，保護(hù)內(nèi)眥韌帶、鼻淚器及眶下神經(jīng)血管束。4.在鼻額縫下方水平截骨后，截骨線延伸向后進(jìn)入篩骨，然后改變方向在淚囊窩后方向下延伸至眶底并向前達(dá)眶下緣，在淚囊窩與眶下孔之間越過眶下緣止于上頜骨前壁。顴上領(lǐng)突下方牙根尖上方經(jīng)口內(nèi)入路做橫行向后至上頜結(jié)節(jié)截骨，離斷翼上頒連接，最后將鼻中隔與顱底離斷。5.將上頜骨連同鼻骨整個骨塊前移，置于預(yù)期理想位置后，骨塊固定，必要時植骨。可行顱頜懸吊、頜間固定或口外支架固定。6.縫合入路切口。7.術(shù)后8?10d拆線?！咀⒁馐马棥?.截骨時注意保護(hù)淚囊、內(nèi)毗韌帶及眶下神經(jīng)血管束。2.術(shù)中避免暴力劈鑿，以防意外骨折和損傷鄰近大血管，造成大出血。第十三節(jié)下頜骨正頜手術(shù)一、下頜骨前份截骨術(shù)【適應(yīng)證】1.下頜前份牙及牙槽前突。2.Spee曲線曲度過大。3.關(guān)閉某些類型的前牙開耠。4.下牙弓的不對稱畸形。5.配合其他手術(shù)矯治雙頜前突?！窘勺C】1.全身情況差或有器質(zhì)性病變未愈者。2.精神、情緒不穩(wěn)定者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉經(jīng)鼻腔氣管內(nèi)插管全麻。2.消毒常規(guī)消毒，鋪無菌單。3.切口在下頜前庭溝底靠唇側(cè)處切開黏骨膜。4.顯露剝離、顯露雙側(cè)單尖牙根端骨面，外側(cè)達(dá)兩側(cè)頦孔。5.截骨若后退牙骨段，則于截骨前拔除第一雙尖牙。水平截骨應(yīng)在單尖牙根尖下5mm以下，垂直截骨應(yīng)自第一雙尖牙牙槽嵴垂直于下頜下緣。壓迫止血。6.固定下頜前份完全離斷后，調(diào)整咬合關(guān)系到理想位置，微型夾板螺釘固定或單純鋼絲結(jié)扎牙弓夾板固定。7.縫合包扎?！咀⒁馐马棥?.注意保護(hù)頦神經(jīng)。2.避免損傷牙根。3.避免損傷舌側(cè)黏骨膜。二、下頜骨升支矢狀劈開截骨術(shù)【適應(yīng)證】1.下頜前突和后縮畸形。2.小頜畸形。3.偏頜畸形。4.第一、二鰓弓綜合征?！窘勺C】同本節(jié)“下頜骨前份截骨術(shù)”。【操作方法及程序】1.麻醉氣管內(nèi)插管全麻。2.消毒常規(guī)消毒，鋪無菌巾單。3.切口口腔內(nèi)下頜升支前緣至第，磨牙遠(yuǎn)中頰側(cè)切開黏骨膜。4.分離、顯露骨膜下剝離顯露下頜體下頜升支前緣以及下頒升支內(nèi)側(cè)面，注意保護(hù)下牙槽神經(jīng)血管束。5.戴骨在下頜小舌上方與乙狀切跡之間橫行截斷內(nèi)側(cè)骨板，自下頜升支前緣相當(dāng)于外斜線做斜行截骨至第一、二磨牙間位置，然后轉(zhuǎn)向外側(cè)，在外側(cè)骨板上做垂直截骨。用骨鑿做矢狀劈開。壓迫止血。6.固定完成雙側(cè)截骨后，移動并調(diào)整下頜骨達(dá)理想咬合位置，小夾板螺釘或鋼絲內(nèi)固定。7.縫合入路切口?！咀⒁馐马棥?.注意保護(hù)下牙槽神經(jīng)血管束。2.橫行截斷內(nèi)側(cè)骨板時，防止損傷深部神經(jīng)血管。3.防止將下頜骨升支橫斷。4.禁忌使用暴力。三、下頜體梯形截骨術(shù)【適應(yīng)證】1.小領(lǐng)畸形前徙下頜體者。2.下頜前突。【禁忌證】同本節(jié)“一、下頜骨前份截骨術(shù)”?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉經(jīng)鼻腔氣管內(nèi)插管全麻。