經驗性抗真菌治療

關于經驗性抗真菌治療什么是感染性疾病的經驗性治療？

為何需要經驗性抗真菌治療？

感染性疾病的經驗性治療：

當病人病情較危重，短時間內尚無法明確感染性病原體，又需要進行治療干預時，根據病人的基礎疾病、感染特點、現有臨床和實驗室檢查資料結合現有抗感染藥物和其他手段的特點選擇的治療措施稱為感染性疾病的經驗性治療。

第2頁,共30頁，2024年2月25日，星期天念珠菌血癥延遲治療的后果MorrellM,etal.AAC2005,49(9):3540CID，2004,38:161-189第3頁,共30頁，2024年2月25日，星期天經驗性抗真菌治療的目的：

使病人的真菌感染能盡快得到控制，避免并發(fā)癥的發(fā)生或減低其程度，最終降低病死率，使病人康復或原發(fā)病得以完成治療。第4頁,共30頁，2024年2月25日，星期天經驗性抗真菌治療的一般程序：

（1）治療前的病人危險度評估、感染的判斷；（2）治療前相關感染病原學診斷所需樣品的收集和送檢；（3）確定初始治療方案；（4）初始治療開始后首次（多次）療效評估以及病原學評估；（5）依據（4）的評估結果確定進一步治療方案；（6）重復（4）和（5），直至感染得以控制；（7）確定抗感染治療的持續(xù)時間以及原發(fā)病治療與抗感染治療的關系。第5頁,共30頁，2024年2月25日，星期天經驗性抗真菌治療對象的確定：

伴有免疫受損病人出現持續(xù)發(fā)熱，伴有或不伴有侵襲性真菌感染的臨床表現；常見的例子是粒細胞缺乏癥病人出現持續(xù)發(fā)熱和AIDS病人出現持續(xù)發(fā)熱。第6頁,共30頁，2024年2月25日，星期天經驗性抗真菌治療對象的確定：

非粒細胞缺乏病人病情危重，臨床高度懷疑侵襲性真菌感染時；但是，此類病人的確定尚缺乏具有循證醫(yī)學證據的判斷標準，IDSA念珠菌治療指南2004指出，發(fā)熱病人懷疑彌漫性念珠菌病感染但無粒細胞缺乏癥時，符合下列3項方考慮實施經驗性抗真菌治療：（1）明確的念珠菌定植（尤其出現多部位定植）；（2）同時存在多個危險因素；（3）不存在任何可導致發(fā)熱無法糾正的其他原因；第7頁,共30頁，2024年2月25日，星期天經驗性抗真菌治療對象的確定：

導致發(fā)生侵襲性念珠菌病的危險因素：多個非無菌部位出現念珠菌屬定植；延長的抗細菌藥物使用；存在中心靜脈導管；高營養(yǎng)治療；外科手術；長時間ICU治療；第8頁,共30頁，2024年2月25日，星期天經驗性抗真菌治療開始前的工作：治療前免疫功能受損病人危險度評估：第9頁,共30頁，2024年2月25日，星期天經驗性抗真菌治療開始前的工作：1.治療前免疫功能受損病人危險度評估；2.詳細體格檢查；3.取血液和（或）其他可能有利于診斷真菌感染的體液送檢真菌學和細菌學檢查和藥物敏感性試驗。也包括記錄各種導管周圍皮膚、傷口狀況以及導管通暢情況；必要時送檢導管內血液；第10頁,共30頁，2024年2月25日，星期天經驗性抗真菌治療開始前的工作：4.對發(fā)熱病人來說，胸部X線平片總是必要的，即使病人5天前開始經驗性抗生素治療前作過該項檢查；如果是初診病人，即使沒有呼吸道癥狀和體征，仍然應該作胸部X線平片檢查；5.血常規(guī)、尿常規(guī)、BUN、Cr和血電解質必不可少，而且抗真菌治療前、治療期間最好每3天復查1次；肝功能也屬必須；6.肝臟和脾臟B超聲檢查（治療前后）。第11頁,共30頁，2024年2月25日，星期天經驗性抗真菌治療開始前的工作：其中還應注意幾點：

如果從痰或鼻分泌物培養(yǎng)出曲菌屬或找到特征性菌絲，病人為非免疫受損者則可能為曲菌的定植；而病人為免疫受損者則高度提示侵襲性曲菌病（在白血病化療或骨髓移植病人中陽性預檢值高達80％－90％）；懷疑曲菌病時，攝取鼻竇X線平片以及肺CT；也可能包括其他可疑部位的CT;最好螺旋CT；

第12頁,共30頁，2024年2月25日，星期天經驗性抗真菌治療開始前的工作：其中還應注意幾點：

懷疑侵襲性念珠菌病時:

注意吞咽痛、血尿、腹膜炎和腹部包塊、眼底等異常表現；高熱時應當間隔30分鐘取2次血培養(yǎng)，每份血至少5－10毫升；伴有血尿時應該送檢鏡檢尿中念珠菌并行培養(yǎng)；應該了解患者是否用氟康唑或伊曲康唑作為化療的真菌預防性治療（產生耐藥性念珠菌感染，例如光滑念珠菌或克柔念珠菌感染機會增多），該情況對首次經驗性抗真菌治療選擇甚為重要；第13頁,共30頁，2024年2月25日，星期天經驗性抗真菌治療開始前的工作：

