慢病管理工作計(jì)劃

慢病管理工作計(jì)劃（共9篇）（總

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篇一：2012慢病管理工作計(jì)劃2012年度慢病管理工作計(jì)劃隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心'則在社區(qū)，慢性病的社區(qū)預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，社區(qū)慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。根據(jù)無錫市惠山區(qū)慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病防治工作計(jì)劃。一、 工作目標(biāo)：1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發(fā)的首診病例進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作，制定慢病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。3、加強(qiáng)社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。4、以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手，建立惠山區(qū)疾控中心管理、評(píng)價(jià)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。二、 建檔工作目標(biāo)：1、建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務(wù)人口基線調(diào)查率大于40%；2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案。三、 高血壓工作目標(biāo)：1、發(fā)現(xiàn)并至少登記高血壓患者100名；2、 對(duì)至少20名以上的患者進(jìn)行規(guī)范化管理，其血壓控制率N60%；3、 發(fā)現(xiàn)并至少登記高危人群20名；4、高危人群每年至少測1次血壓得比例達(dá)50%；5、對(duì)高危人群的干預(yù)有記錄及效果評(píng)價(jià)；6、35歲以上居民3年至少測1次血壓得比例達(dá)60%；7、居民高血壓防治知識(shí)知曉率達(dá)60%。四、 糖尿病工作目標(biāo)：1、發(fā)現(xiàn)并至少登記糖尿病患者30名；2、至少對(duì)其中15名糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理，血糖控制率到60%；3、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群10名，每年至少測1次血糖的比例達(dá)40%；4、高危人群防治知識(shí)知曉率達(dá)60%；5、對(duì)高危人群和普通人群進(jìn)行健康教育有記錄和效果評(píng)價(jià)。五、 實(shí)施計(jì)劃：建立慢病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)和工作制度；對(duì)社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。1、利用現(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)，對(duì)今年新發(fā)的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。建立慢性病報(bào)告工作制度，責(zé)任落實(shí)到人。2、高血壓、糖尿病的管理（1）、高血壓、糖尿病的檢出：利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療、社區(qū)免費(fèi)測血壓、血糖、主動(dòng)檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。（2）、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者以及無錫市慢病報(bào)告網(wǎng)絡(luò)所報(bào)告的屬于本社區(qū)的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管理卡并將所有信息錄入相關(guān)的數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行微機(jī)化管理。（3）、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診：對(duì)檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評(píng)估，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪，并填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡》。對(duì)高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。（4）、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診：對(duì)檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫《社區(qū)糖尿病患者管理卡》對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。3、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)：（1）、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。（2）、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對(duì)高血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓，血糖。4、社區(qū)一般人群的健康促進(jìn)：根據(jù)社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。