2.消毒常規(guī)消毒，鋪無菌單。3.切口在下頜前庭溝底靠唇側(cè)5mm處切開黏骨膜至兩側(cè)第一雙尖牙。4.盈露剝離、顯露雙側(cè)單尖牙根端骨面，頦孔周圍松解頦神經(jīng)血管束。5.截骨按術(shù)前設(shè)計梯形截骨。壓迫止血。6.固定移動并調(diào)整下頜骨達(dá)理想咬合位置，小夾板螺釘或鋼絲內(nèi)固定截骨段，頜間結(jié)扎固定。7.縫合包扎?！咀⒁馐马棥?.注意保護(hù)頦神經(jīng)。2.避免損傷牙根。3.避免損傷舌側(cè)黏骨膜。四、下頜骨偏斜矯正術(shù)【適應(yīng)證】1.單側(cè)突頜畸形。2.單側(cè)下頜骨體增寬、增大?！窘勺C】同本節(jié)“一、下頜骨前份截骨術(shù)”。【操作方法及程序】1.麻醉局麻或氣管內(nèi)插管全麻。2.消毒常規(guī)消毒，鋪無菌單。3.切口在下頜前庭溝底靠唇側(cè)5mm處自下頜磨牙后至對側(cè)前牙區(qū)切開黏骨膜。4.顯露剝離黏骨膜，顯露下頜骨下緣，頦孔周圍松解頦神經(jīng)血管束。5.截骨按術(shù)前設(shè)計標(biāo)記去骨量，根據(jù)下領(lǐng)管的位置決定是否顯露下牙槽神經(jīng)血管束，按標(biāo)記線截骨，達(dá)到雙側(cè)對稱，并修整骨緣。壓迫止血。6.縫合包扎【注意事項】1.注意保護(hù)頦神經(jīng)。2.避免損傷牙根。3.避免損傷舌側(cè)黏骨膜。第十四節(jié) 下頜角截骨整形術(shù)【適應(yīng)證】下頜角骨性肥大?！窘勺C】同本章第十三節(jié)“一、下頜骨前份截骨術(shù)”?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉局麻或經(jīng)鼻氣管插管全麻。2.消毒常規(guī)消毒，鋪無菌單。3.切口口內(nèi)下頜升支前緣至第一前磨牙遠(yuǎn)頰側(cè)切開黏骨膜。4.顯露骨膜下剝離，剝離咀嚼肌附著，顯露下頜角區(qū)、下領(lǐng)體部，頦孔，保護(hù)下牙槽神經(jīng)血管束。5.截骨按術(shù)前設(shè)計標(biāo)記截骨線，沿截骨線弧形截除下頜角，截骨面銼磨圓滑。壓迫止血。6.縫合、引流、包扎縫合入路切口，置引流條。加壓包扎?！咀⒁馐马棥?.注意保護(hù)下牙槽神經(jīng)血管束。2.防止損傷深部神經(jīng)血管。3.忌使用暴力。第十五節(jié)頦整形術(shù)一、頦前徙術(shù)【適應(yīng)證】1.頦后縮。2.下頷整體矯正手術(shù)須增加頦突度者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉雙側(cè)頦神經(jīng)阻滯麻醉或全麻。2.消毒常規(guī)消毒，鋪無菌單。3.切口在下頜前庭溝底靠唇側(cè)5mm處于兩側(cè)下頜第一前磨牙間切開黏骨膜。4.顯露剝離黏骨膜，顯露下頜骨下緣，頦孔、頦神經(jīng)血管束。5.截骨標(biāo)記截骨線，于頦孔下方、根尖下水平截骨。6.固定移動并調(diào)整骨段達(dá)理想位罝，小夾板螺釘或鋼絲內(nèi)固定截骨段。壓迫止血。7.縫合包扎。【注意事項】1.注意保護(hù)頦神經(jīng)。2.避免損傷牙根。3.避免損傷舌側(cè)黏骨膜。二、頦后退術(shù)【適應(yīng)證】頦部過突、過長。【操作方法及程序】1.麻醉雙側(cè)頦神經(jīng)阻滯麻醉或全麻。2.消毒常規(guī)消毒，鋪無菌單。3.