牙周病學(xué)-牙周炎重點

牙周病學(xué)——牙周炎牙周炎與齦炎鑒別診斷牙齦炎牙周炎牙齦炎癥有有牙周袋假性牙周袋真性牙周袋附著喪失無有，能探到釉牙骨質(zhì)界牙槽骨吸收無牙槽嵴頂吸收或骨硬板消失治療結(jié)果病變可逆炎癥退縮，病變靜止，但不可逆慢性牙周炎病因微生物是引發(fā)慢性牙周炎的始動因子：牙齦卟啉單胞菌（Pg）等。能加重菌斑滯留的因素均可成為牙周炎的局部促進因素。宿主對細菌挑戰(zhàn)的應(yīng)答反應(yīng)是決定牙周炎發(fā)生與否，以及病情輕重、范圍大小、發(fā)展速度等的必要因素。牙周袋（真性）病理——牙周袋（真性）軟組織壁：袋內(nèi)壁上皮顯著增生，上皮釘突呈網(wǎng)狀突起伸入結(jié)締組織內(nèi)并向根方延伸，袋內(nèi)壁的上皮水腫、有白細胞密集浸潤，并常有表面糜爛或潰瘍，暴露出下方的炎性結(jié)締組織。結(jié)締組織發(fā)生水腫及退變，炎癥細胞密集浸潤，主要為漿細胞（約占80%）和淋巴細胞，也有散在的中性粒細胞，白細胞壞死可以形成膿液。血管數(shù)目增加，擴張、充血，進而導(dǎo)致循環(huán)阻滯。結(jié)締組織內(nèi)偶見單個或多個壞死灶。在組織破壞的同時也并存著修復(fù)過程。修復(fù)的特征是血管形成和膠原纖維新生，借以修復(fù)炎癥引起的組織損害。根面壁：結(jié)構(gòu)改變：Sharpey纖維破壞，細菌及內(nèi)毒素可進入牙骨質(zhì)，牙骨質(zhì)發(fā)生脫礦、軟化，嚴重時，壞死的牙骨質(zhì)可以從牙根表面剝脫。細胞毒性改變：細菌本身及內(nèi)毒素均可進入牙骨質(zhì)。在治療時應(yīng)將此感染壞死的牙骨質(zhì)盡量刮除?；瘜W(xué)改變：袋內(nèi)根面的牙骨質(zhì)可發(fā)生脫礦，鈣、磷含量降低。當(dāng)牙齦退縮、牙根暴露于口腔時，脫礦的牙根面可發(fā)生唾液源性的再礦化，主要成分為羥磷灰石，鈣、磷、鎂、氟等均可增多。袋內(nèi)容物：牙周袋內(nèi)含有菌斑、牙石、齦溝液、唾液黏蛋白、脫落上皮和白細胞等，白細胞壞死分解后形成膿液。袋壁軟組織經(jīng)常受齦下牙石的機械刺激，引起袋內(nèi)出血。

牙周袋的臨床表現(xiàn)與組織病理學(xué)改變的關(guān)系臨床表現(xiàn)臨床病理學(xué)牙齦呈暗紅色慢性炎癥期局部血液循環(huán)阻滯牙齦質(zhì)地松軟結(jié)締組織和血管周圍的膠原破壞牙齦表面光亮，點彩消失牙齦表面上皮萎縮，組織水腫有時齦色粉紅，且致密袋的外側(cè)壁有明顯的纖維性修復(fù)，但袋內(nèi)壁仍存在炎性改變探診后出血及有時疼痛袋內(nèi)壁上皮變性、變薄，并有潰瘍。上皮下方毛細血管增生、充血有時袋內(nèi)溢膿袋內(nèi)壁有化膿性炎癥能從袋內(nèi)探到釉質(zhì)牙骨質(zhì)界，或已暴露于口腔結(jié)締組織附著喪失病理——牙槽骨吸收炎癥（最主要），（牙合）創(chuàng)傷（單純（牙合）創(chuàng)傷不會引起牙周袋）水平型吸收：通常形成骨上袋垂直型吸收：大多形成骨下袋根據(jù)骨質(zhì)破壞后剩余的骨壁數(shù)目，可分為：一壁骨袋：骨質(zhì)破壞嚴重，僅存一側(cè)骨壁。