（1）、在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳櫥窗，每2月更換1次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳單，通過居委會(huì)、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給社區(qū)人群。（2）、在社區(qū)每月舉辦1次高血壓、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。（3）、利用社區(qū)居民活動(dòng)室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識(shí)的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。（4）、在社區(qū)開展免費(fèi)測血壓、血糖活動(dòng)。六、培訓(xùn)按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，以提高對(duì)高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。七、 評(píng)估1、過程評(píng)估：高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。2、效果評(píng)估高血壓、糖尿病防治知識(shí)知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。八、 督導(dǎo)和考核1、各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強(qiáng)自我檢查。2、考核指標(biāo)（1）、社區(qū)高血壓、糖尿病患者的建檔率和建檔合格率；（2）、社區(qū)高血壓、糖尿病患者隨訪人數(shù)和規(guī)范管理率；（3）、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)及培訓(xùn)合格率；（4）、社區(qū)人群高血壓、糖尿病防治知識(shí)知曉率；（5）、高血壓、糖尿病患者生活方式改變率；（6）、高血壓、糖尿病控制率；（7）、工作制度制定和實(shí)施情況；種活動(dòng)的記錄和歸檔情況（8）、各篇二：2011慢病管理工作計(jì)劃長流鄉(xiāng)衛(wèi)生院2012年慢病管理工作計(jì)劃隋著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活方式的改變及老齡化的加速，高血壓、糖尿病及各種慢性疾病的發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，嚴(yán)重影響患者的身心健康，并且給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治重心則在基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)，慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，基層慢病的防治工作好壞直接關(guān)系到慢病的防治效果。為此我院將慢病防治工作納入基層衛(wèi)生考核目標(biāo)，確保慢病管理進(jìn)一步完善，走“預(yù)防為主、防治結(jié)合”的道路。根據(jù)上級(jí)慢病防治相關(guān)文件及主管部門的要求，我院今年特制定慢病管理工作計(jì)劃：一、工作目標(biāo)1、 建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)。利用計(jì)算機(jī)管理，對(duì)高血壓、糖尿病的病人及新發(fā)病人首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。2、 利用居民健康檔案、組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。3、 加強(qiáng)村級(jí)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病的并發(fā)癥發(fā)生。4、 以我院為基礎(chǔ)，從群體防治出發(fā)，個(gè)人防治入手，建立慢病隨訪管理模式。5、 加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。6、 建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。二、 建檔目標(biāo)1、 建立基層居民健康檔案，服務(wù)人民、保證建檔率覆蓋全鄉(xiāng)。2、 建立慢病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。三、 實(shí)施計(jì)劃建立慢病各種制度；對(duì)一般人群、慢病患者開展預(yù)防控制工作，建立建全慢病管理綜合防治機(jī)制。1、 對(duì)全鄉(xiāng)各村各組進(jìn)行健康檔案建立及體檢。2、 高血壓及糖尿病的檢出：利用建立居民健康檔案、健康體檢、本院門診35歲以上首診血壓測量制度及化驗(yàn)室血糖檢測記錄等多種方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。3、 高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。4、 高血壓、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診：對(duì)檢出高血壓、糖尿病患者收集詳細(xì)的病史，幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。5、 高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)：對(duì)檢出高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)、篩查出高血壓、糖尿病高危人群采取群體或個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對(duì)高血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給以健康方式的指導(dǎo)，定期測血壓、血糖。6、 一般人群的健康促進(jìn)：根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)基層人群改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。（1） 在我院及村衛(wèi)生室建立慢病防治知識(shí)宣傳刊欄，每個(gè)季度更換一次內(nèi)容。（2） 在我鄉(xiāng)轄區(qū)內(nèi)每季度舉辦一次慢病知識(shí)講座，健康生活方式講座及義診等活動(dòng)。