危重患者營養(yǎng)支持與護理課件

危重患者營養(yǎng)支持與

護理

楚州醫(yī)院ICU孟芹

危重患者營養(yǎng)支持與護理二十世紀醫(yī)學(xué)的重要成就營養(yǎng)治療抗生素輸血技術(shù)重癥醫(yī)學(xué)麻醉醫(yī)學(xué)免疫調(diào)控體外循環(huán)危重患者營養(yǎng)支持與護理臨床營養(yǎng)治療有益于改善預(yù)后并發(fā)癥的發(fā)生率1831例外科患者中，827例存在營養(yǎng)風(fēng)險（NRS2002≥3分）的患者得到營養(yǎng)治療的患者，并發(fā)癥，尤其是感染性并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于無營養(yǎng)治療者蔣朱明.中華臨床營養(yǎng)雜志，2009;17(2):127危重患者營養(yǎng)支持與護理危重患者營養(yǎng)支持

危重病人營養(yǎng)不良的發(fā)生率很高。據(jù)不完全統(tǒng)計，30％～50％的住院病人有不同程度的營養(yǎng)不良，而ICU病人營養(yǎng)不良的發(fā)生率幾乎高達100%，且住院時間越長，營養(yǎng)不良的情況就越嚴重、復(fù)雜。營養(yǎng)不良已經(jīng)成為影響病人康復(fù)甚至導(dǎo)致病人死亡的常見原因。危重患者營養(yǎng)支持與護理供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂與炎癥反應(yīng)調(diào)節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸促進患者的康復(fù)危重患者營養(yǎng)支持的目的危重患者營養(yǎng)支持與護理應(yīng)激反應(yīng)

合成激素(兒茶酚胺,糖皮質(zhì)激素,胰高血糖素,甲狀腺素)(胰島素,生長激素)糖原迅速消耗,葡萄糖利用障礙脂肪分解加速蛋白質(zhì)合成減慢,減少,分解加速

分解激素

嚴重創(chuàng)傷大手術(shù)嚴重感染危重病人代謝特點①危重患者營養(yǎng)支持與護理應(yīng)激

激活補體巨噬細胞多形核細胞釋放炎癥介質(zhì)、細胞因子損傷靶器官腸道（腸功能障礙）心血管(心源性休克）肺(ARDS)腎(腎功能不全)肝(休克肝)多器官功能障礙綜合征

(MODS)危重病人代謝特點②

危重患者營養(yǎng)支持與護理參數(shù)輕度不良中度不良重度不良

下降下降下降體重(%)10～2020～40>40中上臂肌圍(%)>8060～80<60白蛋白(g/L)

30～35

21～30

<21轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/L)

1.50～1.751.00～1.50<1.00肌酐/身高指數(shù)(%)

60～80

<60淋巴細胞計數(shù)(<109/L)>1200800～1200<800營養(yǎng)狀況的評價危重患者營養(yǎng)支持與護理

經(jīng)驗性估計：輕度應(yīng)激：20～30kcal/Kg/天；中度應(yīng)激：30～40kcal/Kg/天；重度應(yīng)激：40～50kcal/Kg/天；特殊病例（嚴重復(fù)合傷、大面積燒傷、嚴重感染等）：60～80kcal/Kg/天。

Harris-Benedict預(yù)計公式：靜息能量代謝REE(男)=66.47+13.75×體重+5×身高-6.76×年齡REE(女)=65.09+9.56×體重+1.85×身高-4.68×年齡危重病人能量需求的評估危重患者營養(yǎng)支持與護理營養(yǎng)支持的時機1、水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂基本糾正。2、休克復(fù)蘇后，循環(huán)、呼吸功能趨于穩(wěn)定。3、臨床無大出血情況。4、血糖平穩(wěn)或能在胰島素控制下趨于平穩(wěn)。5、肝、腎衰竭經(jīng)過初步處理或經(jīng)血液凈化治療趨于穩(wěn)定；6、膽道梗阻解除。危重患者營養(yǎng)支持與護理營養(yǎng)支持的方式

腸外營養(yǎng)（PN）腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）危重患者營養(yǎng)支持與護理腸外營養(yǎng)TPN：全胃腸外營養(yǎng)應(yīng)用指征：1）胃腸道功能障礙的重癥病人；