二壁骨袋：即骨袋僅剩留兩個骨壁。三壁骨袋：鄰、頰、舌側(cè)皆有骨壁。四壁骨袋：牙根的四周均為垂直性吸收凹坑狀吸收。其他形式的骨變化臨床表現(xiàn)起病緩慢，刷牙或進食時的牙齦出血或口內(nèi)異味牙齦炎癥：鮮紅或暗紅色，炎性腫脹、增生，探診易出血，甚至溢膿?；蛳鄬χ旅?，探診出血。真性牙周袋形成，且能探到釉質(zhì)牙骨質(zhì)界——附著喪失。X線片上可見牙槽嵴頂高度降低，有水平或垂直骨吸收。病變累及根分叉區(qū)，并出現(xiàn)牙松動、病理性移位、急性牙周膿腫。牙位特異性和位點特異性：一般同時侵犯口腔內(nèi)多個牙，且有一定的對稱性。磨牙和下前牙較易發(fā)病

且病情較重。局限型：全口牙中有附著喪失和骨吸收的位點數(shù)W30%廣泛型：＞30%的位點受累牙周袋深度附著喪失牙槽骨吸收輕度W4mm1?2mmW1/3中度W6mm3?4mm1/3?1/2重度>6mm三5mm>1/2四大特征：牙齦炎癥牙周袋形成牙槽骨吸收牙周附著喪失臨床表現(xiàn)—晚期癥狀牙齒移位；食物嵌塞；繼發(fā)性（牙合）創(chuàng)傷；牙齦退縮使牙根暴露，對溫度刺激敏感，甚至發(fā)生根面齲；深牙周袋內(nèi)膿液引流不暢時，或身體抵抗力降低時，可發(fā)生急性牙周膿腫。逆行性牙髓炎；口臭。診斷與鑒別診斷—有無附著喪失預(yù)后判斷——牙列整體牙周炎的類型、牙周支持組織破壞的程度、局部因素的消除情況、牙松動情況、余留牙的數(shù)量、患者的依從性。環(huán)境因素：吸煙、精神壓力。全身狀況：全身的健康狀況、遺傳因素、年齡。危險因素評估：不可改變、可以改變的局部因素、全身因素及行為和社會心理因素。預(yù)后判斷——個別患牙探診深度和附著喪失、牙槽骨的吸收程度和類型（一側(cè)、垂直型預(yù)后較好）、牙的松動度、牙的解剖形態(tài)。牙周炎的治療治療原則清除局部致病因素控制菌斑：徹底清除牙石，平整根面：齦上潔治術(shù)，齦下刮治術(shù)、根面平整術(shù)。牙周袋及根面的局部藥物治療：輔助治療（復(fù)方碘液、緩釋藥物）。牙周手術(shù)：基礎(chǔ)治療后6?12周時，應(yīng)復(fù)查療效，若仍有5mm以上的牙周袋，且探診仍有出血，或有些部位的牙石難以徹底清除，再次刮治或需進行牙周手術(shù)。直視下徹底刮除根面或根分叉處的牙石及不健康的肉芽組織，還可修整牙齦和牙槽骨的外形、植骨，或截除病情嚴重的患根等，通過手術(shù)改正牙周軟硬組織的外形，形成一種有利于患者控制菌斑的生理外形也可通過牙周組織引導(dǎo)性再生手術(shù)能使病變區(qū)牙根面形成新的牙骨質(zhì)、牙周膜和牙槽骨的正常附著。建立平衡的（牙合）關(guān)系或松牙固定。全身治療。盡早拔除無保留價值的患牙。維護期的牙周支持療法。牙周炎治療計劃牙周炎治療的總體目標：控制菌斑和消除炎癥；恢復(fù)牙周組織的生理形態(tài)：牙齦和骨組織、牙齒及鄰接關(guān)系；恢復(fù)牙周組織的功能：修復(fù)缺牙、調(diào)整咬合關(guān)系、糾正不良咬合習(xí)慣；維持長期療效，防止復(fù)發(fā)。