切口在下頜前庭溝底靠唇側(cè)5mm處，于兩側(cè)下頜第一前磨牙間切開黏骨膜。4.顯露剝離黏骨膜，顯露下領(lǐng)骨下緣、頦孔、頦神經(jīng)血管束。5.截骨標(biāo)記截骨線，于頦孔下方、根尖下水平截骨，頦過長者，根據(jù)術(shù)前設(shè)計水平截除一條骨質(zhì)，以縮短頦高。6.固定后退并調(diào)整骨段達(dá)預(yù)定理想位置，小夾板螺釘或鋼絲內(nèi)固定截骨段。壓迫止血。7.縫合包扎【注意事項】1.注意保護(hù)頦神經(jīng)。2.避免損傷牙根。3.避免損傷舌側(cè)黏骨膜。三、頦部偏斜矯正術(shù)【適應(yīng)證】1.頦部偏斜不對稱者。2.面部不對稱，經(jīng)正頜手術(shù)后頦部仍不對稱者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻綷雙側(cè)頦神經(jīng)阻滯麻醉或全麻。2.消毒常規(guī)消毒，鋪無菌單。3.切口在下頜前庭溝底靠唇側(cè)5mm處于兩側(cè)下頜第一前磨牙間切開黏骨膜。4.顯露剝離黏骨膜，顯露下頜骨、頦孔、頦神經(jīng)血管束。5.截骨標(biāo)記中線，按術(shù)前設(shè)計標(biāo)記截骨線截骨。6.固定按水平移位和梯形骨段旋轉(zhuǎn)式移動頦骨段到對稱位置，小夾板螺釘或鋼絲內(nèi)固定截骨段。壓迫止血。7.縫合包扎【注意事項】1.注意保護(hù)頦神經(jīng)。2.避免損傷牙根。3.避免損傷舌側(cè)黏骨膜。4.盡量保留骨膜附著。四、隆頦術(shù)【適應(yīng)證】1.隆額術(shù)適于小頦和短頦患者，雖咬合關(guān)系基本正常，但外觀面部三份比例不適當(dāng)，與Ricketts美容平面不符。2.對于有嚴(yán)重的下頜后縮、前牙深覆蓋、錯，少數(shù)呈鳥嘴狀畸形的患者，隆頦術(shù)是相對適應(yīng)證。【禁忌證】同本章第十三節(jié)“一、下頜骨前份截骨術(shù)”。【操作方法及程序】1.麻醉雙側(cè)頦神經(jīng)阻滯麻醉。輔以切口處和預(yù)分離區(qū)的骨膜表面浸潤麻醉。2.切口在下頜前庭溝底靠唇側(cè)5mm處，于兩側(cè)下頜第一前磨牙間切開黏骨膜。3.顯露剝離黏骨膜，顯露下頜骨頦部。按預(yù)先設(shè)計范圍分出骨膜下腔隙。4.充填將雕刻好的充填材料放入剝離好的腔隙內(nèi)并認(rèn)真調(diào)整位置，觀察是否對稱。5.縫合縫合入路切口，加壓包扎?！咀⒁馐马棥?.注意保護(hù)下牙槽神經(jīng)血管束。2.未做內(nèi)固定者，應(yīng)妥善外固定，防止置入假體移位。第十六節(jié)顱頜面骨骼牽引術(shù)一、下頜骨牽引【適應(yīng)證】1.—側(cè)小面畸形（第一、二鰓弓綜合征）。2.顳下頜關(guān)節(jié)強直伴發(fā)小頜或偏頜畸形。3.其他原因的小領(lǐng)或偏領(lǐng)畸形。4.牙槽嵴過低，義齒修復(fù)需要加高者。5.腫瘤切除或其他原因造成的下頜骨部分缺損?！窘勺C】1.局部有感染、炎癥的患者。2.局部經(jīng)過放射治療的患者。3.腫瘤切除不徹底、可能復(fù)發(fā)的患者。4.年齡過大的患者。5.全身有急性感染、出血性疾病，嚴(yán)重心、肝、肺、腎以及代謝功能障礙，不能耐受手術(shù)的患者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉多采用經(jīng)鼻腔氣管內(nèi)插管全麻。2.手術(shù)進(jìn)路根據(jù)牽引的部位選擇口內(nèi)或口外或口、內(nèi)外聯(lián)合切口。