2）由于手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人；

3）存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等。危重患者營養(yǎng)支持與護理腸外營養(yǎng)不宜給予腸外營養(yǎng)支持的情況：早期復(fù)蘇階段、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴重水電介質(zhì)與酸堿失衡嚴重肝功能衰竭，肝性腦病急性腎功能衰竭存在嚴重氮質(zhì)血癥嚴重高血糖尚未控制危重患者營養(yǎng)支持與護理腸外營養(yǎng)-營養(yǎng)素

碳水化合物碳水化合物是營養(yǎng)支持中非蛋白質(zhì)熱量的主要提供者：葡萄糖溶液（3.4kcal/g）葡萄糖每天的基礎(chǔ)需要量為>100g輸注速率不超過4-5mg/(kg·min)危重患者營養(yǎng)支持與護理腸外營養(yǎng)-營養(yǎng)素

脂肪脂肪是腸外營養(yǎng)支持的重要營養(yǎng)素和能源物質(zhì)脂肪的能量密度為9kcal／g危重成年病人脂肪酸的用量一般為1～1.5g／kg·d危重患者營養(yǎng)支持與護理脂肪常用類型：長鏈脂肪乳劑（LCT）中長鏈混合脂肪乳劑（MCT/LCT）10％，20％，30％。每500ml將分別提供2.3MJ（500kcal）.4.18MJ（1000kcal）和6.27MJ（1500kcal）危重患者營養(yǎng)支持與護理脂肪含脂肪的全營養(yǎng)混合液應(yīng)24小時內(nèi)勻速輸注如脂肪乳劑單瓶輸注時，輸注時間應(yīng)>12小時危重患者營養(yǎng)支持與護理腸外營養(yǎng)-營養(yǎng)素

蛋白質(zhì)

腸外營養(yǎng)的核心。腸外營養(yǎng)液中的蛋白質(zhì)是以人工合成的氨基酸形式存在并提供人體所需要的氮源氮是細胞結(jié)構(gòu)的基本組成成分和合成酶、肽類激素、血清蛋白的原料有8種氨基酸人體自身無法合成，必需由體外補充危重患者營養(yǎng)支持與護理蛋白質(zhì)成人蛋白生理需要量0.8g/(kg.d)輕度應(yīng)激、營養(yǎng)情況良好住院患者每天需要l.0～1.2g/（kg.d）蛋白以維持身體的重量處于高代謝狀態(tài)和分解代謝過程中的患者需要l.5～2g/(kg.d)蛋白攝入ICU病人人體測量結(jié)果提示蛋白質(zhì)（氨基酸）的需要量供給至少應(yīng)達到1.2–1.5g/(kg.d)危重患者營養(yǎng)支持與護理腸外營養(yǎng)-營養(yǎng)素

礦物質(zhì)、微量元素

包括:鈉、氯、鉀

鈣、鐵、鎂、磷、硫碘、鉻、鉬、銅、錳、氟、鈷、鋅、硒功能:1.參與酸堿平衡,及滲透壓作用2.參與化合物經(jīng)細胞壁的轉(zhuǎn)運3.參與神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)和肌纖維的興奮4.構(gòu)成機體的組成,如骨骼和牙齒危重患者營養(yǎng)支持與護理電解質(zhì)鉀和磷是細胞內(nèi)的主要離子，每4180kj（1000kcal）營養(yǎng)液中應(yīng)加入鉀50mmol、磷8.33～13.9mmol鈉是細胞外液主要的陽離子，每日需125～150mmol（9~11g/d）氯離子的輸入量與鈉相當鎂在體內(nèi)其半量在細胞外液中，另半量在骨中，每日需鎂7.5～10mmol鈣是骨骼的構(gòu)成物。每日應(yīng)輸入鈣2～5mmol需要量:根據(jù)臨床變化調(diào)整危重患者營養(yǎng)支持與護理危重病人營養(yǎng)液的配制TNA配制的步驟為：1將電解質(zhì)、微量元素、水溶性維生素、胰島素等加入氨基酸中。2將磷酸鹽溶液加入另一瓶氨基酸溶液中。3脂溶性維生素加入脂肪乳劑中。4將含有各種添加物的氨基酸液先后加入含有高滲葡萄糖液的3L袋中。5最后加入脂肪乳劑并輕晃混勻。危重患者營養(yǎng)支持與護理PN輸注途徑經(jīng)外周靜脈（PVC)輸注短期使用PN(≤7d)PN的滲透壓<900mosm/L優(yōu)點：操作簡便缺點：易導(dǎo)致靜脈炎，靜脈血栓，不能長期使用危重患者營養(yǎng)支持與護理PN輸注途徑經(jīng)中心靜脈(CVC)輸注長期使用PN(>7d)PN的滲透壓>900mosm/L優(yōu)點：可長期使用缺點：操作復(fù)雜，長期使用可能會產(chǎn)生導(dǎo)管內(nèi)感染危重患者營養(yǎng)支持與護理中心靜脈鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈－輸注高濃度和大劑量液體－減少反復(fù)靜脈穿刺的痛苦－需要熟練的置管技術(shù)，嚴格的無菌條件－氣胸、感染、空氣栓塞等并發(fā)癥PN應(yīng)12～24h勻速持續(xù)滴注危重患者營養(yǎng)支持與護理營養(yǎng)支持的方式