牙周炎的治療程序：第一階段：基礎(chǔ)治療。第二階段：牙周手術(shù)治療。第三階段：修復(fù)治療階段。第四階段：牙周支持治療。第一和第四兩個階段的內(nèi)容對每位患者都是必須的，而第二和第三階段的內(nèi)容則酌情安排。牙周治療程序基礎(chǔ)治療教育并指導(dǎo)患者自我控制菌斑的方法。施行潔治術(shù)、根面平整術(shù)以消除齦上和齦下的菌斑、牙石。消除菌斑滯留因素及其他局部刺激因素。拔除無保留價值的或預(yù)后極差的患牙，對不利于將來修復(fù)治療的患牙也應(yīng)在適當(dāng)時機拔除。在炎癥控制后進行必要的咬合調(diào)整，使建立平衡的咬合關(guān)系，必要時可做暫時性的松牙固定。藥物治療。發(fā)現(xiàn)和盡可能糾正全身性或環(huán)境因素。手術(shù)治療基礎(chǔ)治療后如果仍有5mm以上的牙周袋，且探診仍有出血，或牙齦及骨形態(tài)不良、膜齦關(guān)系不正常時。目的是為了能在直視下進行徹底的根面平整和清除感染組織，而且可以糾正牙齦及骨的外形，植入自體骨或骨替代材料以及生物膜以期獲得牙周組織的再生。翻瓣術(shù)：直視下清創(chuàng)、修整形態(tài)植骨術(shù)：在根分叉病變或垂直型骨吸收處，通過移植自體骨、異體骨或骨替代品達到牙槽骨病損的修復(fù)。引導(dǎo)性組織再生術(shù)（GTR）膜齦手術(shù)：改正附著齦過窄、牙齦退縮及唇、頰系帶附著位置不佳等的手術(shù)。種植術(shù)修復(fù)治療：一般在牙周手術(shù)后2?3個月開始進行。牙周支持治療定期復(fù)查：3-6個月復(fù)查一次，1-2年拍X線片。復(fù)查內(nèi)容：檢查患者菌斑控制情況及軟垢、牙石量，牙齦炎癥（探診后有無出血）及牙周袋深度、附著水平，牙槽骨高度、密度及形態(tài)，咬合情況及功能、牙松動度，危險因素（如吸煙、全身疾?。┑目刂魄闆r等。復(fù)治牙周炎治療治療方法：菌斑控制、潔治術(shù)、齦下刮治術(shù)及根面平整術(shù)、超聲齦下刮治術(shù)、（牙合）的治療、藥物治療、牙周手術(shù)治療。牙周病治療方法齦下刮治術(shù)及根面平整術(shù)齦下刮治術(shù)：用齦下刮治器械除去附著于牙周袋內(nèi)根面上的齦下牙石和菌斑。根面平整術(shù)：用齦下刮治器械清除附著和嵌入牙骨質(zhì)內(nèi)的牙石，并刮除牙根表面受到毒素污染的病變牙骨質(zhì)，從而形成光滑、堅硬且清潔的根面，形成具有生物相容性的表面，從而有利于牙周組織的附著和新生。齦下刮治術(shù)及根面平整術(shù)器械—匙形刮治器通用型刮治器Gracey刮治器5／6適用于前牙及尖牙7／8適用于磨牙及前磨牙的頰舌面11／12適用于磨牙和前磨牙的近中面13／14適用于磨牙和前磨牙的遠中面其他齦下刮治器操作要點：檢查牙周袋及根面情況；正確地選擇刮治器械；改良握筆法握持器械；建立穩(wěn)固的支點；刮治器工作端進入及刮治的角度：0°角進入袋底，70°?80。角為刮治角度；刮治用力的方向：以垂直向冠方為主；刮治動作的幅度不要過大；刮除范圍：每一動作的刮除范圍要與前次有部分重疊，連續(xù)不間斷。