（3） 院內(nèi)開展免費(fèi)測量血壓。四、 培訓(xùn)及評(píng)估按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國高血壓、糖尿病防治指南》及2011年版白皮書對(duì)全院職工及村衛(wèi)生員進(jìn)行培訓(xùn)。以提高對(duì)高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。評(píng)估時(shí)按照慢病建檔動(dòng)態(tài)管理情況、隨訪管理開展情況、雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況、35歲首診血壓開展情況、就診者的滿意度等，慢病知識(shí)知曉率、相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率及慢性病的藥物規(guī)范治療情況。長流鄉(xiāng)衛(wèi)生院二0一二年一月一日篇三：2013年慢性病管理工作計(jì)劃陵陽鎮(zhèn)2013年創(chuàng)建慢性病綜合防控工作計(jì)劃2013年我鎮(zhèn)創(chuàng)建慢病綜合防控工作在市委、市政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在各職能部門的大力配合和支持下，要在2012年慢病防控的基礎(chǔ)上，加快推進(jìn)我鎮(zhèn)的慢病防控工作，根據(jù)上級(jí)文件要求特制定本年度工作計(jì)劃：一、年度目標(biāo)：1、公共基本衛(wèi)生服務(wù)建檔率、規(guī)范管理率、控制率紙質(zhì)檔案與信息網(wǎng)絡(luò)一致。特別開展高血壓、糖尿病等慢性非傳染病人的管理工作，對(duì)高血壓、糖尿病病人建檔率N95%,管理率N95%。35歲以上人群首診血壓檢測率N90%。高血壓、糖尿病病人規(guī)范管理率達(dá)90%。2、 進(jìn)機(jī)關(guān)、進(jìn)學(xué)校、深入農(nóng)村廣泛開展民慢性病防治知識(shí)和健康生活方式宣傳，加大宣傳，營造社會(huì)輿論氛圍，積極引導(dǎo)群眾參與積極性，增強(qiáng)群眾慢性病防控知識(shí)，提高群眾自我防范意識(shí)。今年在30%的村開展開展民慢性病防治知識(shí)和健康生活方式宣傳不少于6次。3、 30%以上的村建立自助檢測小屋，開展自助檢測工作和疾病篩查工作。二、項(xiàng)目范圍和內(nèi)容高血壓患者管理早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療高血壓患者，盡早通過規(guī)范管理和行為干預(yù)有效地預(yù)防和控制高血壓，最大限度地減少或延緩高血壓并發(fā)癥的發(fā)生，降低高血壓的危害。1、高血壓患者發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)途徑：機(jī)會(huì)性篩查就醫(yī)：在衛(wèi)生院、各村衛(wèi)生所醫(yī)生診療過程中，通過血壓測量發(fā)現(xiàn)或確診高血壓患者。血壓測量點(diǎn)：如在衛(wèi)生院的醫(yī)療點(diǎn)、村衛(wèi)生所等場所設(shè)至各血壓測量點(diǎn)，增加檢出機(jī)會(huì)。重點(diǎn)人群篩查開展35歲及以上居民首診測血壓；高危人群篩查，如超重、肥胖等高危人群。人群健康檔案建立，在建立人群健康檔案時(shí)血壓的測量和詢問，發(fā)現(xiàn)患者。健康體檢，在居民健康體檢或單位組織的健康體檢時(shí)查出的高血壓患者，特別是無癥狀的高血壓患者。通過健康教育或健康咨詢，發(fā)現(xiàn)高血壓患者。2、 高血壓患者的規(guī)范管理對(duì)確診的高血壓患者，應(yīng)及時(shí)更新或建立居民健康檔案，按照《中國高血壓防治指南(2011年基層版)》和《高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范》進(jìn)行管理。村醫(yī)師每年要提供至少四次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行血壓、心率測量等檢查和評(píng)估，做好隨訪記錄；認(rèn)真填寫居民健康檔案各類表單，如高血壓患者隨訪服務(wù)登記表、雙向轉(zhuǎn)診單等，不缺項(xiàng)漏項(xiàng)，做好備案。建議高血壓患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。3、 高血壓患者的干預(yù)健康教育：廣泛宣傳高血壓防治知識(shí)，提高全鎮(zhèn)廣大人民群眾自我保健意識(shí)，引導(dǎo)社會(huì)對(duì)高血壓防治的關(guān)注；飲食干預(yù)：控制鈉鹽、脂肪、煙草、酒等攝入量，倡導(dǎo)使用健康小工具，如控油壺及限鹽勺等；體力活動(dòng)：重視運(yùn)動(dòng)形式和運(yùn)動(dòng)量，適量運(yùn)動(dòng)；以各行政村為單位結(jié)合全民健康生活方式行動(dòng)開展多種形式的活動(dòng)；精神因素：精神壓力及緊張等，心理平衡。加強(qiáng)高血壓患者的自我管理，全鎮(zhèn)醫(yī)務(wù)人員為患者提供自我管理的技術(shù)支持和指導(dǎo)。ii型糖尿病患者管理早發(fā)現(xiàn)、早診斷各村糖尿病患者，及時(shí)登記患者信息，為及早治療和隨訪管理奠定基礎(chǔ)，有效降低ii型糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。1、ii型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)途徑：機(jī)會(huì)性篩查：在各種臨床診療過程中，通過檢查血糖在就診者中發(fā)現(xiàn)或診斷糖尿病患者；高危人群篩查：建議高危人群(如有糖尿病家族史等)每年應(yīng)至少進(jìn)行一次血糖檢測；健康檔案：在居民健康檔案建立過程中詢問、檢查血糖時(shí)發(fā)現(xiàn)糖尿病患者；健康體檢：通過個(gè)人或單位組織的健康體檢，檢查出糖尿病患者；主動(dòng)檢測：通過健康宣傳教育，促使患者主動(dòng)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)系，檢查血糖。2、 ii型糖尿病患者的管理對(duì)確診的ii型糖尿病患者進(jìn)行登記，更新或建立居民健康檔案，按《中國糖尿病防治指南》和《ii型糖尿病患者健康管理服務(wù)指南》進(jìn)行管理。