腸外營養(yǎng)（PN）

腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）危重患者營養(yǎng)支持與護理腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）EN優(yōu)點

1.改善和維持腸粘膜細胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性,減少腸道細菌移位及腸源性感染

2.刺激某些消化性激素、酶的分泌，促進胃腸蠕動與膽囊收縮，增加內(nèi)臟血流，減少淤膽及膽石的發(fā)生3.支持效果、花費、安全性還是可行性上都要明顯優(yōu)于腸外營養(yǎng)危重患者營養(yǎng)支持與護理腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）

應(yīng)用指征：胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應(yīng)優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營養(yǎng)，只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng)。危重患者營養(yǎng)支持與護理腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）

禁忌癥：

腸梗阻、腸瘺、吻合口瘺胃腸道需要休息或嚴重吸收不良急性重癥胰腺炎短腸綜合征，小腸<60cm

危重患者營養(yǎng)支持與護理經(jīng)鼻胃管途徑經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng)經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)（PEG）經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（PEJ）術(shù)中胃/空腸造口，或經(jīng)腸瘺口等途徑腸內(nèi)營養(yǎng)途徑危重患者營養(yǎng)支持與護理腸內(nèi)營養(yǎng)方式

持續(xù)滴注

通過重力或腸內(nèi)營養(yǎng)泵勻速滴注。開始時滴注速度應(yīng)較慢。第一天為30～40ml/h，如果病人沒有不適，以后可以逐天增加輸入量，增加速度為20ml/(h.d)，最大輸入速度為100～125ml/h。營養(yǎng)液最好連續(xù)輸入18～20h后，停4～6h。危重患者營養(yǎng)支持與護理腸內(nèi)營養(yǎng)方式持續(xù)滴注的優(yōu)點

1.不容易發(fā)生胃潴留和誤吸

2.胃腸容納好，較少出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等消化道問題

3.吸收較為容易，營養(yǎng)液利用充分危重患者營養(yǎng)支持與護理腸內(nèi)營養(yǎng)方式

間歇輸注

在1～2h左右的時間內(nèi)將一瓶(通常500m1)營養(yǎng)液輸注給病人，3～4次/d，可按通常的用餐時間進行。與持續(xù)滴注相比，發(fā)生腹瀉，惡心嘔吐，胃潴留的風(fēng)險要大。危重患者營養(yǎng)支持與護理腸內(nèi)營養(yǎng)方式大劑量定時推注

每天數(shù)次，定時用注射器推注。一般由少量開始(大約100ml/次)，漸增至最大量250ml/次缺點：不利于營養(yǎng)液的消化和吸收病人不適感明顯增加護士的工作量易發(fā)生胃潴留、腹瀉、反流、誤吸等危重患者營養(yǎng)支持與護理腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）時機

多項臨床研究表明，與延遲EN比較，早期EN能明顯降低死亡率和感染率，改善營養(yǎng)攝取，減少住院費用。因此，在條件允許情況下，應(yīng)盡早使用EN。早期EN的概念：“進入ICU24～48h內(nèi)”，并且血液動力學(xué)穩(wěn)定、無EN禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng)。推薦意見：重癥病人在條件允許時應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)(B級)