刮治應(yīng)有一定次序，不遺漏。刮除軟化的牙骨質(zhì)層，平整根面。刮治完成后應(yīng)仔細探查有否刮凈，根面光滑。刮治后應(yīng)沖洗袋，檢查有無碎片遺留、肉芽組織等，完畢后可輕壓袋壁使之貼附牙根面，有利于止血和組織再生修復(fù)。超聲齦下刮治術(shù)選擇的工作頭要細而長，能深入牙周袋內(nèi)特別是根分叉區(qū)或根面的凹陷區(qū)。檢查牙周袋及根面情況。工作頭要與根面平行。工作功率不宜過大。迂回動作，應(yīng)從冠方向根方逐漸移動。工作頭的尖端不宜在一處停留時間過長。要給予持續(xù)的噴水冷卻，以避免產(chǎn)熱過多。隨時用探針檢查根面是否已刮凈。超聲刮治后一般還要用手持器械進行根面平整術(shù)，最后用3%過氧化氫溶液深入牙周袋內(nèi)沖洗，以將殘余的牙石碎片和肉芽組織徹底清除。藥物治療?目的?針對病原微生物，控制菌斑微生物的輔助手段。?調(diào)節(jié)宿主的防御功能。?需使用抗菌藥物情況?深牙周袋、窄而深的骨下袋及后牙根分叉區(qū)病變等感染部位，器械不易到達?侵入牙周組織內(nèi)的微生物?口腔內(nèi)其他部位的微生物可再定植于牙周袋?對牙周病的易感者?牙周組織的急性感染?伴有全身性疾病的患者?暫時不能行使口腔衛(wèi)生措施者?原則?遵循循證醫(yī)學(xué)的原則，合理使用藥物。?用藥前清除菌斑、牙石，“攪亂”生物膜的結(jié)構(gòu)?有針對性地用藥?盡量采用局部給藥途徑，以避免和減少耐藥菌株和毒副作用的產(chǎn)生牙周炎的全身藥物治療?抗菌藥物的全身應(yīng)用優(yōu)點?藥物作用可達器械難以達到的區(qū)域；?可殺滅侵入牙周袋壁的微生物；?可清除牙周以外的病原微生物，防止再定植。?抗菌藥物的全身應(yīng)用缺點?全身用藥后到達牙周袋內(nèi)的藥物濃度相對較低?易誘導(dǎo)耐藥菌株的產(chǎn)生?易產(chǎn)生副作用?大劑量、長時間的全身使用抗菌藥，易引起菌群失調(diào)?有些患者不堅持按醫(yī)囑服藥，影響療效。?硝基咪唑類藥物?甲硝唑?替硝唑?奧硝唑?甲硝唑（滅滴靈）?能殺滅專性厭氧菌的藥物，但對兼性厭氧菌微需氧菌（例如Aa）感染無效。?副作用：部分患者可出現(xiàn)惡心、胃腸道不適等癥狀，偶有發(fā)生腹瀉、皮疹、口內(nèi)金屬異味等不良反應(yīng)，長期服用可能出現(xiàn)一過性白細胞減少、周圍性神經(jīng)病變等。服藥期間宜忌酒。?用法：治療牙周炎的常規(guī)用量為每次口服200mg，每日3?4次，連續(xù)服用5?7天為一療程。?四環(huán)素族藥物?為廣譜抗生素。尤其是伴放線聚集桿菌（Aa）?能抑制膠原酶及其他基質(zhì)金屬蛋白酶的活性，抑制結(jié)締組織的破壞，阻斷骨的吸收，促進牙周組織再生。?酸性，具有金屬螯合作用，可用于根面處理。?對骨組織親和力強，在齦溝液中的濃度為血藥濃度的2?10倍。?四環(huán)素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素?青霉素類藥物?B-內(nèi)酰胺類抗生素?