衛(wèi)生院或者村衛(wèi)生所應(yīng)依據(jù)病情對(duì)糖尿病患者采取有針對(duì)性的管理方式，每年至少進(jìn)行四次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行空腹血糖和血壓測量等檢查和評(píng)估、對(duì)飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)，做好隨訪記錄。認(rèn)真填寫居民健康檔案各類表單，不缺項(xiàng)漏項(xiàng)，做好備案。建議ii型糖尿病患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。3、 ii型糖尿病患者干預(yù)措施宣傳教育：通過宣傳教育開展一系列的活動(dòng)，提高人群對(duì)糖尿病的認(rèn)知度，在全鎮(zhèn)范圍營造出支持性環(huán)境。飲食干預(yù)：飲食治療和干預(yù)是糖尿病防治中最基礎(chǔ)和重要的一環(huán)，控制攝入總量，把握飲食調(diào)控的原則。建議使用健康生活小工具。運(yùn)動(dòng)干預(yù)：兼顧適量、經(jīng)常性和個(gè)體化的原則，有針對(duì)性的指導(dǎo)糖尿病患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，降低和穩(wěn)定血糖，控制體重。精神因素：平衡心理，緩解緊張和壓力。在對(duì)ii型糖尿病患者管理和干預(yù)時(shí)，要加強(qiáng)患者的自我管理和支持，提高患者隨訪的依從性。其他慢性病的管理對(duì)轄區(qū)內(nèi)其他慢性病患者進(jìn)行隨訪管理登記，如腫瘤、重性精神疾病等，開展有針對(duì)性的宣傳教育活動(dòng)，結(jié)合全民健康生活方式行動(dòng)開展系列宣教活動(dòng)，倡導(dǎo)健康的生活方式。時(shí)間安排1、11月份完成全鎮(zhèn)老年人、高血壓、糖尿病、重性精神病的健康體檢工作。2、 按季度做好各類慢病病人的隨訪工作。陵陽鎮(zhèn)人民政府二0—三年一月十日篇四：慢病管理工作計(jì)劃檢，并進(jìn)一步提高慢病病人服務(wù)的滿意率。3、 加強(qiáng)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。為進(jìn)一步做好高血壓、2型糖尿病患者和老年人健康管理服務(wù)項(xiàng)目工作，提高本轄區(qū)慢病的管理率和規(guī)范管理率，更好地保障人民群眾的身體健康。根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理規(guī)范》(2011版)和《成都市成都市衛(wèi)生局成都市財(cái)政局關(guān)于印發(fā)《成都市城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目(2014版)》的通知》的通知等文件要求，結(jié)合本區(qū)域?qū)嶋H情況，特制定2014年度慢病管理工作方案。一、工作目標(biāo)1、 根據(jù)2014版c包要求進(jìn)一步完善慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)電子信息，提高系統(tǒng)內(nèi)信息檔案的質(zhì)量。補(bǔ)充居民信息當(dāng)中的電話，以達(dá)到重點(diǎn)人群大于等于50%的電話率以及大于等于80%電話的有效率。該項(xiàng)工作由本院公衛(wèi)所所長楊忠玲分管負(fù)責(zé)，各慢病管理小組的團(tuán)隊(duì)長和小組長具體分工，責(zé)任落實(shí)到人。2、 按照2014版c包要求按比例的進(jìn)行高血壓、糖尿病篩查工作。完成對(duì)重點(diǎn)人群進(jìn)行相應(yīng)項(xiàng)目的年檢，并進(jìn)一步提高慢病病人服務(wù)的滿意率。3、 加強(qiáng)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。104、利用居民健康電子檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)2型糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定本年度慢病管理小組工作制度（見附件一）。5、 抽調(diào)一名中醫(yī)師專職配合完成轄區(qū)內(nèi)40%的老年人中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)工作。做好相應(yīng)紙質(zhì)檔案并整理歸檔。6、 以我院家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為核心，各村衛(wèi)生站醫(yī)生為基礎(chǔ)，完善建立區(qū)疾控中心管理、上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)我院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持，本院家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)、各村衛(wèi)生站醫(yī)生隨訪管理老年人、高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。7、 加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。二、工作開展1、 于本年3月份制定并推廣重點(diǎn)人群年檢工作計(jì)劃，首先在本院對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行體檢與信息錄入培訓(xùn)工作，制定年檢工作宣傳方案。在政府的協(xié)作下與各村主任、婦女主任安排年檢時(shí)間表與通知工作，確保團(tuán)隊(duì)下鄉(xiāng)年檢時(shí)居民能及時(shí)獲得信息。2、 大力推廣家庭醫(yī)生的概念，將家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)與慢病管理小組整合，為今年家庭醫(yī)生服務(wù)模式推進(jìn)11奠定良好的宣傳基礎(chǔ)，亦為本年度慢病管理工作做一個(gè)鋪墊3、 在年檢的同時(shí)，要求各家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)每周固定時(shí)間下社區(qū)，在為重點(diǎn)人群做隨訪的同時(shí)采集居民信息，完善電子信息檔案，并做好電話號(hào)碼登記。邀請(qǐng)各對(duì)口輔導(dǎo)醫(yī)院開展大型專家義診活動(dòng)，為轄區(qū)居民提供優(yōu)質(zhì)、便捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，營造聲勢。