中華醫(yī)學(xué)會重癥分會,危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見,2009年危重患者營養(yǎng)支持與護理序貫?zāi)c內(nèi)營養(yǎng)治療（SENT）氨基酸型-短肽型-全營養(yǎng)膳型-勻漿膳型危重患者營養(yǎng)支持與護理安全措施一—評估病情評估怎么吃吃多少是否有人工氣道危重患者營養(yǎng)支持與護理安全措施二—標識危重患者營養(yǎng)支持與護理安全措施三—管理體位：床頭抬高30-450C（無禁忌癥）人工氣道：維持氣囊的合適壓力25-30cmH2O經(jīng)胃營養(yǎng)病人應(yīng)嚴密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險，通常需要每4小時抽吸一次腔殘留量如果潴留量≤200ml，維持原速度如果潴留量≤100ml，增加輸注速度20ml/hr如果殘留量≥200ml，應(yīng)暫時停止輸注或降低輸注速度危重患者營養(yǎng)支持與護理安全措施三—管理注意“五度”

濃度：濃度逐漸增加溫度：溫度不能過低(37℃左右)速度：速度不能過快(30～40ml/h)適應(yīng)度：觀察患者的適應(yīng)情況潔凈度：防止營養(yǎng)液污染危重患者營養(yǎng)支持與護理安全措施三—管理

營養(yǎng)管的護理：

固定牢固定時沖洗合理給藥危重患者營養(yǎng)支持與護理腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥：惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹機械性并發(fā)癥：鼻咽不適、氣管食管瘺代謝性并發(fā)癥：高/低血糖、高/低血鈉、高/低血鉀感染性并發(fā)癥：吸入性肺炎危重患者營養(yǎng)支持與護理危重病人營養(yǎng)支持的監(jiān)測液體平衡血尿滲透壓、血氣分析檢查、血糖、尿糖、血清電解質(zhì)檢查、肝功能檢查、血脂測定、血常規(guī)檢查體重、氮平衡肌酐/身高指數(shù)免疫功能測定危重患者營養(yǎng)支持與護理危重病人營養(yǎng)支持原則推薦意見1：重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持推薦意見2：重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始推薦意見3：重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)充分到考慮受損器官的耐受能力。(時機)危重患者營養(yǎng)支持與護理危重病人營養(yǎng)支持原則危重病人能量補充原則

——“允許性”低熱卡推薦意見4：重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20–25kcal/kg?d）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當?shù)脑黾樱?0-35kcal/kg?d）。危重患者營養(yǎng)支持與護理危重病人營養(yǎng)支持原則

推薦意見5：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持。推薦意見6:任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)（PN，PN

＋EN）。推薦意見7:一旦病人胃腸道可以安全使用時，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食過渡危重患者營養(yǎng)支持與護理腸外營養(yǎng)支持治療推薦意見8：葡萄糖是腸外營養(yǎng)中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50～60％，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進行調(diào)整。推薦意見9：脂肪補充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40％～50％；攝入量可達1～1.5g/kg.d，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注。推薦意見10:重癥病人腸外營養(yǎng)時蛋白質(zhì)供給量一般為1.2-1.5g/kg?d，約相當于氮0.20-0.25g/kg·d；熱氮比100－150kcal:1g氮危重患者營養(yǎng)支持與護理腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療

推薦意見11：重癥病人在條件允許時應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)

推薦意見12：對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)

推薦意見13：重癥病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時應(yīng)采取半臥位，最好達到30－45度。

推薦意見14：經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥病人應(yīng)定期監(jiān)測胃內(nèi)殘留量。危重患者營養(yǎng)支持與護理免疫營養(yǎng)

危重病人往往存在免疫功能低下、重要臟器功能異常等問題，由此常造成康復(fù)困難、引發(fā)多種并發(fā)癥甚至導(dǎo)致死亡。如果能在營養(yǎng)劑中添加增強免疫力及改善重要臟器功能的特殊營養(yǎng)物質(zhì)，則可以明顯改善病人的預(yù)后，即免疫藥理學(xué)或免疫營養(yǎng)學(xué)。危重患者營養(yǎng)支持與護理特殊營養(yǎng)物質(zhì)種類谷氨酰胺膳食纖維ω