與甲硝唑聯(lián)合使用治療侵襲性牙周炎，可增強療效。?副作用少，偶有胃腸道反應(yīng)、皮疹和過敏反應(yīng)。?對青霉素過敏者禁用?大環(huán)內(nèi)酯類藥物?對G+菌抑制力強，對G-菌也有一定的抑制作用，能有效地抑制黏性放線菌、產(chǎn)黑色素類桿菌群以及螺旋體等。?藥物在體內(nèi)分布：可達到齦溝液、唾液、牙齦和頜骨中，且濃度較高，緩慢釋放。?毒性小，副作用少。?與抗厭氧菌藥物聯(lián)合使用，具有協(xié)同作用。?調(diào)節(jié)宿主防御反應(yīng)的藥物治療?小劑量多西環(huán)素?非甾體類抗炎藥物?中藥牙周病的局部藥物治療優(yōu)點：?可避免全身用藥的諸多副作用；?較高濃度的藥物直接作用于病變部位。療效取決于：?藥物能否到達病變區(qū)域；?到達病變部位的藥物濃度是否足夠高；?藥物在病變部位作用的時間是否足夠長。?含漱藥物?0.12%?0.2%氯己定液：洗必泰，是雙胍類化合物，為廣譜抗菌劑，副作用為味苦及著色。?復(fù)方氯己定液：加入甲硝唑?1%?3%過氧化氫液：氧化劑，對厭氧菌有良好的抑制作用。超聲波潔治前漱口。?西毗氯銨：陽離子季銨化合物，抗菌作用不如氯己定強，而副作用也比氯己定弱。?涂布消炎收斂藥物?滅菌、除膿、止痛、收斂等作用。刺激性太強。?復(fù)方碘液：含碘化鋅、碘及甘油等，有較強的收斂和殺菌作用。?碘甘油：含碘化鉀、碘和甘油等，刺激性較小，有一定的抑菌、消炎收斂作用。?其他：碘伏等，刺激性小，有消炎作用。?沖洗用藥物?3%過氧化氫液：清創(chuàng)、止血、滅菌、除臭等作用，可改變牙周袋內(nèi)的厭氧環(huán)境，抑制厭氧菌的生長;治療急性牙周感染。?0.12%?0.2%氯己定（洗必泰）：在牙周袋內(nèi)有膿血的情況下其作用的發(fā)揮會受到一定影響。?聚維酮碘：可改善局部牙齦炎癥的狀況。?緩釋及控釋抗菌藥物?緩釋抗菌藥物的優(yōu)點：?牙周袋內(nèi)藥物濃度高；?藥物作用時間延長；?顯著減少用藥劑量，避免或減少毒副作用；?減少給藥頻率，減少患者復(fù)診次數(shù)；?由醫(yī)師給藥，依從性好。緩釋抗菌藥物的缺點：?對已侵入牙周袋壁組織中的病原微生物無效；?對舌背、扁桃體及頰黏膜等處的致病菌無作用；?如有多個患牙，需逐一放置藥物，較費時；?可能誘導(dǎo)袋內(nèi)耐藥菌株的產(chǎn)生。?緩釋抗菌藥物適應(yīng)證?齦下刮治后牙周袋仍較深，探診后出血；?急性牙周膿腫或牙齦膿腫引流后；?牙周瘺管；?冠周炎；?不宜全身用藥的牙周炎患者。常用的緩釋抗菌制劑：2%的米諾環(huán)素軟膏和不可吸收的5%米諾環(huán)素薄片、25%的甲硝唑凝膠和甲硝唑藥棒、氯己定薄片等。?抗菌藥物的控釋系統(tǒng)?通過物理、化學(xué)等方法改變制劑結(jié)構(gòu)，使藥物濃度較長時間恒定地維持在有效濃度范圍內(nèi)。?優(yōu)點：藥物以恒定速度釋放，使牙周袋內(nèi)局部藥物濃度始終穩(wěn)定保持在有效濃度范圍內(nèi)，且維持更長的作用時間。?四環(huán)素纖維、10%多西環(huán)素凝膠。