其中還應注意幾點：

在懷疑侵襲性肺曲菌病時:肺灌洗液的涂片、培養(yǎng)和抗原檢查具有高度特異性和較高陽性預檢值（BII）；經支氣管活檢或刷檢假陰性較高（CIII）但終末支氣管病變存在時活檢較為有用；第14頁,共30頁，2024年2月25日，星期天經驗性抗真菌治療開始前的工作：其中還應注意幾點：

應用EIA或ELISA技術的曲菌抗原檢查技術尚無法滿足臨床的快速要求，在美國尚未獲準臨床應用；體液的曲菌PCR檢查尚未實用于臨床，甚至歐洲近期的臨床試驗也尚未采用；曲菌代謝產物，如葡聚糖和甘露糖的檢測也尚未普及于臨床。第15頁,共30頁，2024年2月25日，星期天確定初始治療方案：經驗性抗真菌治療藥物的初始選擇：原則：兼顧酵母樣菌和霉菌！根據IDSA2004，可選擇下列藥物：兩性霉素B去氧膽酸，0.5-0.7mg/kg/d(A-II);脂質體兩性霉素B，3mg/kg/d(A-I);特別適合骨髓移植病人第16頁,共30頁，2024年2月25日，星期天持續(xù)粒細胞缺乏且未接受經驗性治療患者真菌感染的發(fā)生率*Autopsy-baseddata經驗性治療藥物對照第17頁,共30頁，2024年2月25日，星期天如果接受經驗性抗真菌治療,其真菌感染發(fā)病率約4-8%,大大低于未接受經驗性治療的患者第18頁,共30頁，2024年2月25日，星期天粒缺持續(xù)發(fā)熱患者經驗性抗真菌藥物治療的隨機對照研究經驗性治療藥物對照第19頁,共30頁，2024年2月25日，星期天3項國際關于經驗性抗真菌治療的權威研究

ＮＥＷＥＮＧＬＡＮＤJOURNALof

MEDICING研究簡介３項研究匯總中性粒細胞減少伴發(fā)熱患者的經驗性抗真菌治療傳統(tǒng)兩性霉素ＢＶＳ脂質體兩性霉素Ｂ伏立康唑ＶＳ脂質體兩性霉素Ｂ卡泊芬凈ＶＳ脂質體兩性霉素Ｂ研究對象：中性粒細胞減少（＜５００）伴發(fā)熱患者經抗細菌治療４～５天治療無效第20頁,共30頁，2024年2月25日，星期天判定藥物療效指標大樣本前瞻性對照研究（300-500例/組）綜合的研究終點評價總有效率退熱基礎真菌感染治愈預防突破真菌感染治療7天生存率無因毒性或無效停藥但是因藥物毒性或無效停藥：不是判斷藥物療效的指標退熱和7天生存率：也不是有效經驗性抗真菌治療的直接后果預防突破真菌感染（>72小時）和基礎真菌感染（<72小時）的區(qū)別第21頁,共30頁，2024年2月25日，星期天抗菌藥物最可靠的判斷標準？已經確立的感染和突破性感染很可能都是經驗性治療的客觀失敗，也可能是評價療效的可靠終點．但是醫(yī)學界更期望真菌藥物預防突破性真菌感染的效果更甚于治愈已確立的基線感染．基線真菌感染：治療第２天或其前存在的感染突破性真菌感染：治療第３天或其后存在的感染*ＮＥＮＧＪＭＥＤ３５１；１４ｗｗｗ．ＮＥＪＭ．ＯＲＧＳＥＰＴＥＭＢＥＲ３０，２００４第22頁,共30頁，2024年2月25日，星期天突破性真菌感染判定藥物療效的重要性臨床對于任何抗真菌藥物的療效，由于缺乏初始的臨床和微生物學的診斷，所以評估起來非常困難．對于粒缺伴發(fā)熱的經驗性抗真菌治療的終點，有治療中斷，有提前治療，也有病情的隱蔽．而用發(fā)不發(fā)生突破性真菌感染來評估，是目前判斷抗真菌感染療效的一個重要的客觀指標．第23頁,共30頁，2024年2月25日，星期天經驗性抗真菌治療的有效率(%)：常規(guī)或脂質體amphotericinB,Voriconazole或Caspofungin AmphoB LiposomalAmphoBVoriconazole Caspofungin (AmphoB)(Vorico)(Caspo) 病例總數

344

343

422 539

415

556總有效率 49.450.130.633.7

26.0 33.9退熱 58.158.036.541.4

32.5 41.2預防突破感染89.290.195.095.5

98.1 94.8基線感染緩解 72.781.866.725.9

46.2 51.97天生存率 89.5 92.794.189.2

92.092.6未因毒性或無效停藥

81.4 85.793.485.5

90.189.7

J.KLASTERSKY,NEJM2004第24頁,共30頁，2024年2月25日，星期天經驗性抗真菌治療的反應率(%)第25頁,共30頁，2024年2月25日，星期天微生物學確認的真菌感染

經驗性真菌感染治療的結果（失敗率）*p=0.03第26頁,共30頁，2024年2月25日，星期天曲霉菌感染經驗性治療Assumingthat1/2infectionsintheliposomalamphoBarm(*)and4/7infectionsinthevoriconazolearm(**)werecausedbyAspergillus第27頁,共30頁，2024年2月25日，星期天經驗性抗真菌治療的毒性反應率%*肌酐升高正常值2倍**voriconazole視覺異常更常見(4.3%vs0.5%)第28頁,共30頁，2024年2月25日，星期天經驗性抗真菌治療的小結：

（1）治療前的病人危險度評估、感染的判斷；（2）治療前相關感染病原學診