4、 修訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議書內(nèi)容，更新文書印刷板式，增加家庭成員人口信息欄，增加協(xié)議編碼及與同步編碼的家庭醫(yī)生服務(wù)磁卡，為家庭醫(yī)生服務(wù)模式信息化管理奠定基礎(chǔ)。解決2013年協(xié)議存在無法識(shí)別家庭成員信息及簽約人身份識(shí)別問題。5、 建立家庭醫(yī)生服務(wù)臺(tái)賬，使每個(gè)醫(yī)生對(duì)所轄的社區(qū)本底情況、管理情況一目了然，便于績效考核及質(zhì)量控制。6、 在門診就診指南上添加家庭醫(yī)生服務(wù)流程，完善簽約居民就診配套服務(wù)。7、 隨著人力資源建設(shè)能力的不斷提高，人才儲(chǔ)備日漸增加，中心根據(jù)家庭醫(yī)生專業(yè)能力，執(zhí)業(yè)類別進(jìn)行合理的調(diào)配，目前人員基本可覆蓋整個(gè)轄區(qū)。在每個(gè)社區(qū)、村站均公示了家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員照片、姓名及聯(lián)絡(luò)方式四、人員配置（一） 家庭醫(yī)生配置標(biāo)準(zhǔn)12按轄區(qū)常住人口每600戶家庭配置1個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，每個(gè)團(tuán)隊(duì)由1名全科醫(yī)生、1名社區(qū)護(hù)士、1名公共衛(wèi)生人員（醫(yī)生助理或信息員）組成。做到統(tǒng)一服務(wù)規(guī)范、統(tǒng)一診療流程，實(shí)行職責(zé)固定、服務(wù)區(qū)域固定。（二） 人員配置條件家庭醫(yī)生應(yīng)具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)，獲得全國全科醫(yī)師資格或省全科醫(yī)生（中醫(yī)）轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)合格證；社區(qū)護(hù)士獲得省社區(qū)護(hù)士轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)合格證，公共衛(wèi)生人員為專職或兼職公共衛(wèi)生人員。對(duì)口支援的上級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生，可在本中心全科醫(yī)生的帶領(lǐng)下，經(jīng)過中心培訓(xùn)后可協(xié)助家庭醫(yī)生工作。加大培訓(xùn)力度，使家庭醫(yī)生具有較為全面系統(tǒng)的預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)知識(shí)，具有較強(qiáng)語言表達(dá)能力、人際溝通能力、工作協(xié)調(diào)能力，能提供及時(shí)、有效服務(wù)，是新型的健康顧問和管理者。（三） 工作指標(biāo)2014年本轄區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)簽約覆蓋率M22%,居民簽約，原則上執(zhí)行家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)屬地化管理，轄區(qū)外居民也可在中心自愿自由選擇中心所屬的家庭醫(yī)生或服務(wù)團(tuán)隊(duì)簽約，每戶居民同期只能選擇一個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。憑有效證件進(jìn)行簽約。簽約周期可視情況靈活掌握，原則上一個(gè)周期不少于一年，期滿后如需解約需告知原團(tuán)隊(duì)簽字確認(rèn)，不提出解約視為自動(dòng)續(xù)約。13五、服務(wù)內(nèi)容家庭醫(yī)生服務(wù)以健康管理為主要內(nèi)容，以主動(dòng)服務(wù)為主要形式，為簽約家庭提供連續(xù)、基礎(chǔ)、綜合、全程的個(gè)性化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。（一） 健康信息采集：建立和更新家庭健康檔案，提供個(gè)性化的健康信息記錄以及個(gè)人疾病管理記錄。（二） 健康體格檢查：對(duì)臨床隨訪的居民進(jìn)行基本體格檢查，為首診居民進(jìn)行免費(fèi)健康體檢，為有需求的居民進(jìn)行個(gè)體化的健康體檢項(xiàng)目。（三） 健康服務(wù)指南：即協(xié)議服務(wù)、預(yù)約服務(wù)、預(yù)告服務(wù)和轉(zhuǎn)診服務(wù)。（四） 健康咨詢服務(wù)：為居民提供健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)，進(jìn)行健康方式指導(dǎo)，有條件的或創(chuàng)造條件提供中醫(yī)藥保健咨詢服務(wù)。（五） 個(gè)體化健康服務(wù)：為有特殊需求的居民量身定制個(gè)人健康維護(hù)計(jì)劃、健康技能指導(dǎo)計(jì)劃和疾病系統(tǒng)管理計(jì)劃。六、工作流程（一）加大宣傳。各個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)要通過發(fā)放健康宣傳手冊(cè)、開展健康講座、社區(qū)義診、咨詢、入戶訪視、全民健康體檢等多種渠道進(jìn)行告知宣傳，宣傳和解釋家庭醫(yī)生式服務(wù)，充分告知并引導(dǎo)居民簽訂協(xié)議。14（二）自愿簽約。與愿意接受服務(wù)的居民簽訂《成都市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議書》并存放于家庭健康檔案中，共同履行協(xié)議條款。居民可根據(jù)自身健康需求，在醫(yī)生建議下，選擇具體所需的服務(wù)項(xiàng)目。原則上為一年一簽。（三） 周到服務(wù)。按照協(xié)議約定，各家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)要落實(shí)各項(xiàng)服務(wù)承諾，并將各類服務(wù)詳細(xì)內(nèi)容記入健康檔案、工作表格，以備考評(píng)。（四） 督查評(píng)估。各團(tuán)隊(duì)為居民提供服務(wù)后，應(yīng)及時(shí)掌握居民評(píng)價(jià)，根據(jù)居民反映，對(duì)服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行不斷改進(jìn)及提高。同時(shí)，中心質(zhì)控部門每月將對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)工作進(jìn)行階段考核評(píng)估。