牙周手術(shù)治療牙周翻瓣術(shù)用手術(shù)方法切除袋內(nèi)壁及部分牙周袋，翻起牙齦的黏骨膜瓣，暴露病變區(qū)組織，在直視下刮凈齦下牙石和肉芽組織，徹底清創(chuàng)，必要時可修整牙槽骨，然后將牙齦瓣復(fù)位、縫合，達到消除牙周袋，或使牙周袋變淺的目的。牙周翻瓣術(shù)適應(yīng)證?深牙周袋或復(fù)雜性牙周袋，經(jīng)基礎(chǔ)治療后牙周袋仍在5mm以上，且探診后出血者；?牙周袋底超過膜齦聯(lián)合界，不宜做牙周袋切除者；?有骨下袋形成，需作骨修整或需進行植骨者；?根分叉病變伴深牙周袋或牙周一牙髓聯(lián)合病變患者，需直視下平整根面，并暴露根分叉，或需截除某一患根者。改良Widman翻瓣術(shù)切口設(shè)計?水平切口：沿齦緣附近所做的近遠中方向的切口?縱行切口：減小組織張力、更好地暴露術(shù)區(qū)?保留齦乳頭切口：作植骨術(shù)或引導(dǎo)性組織再生術(shù)和前牙美觀需要時水平切口?第一切口：內(nèi)斜切口。一般在距齦緣1?2mm處進刀，切向根方，直達牙槽嵴頂或其附近。刀片與牙面成10。角左右，以提插方式移動，每次插入均達骨嵴頂，形成扇貝形的牙齦外形。優(yōu)點是：將袋內(nèi)壁的上皮和炎癥組織切除；保留相對完好的袋外側(cè)面的角化齦；形成的齦瓣邊緣薄，

骨嵴頂及牙面的連接。重點是在兩牙之間的鄰面，刀片伸入鄰間隙，從頰舌方向?qū)④浗M織從骨嵴頂和牙面徹底斷離?？v行切口?在水平切口的近中端或近、遠中兩端做的縱行切口?齦瓣的基底部略大于齦緣處，略呈梯形，以保證齦瓣的血供。?縱切口的位置應(yīng)位于牙的頰面軸角處，將齦乳頭包括在齦瓣內(nèi)，以利于術(shù)后縫合。?切忌在齦乳頭中央或頰面中央處作縱切口，盡量避免在舌腭側(cè)作縱切口，以免傷及血管、神經(jīng)。齦瓣的種類?全厚瓣為黏骨膜瓣?半厚瓣只包括表面上皮及下方的一部分結(jié)締組織，而深部的結(jié)締組織連同其下方的骨膜仍覆蓋于牙槽骨上。刮治和根面平整?刮治器刮除暴露根面和病變處的肉芽組織，在直視下刮凈牙根表面的牙石以及含有內(nèi)毒素的牙骨質(zhì)即進行根面平整。齦瓣的復(fù)位?復(fù)位于牙頸部：改良Widman翻瓣術(shù)?復(fù)位于牙槽嵴頂處：愈合后牙周袋消失或變淺，但牙根暴露較多。嵴頂原位復(fù)位瓣術(shù)、根向復(fù)位瓣術(shù)?？p合?牙間間斷縫合：適用于唇、舌兩側(cè)齦瓣的張力相等、高低一致時。懸吊縫合：適用于頰、舌兩側(cè)齦瓣高度不一致時，使每側(cè)齦瓣緊密地貼合于牙與骨面。L水平褥式縫合：適用于兩牙之間有較大縫隙或齦乳頭較寬時。錨式縫合：適用于最后一個磨牙遠中楔形瓣的縫合，或與缺牙間隙相鄰處的齦瓣閉合。牙周塞治?保護創(chuàng)面，壓迫止血、止痛和固定齦瓣的作用，?放置塞治劑后應(yīng)立即牽拉唇、頰進行整塑，并除去多余的、妨礙咬合的塞治劑,?勿將塞治劑擠入齦瓣下方而影響傷口愈合。術(shù)后護理?術(shù)后24小時內(nèi)在與手術(shù)區(qū)相應(yīng)的面部間斷放置冰袋，以減輕術(shù)后組織水腫。?