骨膜下分離，充分顯露骨面。3.安置牽引器根據(jù)需要選用合適的牽引器。骨釘鉆孔的位置決定牽引器的位置和牽引的方向，還應(yīng)避開牙摩，因此選擇釕孔位置非常重要。鉆孔時用鹽水滴注冷卻。鉆孔完成后插入骨釘。如采用口內(nèi)進(jìn)路，要用一個套管經(jīng)皮插入，以便鉆孔和插入骨釘。自攻釘可以省略鉆孔的步驟，最后連接牽引裝置。4.切骨最好將牽引器安置扭緊以后再做切骨。也可以把牽引器的外部連接部分取下來，截骨完成后重新安置在原來的位置上。用機(jī)械鋸鋸開下頒骨的上、下面和頰側(cè)面骨皮質(zhì)，舌側(cè)面和下牙槽神經(jīng)管暫時不動。插入并旋轉(zhuǎn)骨刀使骨段分離，沖洗關(guān)閉傷口。5.牽引下頜骨維持固定5?7d。然后以每日1mm的速度開始牽引。6歲以下的患兒可以考慮用每日1.5?2.0mm速度（每日3次，每次0.5mm或每日2次，每次1.0mm）牽引，以避免局部過早骨化。6.保持牽引完成以后，牽引器原位保持8周。7.拆除牽引器在拆除牽引器以前，要有X線片證實骨皮質(zhì)形成和下頜再生部分的礦化。在局麻下，經(jīng)口內(nèi)切口拆除骨釘和牽引器。外置式牽引器可不需要麻醉，直接拆除?！咀⒁馐马棥?.選擇質(zhì)量好的牽引器，以免中途故癉，影響治療。2.牽引的方向非常重要，手術(shù)前應(yīng)精確設(shè)計，手術(shù)中準(zhǔn)確選擇骨釘?shù)你@孔位置。3.低能量切骨，注意冷卻，盡量保持切骨端的骨組織活力。4.盡量避免損傷牙胚。二、上頜牽引【適應(yīng)證】1.上頜骨發(fā)育不良。2.唇腭裂術(shù)后繼發(fā)上頜或面中份后縮畸形?！窘勺C】1.口腔上頒竇炎癥。2.全身急性感染、出血性疾病，嚴(yán)重心、肝、肺、腎以及代謝功能障礙，不能耐受手術(shù)者。3.其他不適于擇期手術(shù)者。【操作方法和程序】1.Guerrero和Bell內(nèi)置式牽引技術(shù)（1）麻醉：經(jīng)鼻腔插管、控制性低血壓全麻。（2）腭部截骨：患者仰臥，安置Dingman拉鉤，局部浸潤麻醉。腭部黏骨膜切口，自一側(cè)第一磨牙至對側(cè)第一磨牙，呈馬蹄形。向后掀起膊黏骨膜，顯露全部硬腭，做倒“U”形切骨；待顴-上領(lǐng)切骨完成后安置前后方向的牽引器。取出Ding-man拉鉤。（3）上頜截骨：上領(lǐng)前庭溝切口，切口長約15mm。自骨膜下向上分離至眶下和顴區(qū)，用直裂鉆切骨。切骨設(shè)計依患者的臨床情況而定。一般情況下，切骨線的位置應(yīng)較高，平或高于眶下神經(jīng)水平，向外側(cè)將顴骨分為兩半，并達(dá)到顴骨后面。向前略向下傾斜，以避免損傷鼻淚管，但應(yīng)在梨狀孔緣較高的位置。用彎骨刀做翼頜分離。以同樣的方法做對側(cè)切骨。注意保護(hù)上頜前部軟組織蒂。將此軟組織蒂拉向一側(cè)，或在中線處做一小垂直切口，以便將軟骨鼻中隔與后部骨性鼻中隔分離。將兩把彎骨刀插入翼頜縫，撬動顴上頜復(fù)合體，使其完全松動。（4）安置牽引器：將腭部黏骨膜復(fù)位縫合。在腭部安置一個前后方向的牽引器，用4枚螺釘經(jīng)黏骨膜固定。兩側(cè)顴一上領(lǐng)部各安置一個牽引器，其前部螺釘直接從口內(nèi)固定，后上的螺釘須用神經(jīng)外科套管針穿經(jīng)皮膚固定。（5）牽引：牽引加力操作在口內(nèi)進(jìn)行?牽引的距離要比臨床實際目標(biāo)過矯20％，并保持III類錯的彈性牽引，每日牽引20h。