（五） 總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，完善制度。及時(shí)填報(bào)《家庭醫(yī)生式服務(wù)月報(bào)表》（附件2），并定期收集、上報(bào)工作動(dòng)態(tài)，總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)，了解居民健康需求，完善各種工作流程，修訂制度職責(zé)。（六） 強(qiáng)化考核，動(dòng)態(tài)管理加快信息化建設(shè)，及時(shí)總結(jié)家庭醫(yī)生服務(wù)工作中出現(xiàn)的各種問題，根據(jù)服務(wù)需求和自身服務(wù)能力，及時(shí)調(diào)整和完善服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)方式，及時(shí)推廣有效的服務(wù)方式和模式，提高家庭醫(yī)生服務(wù)的滿意度。15xx鎮(zhèn)衛(wèi)生院家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書（供參考）甲方（家庭醫(yī)生）： （居委）電話：乙方（服務(wù)對(duì)象）：家庭地址： 聯(lián)系電話：為了提高區(qū)域居民的健康水平，規(guī)范簽約服務(wù)期間甲、乙雙方的職責(zé)和義務(wù)，依照成都市衛(wèi)生局家庭醫(yī)生制服務(wù)工作的相關(guān)規(guī)定，本著互惠、互利、自愿的原則，甲、乙雙方協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議。一、甲方的職責(zé)為乙方家庭提供基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務(wù)，為乙方家庭建立健康檔案和健康管理手冊(cè)；為乙方家庭中慢性病患者、殘疾人等重點(diǎn)對(duì)象提供定期隨訪和健康干預(yù)；按乙方意愿優(yōu)惠提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)以外的有償醫(yī)療服務(wù)；提供雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)。二、 乙方的義務(wù)乙方需要尊重和配合家庭醫(yī)生及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，完善家庭健康檔案信息。三、 甲乙雙方任何一方違反本協(xié)議規(guī)定即為違約，守約方有權(quán)終止本協(xié)議。四、 本協(xié)議經(jīng)甲方單位授權(quán)甲方簽字并加蓋甲方單位公章和乙方簽字后生效，有效期為一年，期滿后乙方有意向且符合協(xié)議規(guī)定的，本協(xié)議自動(dòng)續(xù)約。五'本協(xié)議書一式二份，甲'乙雙方各持一份。甲方（家庭醫(yī)生）簽名：乙方（服務(wù)對(duì)象）簽名：單位蓋章：日期：年月日日期：年月日16篇五：2013慢性病管理工作計(jì)劃12013年壺天衛(wèi)生院慢性病管理工作計(jì)劃一、 工作目標(biāo)對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病人群進(jìn)行指導(dǎo)，對(duì)35歲以上人群實(shí)行門診首診測血壓制。對(duì)高血壓、糖尿病患者實(shí)行接診制度，對(duì)轄區(qū)內(nèi)患者進(jìn)行登記管理。高血壓患者每3月隨訪一次，糖尿病患者每季度隨訪一次，隨訪工作必須落到實(shí)處。正確對(duì)患者進(jìn)行體格檢查，并進(jìn)行用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)，慢性病患者管理率達(dá)90%以上，控制率達(dá)60%以上。1、 建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。2、 利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。3、 加強(qiáng)我鎮(zhèn)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。4、 加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及我鎮(zhèn)居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。5、 建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病、重型精神病檔案管理系統(tǒng)。二、 建檔工作目標(biāo)1、 建立我鎮(zhèn)居民健康檔案，我鎮(zhèn)服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到90%；2、 建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。三、 實(shí)施計(jì)劃建立慢病工作制度；對(duì)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在我鎮(zhèn)建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。1、 高血壓、糖尿病的檢出利用建立我鎮(zhèn)居民健康檔案、健康體檢、衛(wèi)生院的門診、衛(wèi)生院免費(fèi)測血壓、血糖、主動(dòng)檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。2、 高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。 3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對(duì)檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《2012年版基本公共衛(wèi)生規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評(píng)估，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪，并填寫《我鎮(zhèn)高血壓患者管理卡》。