手術(shù)當(dāng)天可刷牙，但不刷手術(shù)區(qū)。用0.12%或0.2%氯己定液含漱，每日2次，?可預(yù)防性口服抗生素4?5天。?一般術(shù)后1周除去塞治劑并拆線。?術(shù)后即刻牙齒動度也會增加，但4周后可恢復(fù)至術(shù)前水平。?術(shù)后6周內(nèi)勿探測牙周袋，以免破壞新附著過程。術(shù)后的組織愈合?炎癥消退，探診深度減少?牙齦退縮長結(jié)合上皮愈合：在袋內(nèi)壁與原來暴露于牙周袋內(nèi)的牙根表面之間有一層長而薄的結(jié)合上皮，以半橋粒體和基底板的方式連接翻瓣術(shù)后最常見的愈合方式。牙周組織再生：理想的愈合方式。牙周膜細胞。牙周手術(shù)治療磨牙遠中楔形瓣切除術(shù)?治療最后一個磨牙遠中的牙周袋，消除牙周袋，修整骨組織，利于組織愈合。?適應(yīng)證：適用于最后一個磨牙的遠中牙周袋，也適用于缺牙區(qū)間隙的近、遠中牙周袋，尤其伴有骨下袋者。?對于第二磨牙遠中深牙周袋在術(shù)前必須拍X線片，以確定遠中有無阻生的第三磨牙。切除性骨手術(shù)?骨成形術(shù)：強調(diào)修整骨外形而不除去支持骨?骨切除術(shù)：切除一部分起支持作用的牙槽骨適應(yīng)證?淺的一壁骨袋或?qū)挾鴾\的二壁骨袋難以有新骨修復(fù)者。?鄰面骨凹坑狀吸收，骨再生的可能性較小，消除凹坑狀外形。?牙槽骨嵴圓鈍肥厚或突出呈壁架狀。?向鄰近缺牙區(qū)傾斜的牙齒，常在缺牙側(cè)形成窄而深的骨下袋。?骨邊緣線高低不齊或鄰面骨低于頰、舌面而使骨緣線呈反波浪形者。?根分叉病變?yōu)镮I度但附著齦寬度較窄，或根分叉病變?yōu)镮II度時，再生性治療難以成功。牙周手術(shù)治療再生性手術(shù)?新的牙骨質(zhì)和牙槽骨形成，其間有新的牙周膜纖維將其連接，新形成的結(jié)合上皮位于治療前牙周袋底的冠方，?是理想的牙周治療結(jié)果，?目的在于獲得牙周組織再生的手術(shù)治療方法。?植骨術(shù)?引導(dǎo)性組織再生術(shù)牙周植骨術(shù)或骨替代品的植入術(shù)?適應(yīng)證?二壁及三壁骨下袋，?II度根分叉病變，?牙齦瓣能覆蓋骨面及根分叉區(qū)者。?手術(shù)的材料：骨生成、骨引導(dǎo)、骨誘導(dǎo)?自體骨?異體骨?異種骨：經(jīng)特殊處理后只留下骨的無機成分支架結(jié)構(gòu)，為自然、多孔的無機骨基質(zhì)。?非骨的移植材料：磷酸鈣生物材料，具有骨引導(dǎo)性，而不具有骨誘導(dǎo)性。引導(dǎo)性組織再生術(shù)（GTR）在牙周手術(shù)中利用膜性材料作為屏障，阻擋牙齦上皮在愈合過程中沿根面生長，阻擋牙齦結(jié)締組織與根面的接觸，并提供一定的空間，引導(dǎo)具有形成新附著能力的牙周膜細胞優(yōu)先占領(lǐng)根面，從而在原已暴露于牙周袋內(nèi)的根面上形成新的牙骨質(zhì)，并有牙周膜纖維埋入，形成牙周組織的再生，即形成新附著性愈合適應(yīng)證?骨內(nèi)袋：窄而深的骨內(nèi)袋，三壁骨袋效果最好，窄而深的二壁骨袋也是較好的適應(yīng)證。?