手術(shù)后3個月拆除牽引器。腭部的牽引器在牙齒平面控制上頜的前后移動，限制其上下移動。安置牽引器要十分精確，以保證骨塊正確的移動方向。即使很小的誤差都會導(dǎo)致上領(lǐng)骨垂直方向的偏斜。2.Molina牽引技術(shù)（1）術(shù)前正畸治療：包括上頜骨骼和牙槽的橫向擴(kuò)張，排齊裂隙區(qū)恒切牙，在8?10歲時對明顯牙槽裂患兒進(jìn)行植骨修復(fù)。手術(shù)前1d，由正畸醫(yī)師在腭部安置改良Quad-Helix固定矯形器。（2）麻醉：全麻下手術(shù)（3）上頜切骨：雙側(cè)上頜前庭溝切口，長3?4cm。中間留有2cm的黏膜橋。黏膜下分離，顯露上頒骨前面；鼻底分離限于其外側(cè)部分，鼻中隔基部保持完整。用裂鉆在尖牙牙根和牙胚上方做不完全切骨，保持上頜竇黏骨膜完整，以保證上領(lǐng)骨血供。與常規(guī)正頜切骨不同，不需要做鼻底、鼻中隔基部和翼頜聯(lián)合分離?？p合黏膜切口。（4）上頜牽引：手術(shù)后第5天，用口內(nèi)固定矯治器作為承力裝置，以面弓支撐于額和頦部，開始牽引，牽引力約900g，牽引主要在夜間和部分白天進(jìn)行，每日維持16?18h。牽引后8?10周。對上頜垂直高度不足的病例，應(yīng)施加向前下方向的牽引力。3.Polley和Figueroa質(zhì)骨固定支抗?fàn)恳夹g(shù)（1）全麻。（2）利用牙列安置牽引承力裝置，這一裝置由固定牙弓夾板和連接在該夾板并伸出口外的牽引鉤組成。（3）做高位LeFortI型截骨，分離翼頜聯(lián)合并離斷鼻中隔。（4）在手術(shù)中將外固定支架用螺釘經(jīng)頭皮固定于顱骨。（5）經(jīng)過4?6d的潛伏期，開始上頜牽引，每日1?1.5mm。（6）固定保持2?3周。即原位保持牽引裝置，但不做加力牽引。（7）最終保持4?6周。即改用面弓和彈性牽引，只在夜間維持牽引?！咀⒁馐马棥浚?）上頜橫斷切骨的高度取決于術(shù)前對患者容貌的評價，大多數(shù)患者需要做高位橫斷切骨，包括大部分或全部顴骨前突部。（2）幼年患者的切骨必須避開牙囊。三、面中份骨骼牽引（一）Chin和Toth內(nèi)置式面中份牽引術(shù)【適應(yīng)證】1.面中份骨發(fā)育不良。2.唇腭裂術(shù)后繼發(fā)面中份后縮畸形。3.主要適用于4?6歲幼童。【禁忌證】1.口腔上頜竇炎癥。2.全身有急性感染、出血性疾病，嚴(yán)重心、肝、肺、腎以及代謝功能障礙，不能耐受手術(shù)患者。3.其他不適于擇期手術(shù)者?！静僮鞣椒ê统绦颉?.牽引設(shè)計個體設(shè)計制作內(nèi)置式牽引器。2.麻醉全麻。3.LeFortDI型截骨手術(shù)進(jìn)路標(biāo)準(zhǔn)冠狀切口顯露面中份和眶區(qū)，不一定需要經(jīng)瞼切口。冠狀切口的兩端通常要向下延伸至耳屏前，以充分暴露顴顳區(qū)，鼻部向下分離經(jīng)鼻中隔頂部和鼻外側(cè)軟骨達(dá)鼻尖，便于鼻部植骨重建。眶內(nèi)側(cè)經(jīng)內(nèi)眥韌帶后分離至淚溝，保留內(nèi)眥韌帶附著。眶外壁分離至眶下裂、骨膜下潛行分離眶下壁，以隧道形式連接眶內(nèi)外壁的分離通道。4.LeFortffl型截骨首先進(jìn)行顴部截骨。將顴骨垂直切開，分眶外緣為兩半。向內(nèi)側(cè)切開眶外下壁至眶下裂。接著轉(zhuǎn)向中部切骨。再一次復(fù)習(xí)CT片，確定篩板的位置，做鼻根部橫行切骨。然后轉(zhuǎn)向眶內(nèi)經(jīng)內(nèi)眥韌帶和鼻淚管后方切