對(duì)高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《2012年版基本公共衛(wèi)生規(guī)范》中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對(duì)檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室，繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給予健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓，血糖。三、一般人群的健康促進(jìn)根據(jù)我鎮(zhèn)人群的健康需求，在我鎮(zhèn)廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)我鎮(zhèn)人群改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。1、在我我鎮(zhèn)建立高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳櫥窗，制作高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳單，通過衛(wèi)生室、醫(yī)療點(diǎn)等發(fā)放給我鎮(zhèn)人群。2、 在轄區(qū)舉辦一次高血壓、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。3、 在轄區(qū)開展免費(fèi)測血壓、血糖活動(dòng)。五、評(píng)估1、 過程評(píng)估高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。2、 效果評(píng)估高血壓、糖尿病防治知識(shí)知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。我鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)對(duì)衛(wèi)生室的督導(dǎo)和考核，考核意見及時(shí)反饋到被檢衛(wèi)生室，以便及時(shí)改進(jìn)工作。壺天鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院2013年1月3日篇六：2015年慢病管理工作計(jì)劃xxx社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2015年度慢性病管理工作計(jì)劃按照年初與區(qū)衛(wèi)生局簽訂的目標(biāo)責(zé)任書，進(jìn)一步提高慢性病、老年人管理服務(wù)工作，順利完成今年的工作任務(wù)，我中心依照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011版）》的要求，嚴(yán)格執(zhí)行區(qū)衛(wèi)生局、區(qū)疾控中心的相關(guān)工作制度，并結(jié)合中心實(shí)際情況，制定了本年度慢病管理工作計(jì)劃，具體方案如下：一、 任務(wù)目標(biāo)1、 建立規(guī)范、有效的公共衛(wèi)生工作制度；完善居民健康檔案和慢病管理系統(tǒng)，對(duì)已建立檔案的重點(diǎn)人群實(shí)行統(tǒng)一的網(wǎng)絡(luò)管理，及時(shí)更新和統(tǒng)一慢性病管理登記冊(cè)；2、 完成年內(nèi)慢病工作目標(biāo)，重點(diǎn)對(duì)轄區(qū)內(nèi)高血壓、糖尿病、重性精神病等慢病患者分類、分級(jí)進(jìn)行有效的健康指導(dǎo)與評(píng)估工作，及時(shí)將紅藍(lán)慢病管理手冊(cè)發(fā)放到患者手里，實(shí)行慢病隨訪工作動(dòng)態(tài)管理；3、 繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)重點(diǎn)人群的篩查工作，加強(qiáng)65歲及以上老年人的健康體檢與指導(dǎo)、評(píng)估工作；4、 重新組建家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，以戶為單位對(duì)轄區(qū)內(nèi)重點(diǎn)人群優(yōu)先開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，重點(diǎn)人群家庭簽約服務(wù)率不小于50%；5、繼續(xù)加強(qiáng)死因、心腦血管疾病、腫瘤監(jiān)測工作，積極開展慢病示范區(qū)創(chuàng)建工作。二、 具體措施1、 要求全體醫(yī)療人員嚴(yán)格按照慢病管理各項(xiàng)工作制度和本工作方案，逐步開展慢病管理服務(wù)工作，不得推諉、拖欠工作任務(wù)，認(rèn)真履行工作職責(zé)。2、 嚴(yán)格按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011版）》中的規(guī)范要求，積極開展慢性非傳染性疾病綜合防治工作，對(duì)35歲及以上居民實(shí)行首診測血壓制度，開展高血壓、2型糖尿病、重性精神病的篩查工作，發(fā)現(xiàn)高危和確診患者，及時(shí)建檔納入健康管理，評(píng)估是否存在危急癥狀，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行分類干預(yù)，一般患者要求每年不少于4次面對(duì)面隨訪，危急癥患者（或住院患者）應(yīng)根據(jù)病情，及時(shí)建議轉(zhuǎn)診治療，并在患者出院后2周內(nèi)進(jìn)行跟蹤隨訪，直至患者病情穩(wěn)定；認(rèn)真指導(dǎo)患者開展自我管理交流活動(dòng)，及時(shí)總結(jié)匯報(bào)工作情況。3、 開展45歲及以上居民健康體檢工作，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)65歲及以上老年人的健康體檢與指導(dǎo)、評(píng)估工作，建立管理花名冊(cè)；45—64歲居民要求每2年體檢一次，65歲及以上老年人每年健康體檢一次；制定65歲及以上老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)工作計(jì)劃，為老年人提供體質(zhì)辨識(shí)和中醫(yī)藥健康管理常識(shí)。