根分叉病變：11度根分叉病變?yōu)檫m應(yīng)證。?僅涉及唇面的牙齦退縮，鄰面無牙槽骨吸收且齦乳頭完好者。膜性材料?不可吸收性膜：手術(shù)后6?8周時第二次手術(shù)將膜取出?可吸收性膜影響療效的因素?菌斑控制不佳?牙周維護階段的依從性差?吸煙?手術(shù)中瓣的設(shè)計不能將膜完全覆蓋?骨袋寬而淺?所使用的膜材料過早降解、膜與根面之間能否保持一定的間隙?膜暴露對牙周新附著和牙槽骨再生的評價?組織學(xué)評價：準確但不能用于臨床?牙周探診?X線片：標準投照技術(shù)?再次手術(shù)翻開觀察侵襲性牙周炎病因及危險因素?主要致病菌：伴放線聚集桿菌（Aa）?防御能力缺陷：白細胞功能缺陷、產(chǎn)生特異抗體、遺傳背景、牙骨質(zhì)發(fā)育異常、環(huán)境和行為因素。類型及臨床特點?局限型和廣泛型?菌斑堆積量與牙周組織破壞的嚴重程度不相符：?伴放線聚集桿菌比例升高；?吞噬細胞異常；?巨噬細胞過度反應(yīng)；?附著喪失和牙槽骨吸收有自限性。局限型侵襲性牙周炎?牙周組織破壞程度與局部刺激物不成比例?局限于第一恒磨牙和上下切牙，左右對稱。其中一個為第一磨牙，其他患牙（非第一磨牙和切牙）不超過兩個?第一磨牙：垂直型骨吸收：訴遠中都有垂直型骨吸收一弧形吸收?切牙區(qū)：水平型骨吸收?病程進展快?早期出現(xiàn)牙齒松動和移位?家族聚集性廣泛型侵襲性牙周炎?累及除切牙和第一磨牙以外的恒牙至少3顆；?嚴重而快速的附著喪失和牙槽骨破壞，呈明顯的陣發(fā)性?有活動期和靜止期；?部分患者具有中性粒細胞及（或）單核細胞的功能缺陷；?患者有時伴有全身癥狀；?一般患者對常規(guī)治療如刮治和全身藥物治療有明顯的療效。診斷及鑒別診斷?年齡一般在35歲以下；?無明顯的全身疾??；?快速的骨吸收和附著喪失；?家族聚集性；?牙周組織破壞程度與菌斑及局部刺激量不一致治療原則?早期治療，消除感染?抗菌藥物的應(yīng)用四環(huán)素族藥物；甲硝唑和阿莫兩林配伍?調(diào)整機體防御功能?綜合治療?定期復(fù)查，維護療效，防止復(fù)發(fā)牙周膿腫發(fā)病因素深牙周袋感染進入深部組織，引流不暢；復(fù)雜性牙周袋；齦下刮治動作粗暴，牙石被推向深部；深牙周袋的刮治術(shù)不徹底，袋口雖然緊縮，但袋底處的炎癥仍然存在，且得不到引流；牙周炎患牙遭受創(chuàng)傷，牙髓治療根管側(cè)穿；機體抵抗力差。臨床表現(xiàn)一般為急性過程，并且可自行破潰排膿和消退，但若不積極治療，或反復(fù)急性發(fā)作，可成為慢性牙周膿腫。發(fā)病突然，牙齦腫脹。持續(xù)性疼痛，咀嚼痛、松動，深牙周袋。可有全身癥狀。慢性牙周膿腫可見牙齦表面有竇道開口，開口處可以平坦或肉芽組織增生，壓時有少許膿液流出。牙周膿腫與牙齦膿腫鑒別牙齦膿腫：僅局限于齦乳頭及齦緣，呈局限性腫脹，無牙周炎的病史，無牙周袋，X線片無牙槽骨吸收。牙周膿腫：較深的牙周袋，X線片可顯示牙槽骨吸收。牙周膿腫與牙槽膿腫鑒別牙周膿腫牙槽膿腫感染來源牙周袋牙髓病或根尖周病牙周袋有一般無牙體情況一般無齲齲或非齲疾病，修復(fù)體牙髓活力有無膿腫部位接近齦緣范圍彌散，齦頰溝疼痛程度脹痛較重牙松動度明顯可松動，治