4、嚴(yán)格按照《寶塔區(qū)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作方案》的要求，認(rèn)真組建家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，積極廣泛宣傳動(dòng)員，推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，以轄區(qū)的老年人、嬰幼兒、孕產(chǎn)婦、慢性病患者等重點(diǎn)人群為工作重點(diǎn)，在自愿的基礎(chǔ)上優(yōu)先簽約，發(fā)放醫(yī)療聯(lián)系卡，提供必要醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，全年重點(diǎn)人群簽約率不低于50%，建立工作臺(tái)賬，認(rèn)真填寫工作日志，按月統(tǒng)計(jì)工作量，及時(shí)上報(bào)工作完成情況。5、 建立健全各項(xiàng)監(jiān)測工作制度，完善各類檢測報(bào)告卡、冊(cè)的填寫，核對(duì)網(wǎng)報(bào)信息是否完整、準(zhǔn)確，及時(shí)與公安、殯葬、計(jì)生等部門核對(duì)死亡資料，發(fā)現(xiàn)漏報(bào)及時(shí)補(bǔ)報(bào)；加強(qiáng)信息收集的邏輯性和準(zhǔn)確性，進(jìn)一步提高報(bào)表質(zhì)量。6、 加強(qiáng)對(duì)公衛(wèi)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)，及時(shí)掌握新技術(shù)、新政策，規(guī)范慢病管理工作，提高慢性病管理質(zhì)量，提升醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)能力。二0一五年一月十二日篇七：王店衛(wèi)生院慢性病管理工作計(jì)劃王店衛(wèi)生院慢性病管理工作計(jì)劃隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基本衛(wèi)生服務(wù)，慢性病的預(yù)防是慢性病防治的效果。我院充分認(rèn)識(shí)到慢性病防治的重要性，目前已將高血壓、糖尿病的防治工作納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的重點(diǎn)，指派專人管理，成立慢病組等多種方法。特制定今年慢性病管理計(jì)劃如下：工作目標(biāo)1、 完成2011年3月31號(hào)高血壓1938人，12月31號(hào)完成323。人。2、 完成2011年12月糖尿病建檔數(shù)538人。3、 安排公共衛(wèi)生小組輪流下鄉(xiāng)免費(fèi)測量血壓和利用老年人免費(fèi)健康體檢、35歲以上慢性病篩查體檢等多種方式，早起發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。4、 通過電話指導(dǎo)、入戶訪視、建立居民健康檔案基本信息、門診35歲以上首診測血壓制度等，加強(qiáng)轄區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和空置率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。5、 加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。二、 建檔工作目標(biāo)1、建立慢性病管理健康檔案，轄區(qū)服務(wù)人口建檔率達(dá)35%；2、建立完整的高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有年檢記錄、隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。三、高血壓、糖尿病工作目標(biāo)1、 新發(fā)現(xiàn)病至少建檔高血壓患者2000名，糖尿病患者200名；2、 對(duì)高血壓、糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理，其血壓控制率N70%；血糖控制率N65%；3、 高危人群每年至少測4次高血壓的比例達(dá)50%；4、 對(duì)高危人群的干預(yù)有記錄及效果評(píng)價(jià)。王店衛(wèi)生院二0—0年十二月三十日篇八：2012年中心衛(wèi)生院健康檔案及慢病管理工作計(jì)劃2012年衛(wèi)生院健康檔案及慢病管理工作計(jì)劃2012年我院健康檔案和慢病管理將繼續(xù)以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，根據(jù)我鎮(zhèn)的實(shí)際，對(duì)今年健康檔案和慢病管理的工作思路是：深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，以提高全鎮(zhèn)人民健康水平為目標(biāo)，使居民的個(gè)人信息及時(shí)得到更新，更快的了解慢病的個(gè)人信息及時(shí)根據(jù)病人的健康狀況進(jìn)行有效隨訪，努力完成上級(jí)交給的工作任務(wù)，使健康檔案和慢病管理更上一個(gè)新的臺(tái)階。長期工作安排：1、 健康檔案。繼續(xù)建立健全信息化檔案，在上一年度工作的基礎(chǔ)上將繼續(xù)完善返鄉(xiāng)及流入等人群健康檔案的建立工作。使居民個(gè)人信息得到及時(shí)的更新，更新率達(dá)到95%以上。2、 慢性病管理。對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病高危人群每年進(jìn)行一次免費(fèi)的健康體檢和至少四次面對(duì)面的隨訪，定期進(jìn)行咨詢服務(wù)和用藥指導(dǎo)，并及時(shí)對(duì)其電子錄入，尤其是高血壓和糖尿病人群，應(yīng)分級(jí)及時(shí)按月做好隨訪工作。利用隨訪宣傳防病知識(shí)，使農(nóng)民對(duì)重點(diǎn)慢性病防治知識(shí)知曉率達(dá)到85%以上，并做好資料匯總和信息上報(bào)。對(duì)慢病的管理率達(dá)80%以上，慢病的控制率達(dá)25%。對(duì)35歲以上人群實(shí)行門診首診測血壓，測血壓率達(dá)100%。同時(shí)加大篩查重點(diǎn)人群，對(duì)確診高血壓和糖尿病患者進(jìn)行登記管理。并做好門診日志記錄。3、 老年人管理。為65歲及以上老年人進(jìn)行四次面對(duì)面的隨訪。對(duì)65歲及以上的老年人每年進(jìn)行一次免費(fèi)體檢工作，體檢率完成90%以上。65歲以上的老年人管理人數(shù)達(dá)到95%以上。4、 重性精神患者管理。完成四次的隨訪和每年一次的免費(fèi)健康體檢，逐步建立綜合預(yù)防和控制重性精神病患者危險(xiǎn)行為的有效機(jī)制。通過項(xiàng)目實(shí)施，提高對(duì)重性精神病患者的防治能力和管理水平。年底，在對(duì)明確診斷的重性精神病患者管理率達(dá)到95%以上。在2012年里，我們將積極有效的開展居民個(gè)人信息完善；高血壓和糖尿病的四次面對(duì)面的隨訪及一次免費(fèi)健康體檢；65歲老年人的管理和